Desenvolvimento motor atípico, texto.

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Uma Análise do Processo de Desenvolvimento
Motor Atípico.
Introdução
 O que vamos ver a seguir é uma apresentação de observações clínicas de algumas disfunções observadas no desenvolvimento motor atípico.
 A compreensão do desenvolvimento motor atípico surge a partir de um profundo conhecimento do desenvolvimento motor típico. Em muitas situações, o desenvolvimento motor atípico inicia-se com o mesmo processo observado no desenvolvimento motor típico. Entretanto, no processo atípico muitos dos componentes típicos não se desenvolvem e/ou se encontram mal alinhados. Devido a estes componentes ausentes ou mal alinhados, o bebê precisa aprender a compensar para ser funcional. Estas compensações frequentemente tomam a forma de discrepâncias qualitativas e/ou movimentos primitivos prolongados que logo tornam-se patológicos se não forem modificados pelo desenvolvimento de movimentos típicos mais avançados.
 O desenvolvimento de compensações e outras disfunções adicionais frequentemente dependem da extensão da lesão neurológica do bebê/criança, de seu cognitivo e motivação. As compensações também dependem de como o bebê é manuseado e do tipo e qualidade da intervenção terapêutica que ele recebe.
 Problemas iniciais de movimento frequentemente se apresentam como movimentos de pobre qualidade. Portanto, é difícil fazer um diagnóstico definitivo do problema uma vez que estes movimentos de pobre qualidade podem ser sutis e alternados com movimentos de boa qualidade e, desta forma, requerem experiência para serem detectados. A proposta desta monografia é auxiliar o leitor a identificar as características destes movimentos atípicos a fim de planejar e monitorar os programas de intervenção.
 Padrões de movimentos com pobre “qualidade” podem alterar o alinhamento articular e subsequentemente levar a movimentos adaptativos adicionais. Princípios de cinesiologia podem ser aplicados para identificar a “qualidade” dos componentes de movimentos.
 Por exemplo, durante a realização de exercícios abdominais como na atividade de passar para sentado, a manutenção da coluna retificada sem a inclinação anterior da pelve minimiza a substituição da atividade dos músculos abdominais pela atividade dos músculos flexores de quadril.
 A mesma “qualidade” é necessária no desenvolvimento motor típico. Compare a coluna lombar dos dois bebês abaixo (veja descrição sobre fixação mais tarde no texto).
 Os próximos dois bebês demonstram outros exemplos de ”qualidade” cinesiológica durante a transferência de peso em prono.
 Os dois bebês a seguir demonstram outro exemplo de “qualidade” cinesiológica quando rolam de supino para lado.
 Cada um dos bebês das fotos “B” demonstra uma qualidade atípica de movimento. Se estes bebês movimentam-se com estes padrões somente ocasionalmente, não haverá consequências a longo prazo. Entretanto, se estes bebês continuam a se movimentar com estes padrões de qualidade atípica e não usam outros padrões de movimento de qualidade típica, eles apresentarão um processo de desenvolvimento motor atípico.
 Os bebes nas fotos B demonstram disfunções no controle motor, na ação sinérgica dos músculos e no alinhamento articular. Veja Tabela 1 para exemplos de disfunções primárias que podem levar a compensações.
Tabela I – Disfunções Primárias e suas compensações
	
	Disfunções Primárias
	Compensações
	Bebê 1B
	Ausência de controle abdominal
Aumento da extensão de coluna lombar
	Controle da pelve fixando-se com os flexores de quadril
	Bebê 2B
	Ausência do alongamento excêntrico dos músculos do lado que sustentam o peso
Maior alongamento dos músculos do tronco inferior
Diminuição da amplitude de movimento de adução e extensão de quadril
Diminuição da amplitude de movimento entre escápula e úmero
	Manutenção da postura de batráquio (frog legged) de tal forma que não aconteça a transferência de peso (COM)
Movimenta a caixa torácica como uma unidade sobre uma pelve fixa 
	Bebê 3B
	Ausência do equilíbrio sinérgico entre os flexores e extensores de tronco
Diminuição da mobilidade dos flexores laterais da coluna
	Uso excessivo dos músculos extensores de tronco 
 Disfunções primárias (frequentemente observadas como movimentos de pobre “qualidade”) fazem com que os bebês, para serem funcionais, desenvolvam estratégias de movimentos compensatórios. Estas compensações frequentemente levam a consequências motoras atípicas adicionais. A combinação de disfunções, compensações e consequências frequentemente levam a alterações teciduais e articulares, deformidades e incapacidades e a disfunções adicionais.
 De acordo com Sahrmann6(p4) “ ... a repetição de movimentos e a manutenção de posturas alteram as características teciduais que podem, eventualmente, alterar os padrões de movimentos e levar às disfunções.”
 Para que o tratamento seja eficaz e efetivo, é importante entender e identificar as disfunções primárias e suas compensações. Frequentemente as compensações são mais óbvias que os problemas originais. Entretanto, para alcançar melhores resultados, o tratamento deve abordar tanto o problema original quanto as suas compensações.
 De acordo com Sahrmann, 6(p15) ” A chave para diagnosticar e intervir de maneira efetiva é a identificação de todas as disfunções que estão contribuindo para uma síndrome específica de disfunção de movimento.”
HISTÓRIA DO NDT PARA BEBÊS
 Mary Quinton, fisioterapeuta e Dra. Elsbeth Kong, pediatra, foram pioneiras no tratamento de bebês em Bern, na Suíça. Elas trabalharam com bebês com alterações no desenvolvimento ou no movimento, assim como também com crianças mais velhas com paralisia cerebral. Os muitos anos de experiência clínica as capacitaram a identificar precocemente problemas sutis na qualidade dos padrões de movimento que eventualmente podem levar aos principais problemas observados em crianças com paralisia cerebral (E. Kong, M. Quinton, notas não publicadas, 1976, 1978).
 A equipe Suíça identificou importantes bloqueios no processo de desenvolvimento motor que fazem com que os bebês comecem a usar estratégias de movimentos compensatórios para realizar movimentos funcionais. Estas compensações contribuem para a progressão do desenvolvimento motor atípico.
 As informações apresentadas nesta monografia são baseadas nas informações obtidas durante o período que trabalhei com Sra. Quinton, Dra. Kong e outras fisioterapeutas no Zentrum fur Cerebrale Bewegungsstorungen, em Bern, Suíca (E. Kong, M. Quinton, notas não publicadas, 1976, 1978). Também é baseada na minha experiência clínica de muitos anos.
 Kong e Quinton relatam que o processo de desenvolvimento atípico inicia-se com um “problema primário”, frequentemente relacionado a um movimento de qualidade anormal. Devido a este problema motor primário, o bebê, para se movimentar desenvolve “compensações”. O uso contínuo destes movimentos compensatórios leva a “padrões habituais”. O uso de padrões habituais de movimentos compensatórios ao invés do uso de padrões típicos de movimento resulta em “deformidades” e estas levam a “cirurgias”. Os objetivos são impedir “maus” hábitos e diminuir ou impedir o desenvolvimento deformidades e, consequentemente, cirurgias (E. Kong, M. Quinton, notas não publicadas 1976, 1978).
Quando a atual terminologia é usada, o processo de desenvolvimento motor atípico pode ser descrito como “disfunções primárias” que levam a “disfunções secundárias”. O uso contínuo de movimentos atípicos (disfunções) para realização de atividades funcionais leva ao uso antecipatório destes padrões (feedfoward). Isto leva a deformidades e cirurgias (Tabela II).
Tabela II – Processo do Desenvolvimento Motor Atípico
	Terminologia Suíça
	Terminologia Atual
	Comportamento Motor
	Problema original ou primitivo
↓
	Disfunção Primária
↓
	Comportamento apresentado como resultado direto da patofisiologia do SNC
	Compensações
↓
	Disfunção Secundária
↓
	Comportamentos que não são decorrentes
diretamente da patofisiologia do SNC
	Padrões habituais
↓
	Feedforward (movimentos antecipatórios)
↓
	Antecipação dos movimentos necessários
	Deformidades
↓
	Deformidades
↓
	
	Cirurgias
	Cirurgias
	
Feedfoward se refere à antecipação dos requerimentos posturais para permanecer estável e/ou se movimentar9 (p166), 16. 
 O objetivo da identificação e tratamento precoce é intervir antes que os padrões habituais (feedforward-movimentos antecipatórios) se desenvolvam e antes que os movimentos atípicos se tornem “normais” para o bebê e seus cuidadores. O manuseio dos cuidadores também contribui para os padrões habituais e feedforward.
Tabela III Possíveis sinais de alerta que podem ser observados em cada uma das categorias
	Terminologia Atual
	Sinais de Alerta
	Disfunções Primárias
↓
	Músculos muito ativos
Músculos pouco ativos
Articulações mal alinhadas
	Disfunções Secundárias
↓
	Sobre uso de músculos
Pouco uso de músculos
Mal alinhamento articular em cascata
	Feedforward (movimentos antecipatórios)
↓
	Uso ativo como citado acima para a realização de funções
	Deformidades
↓
	Deformidades devido ao mau alinhamento articular
	Cirurgias
↓
	Correção dos desequilíbrios musculares
Correção do mau alinhamento articular
 
COMO O PROCESSO DE DESENVOLVIMENTO ATIPÍCO SE INÍCIA?
 O processo de desenvolvimento atípico geralmente se inicia devido à presença de uma lesão no sistema nervoso central (SNC). A localização e extensão da lesão determinam a habilidade e a motivação do bebê em aprender e a se movimentar. A localização e a extensão da lesão também determinam as disfunções que o bebê apresenta e sua habilidade de desenvolver movimentos compensatórios. Bebes com pequenas lesões no SNC desenvolvem as compensações mais cedo e mais rapidamente. Ao contrário, bebês com lesões mais graves sempre terão competências limitadas para o desenvolvimento de compensações17.
