Fisioterapia Respiratória 2 UNIP

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Unidade II
Unidade II
3 EXAMES COMPLEMENTARES
A avaliação correta e completa do paciente permite que os objetivos e a conduta indicados e 
aplicados sejam os mais adequados e assertivos em cada caso. Para complementar o exame físico, dois 
exames são muito utilizados pelos profissionais e serão discutidos neste capítulo: a gasometria arterial 
e a radiografia de tórax.
3.1 Radiografia de tórax
As imagens radiológicas contribuem para o diagnóstico das doenças respiratórias, mas devem ser 
sempre complementares aos sintomas e ao exame físico que o paciente apresentar e sua interpretação 
poderá ser equivocada na ausência desses dados.
3.1.1 Incidências
Existem diferentes formas de o raio X incidir sobre o tórax do paciente, gerando imagens radiológicas 
distintas. As principais incidências são:
•	 Posteroanterior (PA): é a incidência mais comum, em que o paciente fica em pé, encosta o 
tórax no filme e o raio incide pela região posterior do tórax. Nessa incidência radiológica, 
o coração é visualizado no centro, envolvido pelos pulmões e, embaixo, vemos as cúpulas do 
músculo diafragma.
•	 Anteroposterior (AP): indicada para pacientes acamados, em que o filme é posicionado na região 
posterior do tórax e o raio incide pela região anterior do tórax. A imagem radiológica resultante é 
semelhante à do PA.
•	 Perfil: o indivíduo posiciona a região lateral do tórax no filme e o raio incide contra ele lateralmente. 
É a segunda incidência mais comum, depois da PA. A imagem permite a visualização das 
inserções anterior e posterior do músculo diafragma, região atrás do mediastino e permite 
diferenciação dos lobos pulmonares: lobo inferior, visualizado atrás do coração, lobo médio, 
à frente do coração e lobo superior, acima do coração, e isso é importante para identificar a 
localização de uma doença.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Observe a seguir as duas principais incidências, respectivamente: PA e perfil.
Figura 35 – Radiografia de tórax em incidência posteroanterior e perfil
•	 Decúbito lateral (DL): a radiografia é realizada com o paciente posicionado em DL. É indicado 
para a confirmação de derrame pleural, pois, como vemos a seguir, nessa posição verificamos o 
seguinte: quando o indivíduo foi posicionado em DL, o líquido que estava na base se deslocou por 
toda a região pleural.
Figura 36 – Incidência de radiografia de tórax em decúbito lateral; paciente com suspeita de derrame pleural
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Unidade II
3.1.2 Roteiro para avaliação da radiografia torácica
Utilizaremos a imagem a seguir como base para um roteiro de avaliação mais adequado da radiografia.
Figura 37 – Radiografia de tórax normal, sem alterações: 1) identificação; 2) qualidade; 3) partes moles; 4) partes ósseas
•	 1) Identificação: inicialmente identificar os dados da pessoa na placa localizada à direita do 
paciente e à esquerda do observador, que contém alguns dados como nome, registro hospitalar e 
data. Algumas radiografias têm essa identificação na borda inferior, mas nesses casos é importante 
ressaltar na radiografia o hemitórax direito e o esquerdo.
•	 2) Qualidade: verificar a penetração, observar as vértebras até o nível das clavículas e indicar 
uma penetração ideal. Caso a imagem permita a visualização das vértebras além das clavículas, 
isso caracteriza uma imagem muito penetrada; se não houver a visualização, indica uma imagem 
pouco penetrada. Além da penetração, fazem parte da análise da qualidade da radiografia a 
insuflação (a radiografia deve ser realizada na inspiração) e o alinhamento (observar as clavículas, 
se estão centralizadas e alinhadas).
•	 3) Partes moles: observar a imagem que rodeia a caixa torácica, as mamas e o tecido subcutâneo.
•	 4) Partes ósseas: verificar as clavículas, as escápulas, as costelas e os espaços intercostais 
(EIC), pois a hiperinsuflação gera aumento dos EIC, atelectasias e diminuem os EIC. Destacamos 
que a observação minuciosa desses ossos permite a visualização da integridade óssea e o 
descarte de fraturas.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 38 – Radiografia de tórax normal, sem alterações: 5) músculo diafragma; 
6a) seio costofrênico; 6b) seio cardiofrênico; 7) traqueia; 8) coração; 9) pulmões
•	 5) Músculo diafragma: a cúpula diafragmática direita é mais elevada, devido à presença do 
fígado, à direita, e do coração, à esquerda. Algumas situações, como a hiperinsuflação, podem 
rebaixar a cúpula diafragmática e outras, como a atelectasia, podem elevar a cúpula.
