PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA [Salvo automaticamente] (3)

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BIANCA COSTA
ANDRÉA
ALINE CUNHA
ALINE VITAL
ALEX
JAIANE
AUGUSTO CÉSAR 
PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
 INTRODUÇÃO
A ventilação mecânica é um recurso utilizado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de suprir as atividades e necessidades respiratórias do cliente em estado crítico.Apesar do forte benefício ocasionado pela ventilação mecânica, substituição da atividade respiratória de um cliente, sendo indicada na maioria dos casos quando há insuficiência respiratória grave; ela também traz consigo algumas consequências, dentre as principais, a pneumonia, conhecida como PAVM (Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica). Este tipo de pneumonia é uma infecção grave que atinge o parênquima pulmonar e está associado ao cliente intubado.
As principais bactérias relacionadas à PAVM na UTI são: 
Pseudômonas aeuroginosa, Estaphylococos aureus, Acinetobacter spp.,Escherichia coli, Klebisiella spp., Enterobacter spp., Protheus mirabilis, Klebisiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e Estaphylococos Pnemoniae 
Pneumonias tardias estão relacionadas à própria VM, sendo secundárias à colonização das vias aéreas superiores e à aspiração de secreções contaminadas, que na maioria das vezes são causadas por patógenos resistentes aos antimicrobianos, sendo frequentemente, causada por organismos nosocomiais como Pseudômonas aeroginosa, Stenotrophomonas maltophilia, espécies Acinetobactere Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, por estarem associadas a microrganismos multirresistentes estão associadas a uma maior morbimortalidade.
Tratamento para pneumonia precoce e tardia
O tratamento indicado é através de aminoglicosídeos ou ciprofloxacino associado às celafosporinas de 4ª geração e ou penicilinas antipseudomonas mais inibidor de betalactamases, carbapenêmicos, Aztreonam e com S. aureusoxacilina -resistente à vancomicina.
A Ventilação Mecânica tem como objetivo:
manter as trocas gasosas, corrigindo a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia(aumento do C02 no sangue arterial), 
aliviar o trabalho da musculatura respiratória, diminuindo a demanda metabólica; 
reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; 
diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a aplicação de terapêuticas específicas (CARVALHO; TOUFEN JUNIOR; FRANCA, 2007). 
A ventilação consiste em duas modalidades: a invasiva e a não-invasiva
A ventilação não-invasiva implica na colocação de dispositivos, como máscaras nasais ou faciais, suportes orais, prongs-nasais, selos bucais, para o fornecimento da ventilação mecânica, de modo intermitente ou contínuo; ela é indicada quando há insuficiência respiratória aguda, auxílio fisioterápico e pós-extubação.
ventilação mecânica invasiva utiliza-se uma prótese na qual é introduzida na via aérea, podendo ser um tubo oro ou nasotraqueal (menos utilizado), ou uma cânula de traqueostomia.
Quando há indicação de suporte ventilatório, este mantêm a oxigenação e ou ventilação do cliente contribuindo para a recuperação do mesmo, garantindo a ele suporte a vida.
Entretanto a VM traz consigo alguns benefícios para o cliente, é que além de ofertar oxigênio, pode-se também ofertar outros gases como os anestésicos, por exemplo, de forma adequada; e a pressão positiva contínua nas via aéreas, forma estratégias para atuar frente ao pulmão lesado (FARIAS; GUANAES, 2003)
PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
Quando os clientes são submetidos à VM, os mecanismos de defesa do pulmão, devido à doença de base, estão alterados, em muitas vezes diminuídos. Há também a perda da proteção das vias aéreas superiores em clientes intubados, ocasionando distúrbios na fisiologia respiratória normal durante a VM, que incluem desde a hipersecreção pulmonar até a um aumento da frequência das infecções respiratórias, levando a um alto índice de morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).
O acometimento da PAVM ocorre inicialmente devido à aspiração das secreções da orofaringe, e sequencialmente do condensado que se forma no circuito do respirador ou até mesmo do conteúdo gástrico colonizado por microrganismos patogênicos. 
O principal fator de risco para adquirir a PAVM é o uso do suporte ventilatório invasivo, ao qual o paciente é submetido e com isso consequentemente poderá ocorrer à aspiração de secreções da orofaringe, e do condensado formado no circuito do respirador, e até mesmo do conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas.
INCIDÊNCIAS:
A PAVM é a infecção que mais acomete pacientes nas UTI’s. A ocorrência é de 1% a 3% para cada dia de permanência em ventilação mecânica.
