caso clinico - INCONTINENCIA URINARIA - Vitoria Gothe

Prévia do material em texto

UNICNEC – UNIVERSIDADE CENECISTA DE OSÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
 
 
VITÓRIA NUNES GOTHE 
 
 
 
 
OSÓRIO 
2020 
Vitória Nunes Gothe 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
Trabalho Acadêmico 
apresentado à cadeira de 
Fisioterapia Uroginecológica e 
Obstétrica como parte da 
avaliação do primeiro bimestre 
de 2020/1. 
 
Orientador (a): Professora 
Verônica Vargas. 
 
 
 
 
 
OSÓRIO 
2020 
SUMÁRIO 
 
Revisão da Patologia ................................................................................................. 1 
Avaliação Fisioterapêutica .......................................................................................... 2 
Plano de Tratamento .................................................................................................. 3 
Embasamento de Condutas ....................................................................................... 4 
Referencias Bibliográficas .......................................................................................... 5 
 
 
REVISÃO DA PATOLOGIA 
 
O presente trabalho trata-se de um caso clínico e tem como objetivo agregar 
o conhecimento sobre a anamnese, o diagnóstico fisiopatológico, os objetivos que 
visam os benefícios provindos do tratamento e as condutas que podem ser utilizadas 
no contexto a ser abordado. 
Este caso trata-se de uma paciente de 52 anos, do sexo feminino que se 
encontra acometida por um quadro de Incontinência Urinária Mista (IUM). 
A Incontinência Urinária é uma patologia que consiste em toda a perda 
involuntária de urina e pode ser classificada em três tipos, incontinência de urgência, 
incontinência de esforço ou estresse e incontinência mista. 
Incontinência Urinaria de Urgência (IUU): é assim classificada quando o 
paciente é acometido pela vontade incontrolável de urinar e com perda do controle 
sobre os Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) não permitindo que o indivíduo 
consiga segurar a necessidade miccional até o momento apropriado resultando na 
perda de urina. 
Incontinência Urinaria de Esforço ou Estresse (IUE): classificação obtida 
quando o paciente é acometido pela perda de urina durante algum esforço físico, 
como a relação sexual, exercícios de resistência como a prancha abdominal e 
exercícios ativos de alta intensidade como o Jumping. 
Incontinência Urinaria Mista (IUM): é a classificação dada ao paciente que 
possui não só uma das classificações e sintomas acima, mas sim as duas. O que 
torna a forma mais difícil de convivência com a patologia, tendo em vista a qualidade 
de vida do paciente, onde mais as suas funções rotineiras podem ser complicadas 
por estes sintomas, principalmente o convívio social, o que por diversas vezes faz 
com que o paciente não busque ajuda por sentir-se envergonhado pela sua 
condição. 
A anatomia e a neurofisiologia da micção funcionam da seguinte forma, a 
bexiga é um órgão muscular oco que tem como função o armazenamento da urina. 
A urina é o produto obtido através de três etapas que ocorrem nos rins, órgão 
responsável pela filtração de todo o sangue e líquidos do corpo. A primeira etapa é a 
filtração onde os néfrons, unidades funcionais dos rins, filtram todo o sangue. A 
segunda é a reabsorção onde toda a agua, minerais, sódio, aminoácidos e glicose 
possível são reabsorvidos e voltam para o sangue. E a terceira é a secreção onde 
os produtos não reabsorvidos como a amônia, hidrogênio, potássio e ureia são 
secretados pelos rins através das uretras até a bexiga. 
Os receptores sensoriais presentes no interior da bexiga percebem o 
estiramento da parede vesical, que ocorre após o seu enchimento, esses sinais 
sensoriais são conduzidos para os segmentos sacrais da medula espinhal pelos 
nervos pélvicos, à medida que a bexiga continua se enchendo os reflexos de micção 
tornam-se mais frequentes mais intensos causando contrações cada vez maiores do 
músculo detrusor, num ciclo repetitivo e contínuo, até que a bexiga atinja um alto 
grau de contração, quando o reflexo da micção se tornar suficientemente intenso, 
outro reflexo é desencadeado que determina o relaxamento esfincteriano liberando a 
urina para a micção. O ato apesar de simples envolve estruturas complexas como o 
Sistema Nervoso Central (SNC) e o Sistema Nervoso Periférico (SNP), são 
responsáveis por inibir a micção até o momento oportuno, coordenar e facilitar as 
mensagens enviadas pelo sistema urinário. O sistema nervoso simpático atua na 
fase do armazenamento urinário promovendo a contração do esfíncter externo e 
relaxamento do musculo detrusor, o sistema nervoso parassimpático atua na fase do 
esvaziamento da bexiga contraindo o musculo detrusor e relaxando o esfíncter 
externo uretral, e o sistema nervoso somático atua controlando voluntariamente a 
contração e o relaxamento dos músculos do assoalho pélvico e musculatura estriada 
da uretra, controlando previamente os reflexos autonômicos através do nervo 
pudendo. À interação dessas estruturas e o sistema urinário é que faz a micção 
funcionar corretamente. 
Antigamente acreditava-se que a incontinência urinaria acometia apenas as 
pessoas com idade mais avançada. Hoje, através de diversos estudos que vem 
sendo realizados ao longo dos anos, nota-se que esta patologia não é um referencial 
de idade e sim de fraqueza. Trata-se de uma flacidez muscular, nos Músculos do 
Assoalho Pélvico (MAP), os mesmos que são responsáveis pela contração e 
relaxamento que fazem a abertura e fechamento do esfíncter da bexiga que libera 
ou segura à urina. 
Depois de diagnosticada a incontinência urinaria pode ser tratada de diversas 
formas como através de medicamentos, fisioterapia para o fortalecimento dos 
Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) e nos casos mais severos, onde estão 
correlacionadas a outros problemas no trato urinário e uterino, cirúrgico. 
A fisioterapia tem um campo específico para tratar estas patologias que seria 
a Fisioterapia Uroginecológica e Obstétrica, na qual a incontinência urinaria é uma 
das mais frequentes. A fisioterapia ajuda não só com o fortalecimento da MAP, mas 
na melhora da qualidade de vida destes pacientes trazendo-os de volta as suas 
atividades laborais, melhorando a percepção psicossocial e sequencialmente sua 
reinclusão social. Métodos como ginasticas hipopressivas, exercícios de Kegel, 
biofeedback eletromiográfico, questionários de incontinência urinaria e de qualidade 
de vida podem ser utilizados para o fortalecimento dessa musculatura, assim como 
algumas automassagens que podem ser ensinadas ao paciente pelo terapeuta para 
trazer relaxamento aquela musculatura. 
 
