801058 Incontinência anal

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<NUMCAP>38 
<TITCAP>Incontinência Anal 
<AUT>Juliana Magalhães Machado Barbosa, Luciana Moreno Marques e Silvana 
Uchoa 
A defecação é um processo coordenado de armazenamento e expulsão de fezes que 
depende do adequado peristaltismo intestinal, da atividade sensório-motora dos 
esfíncteres interno e externo, dos músculos do assoalho pélvico e da pressão intra-
abdominal. A continência e a evacuação são processos complexos que envolvem a 
integridade das estruturas anatômicas, os componentes somáticos e autonômicos, o 
sistema neural intrínseco, o sistema endócrino, a atividade reflexa e a capacidade 
física e mental. 
O termo incontinência anal (IA) é utilizado para englobar a perda involuntária tanto 
de material fecal quanto de gases, sendo marcada pela incapacidade de manter o 
controle fisiológico do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados. 
A International Continence Society (ICS) e a International Urogynecological 
Association (IUGA) publicaram em 2010, uma terminologia para as disfunções do 
assoalho pélvico na mulher, dedicando um capítulo para os sintomas de disfunção 
anorretal. É considerado sintoma de incontinência anal a perda involuntária de fezes 
ou gases. A incontinência fecal caracteriza-se pela perda involuntária de fezes sólidas 
ou líquidas e inclui a incontinência passiva, quando há pequena perda (soiling) sem 
sensação ou aviso e a incontinência durante o coito com penetração vaginal. A 
incontinência a flatus é marcada pela perda involuntária de gases. Considera-se ainda 
a urgência fecal ou retal, quando há um desejo súbito e urgente para defecar, difícil 
de ser adiado e a incontinência de urgência fecal ou a gases, quando ocorre perda 
involuntária de fezes ou gases associada ao sintoma de urgência. Além dos sintomas 
associados à constipação intestinal, a IUGA e a ICS consideram ainda a terminologia 
redução da sensação retal, quando a sensação no reto está ausente ou reduzida; 
prolapso retal, quando há protrusão externa do reto e; sangramento ou muco retal, 
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quando há perda destas secreções pelo ânus. 
A prevalência desta condição é variável e pode ser bem maior que a divulgada. Os 
dados variam porque alguns autores pesquisam apenas a incontinência fecal, 
enquanto outros avaliam a incontinência anal, e não há consenso sobre a freqüência 
mínima e duração dos sintomas para inclusão nos estudos de prevalência. O problema 
pode ser subdimensionado porque os pacientes ficam relutantes em mencionar esta 
condição aos profissionais de saúde, tanto pelo constrangimento quanto pelo 
desconhecimento das possibilidades terapêuticas. Se o paciente for idoso, muitas 
vezes a incontinência é considerada uma conseqüência natural do envelhecimento, e, 
portanto, não um problema de saúde para a população em geral. Johanson & Lafferty 
(1996) reportaram que 18,4% dos pacientes adultos que procuram um médico já 
tiveram IF e que 10% destes restringiram suas atividades devido a esta condição. 
Nelson et al. (1995), em um estudo com pessoas da comunidade, relataram que 2,2% 
da população geral tinham incontinência a gases, líquidos ou fezes. Deste total, 30% 
eram idosos e 63% eram mulheres, dois fatores que são apontados como fortemente 
relacionados com a ocorrência de incontinência anal. Cerca de 4% das mulheres 
apresentam pelo menos um episódio de incontinência anal após o primeiro parto 
vaginal. A freqüência da incontinência fecal aumenta com o envelhecimento, podendo 
atingir até 17% dos idosos que residem na comunidade e sendo ainda mais comum 
entre os idosos hospitalizados e institucionalizados. Dados do Brasil obtidos por 
Oliveira et al. (2006) indicaram uma prevalência de incontinência fecal em 15% das 
mulheres na pós-menopausa atendidas no ambulatório de menopausa de uma 
universidade em São Paulo. Santos & Santos (2011), em um estudo epidemiológico 
com os adultos residentes na cidade de Pouso Alegre, encontraram uma prevalência de 
7% da incontinência fecal. Entre os idosos, Marques (2005) identificou que a 
incontinência anal estava presente em 29% dos residentes na cidade de Ouro Preto. 
A ocorrência simultânea de incontinência anal e urinária é denominada incontinência 
dupla. Meschia et al. (2002) relataram que 24% das mulheres com incontinência 
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urinária também tinham IA. 
Apesar da menor prevalência da incontinência anal quando comparada com a 
incontinência urinária, as duas condições exercem um grande impacto sobre a 
qualidade de vida da paciente. Muitas mulheres podem reduzir suas atividades físicas 
e sociais e ter a sua auto-estima comprometida, ocasionando insegurança, isolamento 
e depressão. Mulheres incontinentes para fezes também podem ficar mais sujeitas a 
complicações de saúde, como lesões de pele, infecções urinárias e alterações 
nutricionais. Além do impacto físico, social e emocional, a incontinência anal 
acarreta um elevado custo para o sistema de saúde e para a paciente, incluindo os 
gastos com dispositivos de proteção, medicamentos, tratamento cirúrgico e 
reabilitação. Entre as desordens anorretais benignas, a incontinência fecal e a 
constipação intestinal têm o maior efeito sobre a qualidade de vida dos pacientes. 
A atuação do fisioterapeuta já é bem estabelecida na reeducação dos distúrbios 
uroginecológicos. Atualmente, a abordagem da fisioterapia na reeducação anorretal 
vem sendo mais difundida e embasada pela realização de novas pesquisas sobre o 
tema. 
<TIT1>Anatomia e Fisiologia anoretal 
O reto é uma cavidade virtual que constitui a porção terminal do tubo digestivo. Está 
localizado na concavidade sacral e é uma continuidade do cólon sigmóide. É 
composto de fibras musculares lisas e sua parte final, denominada canal anal, 
atravessa o períneo e exterioriza-se através do ânus. O reto possui capacidade de 
armazenamento de fezes e gases, através das propriedades viscoelásticas de suas 
paredes, o que é denominado complacência retal. 
A mucosa retal não possui receptores sensoriais. A sensação de distensão durante o 
enchimento retal é mediada pelos receptores de estiramento dos músculos ao redor do 
reto. O canal anal, por sua vez, é suprido por numerosas terminações nervosas 
sensitivas, com predomínio das sensações de dor, toque e temperatura. A 
sensibilidade do reto e do ânus é mediada por fibras aferentes do plexo sacral e do 
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nervo pudendo. 
O aparato esfincteriano é constituído pelos esfíncteres interno e externo. O primeiro é 
uma expansão do segmento distal da camada muscular do intestino e apresenta-se em 
atividade contínua sob o controle simpático excitatório (L5) e parassimpático 
inibitório (S1-S3). Este componente é o principal responsável pela manutenção do 
fechamento anal em condições de repouso. O esfíncter externo encontra-se ao redor 
do interno e é inervado pelo nervo pudendo (S2-S4). É um músculo voluntário, 
responsável pela continência quando o conteúdo fecal encontra-se no canal anal. 
O músculo elevador do ânus exerce uma importante função na manutenção da 
continência anal. Suas porções pubococcígea, isquiococcígea e iliococcígea 
desempenham um papel predominantemente suportivo das estruturas pélvicas. O 
músculo puborretal possui fibras contínuas às fibras do esfíncter anal externo, 
contribuindo para o fechamento voluntário do canal anal. Suas fibras formam um anel 
ao redor da transição entre o reto e o ânus que, no repouso, mantém uma angulação 
aguda (90° a 115°) entre essas duas estruturas. Duranteos aumentos da pressão intra-
abdominal ou durante a contração do puborretal, a junção retoanal é tracionada 
anteriormente, tornando o ângulo mais agudo e favorecendo a continência. Durante a 
evacuação, o relaxamento do músculo puborretal aumenta esse ângulo, facilitando a 
passagem das fezes. 
O esfíncter anal externo e o músculo puborretal possuem maior proporção de fibras 
musculares do tipo I, favorecendo uma atividade predominantemente tônica, 
importante para a manutenção da continência. 