•	 6a/6b) Seio ou recesso costofrênico e cardiofrênico: indicam, respectivamente, as inserções 
do músculo diafragma nas costelas (lateralmente) e no pericárdio (medialmente).
•	 7) Mediastino superior: observar a traqueia, se ela está centralizada, desviada, com presença de 
intubação e posicionamento da cânula, 2 cm acima da carina, intubação seletiva ou traqueostomia. 
A radiografia a seguir demonstra uma intubação seletiva do brônquio principal, à direita.
Figura 39 – Radiografia de tórax demonstrando uma intubação seletiva à direita
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•	 8) Mediastino médio: observar o coração, posicionado no mediastino médio, predominantemente 
à esquerda, e os hilos direito e esquerdo.
•	 9) Pulmão: a imagem pulmonar é transparente, devido à presença de ar, mas não totalmente, já 
que nos pulmões, além de ar, há a presença de sangue, capilares pulmonares, chamados aqui de 
trama vascular do pulmão.
3.1.3 Principais imagens pulmonares patológicas hipotransparentes
Quando o raio X incide sobre o tórax, encontra várias estruturas que têm diferentes densidades. 
De acordo com a densidade, a imagem pode variar de muito transparente (hipertransparente), como o 
ar, que gera uma imagem escura, até aquela menos transparente (hipotransparente), ou opacidade, que 
produz uma imagem clara, variando gradativamente da mais para menos opaca na seguinte ordem: 
metal, osso, gordura, secreção e água.
A ausência de ar, caracterizada por colapso alveolar ou atelectasia, a presença de tumor, 
secreção, edema ou sangue podem gerar imagens hipotransparentes ou opacidades de diferentes 
texturas e abrangências.
Destacaremos a seguir as principais doenças e suas respectivas imagens radiológicas:
•	 Imagens nodulares: são imagens hipotransparentes, homogêneas e arredondadas, que podem 
ter bordas mal definidas ou bem definidas e podem ser solitárias ou múltiplas. Elas indicam 
tumores benignos ou malignos, metástases e doenças granulomatosas.
Figura 40 – Radiografia de perfil demonstrando imagem de nódulo pulmonar em ápice
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
•	 Opacidade homogênea ou consolidação: são imagens homogêneas, bem definidas, que indicam 
em geral duas situações: (1) pneumonia de comunidade, que tem um acometimento mais focal, 
lobar, conforme observamos na radiografia a seguir, ou (2) atelectasia, que, além da opacidade, 
apresenta sinais de retração das estruturas homolateral à lesão.
Note que a imagem de pneumonia não é retrátil, ou seja, as estruturas permanecem em seu lugar. 
Essa é uma característica que nos permite diferenciá-la da atelectasia, que costuma ter caráter mais 
retrátil, como veremos a seguir.
Figura 41 – Imagem de consolidação ou opacidade homogênea 
em ápice direito, sugestivo de pneumonia lobar em criança
Além da pneumonia, outra imagem de consolidação ou opacidade homogênea é a de atelectasia, 
porém, como dito anteriormente, a atelectasia costuma vir acompanhada de outros sinais retráteis: 
diminuição ou pinçamento dos espaços intercostais (EIC), elevação da cúpula do músculo diafragma e 
desvio do mediastino (coração ou traqueia) homolateral à lesão. Observe na radiografia a seguir todas 
as alterações citadas:
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Figura 42 – Consolidação ou opacidade homogênea em hemitórax direito, sugestivo de atelectasia: 
opacidade homogênea ou consolidação; pinçamento dos EIC à direita; desvio do mediastino: 
traqueia; desvio do mediastino: coração; elevação da cúpula diafragmática à direita
•	 Imagem de opacidades heterogêneas ou infiltrados:são opacidades heterogêneas, difusas, 
infiltrativas, que podem ser de dois tipos principais: infiltrados alveolares ou infiltrados intersticiais. 
Os infiltrados alveolares têm aspecto algodonoso e indicam presença de edema, sangue ou 
secreção alveolar. Veja a seguir uma radiografia de pneumonia hospitalar, com a presença de 
infiltrados alveolares difusos.
Figura 43 – Imagem de opacidade heterogênea ou infiltrados alveolares difusos, sugestivos de pneumonia extensa
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Os infiltrados intersticiais têm aspecto de vidro moído ou favo de mel e indicam presença de fibrose 
pulmonar. Veja a seguir o aspecto desse tipo de infiltrado.