 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
 
Paciente: V. R. 
Sexo: Feminino 
Idade: 52 anos 
Número de gestações: 2 Complicações: Não 
Tipo de parto: Ambos vaginais 
Vida sexual: Ativa Dor ou desconforto: Não 
Menopausa: Há um ano e sem reposição hormonal 
Queixa principal: perda de urina em gotas desde o início desse ano, ao 
realizar atividades físicas de alto impacto, como o Jumping, quando sente vontade 
de ir ao banheiro tem que ir com urgência, pois não consegue segurar a urina, 
alguns dos episódios ocorrem quando espirra ou tosse. Faz uso de protetor diário 
para não vazar na calcinha e já teve infecções urinárias. 
Foi realizado teste de força muscular da MAP com base no esquema 
PERFECT, onde a paciente obteve nota 3 – contração moderada. 
Diagnostico clinico: Incontinência Urinaria Mista 
Diagnostico cinético funcional: Disfunção da musculatura do assoalho pélvico 
sugestivo a fraqueza da MAP que dificulta suas atividades laborais. Uso de 
musculatura acessória como o abdômen e glúteos. 
 
PLANO DE TRATAMENTO 
 
OBJETIVO 
 Fortalecer a MAP cessando a incontinência, prevenindo a atrofia desta 
musculatura, reeducando a MAP e deixar de fazer uso de musculatura 
acessória para realizar a sua contração. 
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS A paciente realizara exercícios de Kegel em como finalidade fortalecer 
o músculo pubococcígeo. Este exercício consiste na contração e 
descontração destes músculos precisa ser realizada diariamente, pelo 
menos 3 vezes ao dia, e é importante saber qual o músculo que 
precisa ser ativado para que o fortalecimento da região aconteça de 
forma eficaz. 
 Biofeedback eletromiográfico, uma técnica de conscientização que 
mostra ao paciente, com o auxilio da tecnologia, quais os músculos 
corretos a serem contraídos e relaxados, obtendo maior controle dessa 
função, melhorando a continência urinaria e a descontinua o uso de 
musculatura acessória. 
 Cones vaginais que são pesos que variam de 20g a 100g para o 
treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico nas atividades 
diárias, orienta-se a inserir o cone na vagina durante 15 a 20 minutos e 
caminhar, há uma sensação de perda do cone ocorrendo uma 
contração dos músculos do assoalho pélvico. 
 Aconselhar a trocar o Jumping por outra atividade física de menor 
impacto. 
 Aconselhar a terapia comportamental, onde o paciente é alertado sobre 
a ingesta de alimentos e líquidos que irritam a bexiga podendo torna-la 
mais hiperativa. 
 Aplicação do King’s Health Questionarie (KHQ) e do ICIQ – Fluts a 
partir do inicio da segunda sessão de fisioterapia, que são 
questionários para medir o impacto da incontinência urinária no estado 
de saúde e qualidade de vida. 
 
 
 
 
 