O processo de defecação tem início com o enchimento retal, desencadeando uma 
resposta de distensão e inibindo reflexamente o esfíncter interno. Conseqüentemente, 
o conteúdo retal entra em contato com o epitélio ricamente inervado do canal anal, 
fornecendo uma informação sensorial que permite a percepção e a discriminação 
entre fezes e gases no canal anal. Se houver necessidade de adiar a defecação, o 
esfíncter anal externo e o músculo puborretal podem ser voluntariamente contraídos. 
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As fezes ficam então armazenadas no reto até a resolução de defecar ou a sua 
complacência máxima. Quando existem condições adequadas para a evacuação ou 
quando o reto não é mais capaz de acomodar o volume de fezes, o esfíncter interno 
atinge o máximo de relaxamento, ocorre contração do cólon e do reto e um posterior 
relaxamento do esfíncter externo e do puborretal. Durante a defecação, os sinais 
aferentes enviados ao sistema nervoso central desencadeiam o aumento da 
profundidade da respiração, o fechamento da glote e a contração dos músculos 
abdominais. 
Durante súbitos aumentos da pressão intra-abdominal, como na tosse, espirro ou nas 
mudanças de posição, é desencadeada uma contração reflexa do esfíncter anal 
externo e do puborretal, que permite a manutenção da continência nestas condições. 
O controle somático dos músculos do assoalho pélvico e dos esfíncteres do ânus é 
realizado por células localizadas no corno anterior da medula no nível de S2-S3, e o 
controle autonômico da micção e da defecação é mediado na coluna lateral da medula 
no nível de L5 a S4. Esses estímulos são projetados no córtex motor e também 
sofrem influência do lobo frontal. 
<TIT1>Incontinência Anal 
A incontinência anal pode ser classificada em incontinência sensorial ou motora. A 
primeira consiste na passagem de fezes sem a percepção do paciente, geralmente 
secundária ao prolapso retal e aos distúrbios neuropáticos. Na incontinência do tipo 
motora, os pacientes têm consciência da necessidade de evacuar, mas são incapazes 
de controlar a defecação. Ocorre em pacientes com distúrbio do assoalho pélvico ou 
dos esfíncteres, mas com inervação normal. 
O termo urgência fecal ou incontinência de urgência refere-se à necessidade de 
defecar imediatamente para que não ocorra perda involuntária. Este tipo de 
incontinência está relacionado à disfunção do esfíncter externo ou à pequena 
capacidade de armazenamento do reto, acarretando baixas pressões de contração e 
baixo volume máximo tolerado. Alguns indivíduos são continentes, porém ocorre um 
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pequeno escape do conteúdo fecal, capaz de sujar as roupas íntimas ou a região anal. 
Esta condição é denominada soiling e ocorre como conseqüência de um canal anal 
deformado, impactação fecal ou alteração na consistência das fezes. 
Uma outra forma de classificar a incontinência anal é associar a sua ocorrência à 
consistência do material evacuado. Em alguns casos, pode haver dificuldade apenas 
para impedir a passagem involuntária de gases, em outros, só ocorre incontinência 
quando as fezes estão líquidas ou pastosas. 
<TIT2>Etiologia 
Para que haja manutenção da continência anal, são necessários: distinção da natureza 
do conteúdo retal, adequados volume e consistência das fezes, capacidade de 
armazenamento de fezes pelo reto e cólon distal (complacência retal), adequado 
funcionamento esfincteriano e dos músculos pélvicos, manutenção do controle 
neurológico, hormonal e emocional e preservação da locomoção. Portanto, uma série 
de condições pode ocasionar a incontinência anal, entre as quais se incluem: mudança 
na consistência das fezes, decorrente do abuso de laxativos e de doenças 
inflamatórias do intestino; redução da complacência retal, decorrente de retirada 
cirúrgica, tumores e doenças do colágeno; alterações da sensibilidade anal, como na 
tabes dorsal e nas neuropatias periféricas; comprometimento do controle neurológico 
central, como nos acidentes vasculares encefálicos e na demência, e anormalidades 
no mecanismo esfincteriano, como ocorre nas lesões obstétricas, iatrogenia cirúrgica, 
desordens neurológicas desmielinizantes e doenças inflamatórias. Na mulher, a 
incontinência fecal também está associada à lesão do nervo pudendo, do assoalho 
pélvico ou do mecanismo esfincteriano em conseqüência do parto. Mesmo que não 
ocorra imediatamente após o parto ou ocorra transitoriamente, a ocorrência de partos 
vaginais sucessivos pode levar a uma deterioração progressiva do aparato 
esfincteriano anal, com futura manifestação de incontinência anal persistente (Quadro 
1). 
<QUAD>Quadro 1 Condições que podem causar incontinência anal de acordo com 
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os mecanismos de controle da continência 
Diarréia Doenças inflamatórias do intestino 
 Síndrome do intestino irritável 
 Infecção intestinal 
 Abuso de laxativos 
 Má-absorção 
Defeitos anatômicos Traumas 
 Cirurgias perineais e anorretais 
 Lesão obstétrica 
Comprometimentos neurológicos Diabetes 
 Esclerose múltipla 
 Síndrome da cauda eqüina 
 Acidente vascular encefálico 
 Tumores 
 Mielomeningocele 
 Espinha bífida 
 Demência 
 Tabes dorsal 
 Traumatismos cranianos 
Transbordamento Impactação fecal 
 Drogas psicotrópicas 
 Agentes antimotilidade 
Complacência retal Doenças do colágeno 
 Tumores retais 
 Radiação 
 Constipação crônica 
 Doenças inflamatórias do intestino 
 Ressecção cirúrgica 
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 Desordens vasculares 
 Compressão retal extrínseca 
Denervação do assoalho pélvico Idiopática 
 Síndrome do períneo descendente 
 Constipação crônica 
 Lesão obstétrica 
 Lesão nervosa periférica 
Envelhecimento 
Fonte: Cooper Z, Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. The Mount Sinai 
Journal of Medicine, 67 (2):96-105, 2000; Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and 
management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 36:77-97, 1993. 
O controle da continência sofre influências significativas de fatores associados ao 
envelhecimento, incluindo alterações da contratilidade e automatismo do puborretal e 
do esfíncter externo. Estas mudanças estão relacionadas à atrofia muscular ou às 
alterações do tecido conectivo, associando-se à diminuição da pressão anal de 
contração, ao descenso perineal e ao aumento da latência do nervo pudendo. Estudos 
têm documentado um processo de degeneração do esfíncter anal interno que reduz 
progressivamente a pressão de repouso. Também são citadas reduções da 
complacência retal e da sensibilidade anal associadas ao envelhecimento. As idosas 
podem ter o controle intestinal comprometido ainda em função do sedentarismo, de 
alterações da mobilidade, de processos demenciais e da impactação fecal. 
<TIT2>Avaliação Fisioterapêutica do paciente com Incontinência Anal 
Antes de iniciar a reeducação anorretal, os pacientes devem ser submetidos a uma 
minuciosa investigação que inclui a consulta com o médico especialista, a realizaçãode exames específicos e a avaliação fisioterapêutica. Esses passos são importantes 
para definir as necessidades do paciente e as possíveis abordagens conservadoras ou 
cirúrgicas. O conhecimento do tipo de incontinência anal e do grau de 
comprometimento muscular e/ou neurológico do paciente são importantes para 
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estabelecer as metas e as modalidades fisioterapêuticas mais indicadas. 
Alguns exames complementam a avaliação do paciente com incontinência anal: 
• Manometria anorretal: é a mensuração das pressões do reto e do canal anal. 
Consiste na introdução de uma sonda pelo canal anal que mensura as pressões no 
reto e canal anal, simulando o processo fisiológico de defecação. Provê 
informações sobre a pressão anal de repouso, que reflete a atividade do esfíncter 
interno; sobre a pressão de contração voluntária, que depende da contração do 
esfíncter anal externo e do puborretal; sobre a atividade reflexa; sobre a 
capacidade e complacência retal e sobre a sensibilidade retal. 