 Embora seja a lesão no SNC seja a patologia que inicia o processo do desenvolvimento motor atípico, ela não é o foco desta monografia. Esta monografia tem como objetivo a observação clínica dos componentes do desenvolvimento motor atípico (disfunções primárias e secundárias) e das limitações funcionais (limitações na atividade).
 De acordo com Kong (notas não publicadas, 1978), bebês com distúrbios de movimento são frequentemente caracterizados pela ausência de equilíbrio entre os músculos axiais (tronco) flexores e extensores. Estes bebês podem apresentar forte extensão ou hipotonia.
 No desenvolvimento motor típico, a extensão axial antigravitacional emerge anteriormente à flexão axial antigravitacional4. No desenvolvimento motor atípico (a) a extensão antigravitacional do tronco torna-se muito forte uma vez que os componentes flexores axiais (tronco) antigravitacionais ou não se desenvolvem ou não se desenvolvem de uma maneira eficiente para contrabalançar a extensão (forte extensão) ou (b) a extensão axial antigravitacional não se desenvolve (hipotonia) ( Kong. E, notas não publicadas, 1978).
 Bebês que apresentam forte desequilíbrio na atividade da musculatura extensora desenvolvem um tônus atípico nos músculos extensores uma vez que estes músculos encontram-se sempre ativados e nunca são alongados ou equilibrados pela ação dos músculos flexores axiais
 Bebês com hipotonia (baixo tônus postural) apresentam dificuldades em realizar tanto a extensão quanto a flexão axial antigravitacional. Embora o bebê apresente dificuldade em realizar a extensão axial antigravitacional, ele pode desenvolver forte extensão axial se ele permanecer em supino por longos períodos de tempo. Em supino, ele aprende a rolar com extensão (Bebê C). Consequentemente, a musculatura axial extensora desenvolve força muscular, mas diferente da força de extensão antigravitacional que é desenvolvida na posição prona. Subsequentemente, à medida que o bebê vai ficando mais velho, mesmo que ele inicialmente tenha apresentado hipotonia, ele desenvolve forte padrão extensor (Cuidado: se um bebê com hipotonia é colocado sentado sem um adequado alinhamento, ele pode ficar muito fletido uma vez que não consegue vencer a força da gravidade.)
 Bebês com hipotonia e fraqueza ou inatividade dos músculos extensores de tronco tem dificuldades em estabilizar seu tronco e corpo para que a cabeça e extremidades possam se movimentar. Bebês com extensão de tronco forte e não equilibrada também apresentam dificuldade em estabilizar seu tronco e corpo para realizar movimentos dissociados de cabeça e extremidades. A estabilidade sinérgica normal dos músculos do tronco necessária para os movimentos de dissociação de cabeça e extremidade não se desenvolve.
		“Durante o movimento das extremidades, a contração isométrica ótima dos músculos do tronco é necessária para estabilizar apropriadamente as inserções proximais dos músculos dos membros” 6(p52).
 No desenvolvimento motor típico, padrões de “fixação” precedem a estabilidade sinérgica normal dos músculos do tronco. Padrões de “fixação” são muito comuns no desenvolvimento motor típico e durante a aquisição de novas habilidades. Eles são utilizados até que outras atividades musculares sinérgicas se desenvolvam. Exemplos de padrões de fixação observados no desenvolvimento motor típico são:
• Elevação do ombro para auxiliar no controle de cabeça, quando a criança inicia o sentar ou quando puxada para sentar
•Adução escapular para proporcionar estabilidade de tronco quando a criança inicia o sentar e ficar de pé e andar
•Flexão de quadril/inclinação anterior da pelve para estabilizar a pelve no início da aquisição das posturas quadrúpede (quatro apoios) e de pé
 A fixação, também conhecida como “limitar os graus de liberdade” 18, impede o movimento daquele segmento. Limitar os graus de liberdade – fixação – é uma etapa normal durante a aquisição de uma habilidade. A fixação é observada no desenvolvimento motor típico e durante a aquisição típica de uma habilidade. Entretanto, no desenvolvimento motor típico e na aquisição típica de uma habilidade motora, a fixação é uma das etapas do processo de maturação dos movimentos. A fixação é usada somente até que as atividades sinérgicas musculares adequadas para estabilizar o corpo encontrem-se desenvolvidas19,20(p19). 
 No desenvolvimento motor atípico, os bebês podem alcançar a estabilidade inicial do tronco usando padrões de fixação. Entretanto, devido às disfunções, eles não desenvolvem ou não adquirem outras opções para estabelecer a estabilidade.
 Bebês com problemas de movimentos usam, consistentemente, de padrões de fixação para alcançar a estabilidade e não desenvolvem o controle sinérgico normal no tronco. Embora a fixação possa inicialmente beneficiar a tarefa, ela interfere no processo típico de ganho de mobilidade e estabilidade simultaneamente. Uma vez que a fixação é um padrão mais frequentemente utilizado e se torna dominante, ela passa a fazer parte do controle postural antecipatório (“feedfoward”) e, subsequentemente, bloqueia o processo de desenvolvimento motor típico.
 Áreas específicas de padrões de fixações não equilibradas durante o desenvolvimento inicial encontram-se descritas nesta monografia. Estes padrões de fixação contribuem para o desenvolvimento de movimentos de pobre qualidade e para o desenvolvimento motor atípico. Estas áreas incluem controle de cabeça/ pescoço, controle de ombro/membros superiores e controle de pelve/membros inferiores. O controle de tronco será discutido nos movimentos de cada uma destas partes do corpo.
DESENVOLVIMENTO ATÍPICO DAS REGIÕES DO CORPO:
CONTROLE DE CABEÇA E PESCOÇO.
Esta discussão será dividida em duas seções:
• Hiperextensão de pescoço.
• Assimetria de cabeça e pescoço.
HIPEREXTENSÃO DE PESCOÇO
Típico
 No desenvolvimento motor típico, o recém-nascido pode elevar e virar a sua cabeça contra a gravidade em prono. Em supino, o bebê pode trazer a cabeça na linha média e mantê-la
por um breve período de tempo13. A flexão simétrica da cabeça com a sustentação do chin tuck* (flexão capital - queixo encostado no tronco superior), não é tipicamente observada antes dos terceiro ou quarto mês de idade.
*usaremos a nomenclatura “chin-tuck” no texto em português (we will use the same terminology, “chin-tuck” in the portuguese version)
 Da mesma forma, a elevação da cabeça em prono, antes do terceiro ou quarto mês de idade é geralmente acompanhada de assimetria e hiperextensão de pescoço. Por volta dos quatro meses de idade, o bebê consegue manter a cabeça na linha média durante o apoio e descarga de peso nos antebraços4. A cabeça e pescoço podem ser mantidos em simetria quando o bebê tiver desenvolvido o equilíbrio entre os músculos flexores e extensores da cabeça e pescoço.
 A ação combinada e recíproca dos músculos extensores e flexores de cabeça e pescoço é necessária para o desenvolvimento típico do controle de cabeça. (Veja Desenvolvimento Motor Típico (DMT) Figuras 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 e 4.2b).
Atipíco
 No desenvolvimento motor atípico, nem os músculos extensores de cabeça/pescoço nem os músculos flexores de cabeça/pescoço adquirem simetria de forma ativa. Consequentemente, o bebê não consegue trazer e manter a sua cabeça na linha média, realizar o chin- tuck em supino e/ou sustentar o peso nos antebraços quando em prono. Parece ser especialmente difícil para o bebê fletir a cabeça e o pescoço.
 O bebê usa de um forte padrão extensor assimétrico de cabeça e pescoço para iniciar os movimentos em todas as posições (supino, prono, sentado e de pé). Ele não apresenta a capacidade de fazer o chin-tuck (flexão capital) durante a elevação da cabeça.
 Crianças mais velhas com paralisia cerebral continuam a usar o padrão de hiperextensão assimétrica de cabeça e pescoço para elevar a cabeça (DMA Figura 1).
 Compensações
 Se o bebê não apresenta um equilíbrio entre os músculos flexores e extensores de pescoço, ele utilizará de estratégias compensatórias para estabilizar a sua cabeça. A compensação mais comum usada para estabilizar a cabeça e pescoço é a elevação dos ombros (escápula). A elevação da cintura escapular estabiliza a cabeça, mas impede os movimentos típicos de cabeça/pescoço e exacerba a hiperextensão de pescoço (Figura DMA 2).
 Se for possível realizar a depressão escapular, a perda do controle da flexão antigravitacional torna-se evidente (Figura DMA 3). Frequentemente os músculos que fazem a elevação da cintura escapular encontram-se encurtados e não podem ser alongados (ao se fazer a depressão) manualmente. Se não se consegue realizar a depressão da escápula manualmente, a criança também será incapaz de realizá-la ativamente. Será necessário terapia específica para possibilitar que a criança consiga realizar a depressão escapular e simultaneamente desenvolver o controle cabeça pescoço. Se o bebê ou a criança usa a elevação dos ombros para compensar o pobre controle de cabeça por um extenso período de tempo, muitos componentes adicionais serão envolvidos (Veja, “Compensações” abaixo). 
EXPERIÊNCIA
Eleve seus ombros e sinta a hiperextensão de pescoço. Note que a hiperextensão de pescoço aumenta a cifose torácica.
Também observe que, quando você não consegue ver o pescoço posteriormente, ele encontra-se hiperextendido.