Figura 44 – Imagem de opacidade heterogênea ou infiltrados intersticiais nas bases, sugestivos de fibrose pulmonar
•	 Derrame pleural: o acúmulo de líquido no espaço pleural é chamado de derrame pleural e sua 
imagem radiológica característica é de velamento do seio costofrênico e cardiofrênico, além do sinal 
de menisco, que é visualizado pela presença de líquido acompanhando o trajeto do espaço pleural.
Figura 45 – Imagem de velamento do seio costofrênico e cardiofrênico na base direita, sugestivo de derrame pleural
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3.1.4 Principais imagens pulmonares patológicas hipertransparentes
A presença demasiada de ar no tórax deixa a imagem escura, o que chamamos de imagem 
hipertransparente.
Existem alguns tipos de imagens hipertransparentes:
•	 Imagens anulares: são imagens hipertransparentes, arredondadas. Elas indicam a presença de 
cavidade no pulmão: cistos, tuberculose ou abcesso pulmonar. Mas como diferenciá-los?
Na tuberculose há cavidade com bordas mais espessas, com preferência pelo ápice direito, conhecida 
como “caverna tuberculosa”.
Figura 46 – Imagem anular de tuberculose em ápice direito
Os cistos são preenchidos somente por ar, têm paredes finas e acontecem após uma pneumonia 
cavitária ou secundária a um tipo de enfisema pulmonar. Observe exemplo a seguir:
Figura 47 – Imagem de cisto enfisematoso na base direita
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
O abcesso pulmonar é caracterizado pela cavidade com nível hidroaéreo, em que há presença de ar 
e de pus.
Figura 48 – Imagem de abcesso na base esquerda
•	 Pneumotórax: é a presença de ar no espaço pleural. Nessa doença verificamos alguns sinais 
característicos: linha da pleura visceral que acompanha o pulmão colapsado e a imagem 
hipertransparente entre os folhetos. Além desses sinais, quando o pneumotórax é mais grave 
ou extenso, como o da figura a seguir, podem surgir mais alguns itens: aumento dos espaços 
intercostais, rebaixamento da cúpula diafragsmática e desvio do mediastino contralateral à lesão.
Figura 49 – Pneumotórax em hemitórax direito: linha da pleura visceral acompanhando o pulmão colapsado; 
hipertransparência entre os folhetos; aumento dos EIC à direita; desvio do mediastino 
contralateral à lesão - coração; rebaixamento da cúpula diafragmática direita
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•	 Enfisema pulmonar: hipertransparência difusa, rebaixamento das cúpulas diafragmáticas 
e aumento dos espaços intercostais. Em alguns casos mais graves, pode ocorrer a imagem do 
coração diminuída ou em gota.
Figura 50 – Imagem radiológica de enfisema: a) hipertransparência difusa; 
b) aumento dos EIC; c) rebaixamento das cúpulas diafragmáticas; d) coração em gota
 Saiba mais
Para aprofundamento do estudo e entendimento da análise da 
radiografia de tórax, acesse:
WADA, D. T.; RODRIGUES, J. A. H.; SANTOS, M. K. Aspectos técnicos e 
roteiro de análise da radiografia de tórax. Medicina, Ribeirão Preto, v. 52, 
n. supl. 1, p. 5-16, 2019. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/
article/view/154763/156958. Acesso em: 9 out. 2020.
3.2 Gasometria arterial
A gasometria arterial é um exame de sangue que tem o objetivo de avaliar o pH sanguíneo, a pressão 
dos gases oxigênio (PaO2), o dióxido de carbono (PaCO2), a concentração do bicarbonato e a saturação 
arterial de oxigênio.
A gasometria pode ser arterial ou venosa, mas neste-livro estudaremos a gasometria arterial, pois 
ela nos revela a situação do sangue arterial, ou seja, o sangue oriundo do pulmão, o que nos permite 
verificar a situação das trocas gasosas pulmonares e a ventilação do paciente, fundamentais para o 
fisioterapeuta respiratório.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
3.2.1 Equilíbrio acidobásico
Antes de estudarmos os distúrbios que podem ser identificados através da gasometria arterial, vamos 
relembrar alguns conceitos sobre o equilíbrio acidobásico: o pH avalia o potencial de hidrogênio (H+) 
no sangue: uma substância com alta concentração de H+ é chamada de ácida e seu pH é baixo; e uma 
substância com baixa concentração de H+ e rica em OH- é conhecida como base ou álcali e seu pH é alto. 