A mortalidade atribuída à PAVM varia entre 24% e 50%, podendo atingir 76% em alguns locais específicos ou quando causada por germes com alta infectividade.
Os clientes em tratamento clínico em UTI’s, não estão sujeitos à morte somente por sua doença de base, mas também por patologias secundárias podendo ser citadas patologias como as infecções nasocomiais, que são aquelas adquiridas dentro da unidade hospitalar.
Com a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica invasiva, a PAVM surge entre 48 a 72 horas após estes procedimentos
A presença de tubos traqueais na VM, contribui para o desenvolvimento da PAVM, uma vez que reduz a eficácia dos mecanismos de defesa naturais das vias aéreas superiores e pulmonares, além de também prejudicar o reflexo de tosse e permitir o acesso de microrganismos. 
Os clientes com VM faz aumentar a colonização de bactérias causada pela fuga de secreções ao redor do balonete do tubo endotraqueal ou por inoculação direta. A aspiração do conteúdo gástrico também pode causar danos e levar infecções para o trato respiratório, pois o estômago serve como reservatório de bactérias.
A PAVM é classificada em precoce e tardia
 A PAVM classificada em precoce, é a que ocorre até o quarto dia após a intubação,
A PAVM Classificada como tardia, é a que inicia a partir do quinto dia de intubação e VM (CARRILHO et al., 2004).
Os fatores de risco para PAVM podem ser classificados em não modificáveis ou modificáveis
Não modificáveis são: Idade, gravidade da doença de base, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), traumas e cirurgias
 Modificáveis são: 
ações de educação permanente dos profissionais sobre os fatores de risco;
 Higiene oral;
 estabelecimento de protocolos que evitem o uso indiscriminado de antibióticos;
a correta lavagem das mãos; 
formulação de protocolos de desmame ventilatório;
 e sedação bem como remoção precoce dos dispositivos invasivos que podem servir como porta de entrada para os microrganismos causando as infecções nosocomiais.
Fatores de risco PAVM em geral:
idade avançada acima de setenta anos; 
coma; 
nível de consciência;
 intubação e reintubação traqueal;
 condições imunitárias;
 uso de drogas imunodepressoras;
 choque;
 gravidade da doença; 
antecedência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC); 
tempo prolongado de ventilação mecânica maior que sete dias; 
aspirado do condensado contaminado dos circuitos do ventilador; 
desnutrição; contaminação exógena; 
antibioticoterapia como profilaxia; 
colonização microbiana; cirurgias prolongadas; aspiração de secreções contaminadas; colonização gástrica e aspiração desta, o pH gástrico (maior que 4)
Diagnóstico de enfermagem
A definição dos clientes com ventilação espontânea prejudicada e estando fazendo uso de VM, pela North American Nursing Diagnosis Association – NANDA é a seguinte:
 “reservas de energias diminuídas, resultando em uma incapacidade do indivíduo, de manter respiração adequada para a sustentação da vida”.
 Este diagnóstico é sustentado pelas seguintes características definidoras: agitação aumentada, apreensão, cooperação diminuída, dispneia, frequência cardíaca aumentada, pCO2 aumentada, pO2 diminuída, SaO2 diminuída, taxa metabólica aumentada, uso aumentado da musculatura acessória e volume corrente diminuído .
 Sendoos fatores relacionados, a fadiga da musculatura respiratória e fatores metabólicos
MEDIDAS PREVENTIVAS DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
As medidas preventivas da PAVM em sua maioria são realizadas pela equipe multiprofissional, em especial pela enfermagem, que responsabiliza por vários mecanismos de prevenção, seja em atividades administrativas, de supervisão e de treinamento de pessoal. 
Em uma visão holística a enfermagem busca a excelência no atendimento, competência profissional e consequentemente a minimização da incidência de PAVM.
 Monitorizar pressão de cuff
A manutenção da correta pressão de cuff (Pcuff) nos pacientes submetidos a ventilação mecânica é essencial. A excessiva pressão pode comprometer a microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas, porém se a pressão for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com pressão positiva e vazamento da secreção isoglótica por entre o tubo e a traquéia. 
A pressão do cuff do tubo oro traqueal ou da traqueostomia deve ser o suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreção (microaspiração) que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça entre 20 e 25cmH2O.
Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação
A reintubaçao está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco de aspiração de patógenos da orofaringe para as vias aéreas baixas. 