Consequências
 A elevação dos ombros (escápula) pode estabilizar a cabeça, mas quando constantemente utilizada, leva a muitas consequências. Ela interfere no desenvolvimento do controle de cabeça nos três planos, das reações de equilíbrio, do controle motor visual e oral e no desenvolvimento da cintura escapular e membros superiores. A elevação dos ombros na postura sentada também contribui para o desenvolvimento da cifose torácica.
 A elevação escapular para proporcionar a estabilidade da cabeça na posição sentada é um padrão de fixação que aumenta a hiperextensão de pescoço e, portanto:
Impede o desenvolvimento do equilíbrio entre as musculaturas extensoras e flexoras da cabeça e pescoço
Impede as reações de retificação da cabeça/pescoço. Isto irá causar problemas de equilíbrio
Impede que a cabeça vire para olhar em diferentes direções
Limita ou impede o desenvolvimento da visão inferior (olhar para baixo). Isto irá contribuir para muitos problemas visuais.
Leva a uma postura de boca aberta. Isto levará a muitos problemas motores orais, especialmente a sialorréia.
 A elevação escapular na posição sentada leva a graves consequências para o desenvolvimento da escápula e membros superiores. Quando a elevação escapular é utilizada para estabilidade de cabeça, ela dificulta a mobilidade típica da escápula. Portanto, o desenvolvimento típico e o uso dos membros superiores serão inibidos. Veja Controle de escápula e membros superiores na seção abaixo.
 A elevação dos ombros na posição sentada traz graves consequências para a coluna e, consequentemente, para o desenvolvimento e alinhamento do tronco. A elevação escapular é compensada pela flexão torácica e lombar. Isto leva a uma cifose torácica. Subsequentemente, o alinhamento pélvico e o desenvolvimento e uso dos membros inferiores também serão afetados.
 
EXPERIÊNCIA
Sentado, eleve seus ombros e os mantenha elevados enquanto você tenta movimentar sua cabeça, olhos, boca, tronco e braços.
Observe como a sua coluna torácica flexiona.
Observe que, se você se inclina para o lado enquanto mantem seus ombros elevados, você não consegue retificar lateralmente sua cabeça.
Tratamento
 O tratamento das compensações e consequências deve, necessariamente, iniciar com o tratamento das disfunções primárias. O tratamento sempre deve ser direcionado a um objetivo funcional. O objetivo deve ser importante e significativo para o bebê ou criança e seus cuidadores.
 O alinhamento e controle de cabeça e pescoço devem ser trabalhados em todas as posições e estão sempre relacionados com o alinhamento e controle de tronco e pelve.
 O tratamento deve ser direcionado a:
Alongamento dos músculos extensores de cabeça e pescoço enquanto os músculos flexores de cabeça e pescoço são simultaneamente ativados. Em bebês mais jovens, isto pode ser feito em supino. Tome cuidado para não flexionar demais a coluna torácica do bebê na posição supina. A flexão da coluna torácica irá aumentar a hiperextensão do pescoço.
Diminuição da elevação escapular através do movimento ativo de depressão escapular. Isto é pode ser alcançado quando se realiza o alcance acima da cabeça. 
Aumento da extensão torácica. Frequentemente, este é o primeiro passo caso o bebê ou criança tenham ficado sentado por um longo período de tempo.
Alinhamento do tronco e pelve em neutro na posição sentado.
Aumento ou melhora da mobilidade de cintura escapular e o uso típico dos membros superiores.
Sentado, trabalho para favorecer o chin-tuck através do alinhamento do tronco e pelve e aumento do controle ativo da cabeça nos três planos de movimento (sagital, frontal e transverso). Controle oro-mandibular específico, se necessário, deverá ser sempre iniciado após a correção do alinhamento da pelve, tronco e cabeça. 
Estimulação do acompanhamento visual binocular em todas as direções.
ASIMETRIA DE CABEÇA E PESCOÇO
Típico
 No desenvolvimento motor típico, o bebê recém-nascido consegue trazer, brevemente, a cabeça na linha média. Por volta do terceiro-quarto mês de idade, o bebê consegue trazer e manter a cabeça de maneira simétrica na linha média com chin-tuck ativo. A orientação da cabeça na linha média requer o uso simétrico e bilateral dos músculos da cabeça e pescoço, o que é especialmente importante em supino. A orientação da cabeça na linha média diminui a possibilidade de estimulação do reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA).
 A orientação da cabeça na linha média associada ao chin-tuck ativo possibilita a convergência visual, o olhar para baixo e os movimentos simétricos das extremidades. A orientação da cabeça na linha
média também possibilita que as mãos toquem uma na outra (mãos juntas) e no o corpo, o que proporciona o desenvolvimento da percepção corporal. (veja DMT Figura 3.2.)
 A orientação da cabeça na linha média e o movimento subsequente da cabeça nos três planos de movimento em todas as posições, contribuem para o desenvolvimento da mobilidade normal da coluna e pelve.
Atípico
 Se o bebê não desenvolve ação muscular bilateral e simétrica dos músculos flexores e extensores de cabeça e pescoço, ele não será capaz de trazer ou manter sua cabeça na linha média. Consequentemente, os movimentos do bebê serão dominados por movimentos assimétricos (Figura DMA 4). O bebê pode começar a usar o RTCA para função. Se este padrão se tornar funcional, se tornará difícil de ser modificado. Ele deve ser modificado em atividades funcionais que incluam simetria e rotação da cabeça e tronco para ambos os lados. A rotação deve incluir ambas as extremidades trabalhando juntas e cabeça e olhos direcionados para a atividade.
Compensações
 O bebê que é dominado pela postura assimétrica de cabeça fará o alcance com um dos membros superiores (alcance unilateral). O bebê apresentará dificuldades em usar os membros superiores de maneira simétrica e bilateral. O bebê também utilizará movimentos oculares para cima e para as laterais ou movimentos oculares não coordenados, uma vez que ele não teve oportunidade de experimentar a convergência visual e a coordenação visual motora que se desenvolvem com a orientação da cabeça na linha média e o tchin-tuck ativo. 
 A constante posição da cabeça para um dos lados leva a coluna a rodar na mesma direção. A rotação da coluna, consequentemente, faz com que o bebê transfira seu peso para aquela direção. Isto é descrito como “transferência de peso para o lado da face”. Subsequentemente, a coluna apresenta uma posição de maior extensão e flexão lateral (Figura DMA 4.) 
Consequências
Existem muitas consequências relacionadas a uma postura assimétrica de cabeça. Uma assimetria de cabeça persistente pode contribuir para:
Desenvolvimento atípico do controle motor ocular, visão e percepção
Disfunções oro-motoras
Desenvolvimento atípico dos membros superiores
Diminuição da percepção corporal
Escoliose
Deslocamento ou sub-luxação de quadril
 Se a cabeça do bebê é constantemente mantida em uma postura assimétrica, o bebê irá apresentar pobre controle e uso bilateral simétrico dos membros superiores (Figura DMA 4). Isto irá levar a compensações e problemas adicionais nos membros superiores. Se o bebê não consegue trazer as mãos juntas ao corpo, ele apresentará menor ou pobre percepção corporal, uma vez que as mãos terão oportunidades limitadas de explorar o corpo, ou seja, mão com mão, mãos no corpo, mãos nos joelhos e mãos nos pés. O bebê também poderá perder a oportunidade de explorar o típico movimento de mãos na boca, o que poderá interferir no desenvolvimento oro-motor. 
 Uma postura assimétrica da cabeça irá contribuir para um pobre controle motor ocular e, portanto, levar a um pobre acompanhamento visual e a uma pobre percepção visual.
 Se o bebê usa constantemente a rotação assimétrica de cabeça e pescoço, ele irá somente olhar para o braço e mão do lado da face. Ele irá ignorar o outro braço e mão. Portanto, a postura assimétrica da cabeça irá contribuir para problemas no uso deste membro superior e o uso bilateral dos membros superiores.
 A rotação da cabeça contribui para a rotação torácica, rotação lombar e rotação pélvica. Se a cabeça encontra-se constantemente rodada para o lado e a coluna faz rotação, estende e flete lateralmente na mesma direção, estas são condições primárias para o desenvolvimento da escoliose (Figura DMA 5).
 Se a cabeça encontra-se constantemente virada em uma direção e raramente ou nunca roda para o lado oposto, a coluna e pelve fazem rotação e o fêmur acompanha a pelve. A rotação da pelve coloca a perna do lado oposto à face em uma posição sem apoio e, consequentemente a gravidade vai levar o fêmur a rodar internamente e aduzir. Subsequentemente, o quadril do lado oposto à face encontra-se em uma posição ótima para a sub luxação ou deslocamento (Figura DMA 5 e 6). A postura assimétrica também contribui para a postura “em ventania” dos membros inferiores (Figura DMA 6).
EXPERIÊNCIA
Sentado, rode sua cabeça para um lado. Observe como você consegue monitorar visualmente seu braço de um lado e como você não tem percepção visual do braço oposto. Se isto ocorre precocemente no desenvolvimento, pode ocorrer a negligência de um braço.
Em supino, rode e estenda sua cabeça para um lado de tal forma que você role para o lado. Observe como a perna de cima cai em adução e rotação interna.
Tratamento
O tratamento das compensações e consequências deve ser iniciado com o tratamento do problema original. Portanto, o tratamento deve incluir o seguinte:
Aumentar a mobilidade de cabeça, pescoço e coluna
Melhorar o equilíbrio flexo-extensor da cabeça e tronco
Melhorar a orientação na linha média da cabeça e tronco de forma ativa
Estimular a posição prona com sustentação ativa de peso nos membros superiores e estimular o uso destes. Os cotovelos devem estar à frente dos ombros.