• Defecografia e videodefecografia computadorizada: A defecografia é uma 
técnica dinâmica de radiografia por contraste utilizada para o estudo da 
evacuação. Consiste na introdução de contraste radiopaco por via retal e na 
realização de imagens com o paciente em repouso, durante a contração dos 
músculos voluntários, durante e após a defecação. São obtidas imagens estáticas e 
dinâmicas por gravação de vídeo sob fluoroscopia. Através deste exame, os 
seguintes parâmetros podem ser analisados: ângulo anorretal, comprimento e 
calibre do canal anal, quantidade de material contrastado eliminado e alterações 
anatômicas do ânus e do reto. Na videodefecografia computadorizada, o exame é 
realizado da mesma forma, sem as radiografias estáticas, com o uso de esferas e 
hastes que servem de referência para o cálculo dos valores obtidos nas imagens e 
as imagens da fluoroscopia são analisadas em computador por programas que 
permitem mais cálculos e informações dos parâmetros obtidos. 
• Colonoscopia e retossigmoidoscopia: consistem na introdução de um 
endoscópio que permite a visualização e avaliação dos cólons e do reto. As 
imagens são fotografadas e gravadas em vídeo. Indica a presença alterações como 
inflamações, úlceras, alterações morfológicas, tumores, sangramentos e pólipos e 
pode ser realizada em associação com biópsia e introdução de medicamentos, 
quando for o caso. 
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• Ultra-sonografia: realizado através de um cabeçote rotatório de 3600 com 2 a 5 
cm de comprimento, bi ou tridimensional, que permite a análise da morfologia do 
esfíncter anal interno e externo, do puborretal e do septo retovaginal. É um 
método utilizado para a visualização das alterações de anatomia durante o 
repouso e para a avaliação dinâmica dos esfíncteres e do puborretal durante 
contração voluntária. 
• Eletromiografia: pode ser realizada em pacientes incontinentes com o objetivo 
de registrar a atividade elétrica dos músculos do assoalho pélvico, determinar 
sinais de denervação ou contração inapropriada do puborretal e mapear os 
esfíncteres. Permite o diagnóstico diferencial entre as incontinências fecais 
miogênicas, neurogênicas e idiopáticas. 
• Latência terminal motora do nervo pudendo: é a medida do tempo entre a 
estimulação do nervo pudendo ao nível da espinha isuiática e o início da 
contração do esfíncter externo. 
Embora fundamentais para a determinação da etiologia da incontinência anal e para a 
tomada de decisões clínicas, estes exames não revelam relação direta entre a 
incontinência e o comprometimento por ela acarretado. Além disto, Norton et al. 
(2003) observaram que os resultados da manometria não foram capazes de predizer 
os desfechos da intervenção. As mudanças nos parâmetros deste exame também não 
foram correlacionadas com o sucesso do tratamento avaliado pela percepção do 
paciente e por medidas objetivas de gravidade. 
A avaliação fisioterapêutica para a incontinência fecal segue os princípios básicos 
para uma avaliação generalista, incluindo dados pessoais, anamnese e exame físico. 
A história clínica é geralmente focada nos sinais e sintomas que caracterizam o 
funcionamento intestinal, tais como: freqüência e duração das perdas e das 
evacuações, consistência das fezes, presença de urgência, diarréia, flatulência e 
constipação, uso de proteção. A queixa do paciente e como ele se sente em relação a 
seus sintomas não devem ser desconsiderados. A anamnese inclui ainda um relato da 
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história cirúrgica e de doenças em outros sistemas que podem relacionar-se com a 
ocorrência de incontinência, uso de medicações, hábitos alimentares, avaliação do 
status mental e emocional. 
Para uma melhor avaliação do paciente com incontinência anal, vários autores têm 
proposto um sistema de quantificação que considera a intensidade e a freqüência da 
perda, através de uma graduação numérica da gravidade. Esta avaliação permite a 
comparação pré- e pós-intervenção e entre pacientes, grupos e tipos de tratamento. As 
escalas Continence Grading Scale ou Índice da Incontinência e Fecal Incontinence 
Severity Index são as mais utilizadas nos estudos clínicos (Fig. 3 e Fig. 4). Alguns 
autores utilizam o teste da almofada para graduar a intensidade da perda fecal, mas 
não foi encontrada na literatura pesquisada uma padronização para a realização deste 
teste para incontinência anal. Não achei nada sobre isto: vocês têm alguma 
referência? 
O exame físico inclui a avaliação da pressão arterial e freqüência cardíaca, a 
inspeção, a palpação, exames neurológicos específicos, uma avaliação funcional e 
domiciliar e testes de avaliação da qualidade de vida. Na inspeção geral, procura-se 
detectar a presença de obesidade, distensão abdominal, cicatrizes e distúrbios 
posturais e biomecânicos, principalmente associados à coluna lombossacra. A 
inspeção vulvo-perineal deve ser direcionada para a aparência externa, distância entre 
o ânus e a vagina, presença de cicatrizes, atrofias e pontos de fibrose, sinais de 
hipoestrogenismo, abertura anal e presença de hemorróidas. A palpação é realizada 
através do toque vaginal e retal e envolve a análise da elasticidade e da contratilidade 
global e seletiva dos músculos do assoalho pélvico, com ênfase no esfíncter externo 
do ânus e no puborretal. Esta última pode ser obtida através do teste muscular 
manual. Várias escalas de classificação da função muscular são encontradas na 
literatura (Quadro 2). 
<QUAD>Quadro 2 Exame manual da força dos músculos do assoalho pélvico 
Grau 0 Nenhuma contração 
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Grau 1 Contração ultrabreve, incapaz de ser mantida 
Grau 2 Contração fraca, sem resistência, mantida por 
menos de 3 segundos 
Grau 3 Contração moderada, contra fraca resistência, 
mantida por 3-6 segundos 
Grau 4 Boa contração, contra resistência moderada, 
mantida por 6-10 segundos 
Grau 5 Contração vigorosa contra resistência, mantida por 
mais de 10 segundos 
A função dos músculos do assoalho pélvico na incontinência anal envolve ainda a 
capacidade de relaxamento voluntário da musculatura, que pode ser classificada em 
ausente, parcial ou completa. São utilizadas também medidas de endurance muscular, 
com a capacidade de sustentar uma contração máxima; de frequência, medindo-se o 
número de vezes que a contração máxima pode ser repetida e de coordenação da 
musculatura. A função muscular também pode ser medida objetivamente utilizando-
se o biofeedback manométrico ou eletromiográfico, com os valoresda atividade 
muscular expressos em unidades de pressão ou microvolts. Durante o toque retal e 
vaginal, também se deve observar a presença de fibrose, prolapso retal, retocele, 
cistocele, integridade esfincteriana, impactação fecal, fístula, tumores e perda 
involuntária durante as manobras de esforço. Os sinais abdominais também devem 
ser observados incluindo massas, distensões, cicatrizes, 
A avaliação envolve também a exclusão de comprometimento neurológico através de 
testes que avaliam a integridade neurológica central e periférica, como, por exemplo, 
a avaliação da sensibilidade superficial ou anal e os testes de reflexos tendinosos e 
cutâneos correspondentes. 
Uma vez que a incontinência pode estar associada a dificuldades de deambulação, 
uso de sanitários ou manuseio do vestuário, é importante realizar uma avaliação 
funcional da marcha, do equilíbrio, da capacidade de posicionamento, das atividades 
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de vida diária e da atividade motora manual fina. Deve ser realizada uma avaliação 
no domicílio do paciente, com ênfase nas condições de acesso ao sanitário e ao uso 
de dispositivos de auxílio e segurança. 
O impacto que a incontinência anal representa na qualidade de vida do indivíduo 
pode ser pesquisado através de perguntas diretas, questionários de qualidade de vida 
ou de escalas analógicas visuais de comprometimento social. Instrumentos genéricos 
e específicos de avaliação da qualidade de vida têm sido citados na literatura. A 
combinação dos dois tipos de instrumentos favorece a avaliação de diferentes 
aspectos da qualidade de vida. Os questionários genéricos permitem uma melhor 
comparação entre diferentes patologias, populações ou grupos, mas podem ser 
menos sensíveis para detectar mudanças menores ou mais específicas. O Short-
Form Survey 36 (SF-36) e o World Health Organization Quality of Life 
(WHOQOL) podem ser utilizados para esta avaliação mais genérica em mulheres 
com incontinência anal. Os instrumentos específicos permitem avaliar 
particularmente o impacto da incontinência anal nos aspectos que são mais 
influenciados por ela e, portanto, que podem demonstrar mudanças. A Faecal 
Incontinence Quality of Life Scale (FIQL) é a escala específica para avaliar qualidade 
de vida relacionada à incontinência fecal indicada pela American Society of Colon 
and Rectum Surgery e validada para a população brasileira (Fig. 5). 