EMBASAMENTO DAS CONDUTAS 
 
 Durante o estudo realizei buscas para a verificação da eficácia das condutas 
aplicada neste caso clinico. Dentre essas condutas estão exercícios de Kegel, 
Biofeedback eletromiográfico, cones vaginais, aplicação de questionários de 
qualidade de vida para incontinência urinaria, bem como aconselhar sobre o desuso 
do protetor diário e da ingesta de alimentos e líquidos que possam provocar a 
hiperatividade da bexiga. 
 Segundo um estudo de revisão sistemática publicado pela REVISTA 
ELETRÔNICA ACERVO SAÚDE são recomendados como primeira opção de 
tratamento por serem menos invasivo e menos perigoso, entre eles destacam-se os 
Exercícios de Kegel que são feitos para fortalecer os músculos do assoalho pélvico 
e melhorar a função do esfíncter uretral. Esses exercícios vêm sendo muito 
estudado pela fisioterapia uroginecológica. Além disso, estudos mostram resultados 
significativos no que se refere ao tratamento de pacientes que apresentam o quadro 
de incontinência urinária. (SOUZA JG et al., 2017; TOPUZ S e SEVIG EU, 2016 aput 
SILVEIRA, CELIANE 2019 pág. 2). 
 Este outro estudo mostra que o feedback aplicado ao ser humano passou a 
ser chamado de Biofeedback, definido como “técnica que utiliza um equipamento 
habitualmente eletrônico de monitorização para revelar aos indivíduos de maneira 
contínua e instantânea, alguns eventos fisiológicos ou condições do corpo, que as 
pessoas não estão conscientes, na tentativa de desenvolver controle consciente 
sobre estes processos” (BASMAJAN, 1981 aput RETT, 2004, pág. 22). Uma das 
suas principais características é prover informações de forma direta ao indivíduo, 
através dos sinais representados, despertando-o para suas capacidades fisiológicas 
através da retroalimentação (KNIGHT e LAYCOCOK, 1994; BOURCIER, 1999 aput 
RETT, 2004, pág. 22). Seu objetivo é, portanto, transformar a atividade muscular em 
um evento compreensível e melhorar a coordenação e utilização correta do músculo 
desejado (BOURCIER, 1999; GROSSE e SENGLER, 2002 aput RETT, 2004, pág. 
22). O mecanismo de aprendizagem com o biofeedback é feito através da detecção 
de uma função, e em seguida esta função é amplificada e traduzida em um sinal 
visual e/ou sonoro, imediatamente disponível para o indivíduo (GROSSE e 
SENGLER, 2002 aput RETT, 2004, pág. 22). Em uroginecológica, o termo 
biofeedback é comumente usado de maneira inadequada para classificar um método 
ou técnica diferente dos exercícios do assoalho pélvico. Entretanto, o biofeedback 
não é um tratamento por si só, mas um adjuvante ao treinamento que mensura e 
demonstra uma simples contração muscular. Portanto, ele participa da 
conscientização da função e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico e 
potencializa os efeitos dos exercícios perineais, favorecendo o recrutamento das 
unidades motoras ligadas ao nervo pudendo (KNIGHT e LAYCOCK, 1994; GROSSE 
e SENGLER, 2002 aput RETT, 2004, pág. 23). 
 Outro estudo realizado em Porto Alegre pela PUCRS mostra que 
fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico (MAP) traz vários benefícios para 
as pacientes, com a possibilidade de garantir a diminuição ou ausência da perda de 
urina. Dentre os tratamentos indicados para IUE, o fortalecimento dos MAP através 
de exercícios cinesioterapêuticos com utilização de cones vaginais é uma opção 
pouco invasiva e de baixo custo. Essa técnica terapêutica permite o recrutamento 
das fibras musculares dos tipos I e II, além de melhorar a propriocepção das 
pacientes, contribuindo para contrações mais eficazes. (Dreher DZ et al. 2009 pág. 
44). Alguns autores preconizam o uso de cones vaginais somente na fase passiva. 