A posição supina deve ser evitada.
 Se o bebê tem 6 meses de idade ou menos, estimule, na posição supino, a flexão simétrica com alongamento dos extensores de tronco. Inclua:
Com as mãos, alcance os joelhos enquanto olha para estes
Com as mãos, alcance os pés. Tenha certeza que a pelve esteja elevada
 Sentado:
Alinhe a pelve e o tronco em neutro
Facilite a transferência lateral de peso que inclua o movimento a partir de uma pelve alinhada. Inclua movimentos de alcance com os membros superiores. Faça o movimento em ambas as direções
 Alinhe e controle a rotação de tronco em ambas as direções enquanto realiza o alcance usando ambos os membros superiores
Além disso, uso simétrico dos membros superiores, exploração corporal e convergência e acompanhamento visual devem ser facilitados.
 O objetivo do tratamento precoce é impedir a sub-luxação e deslocamento do quadril. Mas se o quadril já se encontra deslocado, este deve ser tratado cirurgicamente. Toda criança deve ser monitorada por um ortopedista.
 Se a criança apresenta um quadril deslocado que foi tratado cirurgicamente, deve-se observar continuamente o alinhamento e mobilidade de cabeça, pescoço e tronco. Lembre-se de que o quadril pode ter sido deslocado como consequência da postura assimétrica da cabeça e subsequente rotação e assimetria da coluna. Trate a disfunção primária ou o quadril poderá se deslocar novamente.
DESENVOLVIMENTO ATÍPICO NAS REGIÕES CORPORAIS
CONTROLE DE CINTURA ESCAPULAR E MEMBROS SUPERIORES
Típico
No desenvolvimento motor típico, o desenvolvimento do controle de cintura escapular e membros superiores estão intimamente relacionados ao alinhamento de tronco e o desenvolvimento da mobilidade e controle muscular. No início do desenvolvimento, as escápulas do bebê encontram-se frequentemente elevadas, aduzidas, rodadas para baixo e inclinadas à frente (Figura DMT 0.1). Isto leva à extensão, adução e rotação interna do úmero. Isto é especialmente observado em prono. Por volta do quinto mês de vida, o bebê já desenvolveu maior controle dos músculos escapulares em prono e supino e consegue fazer a depressão, adução, rotação para cima e inclinação das escápulas para trás. O controle dos músculos escapulares ocorre simultaneamente com o maior controle dos músculos do úmero. Por volta do quinto mês de idade, o bebê consegue, em prono, realizar a flexão dos ombros acima da cabeça e alcançar e, em supino, alcançar os joelhos e pés com as mãos. (Ver DMN Figura 4.3, Figura 5.1, Figura 6.1 e Figura 6.3).
 Em prono, por volta do quarto mês, o bebê pode assumir e manter o suporte de peso nos antebraços; aos seis meses, ele consegue sustentar o peso com os braços estendidos e, aos cinco meses, realizar a transferência lateral de
peso nos antebraços. Estas atividades requerem estabilidade das escápulas no tronco, alongamento dos músculos entre escápula e úmero e dissociação escápulo-umeral. A dissociação e controle seletivo de cotovelo, punho e mão continuam à medida que o bebê pratica movimentos com as mãos em diferentes posições e realiza a preensão em uma grande variedade de objetos.
 Sentado e de pé, o bebê aprende a mover os braços contra a gravidade. O controle dos membros superiores nas posturas sentado e de pé está intimamente relacionado ao alinhamento e controle do bebê em relação a sua base de suporte – a pelve na postura sentado e os pés na postura de pé. O desenvolvimento do controle dos membros superiores é dependente também do controle e alinhamento do tronco.
Atípico
 No desenvolvimento motor atípico, a estabilidade escapular não se desenvolve. As escápulas do bebê frequentemente permanecem elevadas, aduzidas, rodadas para baixo e inclinadas à frente. O bebê tem dificuldade em controlar suas escápulas em relação ao tórax.
 Portanto, a sustentação de peso nos antebraços e a sustentação de peso nas mãos com os cotovelos estendidos são difíceis ou mesmo impossíveis. Quando o bebê tenta sustentar seu peso nos antebraços, as escápulas ficam aladas porque elas não se encontram estabilizadas no tórax. A ausência de estabilidade escapular impede o desenvolvimento independente e dissociado de movimentos umerais, como a completa rotação externa, flexão e adução horizontal. Os músculos entre a escápula e úmero não se encontram alongados e a dissociação escápulo-umeral não se desenvolve. Isto dificulta o controle seletivo de cada uma das articulações dos membros superiores. 
Se o bebê tem dificuldade no controle escápulo-umeral e nos movimentos escápulo-umerais em prono e supino, estes problemas estarão agravados nas posições sentado e de pé. A adução escapular é frequentemente usada para reforçar a estabilidade torácica nas posições sentada e de pé. Se a adução escapular é necessária para a estabilidade de tronco, as escápulas e, consequentemente, os úmeros, não estão livres para serem usados para controlar o posicionamento do cotovelo, punho e mão.
Compensações
 Se o bebê perde a estabilidade dinâmica das escápulas no tórax, a sustentação de peso nos antebraços fica difícil. Portanto, em prono, o bebê pode compensar usando uma extensão primitiva prolongada, na qual a adução escapular é usada para reforçar a extensão da coluna (figura DMA 7). Esta postura impede a flexão, rotação externa e adução horizontal do úmero. Se o bebê não sustenta peso nos braços, o estímulo proprioceptivo sobre estes fica limitado. Isto pode contribuir para a instabilidade articular dos ombros.
 Bebês que não sustentam peso nos antebraços não irão progredir para a sustentação de peso nas mãos com os braços estendidos e para a transferência lateral de peso sobre os antebraços. Bebês que não realizam a transferência de peso de uma maneira típica, frequentemente tentam realizar a transferência de peso com extensão de cabeça, adução escapular e extensão total do corpo (Figura DMA 8).
 Em outra situação, o bebê pode compensar a perda da estabilidade escapular estabilizando seus úmeros próximos do seu corpo, ajudando a alcançar suporte adicional para a extensão de tronco (Figura DMA 9). Ambas estas compensações inibem o desenvolvimento, uso e a mobilidade de cintura escapular e membros superiores.
EXPERIÊNCIA
Deite em prono com seus braços posicionados de maneira similar à Figura DMA 7. Quando você aduz suas escápulas com rotação para baixo, observe como sua cabeça e pescoço hiperextendem. Mantenha esta postura de membros superiores e tente realizar a transferência lateral de peso. Perceba como sua extensão de tronco aumenta. Se você continuar nesta postura, sua boca irá abrir e você poderá ter dificuldade em deglutir sua saliva e pode até apresentar sialorréia. Assuma a posição dos membros superiores como na Figura DMA 9. Observe como sua cabeça e pescoço permanecem hiperextendidos. Tente mover-se para frente mantendo os braços nesta posição. A progressão para frente é difícil; portanto o rolar será mais funcional.
Na posição prona, gradualmente abduza seus ombros e movimente seus braços à frente de tal forma que seus cotovelos fiquem alinhados com seus ombros. Observe como sua cabeça e pescoço começam a fletir e assumir uma posição mais confortável. Agora assuma a postura de sustentação de peso nos antebraços de forma ativa com seus cotovelos levemente à frente de seus ombros. Mantenha a adução escapular ativa e observe como os movimentos de sua cabeça ficam mais livres.
Consequências
 A instabilidade escapular e o encurtamento dos músculos e ligamentos entre escápula e úmero inibem o desenvolvimento típico dos membros superiores. A ausência de adequada estabilidade e mobilidade de cintura escapular requer movimentos compensatórios no tronco, cotovelos, punhos e mãos no movimento de trazer as mãos em direção a um objeto. 
 A instabilidade escapular e o encurtamento dos músculos e ligamentos entre escápula e úmero impedem que o bebê realize a sustentação de peso nos antebraços na posição prono e, consequentemente, impedem o bebê de realizar a transferência para quatro apoios e engatinhar (Figura DMA 10). O controle escapular insuficiente interfere no desenvolvimento típico e no uso dos membros superiores para realização da extensão protetora, do alcance coordenado e das habilidades de preensão e manipulação.
 Sentado, a adução escapular é inicialmente usada para reforçar a extensão torácica. A adução escapular pode ser observada tanto no desenvolvimento motor típico quanto no desenvolvimento motor atípico. No desenvolvimento motor típico, a adução escapular não é necessária por um longo período de tempo e, com o desenvolvimento da extensão torácica ativa, os movimentos da escápula encontram-se livres e dissociados do tronco.
 No desenvolvimento motor atípico, a extensão torácica não se desenvolve. Portanto, o bebê, quando sentado, continua a usar a adução escapular bilateral para compensar a pobre extensão torácica (Figura DMA 11). Consequentemente, os movimentos da escápula e membros superiores encontram-se limitados e o bebê fará compensações para usar as mãos.
 Sentado, o bebê geralmente compensa flexionando ainda mais a coluna torácica. Quando a flexão torácica aumenta, a escápula protrai e abduz. Esta compensação de flexão torácica permite que as mãos do bebê alcancem a mesa (Figura DMA 12).
EXPERIÊNCIA
 Sente em uma cadeira próxima a uma mesa e faça a adução de suas escápulas. Observe como a adução escapular aumenta sua extensão torácica. 
Incline posteriormente sua pelve e flexione a sua coluna torácica enquanto mantém as escápulas aduzidas. Observe como sua escápula move em direção à abdução à medida que seu tronco fica mais fletido.