Cada paciente deve ser orientado quanto ao preenchimento de um diário que fornece 
informações sobre: horários de defecação, consistência das fezes, episódios de 
incontinência e mudanças na dieta e medicação. Este diário deve ser preenchido no 
início do tratamento e reaplicado em intervalos regulares (Quadro 3). 
<QUAD>Quadro 3 Diário de Funcionamento Intestinal 
NOME:_____________________________________________________________
DATA: ___________________________ 
Preencha o diário abaixo durante 1 semana, mantendo sua rotina habitual. Para que 
suas anotações sejam precisas, leve o diário com você a todos os lugares em que for e 
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anote as perdas de fezes assim que elas ocorrerem. 
DATAVocê teve perda Durante Qual a O que você Houve Quantas 
 de fezes ou gasesa perda, qual a quantidadeestava fazendomudanças na vezes 
nesse dia 
 sem a sua vontade?consistência perdida? quando ocorreualimentação houve a 
 Anote a hora das fezes? (pequena, a perda? nesse dia ou 
necessidade 
 (sólidas, pastosas média ou no dia anterior? de troca 
do 
 ou líquidas) grande?) Quais? absorvente 
ou fralda? fralda? 
SEG 
TER 
QUA 
QUI 
SEX 
SÁB 
DOM 
Observações: (atividade física, viagens, presença de prolapso). 
<TIT2>Tratamento Fisioterapêutico as Incontinência Anal 
A abordagem do paciente com incontinência anal envolve a atuação de uma equipe 
interdisciplinar composta por gastroenterologista, proctologista, fisioterapeuta, 
nutricionista, enfermeiro e psicólogo. Antes de iniciar a fisioterapia, a equipe deve 
orientar sobre medidas gerais de controle e limpeza intestinal, dieta e uso de 
medicamentos. Muitos pacientes com incontinência anal apresentam diarréia e devem 
ser orientados em relação à dieta e à utilização de agentes constipantes ou formadores 
de massa, que devem ser prescritos pelo médico ou nutricionista. Sugere-se que o 
portador de incontinência fecal crie o hábito de defecar em horários regulares, 
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diariamente, após uma refeição. Pacientes com incontinência anal para gases devem 
ser orientados em relação aos hábitos alimentares e atividade física. Patologias de 
base que possam estar aumentando a produção de flatos devem ser excluídas. Para 
pacientes que apresentam perdas em grandes quantidades, uma maneira efetiva de 
prevenir ou controlar o vazamento, inclusive durante a fisioterapia, é manter o reto 
vazio, o que pode ser feito através de supositórios, enemas ou lavagens. No caso de 
mulheres que, apesar de incontinentes, apresentam constipação intestinal, a 
abordagem deve incluir ainda orientações dietéticas, treinamento dos hábitos 
intestinais, reeducação e orientação postural, fortalecimento abdominal e atividade 
física geral. O controle da constipação pode favorecer a continência, uma vez que sua 
ocorrência aumenta a complacência retal e estira excessivamente os músculos do 
assoalho pélvico ou o nervo pudendo. 
A abordagem fisioterapêutica da incontinência anal é baseada em estudos que 
demonstram que os pacientes podem ser treinados para aumentar a capacidade 
contrátil e o controle voluntário do esfíncter anal externo e do elevador do ânus em 
resposta à distensão retal, desde que exista preservação, pelo menos parcial, da 
inervação. Portanto, a fisioterapia é indicada para pacientes com alteração da função 
muscular do assoalho pélvico, lesão parcial de nervos periféricos ou lesão 
neurológica central, ruptura leve ou moderada do esfíncter anal e pré- e pós-
operatório de cirurgia anorretal. 
O tratamento fisioterapêutico de pacientes com incontinência anal tem como 
objetivos: 
• Informar os fatores capazes de provocar ou agravar a incontinência e as 
possibilidades terapêuticas. 
• Melhorar o hábito intestinal. 
• Aumentar a capacidade funcional do assoalho pélvico, através da melhora da 
coordenação, força e resistência muscular e da sensibilidade anorretal. 
• Minimizar as incapacidades funcionais motoras e cognitivas, como a 
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dificuldade de locomoção e de localização do banheiro. 
Clinicamente, as modalidades fisioterapêuticas também têm sido indicadas na 
prevenção de incontinência urinária ou fecal pós-parto. Estudos sobre prevenção 
relatam que a dificuldade para contrair adequadamente os músculos do assoalho 
pélvico exerce um papel importante na efetividade do treinamento. Uma revisão de 
literatura realizada por Hay-Smith, Herbison e Morkved (2008) observaram 
evidências da eficácia do treinamento muscular do assoalho pélvico na prevenção da 
incontinência urinária e fecal durante a gravidez e após o parto apenas em primíparas. 
Os estudos revisados não apresentam evidências sobre a efetividade do treinamento 
na prevenção da incontinência em outros grupos, como idosos, multíparas e atletas. 
Antes do uso de qualquer recurso terapêutico, indica-se a utilização de fotografias e 
modelos anatômicos para orientar o paciente sobre a anatomia e a fisiologia da 
defecação e sobre suas alterações e possíveis abordagens terapêuticas. As sessões têm 
duração de 45 a 60 minutos e freqüência que pode variarde uma a três vezes 
semanais, de acordo com as necessidades de cada paciente. A prescrição das 
modalidades de tratamento também deve ser realizada de acordo com as indicações 
individuais dos pacientes. 
<TIT3>Técnicas Manuais 
O uso de técnicas manuais, realizadas internamente através do toque anal ou 
externamente no períneo, é relativamente comum entre os fisioterapeutas que 
trabalham com as desordens proctológicas. Estas técnicas incluem a massoterapia 
longitudinal, transversa e compressiva, o alongamento manual das fibras musculares, 
o uso do reflexo de estiramento e a aplicação de resistência manual à contração 
muscular. 
Apesar de alguns trabalhos terem sido publicados sobre a indicação e aplicação das 
técnicas manuais, não foram encontrados, em recente revisão de literatura, trabalhos 
que documentem a efetividade destas modalidades quando usadas isoladamente ou 
em conjunto com outras formas de intervenção anorretal. Um estudo de caso descrito 
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por Coffey et al. (2002) descrevem as técnicas manuais passivas de alongamento e 
massagem dos tecidos moles realizadas em uma paciente que desenvolveu 
incontinência fecal após complicações do parto e da episiotomia. O resultado do 
tratamento foi satisfatório. Entretanto, os benefícios obtidos não podem ser atribuídos 
apenas às técnicas manuais, uma vez que outras modalidades de tratamento também 
foram realizadas. Os autores realizaram o alongamento 1 vez internamente e 4 vezes 
externamente sobre a cicatriz cirúrgica. A massagem de fricção transversa foi realizada 
internamente pelo toque anal e externamente sobre a cicatriz. Durante a massagem, os 
nódulos dolorosos foram tratados com técnicas de compressão isquêmica. Essa 
compressão foi realizada até que a paciente relatasse alívio do sintoma ou por um 
período mínimo de 90 segundos. Os autores recomendam que as técnicas manuais 
sejam realizadas de acordo com a tolerância do paciente. 
<TIT3>Exercícios para os Músculos do Assoalho Pélvico 
Os exercícios propostos por Kegel (1948) no tratamento fisioterapêutico da 
incontinência urinária são também indicados para a abordagem de pacientes com 
incontinência anal. Kegel formulou a hipótese de que a realização de contrações 
repetitivas dos músculos do assoalho pélvico poderia aumentar ou restaurar a função 
dessas estruturas. 
O treinamento tem como objetivos a melhora do controle e da coordenação motora 
dos músculos do assoalho pélvico e sinergistas, promovendo o aumento da 
capacidade de ativação e inibição dos músculos ou grupos musculares 
voluntariamente, em tempo e intensidade corretas para a realização de atividades 
específicas, como a perda durante os esforços e circunstâncias de urgência. 