Neste estudo idealizou-se a utilização em duas fases distintas, passiva e ativa, para 
obter recrutamento distinto das fibras do tipo I e II. Na fase passiva, há um maior 
recrutamento das fibras musculares do tipo I, pois o cone estimula contrações 
musculares por tempo prolongado, além de estimular as fibras musculares do tipo 
“IIa” a se adaptarem com características fisiológicas semelhantes às do tipo I. Na 
fase ativa, mesmo com o tempo de repouso igual ao da contração, há um maior 
recrutamento das fibras musculares do tipo II em relação à fase passiva. A atrofia 
muscular é específica para cada fibra, predominando nos músculos que contém 
maior quantidade de fibras tipo II. Relata-se que há diminuição linear da proporção 
de fibras tipo II e que este efeito pode ser prevenido através de exercícios. (Dreher 
DZ et al. 2009 pág. 44). 
 Neste estudo Santos et al. (2009) relata que a maior incidência encontrada na 
literatura de Incontinência Urinária é entre jovens praticantes de Jumping (cama 
elástica), sendo que, entre 35 atletas que praticavam esse esporte, 80% informaram 
perder urina durante essa atividade. Esta informação corrobora com os achados no 
presente estudo, pois a incidência maior da IU foi na prática do Jumping entre as 
mulheres entrevistadas, demonstrando haver alto impacto intra-abdominal durante 
os saltos na cama elástica. (PRIGOL, S. et al, 2014, pág. 125). 
 Os efeitos na qualidade de vida do portador são de grande importância, 
porém às vezes não são valorizados por profissionais de saúde por não estarem 
atentos a essa questão. 
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) tem recomendado que um 
questionário de qualidade de vida fosse incluído em todo e qualquer estudo sobre 
incontinência urinária. (Avery et al., 2007 aput PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). 
A avaliação da qualidade de vida foi acrescentada aos ensaios clínicos 
randomizados como terceira dimensão a ser considerada além da eficácia e da 
segurança. 
A definição da Organização Mundial de Saúde (OMS) para qualidade de vida 
é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura de 
sistemas de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, 
expectativas, padrões e preocupações”. 
As pacientes com queixas de urge-incontinência urinária têm um maior 
impacto na qualidade de vida que as pacientes com queixas de incontinência 
urinária de esforço, e que a incontinência urinária afeta mais a função social e 
psicológica que a função física da paciente (Sthephenson e O’Connor, 2004 aput 
PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). 
Os questionários genéricos, como o SF-36, são de fácil administração e 
compreensão, mas que podem ser pouco sensíveis às alterações clínicas que as 
pacientes venham a apresentar. 
Já os questionários específicos avaliamaspectos próprios da gravidade e do 
impacto dos sintomas na vida das pacientes como: “Bristol Female Lower Urinary 
Tract Symptoms” (BFLUTS), “Quality of life in Persons with Urinary Incontinence” (I-
QoL), “Stress Incontinence Questionnaire” (SIQ) e “King’s Health Questionnaire” 
(KHQ) (Kelleher C, 2000 aput PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). 
Dentre os específicos, destaca-se o KHQ por usar ambos os métodos de 
avaliação, tanto a presença de sintomas da incontinência urinária, quanto seu 
impacto relativo, o que leva a resultados mais consistentes. (Kelleher, 2000 aput 
PORTAL EDUCAÇÃO, 2009). 
Com base nessas informações e algumas que obtivemos em aula montei meu 
plano de tratamento, visando o maior resultado possível para a paciente e 
principalmente sua qualidade de vida, objetivando a volta as suas atividades laborais 
e AVD’S de costume. 
REFERENCIAS 
 