À medida que você flexiona seu tronco, suas mãos se aproximam da mesa. Observe como seus punhos fletem e desviam na direção ulnar. Se você mantém esta postura de flexão de tronco, observe como fica difícil usar suas mãos.
Veja Figuras DMA 19 e 20.
Tratamento
 Problemas de cintura escapular estão geralmente associados a problemas de cabeça, pescoço e coluna torácica. Portanto, problemas na cabeça, pescoço, coluna torácica e cintura escapular devem ser abordados simultaneamente.
Pobre controle de cabeça é compensado pela elevação escapular
Fixação com elevação de escápula limita os movimentos escapulares
A elevação da escápula promove a flexão torácica
A flexão torácica é compensada pela adução escapular
Sentado, a flexão torácica aumenta pelos efeitos da força da gravidade e pelo desejo de trazer as mãos para a superfície da mesa
 Todo o tratamento de cintura escapular e membros superiores deve ser abordado dentro de um contexto funcional. O tratamento deve incluir movimentos, posições e transições adequados à idade do bebê ou criança, ou seja, prono, supino, sentado e de pé.
 Os objetivos de tratamento devem incluir:
Aumentar a extensão torácica ativa
Aumentar a mobilidade escápulo-umeral de forma ativa, especialmente durante o alcance em todas as direções
Aumentar a estabilidade dinâmica da escápula. A estabilidade dinâmica da escápula requer um tronco dinâmico e bem alinhado
Aumentar os movimentos ativos e dissociados de úmero como a rotação externa, flexão e adução horizontal durante atividades de alcance.
Trabalhe na descarga, sustentação e transferência de peso nos membros superiores. Isto pode ser realizado nas atividades de escalada e não somente em prono ou na posição de quatro apoios.
 De acordo com Sahrmann 6(p.4), “Uma vez que o tronco proporciona o suporte para os membros e suas inserções musculares, seu alinhamento afeta todos os outros segmentos corporais ... O alinhamento não adequado da cabeça, coluna cervical e cintura escapular não pode ser corrigido sem que se corrija o alinhamento de tronco e cintura pélvica.”
DESENVOLVIMENTO ATÍPICO EM REGIÕES CORPORAIS
CONTROLE DA PELVE E DOS MEMBROS INFERIORES
Esta discussão será apresentada em duas seções:
BAIXO TÔNUS: INCLINAÇÃO ANTERIOR DA PELVE
ALTO TÔNUS: INCLINAÇÃO POSTERIOR DA PELVE
BAIXO TÔNUS: INCLINAÇÃO ANTERIOR DA PELVE
Típico
 No desenvolvimento motor típico, por volta do terceiro ao quarto mês de idade, o bebê começa a brincar fazendo ativamente movimentos de inclinação anterior e posterior de pelve em prono e supino. Movimentos simultâneos de membros inferiores acompanham os movimentos da pelve. Os membros inferiores flexionam-se com a inclinação anterior da pelve e os membros inferiores estendem-se com a inclinação posterior da pelve. Estes movimentos iniciais da pelve e membros inferiores são movimentos no plano sagital.
 A inclinação anterior da pelve é realizada com extensão lombar e flexão bilateral, abdução e rotação externa de quadril (DMT Figura 4.2b). Os joelhos fletem e os tornozelos fazem a dorsi-flexão. Esta é a posição de “frog-legged” ou, pernas de batráquio. Esta posição ocorre tanto em prono quanto em supino.
 Em prono, a inclinação posterior da pelve é realizada com atividade abdominal que leva a uma discreta flexão lombar e dá início à ativação da extensão e adução de quadril (DMT Figura 6.1). Os joelhos estendem e os tornozelos fazem flexão plantar. Em supino, os bebês realizam a inclinação posterior da pelve contraindo os músculos abdominais e flexionando e aduzindo os quadris (DMT Figura 4.3).
 A prática e a alternância ativa entre inclinação anterior e posterior de pelve associada aos movimentos de membros inferiores ajudam o bebê a desenvolver mobilidade e controle nas articulações, isto é, coluna lombar, pelve, quadris, joelhos e tornozelos.
 Os bebês de cinco meses de idade praticam movimentos da pelve no plano frontal quando transferem seu peso lateralmente e respondem com as reações de retificação lateral. As reações de retificação lateral incluem a flexão lateral de cabeça, coluna e pelve afastando-se do lado que sustenta o peso. O lado que sustenta o peso alonga-se e o lado que não sustenta peso fica lateralmente flexionado. Os movimentos da pelve são acompanhados pelos movimentos dos membros inferiores. O quadril que está sustentando peso estende, aduz e roda internamente (observe que o quadril roda internamente a partir de uma postura de repouso de rotação externa). Ele roda internamente para neutro. O joelho estende e o tornozelo faz flexão plantar. A perna que não sustenta peso responde com as reações de retificação lateral que incluem flexão, abdução e rotação externa de quadril, flexão de joelho e dorso-flexão de tornozelo. As pernas movimentam-se em direções opostas, resultando na dissociação dos membros. (Veja DMT Figura 5.2.)
Atípico
 No desenvolvimento motor atípico, os movimentos alternados de pelve e quadris não são observados. Em supino, a inclinação anterior da pelve com flexão, abdução e rotação externa de quadril nunca é equilibrada pelos componentes flexores antigravitacionais (DMA Figura 13). Os abdominais não ativam suficientemente para inclinar a pelve posteriormente ou para equilibrar e alongar os extensores lombares. Os movimentos de flexão e adução de quadril contra a gravidade não se desenvolvem para equilibrar e alongar os abdutores de quadril. Subsequentemente, o bebê não desenvolve o controle normal de tronco inferior/pelve. A ausência do controle de tronco inferior/pelve impede o bebê de praticar a transferência lateral de peso e, portanto, interfere no desenvolvimento das reações de equilíbrio típicas.
 A posição de frog legged é um problema original (como descrito acima) e é também uma compensação (como descrito abaixo). A posição de frog-legged bloqueia os movimentos do centro de massa (COM). Se o COM não se movimenta, o peso não é transferido. Se o peso não é transferido, as reações de retificação lateral não serão necessárias. 
 A manutenção da inclinação anterior da pelve interfere na ativação da musculatura abdominal. A fraqueza dos músculos abdominais no bebê em desenvolvimento influencia em como o bebê aprende a controlar seu COM. O COM pode ser controlado pela atividade muscular ou pelas posições. A ausência de controle dos músculos abdominais força o bebê a controlar seu COM através de posturas. A posição de frog legged compensa a perda do controle dos músculos próximos ao COM e impede o bebê de se movimentar.
 Outra dica para identificar que a ativação abdominal não está adequada para equilibrar a extensão da coluna lombar e a inclinação anterior da pelve é a posição elevada e alada da caixa torácica (DMA Figura 13). As costelas inferiores encontram-se aladas lateralmente e anteriormente.
 Esta ausência de equilíbrio é muito similar àquela observada na cabeça e pescoço. A ausência do desenvolvimento da flexão antigravitacional na cabeça e pescoço tem uma grande influência no desenvolvimento típico da flexão antigravitacional no tronco. E a ausência do desenvolvimento da flexão antigravitacional no tronco (os abdominais) afeta o desenvolvimento do controle adequado de cabeça e pescoço.
Compensações: Prono
 A ausência do controle abdominal e do controle de tronco inferior/pelve leva o bebê a assumir a postura compensatória de frog legged para controlar ou impedir a transferência lateral de peso em prono. Isto impede o bebê de cair para os lados quando ele tenta realizar o alcance em prono (DMA Figura14).
Consequências: Prono
São numerosas as consequências e as compensações da inclinação anterior da pelve. O bebê que continua a usar a posição de frog legged para estabilidade em prono aumenta a mobilidade do quadril em flexão, abdução e rotação externa, mas diminui a mobilidade do quadril em extensão, adução e rotação interna. A inclinação anterior do quadril e a extensão lombar tornam-se fortes e dominantes.
 Quando o bebê tenta fazer a transferência de peso em prono, a pelve não se movimenta. Portanto, o COM não se desloca e o peso do bebê não é transferido. O movimento é alcançado pelo movimento da caixa torácica e não pelo movimento da pelve (DMA Figura 15). Sem a atividade da musculatura abdominal, o movimento da caixa torácica cria uma região de hipermobilidade entre a décima segunda vértebra torácica e a primeira lombar (T12- L1). Esta é uma região comum de deformidade em crianças mais velhas portadoras de paralisia cerebral.
 Se a pelve não se movimenta, o lado que sustenta o peso não é alongado. Movimentos da caixa torácica resultam na flexão lateral do lado que sustenta o peso ao invés de alongá-lo (compare DMA Figura 15 com DMT Figura 6.2). Se as posições da pelve e quadril nunca se modificam, as outras articulações dos membros inferiores também não se modificam da maneira adequada. Portanto, o desenvolvimento motor típico dos membros inferiores não é observado e, consequentemente ocorre a emergência de padrões atípicos de desenvolvimento motor nos membros inferiores. 
 A hipermobilidade entre T12-L1 e a perda do controle dos músculos abdominais criam um padrão/processo
atípico de transferência de peso. Este ponto de mobilidade excessiva continuará a ser usado e se tornará mais evidente em outras posições ou nas transições como de ajoelhado para semi-ajoelhado e andar.
EXPERIÊNCIA
 Cuidado ao assumir esta posição.
Em prono, na posição de sustentação de peso nos antebraços, coloque suas pernas na posição de frog legged, ou seja, flexão, abdução e rotação externa de quadril e flexão de joelho. Se você não consegue assumir a posição de frog legged totalmente com a flexão de joelhos, faça a abdução e rotação de quadril com os joelhos estendidos e com flexão dorsal dos tornozelos. Observe a forte extensão lombar.