Na reeducação anorretal, os exercícios seguem os mesmos princípios sugeridos para 
o tratamento dos distúrbios urogenitais: 
a) duração da contração: a fadiga do esfíncter anal externo pode ser a principal 
responsável pela incontinência anal, especialmente em pacientes com urgência para 
defecar. No treinamento, recomenda-se o aumento progressivo do tempo de 
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sustentação das contrações musculares, respeitando-se os sinais de fadiga. Um estudo 
realizado por Chiarioni et al. (1993) indicou que a resolução completa da 
incontinência anal ocorreu somente em pacientes que atingiram um período de 
sustentação da contração superior a 30 segundos.; 
b) repetição e período de repouso: não há um consenso na literatura sobre o 
número de repetições. As recomendações variam de 30 a 100 contrações por dia. Na 
prática clínica, indica-se que as repetições e o número de séries devem ser 
estabelecidos individualmente, evitando-se a ocorrência de fadiga muscular. Portanto, 
este parâmetro é estabelecido a partir da avaliação inicial e da evolução diária do 
paciente. Pacientes com fraqueza muscular significativa devem realizar períodos de 
repouso superiores aos períodos de contração, e, na medida em que houver melhora 
da força muscular, esta relação pode ser invertida.; 
c) grau de tensão das contrações: as contrações podem ser realizadas buscando-se 
obter um grau de tensão máximo ou submáximo. Quando o objetivo é o 
fortalecimento de fibras de contração rápida, o paciente é solicitado a gerar o máximo 
de tensão. No fortalecimento de fibras lentas, a contração solicitada é sustentada ao 
nível de tensão submáximo, por exemplo, cerca de 50% da tensão máxima; 
d) posicionamento: para alcançar os objetivos propostos, os exercícios devem ser 
realizados em diferentes posições e circunstâncias, de acordo com a queixa do 
paciente. Na fase inicial do tratamento, o fisioterapeuta deve assegurar a contração 
isolada dos músculos do assoalho pélvico, uma vez que alguns pacientes contraem 
músculos sinergistas, como glúteos, adutores e abdominais, que são mais 
beneficiados pelo programa de fortalecimento que os músculos responsáveis pela 
continência. Nesta fase, as posições e circunstâncias que provocam a incontinência 
devem ser evitadas para que não ocorram perdas involuntárias durante a realização 
dos exercícios. Medidas eletromiográficas dos músculos do assoalho pélvico 
demonstram maiores amplitudes de contração muscular nas posturas deitada e 
sentada do que em ortostatismo, sugerindo que as duas primeiras posições sejam 
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priorizadas na fase inicial do tratamento e a última seja enfatizada na parte mais 
funcional da reabilitação. Assim, à medida que o paciente progride no tratamento e 
adquire maior controle esfincteriano, o treinamento funcional é realizado, evoluindo 
para posturas de pé, transferências e circunstâncias de perda. Em uma fase mais 
avançada, os músculos sinergistas também podem ser fortalecidos para complementar 
a manutenção da continência (Fig. 6). 
e) freqüência: os estudos publicados concordam que a freqüência dos exercícios 
deve ser diária. Os pacientes realizam a sessão de fisioterapia 1 a 3 vezes por semana 
e, durante o atendimento, são orientados e treinados para a realização de um 
programa domiciliar diário de exercícios para o assoalho pélvico. Este programa deve 
ser mantido após a alta para evitar a perda dos ganhos obtidos. 
f) duração do programa: o período total do treinamento pode variar de 4 semanas 
a 12 meses. Alguns estudos sobre os exercícios de Kegel indicam que os maiores 
relatos subjetivos de melhora ou cura pelos pacientes ocorrem após 3 a 4 meses de 
treinamento específico, apesar de algumas pacientes observarem melhora dos 
sintomas durante as primeiras sessões. Esta observação pode estar associada à 
melhora da percepção e coordenação muscular. Portanto, o terapeuta deve estar 
atento à motivação das pacientes para impedir que elas abandonem o tratamento antes 
que os ganhos mais significativos sejam alcançados. 
Chiarelli (2001) sugere que o programa de exercícios deve incluir instruções sobre a 
contração do músculo transverso abdominal, técnicas para evitar o descenso perineal 
e contração do assoalho pélvico antes que ocorram aumentos da pressão intra-
abdominal, como, por exemplo, a tosse (Fig. 7). 
No entanto, no que se refere à incontinência fecal, apesar da ampla utilização clínica 
dos exercícios de Kegel e das publicações que sugerem a melhora dos sintomas em 
pacientes com incontinência anal, a literatura ainda carece de estudos clínicos 
randomizados com adequada qualidade metodológica que documentem a efetividade 
do tratamento. 
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<TIT2>Biofeedback 
Kegel idealizou um dispositivo de biofeedback utilizadopor pacientes com 
incontinência urinária para auxiliar visualmente na compreensão da contração 
voluntária dos músculos do assoalho pélvico durante os exercícios. Atualmente, a 
realização combinada dos exercícios e do biofeedback tem sido amplamente utilizada 
no atendimento de pacientes com incontinência anal. O biofeedback é definido como 
um equipamento utilizado para mensurar efeitos fisiológicos internos ou condições 
físicas das quais o indivíduo não tem conhecimento. Fornece uma informação 
imediata ao paciente para posteriormente levá-lo a um controle voluntário dessas 
funções, é como se o paciente redescobrisse o comando de seu músculo e ao fazê-lo, 
ganhasse a possibilidade de, voluntariamente, exercitá-lo. Esse método tem a 
vantagem de detectar uma contração muscular mesmo quando muito fraca, assim 
como selecionar a musculatura específica do assoalho pélvico isolando-a da 
musculatura assessória. O processo de aprendizado e treinamento proporcionado pelo 
biofeedback favorece um melhora do controle e coordenação motora da musculatura 
do assoalho pélvico. 
Uma das grandes dificuldades no treinamento muscular, especialmente dos músculos 
do assoalho pélvico (MAP), é fazer com que a pessoa perceba se está contraindo a 
musculatura correta e com força suficiente, seja em magnitude ou duração. O 
biofeedback é um processo de aprendizado do controle de eventos fisiológicos. Na 
reeducação do assoalho pélvico, o biofeedback é utilizado para demonstrar a 
contração muscular ao paciente, treinar o controle da contração, incrementando o 
recrutamento de unidades motoras e, consequentemente, melhorando a potência e a 
resistência desta musculatura, visando à realização de uma contração adequada em 
situações de enchimento retal ou urgência evacuatória. 
Pode-se afirmar então que o biofeedback é um tipo de terapia comportamental 
realizada com um equipamento externo, elétrico ou eletrônico, para demonstrar 
eventos fisiológicos. 
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O equipamento é constituído de eletrodos, que podem ser sensores eletromiográficos 
ou manométricos, conectados a um equipamento que converte os sinais captados por 
eles em sinais visuais ou sonoros. O biofeedback eletromiográfico utiliza eletrodos de 
superfície ou endoanais para captar a atividade muscular do assoalho pélvico, ao 
mesmo tempo em que outros eletrodos são posicionados nos músculos sinergistas 
(Fig. 8). O paciente é então orientado a contrair isoladamente o assoalho pélvico. 
Contrações rápidas ou mantidas são realizadas de acordo com os objetivos do 
tratamento (Fig. 9). À medida que o paciente adquire uma maior resistência muscular, 
o tempo de duração da contração pode ser progressivamente aumentado (Fig. 10). 
Embora os primeiros estudos tenham enfatizado a importância do pico de contração, 
estudos mais recentes sugerem que a capacidade muscular total – força e resistência – 
é mais importante para a manutenção da continência. É indispensável respeitar o 
tempo de repouso durante uma atividade muscular. Na fase inicial da reeducação, o 
tempo de biofeedback por sessão, não deve, por razão de concentração e fadiga, 
ultrapassar de dez a quinze minutos, incluindo tempo de repouso. 
O uso do biofeedback manométrico consiste na introdução de um balonete retal que 
favorece a percepção de distensão retal e a melhora da coordenação da atividade 
esfincteriana secundária a esta distensão. O equipamento registra a geração de 
pressão no canal anal, medindo indiretamente a ação do esfíncter externo e dos 
músculos do assoalho pélvico. Esta medida manométrica é convertida em sinais que 
permitem que o fisioterapeuta oriente o paciente na reeducação dessa musculatura. 