O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo endotraqueal seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a duração da intubação pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do desmame, utilização da ventilação não invasiva e a monitorização da frequência de extubaçoes acidentais.
Higiene oral
O uso de clorexidina, em sua forma tópica, para higiene oral; e para diminuir a probabilidade de colonização da orofaringe é utilizado algumas formas farmacológicas que implicam o uso de agentes anti-microbianos e a clorexidina duas vezes ao dia.
Cuidados com os circuitos respiratórios
Auxiliam na prevenção, pois podem ser uma fonte de patógenos devido ao acúmulo de condensado ou líquido contaminado do próprio cliente, o que pode ser uma fonte de infecção para o mesmo. (CRUZ et al., 2011).
Os clientes com via aérea artificial, requerem um cuidado essencial que é a aspiração traqueal, para manter a permeabilidade das vias aéreas.
 
Existem dois tipos de aspiração traqueal:
Sistema aberto, em que o cliente é desconectado do circuito ventilatório, usando um único cateter e uma técnica estéril.
 Sistema fechado, que não exige a desconexão dos circuitos ventilatórios, em que usa-se um cateter de múltiplo uso coberto por uma envoltura transparente, flexível e estéril, para evitar a contaminação, que fica conectado por meio de um tubo T, localizado entre a via aérea artificial e o circuito do ventilador
Sistema Fechado x Sistema Aberto
A técnica de aspiração das secreções requer algumas recomendações para diminuir a incidência de infecções.
lavagem das mãos antes da aspiração dos clientes; 
quando for em sistema de aspiração aberto as sondas devem ser estéreis;
O líquido utilizado para a remoção das secreções também deve ser estéril;
O frasco do aspirador utilizado para a colheita de secreções deve ser trocado entre clientes;
O uso de cabeceira elevada a 30 – 45° é benéfica na redução do risco de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico nos clientes.
Medidas preventivas de pneumonia relacionada à VM Protocolo assistencial de prevenção – versão 2016 
Os clientes com PAVM apresentam fatores de risco para o aumento da colonização orofaríngea, gástrica e posteriormente traqueal, para estes fatores destacam-se o uso de fármacos que podem alterar o padrão de colonização os chamados protetores gástricos
O uso de fármacos como os bloqueadores de H2 e os inibidores da bomba de prótons (IBP) podem contribuir para a redução dos casos de PAVM. E também as sondas gástricas, que devem ter seu tempo de uso reduzido ao mínimo. (SANTOS, 2010)
Conclusão
Concluímos que a PAVM é uma infecção grave que atinge o pulmão de clientes em VM. Sua ocorrência está interligada ao uso inadequado de medidas que previnem o surgimento desta infecção.
A adoção de medidas preventivas de forma adequada, garante a minimização da ocorrência desta patologia que ascende com frequência nas UTI’s.
O presente estudo nos possibilitou ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos da UTI e VM, correlacionados com benefícios e consequências oriundos deste complexo; a PAVM sendo o foco deste meio, nos levou a refletir sobre a importância da atuação do enfermeiro na prevenção de patologias consideradas graves e o quanto o gerenciamento e supervisão do cuidado se torna inevitável para a prática clínica
 PAVM ZERO
É PROIBIDO NÃO TENTAR!
 
 
 
 OBRIGADO!
REFERÊNCIAS:
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/images/documentos/livros/Livro4-MedidasPrevencaoIRASaude.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Infecções do trato respiratório orientações para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009
http://www.unipac.br/site/bb/tcc/tcc-5a0dbfa23e1da48f84029ad563cdde31.pdf
 AMARAL, S. M.; CORTÊS, A. Q.; PIRES, F. R. Pneumonia nasocomial: importância do microambiente oral. Jornal brasileiro de pneumologia, São Paulo, v. 35, n. 11, nov. 2009. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1806- 37132009001100010&script=sci_arttext >. Acesso em: 22 ago. 2012
 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing healthcareassociated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1-36. 
http://www.scielo.br/pdf/ape/v25nspe1/pt_16.pdf
www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/manual_%20trato_respiratório.pdf
TRANQUITELLI AM, CIAMPONE MHT. Número de horas de cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva de adultos. Rev. Esc. Enf. USP. 2007; 41(3): 371-377.Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S008062342007000300005> Acesso em 25 de novembro de 2015
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http://www.faema.edu.br/revistas/index.php/Revista-FAEMA/article/view/361/407