RETT, Mariana Tirolli. Incontinência urinaria de esforço em mulheres no menacme: 
tratamento com exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback 
eletromiográfico. 2004. 74fls. Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de 
Campinas, Faculdade de Ciências Medicas, Campinas, SP. Disponível em: 
<http://www.repositorio.unicamp.br/handle/REPOSIP/313253>. Acesso em: 
17/04/2020 às 16:58. 
 
DREHER, Daniela Zeni et al. O fortalecimento do assoalho pélvico com cones 
vaginais: programa de atendimento domiciliar. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 
19, n. 1, p. 43-49, jan./mar. 2009. Disponível em: 
file:///C:/Users/Vgoth/Downloads/2612-42376-1-PB.pdf Acesso em: 17/04/2020 às 
17:55. 
 
SILVEIRA, Celiane da Mota. Os efeitos dos Exercícios de Kegel em idosas com 
Incontinência Urinária: uma Revisão Sistemática. Revista Eletrônica Acervo Saúde 
/ Electronic Journal Collection Health. Vol. Sup. 26 | e734, 2019. Disponível em: 
file:///C:/Users/Vgoth/Downloads/734-Artigo-5740-2-10-20190708%20(3).pdf Acesso 
em: 17/04/2020 às 14:37. 
 
PRIGOL, Sandra. et al. Prevalência Da Incontinência Urinária Em Mulheres 
Praticantes De Atividade Física Nas Academias Da Cidade De Erechim. Erechim 
Perspectiva. V. 38, n.141, p. 121-130, março/2014. Disponível em: 
http://www.uricer.edu.br/site/pdfs/perspectiva/141_397.pdf Acesso em: 17/04/2020 
às 15:25. 
 
EDUCAÇÃO, portal da. Incontinência Urinária e Qualidade de Vida. PORTAL DA 
EDUCAÇÃO. Home > Artigos > Fisioterapia. 2009. Disponível em: 
https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/incontinencia-
urinaria-e-qualidade-de-vida/22111 Acesso em: 17/04/2020 às 20:46. 
file:///C:/Users/Vgoth/Downloads/2612-42376-1-PB.pdf
file:///C:/Users/Vgoth/Downloads/734-Artigo-5740-2-10-20190708%20(3).pdf
http://www.uricer.edu.br/site/pdfs/perspectiva/141_397.pdf
https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/incontinencia-urinaria-e-qualidade-de-vida/22111
https://siteantigo.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/fisioterapia/incontinencia-urinaria-e-qualidade-de-vida/22111