O objetivo do treinamento com o biofeedback manométrico é treinar a pessoa para 
reconhecer a sensação do relaxamento momentâneo do esfíncter anal interno (EAI) e 
para responder a essa sensação com o fechamento do esfíncter anal externo (EAE) e, 
dessa forma, prevenir a perda de fezes. Algumas pessoas reconhecem a sensação de 
relaxamento do EAI, porém não são capazes de contrair o EAE com força suficiente 
para evitar um acidente. 
Portanto, o biofeedback é um dispositivo para treinamento e reeducação dos 
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músculos esqueléticos que favorecem a manutenção da continência anal, 
especialmente o esfíncter anal externo e o puborretal. 
O biofeedback possivelmente contribui para melhora da coordenação e controle do 
esfíncter anal, a sensação e a complacência retal e/ou a sensação do canal anal. 
Provavelmente, a melhor percepção da presença do conteúdo fecal no reto facilita a 
contração coordenada do esfíncter anal externo com o relaxamento do esfíncter anal 
interno. 
De modo semelhante aos exercícios de Kegel, durante a sessão, os exercícios 
associados ao biofeedback são realizados em diferentes posições: deitada, sentada, 
em pé e realizando mudanças de posições. Em uma fase avançada do treinamento, as 
contrações do assoalho pélvico podem ser associadas a exercícios de membros 
inferiores, exercícios que promovem aumento da pressão intra-abdominal e 
atividades funcionais. 
São contra-indicações para a realização do biofeedback: incapacidade de 
compreensão da informação fornecida pelo equipamento e da resposta desejada e a 
ausência de algum grau de sensação anorretal e contração muscular voluntária. 
Alguns estudos citam determinadas variáveis clínicas que parecem associar-se com 
resultados mais satisfatórios do biofeedback na incontinência anal: ausência de 
comprometimento neurológico e de denervação; idade, tipo e gravidade da lesão, 
duração e gravidade da incontinência, número de sessões (5 ou mais), qualificação e 
experiência do profissional com o equipamento. Entretanto, não existem evidências 
para considerar fatores clínicos, manométricos, defecográficos ou eletromiográficos 
como preditivos do uso desta terapia no tratamento da incontinência anal. 
Estudos avaliando a efetividade do treinamento com biofeedback eletromiográfico ou 
manométrico em portadores de incontinência anal indicam índices de melhora que 
variam da ausência de benefícios até a resolução completa dos sintomas. Os 
resultados destes estudos sugerem que não há relação linear entre a melhora dos 
sintomas e as medidas de fisiologia anorretal realizadas por meio da manometria, 
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antes e após o biofeedback. Apesar do relativo sucesso documentado pelos estudos 
sobre a efetividade do biofeedback para a incontinência anal e da ampla utilização 
clínica deste recurso, uma revisão sistemática da literatura realizada por Norton, 
Cody e Hosky (2006) sugerem que o número limitado de estudos, associado à fraca 
metodologia e ausência de um protocolo padronizado para o tratamento com 
biofeedback, dificulta a realização de uma avaliação confiável dos possíveis efeitos 
desta modalidade de tratamento em pacientes com incontinência anal. Embora 
algumas limitações metodológicas façam com que esses resultados sejam 
interpretados com cautela, os autores têm discutido que o relacionamento terapêutico 
pode ser mais importante que os aspectos técnicos da terapia. Portanto, são 
necessários mais estudos, de boa qualidade metodológica, para fornecer evidências 
das vantagens do biofeedback para pacientes com incontinência anal e para definir os 
parâmetros mais adequados e os pacientes que mais poderão se beneficiar desta 
intervenção. Também é necessário documentar melhor os resultados do biofeedback 
em longo prazo e compará-los com outros métodos de intervenção. 
Apesar das limitações citadas, as pesquisas indicamque: a) melhores resultados são 
alcançados com a utilização do biofeedback eletromiográfico, quando comparado ao 
feedback verbal ou auditivo ou a realização isolada do exercício de Kegel; b) o 
tratamento de discriminação do volume retal por meio do biofeedback manométrico é 
mais efetivo que o tratamento que não permite esta discriminação; c) em mulheres 
com incontinência fecal por causas obstétricas, o biofeedback anal, associado aos 
exercícios e à eletroestimulação proporciona maiores benefícios a curto prazo do que 
o biofeedback vaginal e os exercícios; d) o biofeedback, associado aos exercícios de 
Kegel, deve ser a primeira opção terapêutica para o tratamento da incontinência fecal, 
devido aos efeitos adversos das cirurgias e também por não promover efeitos 
colaterais e ser bem tolerado por pacientes. 
<TIT3>Eletroestimulação 
A eletroestimulação é um meio utilizado para proporcionar a contração passiva da 
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musculatura do assoalho pélvico e apresenta grande importância na conscientização 
da contração desta musculatura em pacientes que têm dificuldades de identificá-la. 
Por meio dessa técnica a musculatura pode ser estimulada involuntariamente até que 
as fibras musculares recuperem o trofismo suficiente para restabelecer a continência. 
Segundo Grosse e Sengler (2002) a eletroestimulação é capaz de reforçar a 
musculatura perineal, aumentar o comprimento funcional e melhorar a transmissão 
das pressões, além de despertar a consciência corporal da maneira correta de se 
contrair o assoalho pélvico. Sua utilização na incontinência anal é descrita desde a 
década de 1960 por autores que idealizaram os primeiros equipamentos que 
utilizavam eletrodos endoanais. Esses estudos indicam possíveis benefícios desta 
modalidade de tratamento. No entanto, sua baixa qualidade metodológica dificulta a 
interpretação dos resultados. Durante as décadas de 1970 e 80, as publicações sobre o 
tema tornaram-se escassas, e, após os anos 90, novas pesquisas reiniciaram a 
polêmica sobre a utilização da eletroestimulação na incontinência anal. 
Atualmente, a eletroestimulação é utilizada clinicamente no tratamento das 
disfunções proctológicas. O mercado dispõe de alguns modelos de equipamento para 
eletroestimulação anal ou superficial. Esses equipamentos possuem uma central de 
controle; alguns permitem ao fisioterapeuta modular os parâmetros de 
eletroestimulação, outros possuem opções de programas com variações de 
modulações preestabelecidas. São utilizados eletrodos do tipo vaginal, anal ou de 
superfície acoplados aos canais da central de controle. 
A realização deste tipo de eletroterapia é útil naqueles casos em que o paciente não 
consegue contrair os músculos do assoalho pélvico ou não tem consciência de como é 
essa contração, o que é um achado bastante freqüente e comum na prática clínica. A 
corrente elétrica deve ser ajustada a um nível em que esta possa ser sentida, mas, não 
deve ser desagradável para o paciente, suficiente para que seja percebida a contração 
da musculatura pélvica durante a estimulação. Nestes casos, a eletroestimulação 
fornece uma informação neuromuscular importante para a retomada de uma atividade 
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consciente dos músculos do assoalho pélvico. 
Em pacientes com incontinência anal, a eletroestimulação é indicada em duas 
situações: para aumentar a funcionalidade esfincteriana e para otimizar a 
contratilidade do neo-esfíncter (transplante cirúrgico de um músculo estriado, por 
exemplo, o grácil). A estimulação do neo-esfíncter é a forma mais freqüente de 
estimulação citada pelos estudos. Durante a cirurgia, o músculo é mobilizado e 
envolvido em torno do canal anal. Eletrodos superficiais ou eletrodos implantados 
conectados a um estimulador são usados para converter fibras musculares rápidas em 
fibras lentas e menos fatigáveis. 
O mecanismo preciso pelo qual a eletroestimulação pode restaurar o controle fecal 
ainda não está bem estabelecido. Sugere-se que a melhora da eficiência das fibras 
oxidativas ocorra devido ao aumento da densidade capilar do tecido muscular. A 
mudança do diâmetro das fibras também parece ser um mecanismo importante. No 
entanto, independentemente da mudança fisiológica, o mecanismo predominante que 
contribui para melhora da função é a melhora da resistência muscular. 