Mantenha a posição de frog legged e tente fazer o movimento de alcance com um dos braços. Observe como você flexiona lateralmente seu tronco do lado que sustenta seu peso porque você não consegue movimentar sua pelve.
Consequências: Quadrúpede
 À medida que a criança começa a assumir posturas contra a gravidade sem o controle abdominal, a fixação com inclinação anterior de pelve torna-se forte para manter o controle no COM. Na posição de quatro apoios, o bebê ou a criança mantém a lordose com abdução, rotação externa e flexão de membros inferiores (DMA Figura 16). Ele estabiliza simultaneamente sua pelve, COM e quadril através da flexão ativa de quadril (ele se fixa através da flexão de quadril). A fixação torna difícil a prática de transferência de peso em todas as direções, exceto para trás. Tentativas de transferir o peso para frente e estender o quadril geralmente resultam na perda da estabilidade (pela perda da fixação) e queda.
 Quando o bebê se fixa com os flexores de quadril, fica difícil para ele transferir seu peso lateralmente para uma perna e engatinhar reciprocamente. Portanto, para se movimentar na posição quadrúpede enquanto se fixa com os flexores de quadril o bebê irá movimentar as suas duas pernas juntas, como o engatinhar chamado de engatinhar de coelho (bunny hop).
 Se o bebê ou a criança com baixo tônus e inclinação anterior de pelve assume a postura ajoelhada, a mobilidade acontece ao nível de T12-L1 e não nas articulações do quadril. As articulações do quadril não se movimentam devido ao padrão de fixação em flexão de quadril. 
 A nova postura utiliza os mesmos padrões de fixação de lordose lombar, flexão, abdução e rotação externa de quadril. A criança que usa de um forte padrão de fixação também apresentará a dorso-flexão (DMA Figura 17). Assim como nos exemplos anteriores, o bebê não consegue transferir seu peso (COM) lateralmente e, portanto, não pode passar para a posição semi-ajoelhada.
Consequências: Sentado
 A partir da posição de quatro apoios ou ajoelhado, o bebê pode passar para sentado. Uma vez que o bebê não consegue transferir seu peso lateralmente, o peso é transferido para trás e o bebê assume a posição de “sentar em W”. A posição de sentar em W modifica a postura do quadril de rotação externa e abdução para rotação interna e adução (DMA Figura 18). Estas modificações levam a problemas adicionais de membros inferiores que se tornam evidentes na postura em pé e andando.
 Bebês com baixo tônus podem assentar com flexão, abdução e rotação externa de quadril (sentar em anel) quando colocados nesta posição. Na posição sentado em anel, os membros inferiores assumem uma postura similar à posição de frog legged usada em supino e prono. A posição das pernas proporciona uma base de suporte alargada e uma estabilidade lateral que impedem o bebê de cair para os lados. Entretanto, esta postura exagera os problemas originais e as compensações dos membros inferiores. O sentar em anel frequentemente aumenta a flexão de tronco e, consequentemente, aumenta os problemas nos membros superiores (DMA Figuras 19 e 20). Quando a coluna torácica está fletida, a escápula não se movimenta em depressão e rotação superior, o que resulta na flexão limitada de ombro e uso limitado dos membros superiores (DMA Figura 20).
EXPERIÊNCIA
Tome cuidado para assumir esta postura
Quadrúpede: Na posição de quatro apoios, relaxe seus abdominais de tal forma que você faça uma lordose lombar. Faça a dorso-flexão de ambos os tornozelos e mantenha esta posição. Observe como os músculos de sua cintura escapular não se contraem mais para manter suas escápulas conectadas a sua caixa torácica; seu pescoço hiperextende. Mantendo a lordose lombar, tente transferir o peso sobre suas mãos para frente e para trás. Será difícil movimentar para frente sobre suas mãos. Mantendo a postura de lordose lombar, eleve uma de suas mãos como se fosse engatinhar para frente. Coloque sua mão no chão e tente elevar sua perna como se fosse engatinhar para frente. Agora, mantendo a lordose, simultaneamente eleve um braço e a perna oposta como se fosse engatinhar. Observe como cada uma destas ações é difícil quando você tem uma hiperlordose lombar e os músculos abdominais não estabilizam o tronco. Esta postura inibe o engatinhar recíproco e promove o engatinhar “como coelho”.
Ajoelhado: De joelhos, assuma uma base de suporte alargada e faça a inclinação anterior da pelve e a dorso-flexão de tornozelo. Nesta posição, tente passar para a posição de semi-ajoelhado.
Sentado em W: De ajoelhado ou quadrúpede, cuidadosamente, passe para sentado em W. Não tente esta postura se você tem problemas nos joelhos. Sentado em W, tente fazer a rotação de tronco. Observe como o movimento ocorre na junção tóraco-lombar. Observe como esta posição coloca stress considerável no lado medial dos joelhos.
Consequências: Em pé 
 Quando bebês com baixo tônus são colocados de pé, geralmente a postura inicial de membros inferiores é de flexão, abdução e rotação externa de quadril. Inicialmente, os joelhos podem estender. Os pés encontram-se afastados para criar uma base de suporte alargada (DMA Figuras 21 e 22). Esta postura torna difícil a transferência lateral de peso para retirar o peso de uma das pernas. Consequentemente, o andar é difícil.
 Bebês que tem motivação para movimentar e tem controle motor suficiente, irão desenvolver compensações adicionais para proporcionar a estabilidade necessária para transferir o peso e andar.
 Quando de pé sobre uma base de suporte alargada, o peso encontra-se na região medial dos pés e estes ficam, inicialmente, em pronação (dorso-fletidos, evertidos e abduzidos). A base de suporte alargada, pés pronados e a fraqueza dos extensores de quadril levam o bebê a se fixar em flexão de quadril e a trazer seu centro de massa para baixo. Isto frequentemente acontece quando o bebê tenta agachar (DMA Figura 21). Quando o peso encontra-se na região medial dos pés e estes estão pronados, o agachamento leva o quadril a fletir, aduzir e rodar internamente. De pé, a postura do quadril em flexão, abdução e rotação externa é modificada para flexão de quadril com adução e rotação interna devido à base de suporte.
 Estes problemas de membros inferiores tornam-se mais exagerados quando o bebê tenta andar. A base de suporte alargada e a pronação dos pés levam o quadril a fletir, aduzir e rodar internamente e os joelhos a fletir e a mover em direção à posição valgo. Quanto maior a flexão de quadril e joelho, maior a pronação (DMA Figura 24).
 Esta postura “crouch” com forte flexão de quadril é muito instável. Extensão ativa de quadril é necessária para estabilizar o tronco e quadris na postura em pé. Devido à instabilidade, o bebê ou a criança tentará aumentar a estabilidade fixando-se fortemente com os flexores de quadril. O bebê ou criança também pode aumentar a estabilidade ao trazer as pernas uma próxima a outra (adução de quadril). O contato coxa-coxa é um forte padrão de fixação. A flexão dos artelhos é outro padrão de fixação para aumentar a estabilidade na postura de pé.
 Os joelhos tornam-se um ponto de mobilidade que aumenta o valgismo e alonga os ligamentos mediais.
 O bebê ou a criança consegue manter a postura de fixação de membros inferiores estável e aprender a andar. Para andar, o tronco inclina-se lateralmente
de um lado para outro, geralmente em T12-L1, para retirar o peso de uma perna e leva-la à frente. O tronco inclina-se alternadamente de um lado para outro. Isto é geralmente descrito como “marcha crouch”.
 Contraturas e deformidades nos quadris, joelhos, tornozelos e pés podem se desenvolver rapidamente pela intensa repetição das compensações acima durante a sustentação de peso e a marcha. É importante lembrar que estas contraturas e deformidades são o resultado de compensações que a criança cria ou desenvolve para ser funcional. Elas não fazem parte do problema original. Isto deve ser lembrado e considerado no tratamento. Os problemas originais e as compensações devem ser tratados conjuntamente (esta criança iniciou com a posição de frog legged).
 Eventos significativos no problema original foram a manutenção da postura de “frog legged” e a ausência do desenvolvimento dos músculos abdominais e extensores de quadril nas posições supino e prono. Quando o bebê foi colocado em pé, a base de suporte alargada e a pronação dos pés agravaram o problema da perda da estabilidade proximal.
 Na posição de sustentação de peso, a pronação dos pés pode contribuir para a “marcha crouch”. Observe a modificação da postura da criança quando seus pés ficaram alinhados em neutro com auxílio do gesso seriado (DMA Figura 25).
 Além da pronação dos pés, a ausência da extensão ativa de quadris contribui fortemente para a marcha crouch. Quando os quadris estão fletidos, os músculos rotadores internos encontram-se muito fortes. A extensão de quadril é necessária para diminuir a ação dos rotadores internos.
 Neumann discute a ação dos rotadores internos do quadril em referência à posição anatômica do quadril, que é de extensão de quadril.
 “De acordo com Neumann, “A partir da posição anatômica, não existe um músculo rotador interno primário porque nenhum músculo encontra-se em uma posição ótima no plano horizontal para produzir um torque de rotação interna” 21(p.415) e “com o quadril a aproximadamente 90 graus de flexão, o potencial do torque de rotação interna dos músculos rotadores internos aumenta drasticamente” 22(p.490). 
EXPERIÊNCIA
Fique em pé sem sapatos. Fique em pé sobre uma ampla base de suporte de forma que seu peso fique na região medial do pé. Mantenha o peso no lado medial de seu pé e tente elevar uma perna; tente andar com o peso no lado medial de seus pés. É difícil ficar de pé sobre uma perna quando os pés encontram-se muito separados e o peso encontra-se no lado medial do pé.