Segundo Hosker, Cody e Norton (2007), apesar dos indícios dos benefícios da 
etroestimulação, não há evidências suficientes acerca dos efeitos desta técnica no 
tratamento da incontinência fecal. Entre as publicações, há poucos estudos clínicos 
controlados e a maioria são relatos de caso. A utilização da eletroestimulação em 
conjunto com outras modalidades em pesquisas científicas dificulta a interpretação 
dos resultados, além da dificuldade prática de utilizar um método placebo. 
Os parâmetros da eletroestimulação variam entre os estudos e são freqüentemente 
associados a outras abordagens terapêuticas. Mahony et al. (1994) citam a utilização 
dessa modalidade por 20 minutos, com uma freqüência de pulso de 35 hertz, período 
de repouso de 8 segundos e 8 segundos de eletroestimulação, com uma intensidade 
suficiente para elicitar contração muscular, que foi também encorajada 
voluntariamente. Norton et al. (2006) relatam o uso da eletroestimulação durante 20 a 
40 minutos por dia, com uma freqüência de 35 hertz, 0,5 segundo de tempo de subida 
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e de descida do pulso, 5 segundos de sustentação, largura de pulso de 300 
microssegundos, durante 8 semanas. Futuras pesquisas devem buscar uma 
padronização dos parâmetros para fundamentar a prática clínica e permitir a obtenção 
de resultados mais satisfatórios com a utilização dessa técnica. 
Alguns estudos comparam a utilização isolada do biofeedback com a associação de 
eletroestimulação e biofeedback. Fynes et al. (1999) observaram resultados superiores 
em pacientes que utilizaram a eletroestimulação anal e o biofeedback associados do 
que em pacientes que realizaram apenas o biofeedback vaginal no tratamento pós-
parto. Por outro lado, Mahony et al. (2004) não observaram diferença entre o grupo 
de biofeedback eletromiográfico e eletroestimulação e o grupo de biofeedback 
isolado, sugerindo que a adição da eletroestimulação não aumentou a eficácia do 
biofeedback. 
A eletroestimulação é contra-indicada para pacientes com marcapasso cardíaco, 
gestantes, pós-parto vaginal recente, tumores pélvicos, doença inflamatória retal ou 
anal aguda, infecção anal ou retal, hemorróida ou fissura anal. Ocasionalmente, a 
eletroestimulação pode causar reações adversas no local de utilização dos eletrodos. 
Mas esses sintomas desaparecem rapidamente se a eletroestimulação é interrompida. 
<TIT2>Dispositivos de Proteção 
Embora muitas pessoas com incontinência fecal apresentem resultados satisfatórios 
com as intervenções citadas, em alguns pacientes não se observa melhora 
significativa dos sintomas e, em outros, não há indicação para a reabilitação. Nesses 
casos, a utilização de dispositivos de proteção pode minimizar as conseqüências 
sociais e emocionais da incontinência. Entretanto, mesmo com a utilização dos 
protetores, alguns problemas persistem: se o volume de perda fecal for significativo, 
o odor não pode ser controlado com a utilização desses dispositivos, e o uso freqüente 
pode ocasionar problemas na pele. Os tipos de produtos disponíveis no mercado têm 
aumentado significativamente. Eles diferem em relação ao modelo, tamanho e nível 
de absorção, variando desde pequenos e finos absorventes, a grandes absorventes eBaracho-38.doc GEN (21) 3543 0770 7/4/2014 43 laudas 27 / 43 
 
fraldas geriátricas; alguns se assemelham a roupas íntimas e contêm elástico para 
evitar vazamentos, outros contêm adesivos para auxiliar na fixação à roupa. O custo 
desses produtos também é discrepante e, em alguns casos, o valor do dispositivo 
associado à alta freqüência de trocas torna-se inviável para um grande número de 
pacientes. 
O fisioterapeuta deve estar atento à necessidade de utilização ou adequação dos 
dispositivos de proteção. A percepção do paciente sobre a gravidade da incontinência, 
a preferência, a consistência das fezes, a presença simultânea de incontinência 
urinária e a capacidade do paciente para colocar e retirar o dispositivo são fatores que 
devem ser considerados na escolha do tipo de dispositivo de proteção. Quando esta 
demanda for identificada, o paciente deve ser encaminhado a um enfermeiro para a 
adequada prescrição e orientação sobre os cuidados de higiene. 
<TIT1>Bibliografia 
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Baracho-38.doc GEN (21) 3543 0770 7/4/2014 43 laudas 33 / 43 
 
vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence 
Quality of Life). Arq Gastroenterol, 41 (3):202-8, 2004. 
<LEG>Figura 1 Componentes anatômicos do mecanismo de controle da continência 
anal. A. Vista anterior do intestino grosso. B. Corte longitudinal do reto e canal anal. 
Fonte: Platteau AL. Técnicas de Reeducación Urogenital y Anorectal. Não 
publicado. 
<LEG>Figura 2 Ação do músculo puborretal na manutenção da continência anal. 
Fonte: Cruz GMG. Coloproctologia: Propedêutica Geral. Rio de Janeiro: Revinter, 
1990. 
<LEG>Figura 3 Índice da Incontinência ou Escala de Wexner. 
Fonte: Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis 
Colon Rectum, 36:77-97, 1993. 
<LEG>Figura 4 Fecal Incontinence Severity Index – FISI. 
Fonte: Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL et al. Patient and surgeon 
ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence – the Fecal 
Incontinence Severity Index. Dis Colon Rectum, 42:1525-1532, 1999. 
<LEG>Figura 5 Faecal Incontinence Quality of Life – FIQL (versão para a língua 
portuguesa). 
Fonte: Yusuf SAI, Jorge JMN, Habr-Gama A, Kiss DR et al. Avaliação da qualidade de 
vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of 
Life). Arq Gastroenterol, 2004; 41 (3):202-8. 
<LEG>Figura 6 Cinesioterapia para o assoalho pélvico na bola associada à 
mobilização pél- vica. 
<LEG>Figura 7 Cinesioterapia para o assoalho pélvico associada à contração de 
abdominais. 
<LEG>Figura 8 Equipamento de biofeedback eletromiográfico, eletrodos de 
superfície e endocavitário. 
<LEG>Figura 9 Traçado eletromiográfico dos exercícios com biofeedback: 
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intensidade do sinal eletromiográfico (µV) em função do tempo (segundos). A. 
Sustentação da contração do assoalho pélvico por 10 segundos. B. Cinco repetições 
de contrações rápidas. 
<LEG>Figura 10 Traçado eletromiográfico dos exercícios com biofeedback: 
sustentação durante 20 segundos. A. Início do tratamento. B. Final do tratamento 
(após 16 sessões de fisioterapia). 