 Para aumentar sua estabilidade, flexione seus joelhos e aproxime suas coxas enquanto mantem seus pés afastados. Esta é a postura de “marcha crouch”. Mantenha esta postura de marcha crouch com o peso na região medial de seus pés e tente andar. Observe como seu tronco inclina de um lado para outro quando você retira o peso das pernas.
Tratamento
 Problemas na pelve e membros inferiores estão associados a problemas no controle e alinhamento de tronco. Portanto, os problemas de tronco e os problemas de pelve e membros inferiores devem ser abordados simultaneamente.
 Reduza a inclinação anterior da pelve e aumente os movimentos laterais e rotacionais de tronco e pelve.
Aumente a atividade muscular abdominal de forma ativa com movimentos nos três planos
Aumente o controle sinérgico estimulando os flexores de tronco junto com os extensores de tronco. Isto funciona melhor no plano frontal (flexão lateral) e plano transverso(rotação)
Modifique a postura de frog legged para a posição neutra de alinhamento de membros inferiores em todas as posições
Aumente a extensão ativa de quadril
 Bebês que mantêm a posição de frog legged não conseguem elevar a pelve, e, portanto, não conseguem transferir seu peso lateralmente.
Portanto:
Estimule a transferência lateral de peso em todas as posições, tendo certeza que todo lado que está sustentando peso alongue durante a transferência de peso
O lado que não está sustentando peso deve retificar lateralmente
Trabalhe nestes componentes em prono, sentado, quatro apoios, ajoelhado e de pé e em todas as transições entre estas posturas
Lembre-se de trabalhar nestes componentes dentro de um contexto funcional
 Se a criança desenvolveu compensações adicionais na posição de pé, estas compensações devem ser tratadas assim como os problemas originais:
Estimule a mobilidade e o controle típicos de pelve, quadris, joelhos e tornozelos na posição de pé
Estimule a transferência de peso nos pés. O bebê deve aprender a transferir o peso em direção às bordas laterais dos pés
Indique órteses de alinhamento neutro para controlar a base de suporte
Lembre-se de trabalhar nestes componentes dentro de um contexto funcional
HIPERTONIA: INCLINAÇÃO POSTERIOR DA PELVE
Típico
No desenvolvimento típico, o bebê apresenta forte extensão de joelhos no quarto mês. Esta extensão de joelhos é geralmente acompanhada de extensão e adução de quadril e flexão plantar de tornozelo (veja DMT Figura 6.1). No desenvolvimento motor típico, esta extensão sincrônica é equilibrada pela flexão sincrônica das pernas (Veja DMT Figura 6.3). O bebê evolui da flexão e extensão sincrônicas de ambas as pernas para movimentos alternados de pernas. Uma perna flexiona e uma estende; as pernas movimentam-se com movimentos dissociados (veja DMT Figura 5.2). A forte extensão de joelhos é também equilibrada pela flexão ativa de joelhos em prono.
Atípico
Bebês com hipertonia (forte extensão) apresentam um processo de desenvolvimento motor atípico que é diferente daquele apresentado pelo bebê de baixo tônus. Desde as idades iniciais eles demonstram uma extensão de cabeça e pescoço e cintura escapular forte/desequilibrada acompanhada de forte extensão de quadril, joelho e tornozelo (DMA Figura 26).
 Em bebês com tônus alto, a extensão de membros inferiores não é acompanhada pela flexão. As pernas não se movimentam com movimentos alternados e eles não apresentam movimentos dissociados. Uma vez que o bebê não pratica a flexão ativa, abdução ou rotação externa dos membros inferiores, os músculos extensores e adutores nunca são equilibrados ou alongados. A mobilidade e os movimentos ativos de quadril, joelho e tornozelo encontram-se limitados e isto leva a encurtamentos e contraturas musculares e articulares.
O rolar exagera esses componentes de extensão (DMA Figura 28). 
Compensações 
A forte extensão dos membros inferiores em prono e supino leva à extensão da coluna lombar e ao aumento da extensão de toda a coluna (DMA Figuras 26,27,28 e 29). A ausência dos movimentos do chutar recíproco em flexão e extensão em supino é acompanhada pela ausência do uso ativo dos músculos abdominais. Portanto, os músculos abdominais tornam-se alongados e fracos. Observe a ausência da contração dos músculos abdominais nos bebês das figuras DMA 26, 27, 28 e 29.
 Bebês com forte padrão extensor apresentam grandes limitações nas atividades funcionais. As atividades funcionais nas posições supino e prono encontram-se geralmente limitadas no rolar com extensão (DMA Figura 28).
 As compensações do bebê que apresenta alto tônus e forte padrão extensor não são geralmente decorrentes de seu esforço, mas resultado das posições em que ele é colocado. Devido aos encurtamentos musculares, ele não apresenta os movimentos articulares típicos. Portanto, ele desenvolve mobilidade nas várias posturas e posições em que é colocado (especialmente sentado) nas regiões corporais de menor resistência. As consequências encontram-se descritas na próxima seção.
Consequências
 As contraturas articulares são as consequências mais óbvias do alto tônus extensor.
 Quando colocado sentado, o bebê com encurtamento nos músculos extensores de quadril não consegue flexionar totalmente seus quadris. Consequentemente, ele senta sobre seu sacro e não nas tuberosidades dos ísquios. Subsequentemente, o encurtamento dos extensores de quadril leva à inclinação posterior da pelve e a flexão lombar e torácica. Para diminuir
a força dos extensores de quadril que se encontram encurtados, o bebê flexiona os joelhos, diminuindo a tensão dos ísquio-tibiais (DMA Figura 30). Se o bebê permanece nesta postura fletida por um longo período de tempo, ele começa a se fixar com o músculo reto abdominal (DMA Figura 31).
 Ironicamente, à medida que vai crescendo, o bebê que apresenta forte padrão extensor torna-se muito fletido devido às compensações que ocorrem na postura sentado. Ele desenvolve flexão atípica de coluna, inclinação posterior da pelve e flexão de quadris e joelhos. Subsequentemente, os músculos flexores tornam-se encurtados. Na criança mais velha, a flexão excessiva parece ser o principal problema. Entretanto, a excessiva flexão é uma compensação (a criança na Figura DMA 29 é a mesma criança da Figura DMA 30. A criança na Figura DMA 27 é a mesma criança da Figura DMA 31).
 Para a criança que apresenta forte padrão extensor ou forte padrão flexor é difícil e nada funcional ficar sentado de forma independente ao menos que seja proporcionado mobilidade pélvica e na articulação de quadril. Entretanto, muitas crianças aprendem a sentar independentemente usando a postura do sentar em W. Ao sentar em W, a criança consegue manter a coluna fletida e a pelve inclinada posteriormente. A flexão de joelhos reduz o encurtamento dos ísquiotibiais. A base de suporte alargada proporciona estabilidade para a criança, o que possibilita que ela use seus braços. A transferência lateral de peso e a queda para os lados ficam posicionalmente bloqueadas.
 Se a criança com alto tônus tenta engatinhar, ela irá “se arrastar pelos antebraços” (arrastar como os soldados do exército) porque ele não consegue passar para quatro apoios (DMA Figura 32). O puxar-se arrastando irá aumentar a extensão da coluna lombar e dos membros inferiores. Na figura DMA 32, observe que a escápula fica alada quando a criança tenta alcançar com seu braço direito.
 Se a criança consegue passar para a posição quadrúpede, ela irá se deslocar para frente movendo ambas as pernas simultaneamente, engatinhando como ”coelho”. Esta forma de deslocamento para frente é utilizada pela criança para compensar a ausência de dissociação entre os membros inferiores e a pelve e entre os membros inferiores e a ausência da habilidade de transferir o peso lateral e diagonalmente.
 Ficar de pé é difícil para a criança que apresenta um forte padrão extensor devido à flexão plantar e à pequena base de suporte. Além disso, o quadril estendido, aduzido e rodado internamente não proporciona um controle dinâmico para que a criança consiga ficar de pé e andar. A criança não consegue ficar de pé sozinha, não consegue transferir o peso lateralmente ou fazer a dissociação das pernas para andar. A criança precisa de um total suporte para ficar de pé (DMA Figura 33).
Tratamento
 Problemas na pelve e nos membros inferiores estão associados com problemas no alinhamento e controle de tronco. Portanto, problemas no tronco e problemas de pelve e membros inferiores devem ser abordados simultaneamente. 
 A dissociação dos membros inferiores é fundamental para modificar o padrão extensor total.
Enfatize a dissociação dos membros inferiores
Carregue o bebê com dissociação de membros inferiores
 O tratamento deve incluir atividades que aumentam a mobilidade em todas as articulações.
Músculos encurtados devem ser alongados
Alongar os músculos de forma ativa em posições funcionais e nas transições
Trabalhar em e para contextos funcionais. Desta forma, a criança será capaz de utilizar a mobilidade articular e o comprimento e força musculares em atividades que são importantes e significativas para ela. 
Alongar em posições e contextos funcionais proporcionará melhores respostas. Quando a criança encontra-se ativa e dinâmica durante o tratamento, os músculos daquelas articulações são ativados e fortalecidos.
 É importante trabalhar mobilidade e controle em todos os planos de movimento.
Alinhe a criança no plano sagital e ensine o bebê ou a criança a se movimentar com controle nos planos frontal e transverso
A transferência lateral de peso ativa e controlada com alongamento e ativação dos músculos do lado que está sustentando peso e a dissociação dos membros inferiores proporcionarão que o bebê ou a criança realizem as transições com controle.
A rotação de tronco, pelve e quadris também facilita os movimentos de transição.
 Na postura de pé, avalie os pés.
Indique o uso de órteses para alinhamento neutro dos pés caso o bebê ou criança não consiga assumir e manter o alinhamento neutro dos pés. A base de suporte influencia o alinhamento e, portanto, o uso as estruturas superiores, ou seja, todo o seu corpo.
Em pé, estimule movimentos nos três planos de movimento. Andar de lado em volta de móveis mostra ao bebê como transferir seu centro de massa sobre suas pernas. Este é um passo importante para o desenvolvimento da marcha.
CONCLUSÃO
 Esta monografia apresenta de maneira sistemática observações clínicas do desenvolvimento motor típico e algumas disfunções e compensações observadas no desenvolvimento motor atípico. Estas disfunções podem levar a outras compensações e outras conseqüências, de acordo com a extensão da lesão neurológica e da inteligência e motivação da criança. As adaptações também dependem de como o bebê é manuseado e do tipo e qualidade da intervenção terapêutica.
 Este olhar clínico, profundo e direcionado para as primeiras disfunções e compensações deve estar integrado no exame, avaliação e planejamento de tratamento. Terapeutas que tratam bebês e crianças com suspeita ou com diagnóstico confirmado de desenvolvimento atípico devem entender sobre posturas e movimentos para proporcionar uma intervenção significativa.
 A intervenção e as orientações são os meios de ajudar as crianças e suas famílias a alcançarem as habilidades funcionais. Terapeutas e famílias inicialmente determinam os objetivos e desfechos funcionais desejados e então o terapeuta determina a intervenção e as estratégias apropriadas para alcançar estes resultados. Quanto maior o conhecimento do terapeuta em relação às posturas e movimentos que fazem parte do desenvolvimento motor, maiores serão as opções de intervenção.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SOBRE A AUTORA
Lois Bly, PT, MA, C∕NDT, é Instrutora Coordenadora da Associação do Tratamento Neuroevolutivo (NDTA) e fisioterapeuta. A Sra. Bly ministra seminários, work-shops e cursos do Tratamento Neuroevolutivo (NDT) nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Brasil, Argentina, Chile, Perú, Inglaterra, Irlanda. África do Sul e Hong Kong.
A Sra. Bly recebeu seu certificado no Tratamento Neuroevolutivo pelos Bobaths, em Londres e recebeu seu Certificado de Instrutora NDT de Mary Quinton e da Dra. Elsbeth Kong, na Suíça. Ela estudou e trabalhou com a Sra. Quinton e com a Dra. Kong na Suíça.
Ela recebeu seu título de Mestre em Aprendizagem Motora no Teachers College, Columbia University, na cidade de Nova York. Em 2000, ela recebeu uma condecoração NDTA Award Excelence. Em 2009, ela recebeu a condecoração APTA Pediatric Section jeanne Fischer Mentorship Award.
A Sra. Bly é autora da monografia Components of Normal Movement During the First Year of Life and Abnormal Motor Development (Componentes do Movimento Normal Durante o Primeiro Ano de Vida e Desenvolvimento Anormal) e dos livros Motor Skill Acquisition in the First Year e Baby Treatment Based on NDT Principle (Aquisição de Habilidades Motoras no primeiro Ano de Vida e Tratamento de Bebês Baseado nos Princípios do NDT). Ela é co-autora do livro Facilitation Techniques Based on NDT Principles (Técnicas de Facilitação baseadas nos Princípios no NDT) com Allison Whiteside. Mais recentemente, ela publicou The Motor Skills Checklist (Lista para checar Habilidades Motoras), baseada no livro Aquisições Motoras no Primeiro Ano de Vida. Isto tudo foi realizado através do poder do Espírito Santo.
FIGURAS
Bebê 1. A está se desenvolvendo tipicamente. Ele está flexionando seus quadris e mantendo sua coluna lombar apoiada através dos seus músculos abdominais.
Bebê 1.B está apresentando desenvolvimento atípico. Ele está flexionando seus quadris com os flexores de quadris, mas ele não está usando seus músculos abdominais. Ele está fixando com os flexores de quadris.
Bebê 2.A demonstra alongamento do lado que está sustentando peso durante a postura deitado de lado. O alongamento é alcançado com o controle excêntrico dos músculos. O alongamento excêntrico proporciona uma base de suporte estável para a contração ativa e antigravitacional dos músculos do lado que não sustenta o peso.
Bebê 2.B não apresenta o alongamento excêntrico do lado que sustenta o peso. Ele apresenta encurtamento dos músculos entre o fêmur e a pelve, maior alongamento dos músculos entre a pelve e a caixa torácica e encurtamento dos músculos entre escápula e úmero. Ele não consegue fazer a transferência de peso e a contração antigravitacional dos músculos do lado que não está sustentando peso.
Bebê 3.A está se desenvolvendo tipicamente. Ele apresenta alongamento do lado que está sustentando o peso e flexão lateral do lado que não está sustentando o peso. Ele também apresenta dissociação dos membros inferiores.
Bebê 3.B está apresentando desenvolvimento atípico. Ele está rolando com extensão e não está fletindo lateralmente o lado que não está sustentando peso.
Bebê C: Este bebê com hipotonia irá desenvolver forte extensão axial se ele continuar a rolar com esta forte extensão.
Figura DMA 1: Hiperextensão de pescoço
Figura DMA 2: Elevação dos ombros para estabilizar a cabeça
Figura DMA 3: Ausência do controle de cabeça quando retira-se manualmente a elevação escapular
Figura DMA 4: A posição assimétrica de cabeça pode estimular o RTCA 
Figura DMA 5: A postura assimétrica de cabeça leva à rotação da coluna e da pelve que leva a pernade cima (esquerda) a rodar internamente e a aduzir.
Figura DMA 6: Posição de “ventania” dos membros inferiores. Esta postura geralmente inicia-se com a postura assimétrica de cabeça e pescoço associadas à extensão.
Figura DMA 7: Em prono, a persistência da adução escapular inibe a sustentação de peso nos antebraços.
Figura DMA 8: Adução escapular, extensão de cabeça e extensão total são utilizadas para transferir o peso na posição prono.
Figura DMA 9: O úmero é mantido próximo ao tronco para facilitar a extensão e elevação do tronco. Observe as escápulas aladas bilateralmente.
Figura DMA 10: A ausência de um controle escápulo-umeral impede o bebê de fazer a sustentação de peso nos membros superiores, necessária para a transição para quatro apoios.
Figura DMA 11: O bebê usa a adução escapular para compensar a pobre extensão torácica.
Figura DMA 12: O bebê aumenta a flexão torácica para trazer as mãos para a mesa.
Figura DMA 13: A posição de “frog-legged” aumenta a inclinação anterior da pelve. Observe a postura elevada da caixa torácica.
Figura DMA 14: A posição de “frog-legged” em prono impede a transferência lateral de peso.
Figura DMA 15: A pelve não se movimenta quando o bebê faz o alcance à frente com um braço. A caixa torácica se movimenta, mas o lado que sustenta peso não é alongado.
Figura DMA 16: Posição de quatro apoios com inclinação anterior da pelve e fixação nos flexores de quadril.
Figura DMA 17: Ajoelhado com inclinação anterior da pelve e fixação nos flexores de quadril. A mobilidade ocorre em T12-L1. Observe a flexão sinérgica de todas as articulações do membro inferior – flexão de quadril, flexão de joelho e dorso-flexão de tornozelo.
Figura DMA 18: Bebês com baixo tônus fazem transições para sentado em W.
Figura DMA 19: A posição sentado em anel pode aumentar a flexão de tronco.
Figura DMA 20: A flexão de tronco limita os movimentos da escápula e, portanto, limita a flexão dos ombros.
Figura DMA 21: O bebê com baixo tônus fica de pé com uma base de suporte alargada. Esta postura dificulta as transferências laterais de peso para elevar um pé. 
Figura DMA 22: O bebê de baixo tônus fica em pé sustentando o peso na região medial dos pés. Os pés ficam pronados: dorso-fletidos, evertidos e abduzidos.
Figura DMA 23: Quando os pés estão pronados, agachar leva à flexão, adução e rotação interna de quadris.
Figura DMA 24: Uma base de suporte alargada é mantida à medida que o quadril flexiona, aduz e roda internamente; os joelhos flexionam-se em uma posição de valgo e os pés pronam. Esta é uma posição estável que possibilita que a criança ande, mas causa muitos outros problemas.
Figura DMA 25: Compare esta foto com a foto DMA 24. A postura dos pés mudou de pronação para neutro. Isto modificou o alinhamento dos membros inferiores.
Figura DMA 26: Bebê com uma forte extensão, desde a cabeça até os tornozelos.
Figura DMA 27: Se o bebê não pratica a flexão contra a gravidade, ele nunca irá alongar ou equilibrar os músculos extensores.
Figura DMA 28: Rolar exagera a forte extensão.
Figura DMA 29: Forte extensão em prono. Ausência de flexão nos membros inferiores. Observe as escápulas aladas.
Figura DMA 30: A criança com forte extensão em prono apresenta uma flexão compensatória quando sentado.
Figura DMA 31: O bebê com forte extensão fixa-se com o reto abdominal quando colocado sentado se ele não faz a flexão na articulação de quadril.
Figura DMA 32: A criança tenta se arrastar. Isto aumenta a extensão lombar e a extensão dos membros inferiores. Observe a posição alada das escápulas quando ele tenta alcançar com sua mão direita.
Figura DMA 33: A criança com forte tônus extensor apresenta extensão de quadril, joelho e tornozelo.