<QUAD>Quadro 4 Protocolo de avaliação fisioterapêutica para incontinência fecal 
Data da Avaliação: Dados Pessoais: 
Nome: Data nasc.: 
Endereço: Telefone: 
Ocupação: Responsável: 
Médico: Diagnóstico: 
História: 
Início dos sintomas: 
________________________________________________________ 
Circunstâncias da perda: ( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) marcha 
 ( ) mudança de posição ( ) saltar 
 ( ) orgasmo ( ) carregar peso 
 ( ) outros__________________________________________ 
Freqüência dos acidentes 
___________________________________________________ 
Freqüência de 
evacuações___________________________________________________ 
Urgência: tempo de 
aviso____________________________________________________ 
Quantidade perdida: ( ) pequena ( ) média ( ) grande 
Consistência das fezes: ( ) líquidas ( ) sólidas ( ) pastosas 
Incontinência: ( ) líquidos ( ) sólidos ( ) gases 
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Percepção (desejo de defecação e distinção fezes/gases): _____________________ 
Cronologia em relação às refeições: 
Sintomas: ( ) dor ( ) esforço ( ) diarréia ( ) 
fecaloma 
 ( ) sangramento ( ) flatulência ( ) urgência 
 ( ) soiling ( ) constipação 
Hábitos alimentares e 
hídricos:_______________________________________________ 
Uso de proteção: Tipo: _______________________ 
 Freqüência de trocas: ____________ 
Uso de enemas, lavagens, supositórios: _______________________ 
História proctológica: ( ) hemorróidas ( ) prolapso ( ) fístulas 
 ( ) fissuras ( ) doenças do cólon ( ) cirurgias anteriores 
História obstétrica: no de partos______ tipos de 
partos________________________ 
 complicações____________________________________________História ginecológica: ( ) prolapso ( ) reposição hormonal 
 início da menopausa____________________________________ 
 cirurgias anteriores_____________________________________ 
História urológica: ( ) hipertrofia prostática ( ) infecções 
 cirurgias anteriores_____________________________ 
 incontinência urinária 
 (tipo)________________________________ 
 (poliúria)_____________________________ 
 (urgência)____________________________ 
História médica: ( ) obesidade ( ) diabetes ( ) tabagista 
Sistema 
cardiorrespiratório___________________________________________________ 
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Sistema 
nervoso____________________________________________________________ 
Sistema 
musculoesquelético_________________________________________________ 
Outros_______________________________________________________________
_______ 
Medicamentos_________________________________________________________
_____ 
Atividades físicas (tipo, freqüência e 
duração)_________________________________ 
Exame Físico: 
PA___________ FC___________ 
Inspeção vulvo-perineal e anal: 
 Trofismo: 
 Abertura vulvar: 
 Cicatrizes: 
 Distância anovulvar: 
 Hemorróidas: 
Toque vaginal/toque retal: 
 Sensibilidade: 
 Fibrose: 
 Espasmos: 
 Prolapso: 
 Retocele: 
 Cistocele: 
 Perda urinária/fecal na Valsalva/tosse: 
 Tonicidade 
 Elasticidade 
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 Contratilidade: global e seletiva (escala) 
Resistência do assoalho pélvico: manual__________ perineômetro__________ 
biofeedback__________ 
Avaliação Funcional: 
Avaliação 
postural_________________________________________________________ 
Avaliação de 
marcha_______________________________________________________ 
Avaliação 
neurológica______________________________________________________ 
Avaliação de 
equilíbrio______________________________________________________ 
transferências_________________________________________________________
_ 
Escala Analógica Visual de Comprometimento Social: 
____________________________________________________________________
_ 
ausência de efeito social vida social intolerável 
____________________________________________________________________
_ 
sem incontinência completamente incontinente 
Freqüência 
 Tipo de 
 IncontinênciaNunca Menor Menor Menor Maior 
 que 1 vezque 1 vez que 1 vez ou igual a 
 por mêspor semanapor dia e 1 vez 
 e maior ou maior ou por dia 
 igual a 1 igual a 1 
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 vez por mês vez por 
 semana 
 Sólido 0 1 2 3 4 
 Líquido 0 1 2 3 4 
 Gases 0 1 2 3 4 
 Uso de fralda/ 0 1 2 3 4 
absorvente 
 Alteração no 0 1 2 3 4 
 estilo de vida 
0 = Perfeito 
20 = Completa Incontinência 
Nunca = 0 
Raramente = menor que 1 vez por mês 
Às vezes = menor que 1 vez por semana e maior ou igual a 1 vez por mês 
Freqüentemente = menor que 1 vez por dia e maior ou igual a 1 vez por semana 
Sempre = maior ou igual a 1 vez por dia 
Fecal Incontinence Severity Index 
Para cada um dos itens abaixo, por favor indique uma média de quantas vezes, no 
último mês, você experimentou qualquer perda acidental pelo intestino. 
 2 ou mais Uma vez 2 ou maisUma vez 1 a 3 vezesNunca 
 vezes por por dia vezes porpor semana por mês 
 dia semana 
Flatos 
(gases) 
Muco 
Fezes 
líquidas 
Fezes 
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sólidas 
 
Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL et al. Patient and surgeon 
ranking of the severity of symptoms associated with fecal incontinence – The Fecal 
Incontinence Severity Index. Dis Colon Rectum, 42:1525-1532, 1999. 
ESCORES: 
 2 ou mais Uma vez 2 ou maisUma vez 1 a 3 vezesNunca 
 vezes por por dia vezes porpor semana por mês 
 dia semana 
 Flatos 12 11 8 6 4 0 
 (gases) 
 Muco 12 10 7 5 3 0 
 Fezes 19 17 13 10 8 0 
 líquidas 
 Fezes 18 16 13 10 8 0 
 sólidas 
FECAL INCONTINENCE QUALITY OF LIFE 
Versão do FIQL para a língua portuguesa 
Questão 1. Em geral você diria que sua saúde é: 
Excelente ( ) Muito boa ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) 
Questão 2. Para cada um dos itens abaixo, indique, por favor, marcando um X na 
coluna correspondente há quanto tempo o item abaixo o preocupa devido à perda de 
fezes. Se qualquer um dos itens o preocupa por outras razões que não pela perda de 
fezes, marque a alternativa “Nenhuma das respostas” 
 MuitasAlgumasPoucas Nenhuma Nenhuma 
 vezes vezes vezes vez das respostas 
Devido à perda de fezes: 
a. Tenho medo de sair 1 2 3 4 
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b. Evito visitar amigos ou parentes 1 2 3 4 
c. Evito passar a noite 1 2 3 4 
 longe de casa 
d. É difícil para eu sair e fazer 1 2 3 4 
 coisas como ir ao cinema ou 
 à igreja 
e. Evito comer antes de sair 1 2 3 4 
 de casa 
f. Quando estou fora de casa 1 2 3 4 
 tento ficar sempre que possível 
 próximo ao banheiro 
g. É importante eu planejar o que 1 2 3 4 
 vou fazer de acordo com o meu 
 funcionamento intestinal 
h. Evito viajar 1 2 3 4 
i. Fico preocupado em não ser 1 2 3 4 
 capaz de chegar ao banheiro 
 a tempo 
j. Sinto que não tenho controle 1 2 3 4 
 do meu intestino 
k. Não consigo controlar minha 1 2 3 4 
 evacuação a tempo de chegar 
 ao banheiro 
l. Perco fezes sem perceber1 2 3 4 
m. Tento evitar a perda de fezes 1 2 3 4 
 ficando próximo ao banheiro 
Questão 3. Devido à sua perda de fezes, indique até quanto o problema o incomoda. 
Se qualquer dos itens abaixo o preocupa por outras razões, marque a alternativa 
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“Nenhuma das respostas” 
 MuitasAlgumas Poucas Nenhuma Nenhuma 
 vezes vezes vezes vez das respostas 
Devido à perda de fezes 
a. Fico envergonhado 1 2 3 4 
b. Não posso fazer muitas coisas 1 2 3 4 
 que quero fazer 
c. Fico preocupado em perder fezes 1 2 3 4 
d. Sinto-me deprimido 1 2 3 4 
e. Fico preocupado se outras 1 2 3 4 
 pessoas sentem o cheiro de 
 fezes em mim 
f. Acho que não sou uma 1 2 3 4 
 pessoa saudável 
g. Tenho menos prazer em viver 1 2 3 4 
h. Tenho relação sexual com 1 2 3 4 
 menor freqüência do que gostaria 
i. Sinto-me diferente das outras 1 2 3 4 
 pessoas 
j. Sempre estou pensando na 1 2 3 4 
 possibilidade de perder fezes 
k. Tenho medo de ter sexo1 2 3 4 
l. Evito viajar de carro ou ônibus1 2 3 4 
m. Evito sair para comer 1 2 3 4 
n. Quando vou a um lugar novo, 1 2 3 4 
 procuro saber onde está o 
 banheiro 
Questão 4. Durante o mês passado, eu me senti tão triste, desanimado ou tive muitos 
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problemas que me fizeram pensar que nada valia a pena 
1. ( ) Extremamente. A ponto de quase desistir 
2. ( ) Muitas vezes 
3. ( ) Com freqüência 
4. ( ) Algumas vezes – o suficiente para me preocupar (incomodar) 
5. ( ) Poucas vezes 
6. ( ) Nenhuma vez 
Caso Clínico 
História da incontinência: 
Possui incontinência fecal e constipação intestinal há 2 anos. Relata permanecer até 
uma semana sem evacuar, o que só é alcançado com esforço excessivo. Apresenta 
fezes ressecadas e grandes. Histórico de hemorróidas e fissuras anais refratárias ao 
tratamento medicamentoso. Faz uso regular de lactopurga. 
Refere percepção do desejo evacuatório, mas quando sente vontade de evacuar, não 
consegue impedir a perda. Deixou de freqüentar a hidroginástica,