Quando há um equilíbrio entre a concentração de ácidos e bases, o pH é neutro, pois H+ mais OH- resulta 
em água (H2O), e é assim que deve ser no sangue, o pH deve ser neutro, já que o plasma sanguíneo é 
composto principalmente de água, o que possibilita as reações metabólicas.
O pH sanguíneo é 7,40, considerando-se normal uma margem de 7,35 a 7,45. Quando o pH do 
sangue se torna ácido, ou seja, pH < 7,35, dizemos que há uma acidose e as reações metabólicas são 
lentificadas, podendo gerar rebaixamento do nível de consciência, torpor e até a morte. Já se houver um 
aumento do pH > 7,45, ocorre uma alcalose, e isso acelera as reações metabólicas, o que pode ocasionar 
desde tetania, convulsão, coma e em graus mais acentuados até a morte.
Podemos concluir, logo, que nem a acidose, nem a alcalose são benéficas para homeostase e, portanto, 
o organismo se organiza para evitar tais distúrbios, são os chamados sistemas tampão. Existem três 
sistemas importantes para regulação do pH sanguíneo: tampão bicarbonato, tampão respiratório e o 
tampão renal. Resumidamente, eles funcionam assim:
•	 Tampão bicarbonato: o bicarbonato é um componente presente em quase todos os líquidos 
corporais; quando no organismo há uma tendência de acidose, esse componente neutraliza essa 
tendência trazendo o pH de volta ao normal. Ele é um mecanismo fugaz, pois se inicia rapidamente, 
mas dura apenas alguns segundos.
•	 Tampão respiratório: através da respiração celular, o organismo produz o CO2, e este, em contato 
com a água, forma o ácido carbônico, como representado na equação: CO2 + H2O = H2CO3 (ácido 
carbônico), que se dissocia liberando H+, portanto o acúmulo de CO2 gera liberação de ácidos, mas 
como evitar isso? A resposta é através da ventilação, já que por meio dela é possível eliminar o CO2 
e evitar a acidose. Então, resumidamente, funciona assim: quanto maior a produção de CO2, maior 
será a ventilação, para eliminar mais CO2 e evitar a acidose. É o que acontece, por exemplo, durante 
o exercício: como o metabolismo aumenta, a produção de CO2 também aumenta e, para evitar a 
acidose, aumentamos a ventilação. Já durante o sono, o metabolismo diminui, consequentemente, 
a produção de CO2 também diminui, o que faz a ventilação diminuir.
•	 Tampão renal: diz respeito à retenção ou eliminação de bicarbonato nos rins. Funciona assim: se 
há uma tendência à acidose, os rins retêm o bicarbonato, já que este tem composição alcalina, e, 
portanto, neutraliza o pH. Se o contrário acontecer, ou seja, se houver uma tendência à alcalose, 
o rim passa a eliminar o bicarbonato, para neutralizar o pH.
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3.2.2 Avaliação da gasometria
Para avaliação da gasometria arterial é necessária a coleta de sangue arterial, sendo as artérias mais 
selecionadas: artéria radial e a artéria femoral. Normalmente, é realizada pelo médico. Após a coleta do 
sangue, a amostra é enviada para o laboratório. O resultado da gasometria arterial engloba os seguintes 
valores de normalidade:
•	 pH sanguíneo: 7,35 a 7,45
•	 Pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2): 35 a 45 mmHg
•	 Bicarbonato (HCO3
-): 22 a 28 mEq/dl
•	 Pressão arterial de oxigênio (PaO2): 80 a 100 mmHg
•	 Saturação arterial de oxigênio (SaO2) > 92-93%•	 Excesso de base (BE): -3 a +3
Inicialmente, devemos avaliar o pH sanguíneo, verificando se ele está normal, o que indica ausência 
de alteração acidobásica, se está abaixo do normal (pH < 7,35), o que indica uma acidose, ou se está 
acima do normal (pH > 7,45), o que significa uma alcalose.
Se houver constatação de alteração do pH, devemos definir se o distúrbio é de origem respiratória, 
metabólica ou mista.
As alterações da PaCO2 apontam para distúrbios de origem respiratória, assim: a hipoventilação gera 
retenção do CO2 no sangue, aumento da PaCO2 o que gera acidose respiratória; já a hiperventilação 
promove uma maior eliminação do CO2, o que diminui a PaCO2, gerando uma alcalose respiratória.
As alterações do bicarbonato apontam para distúrbios metabólicos, assim, perdas de bicarbonato ou 
ganhos de ácidos geram acidose metabólica e aumento do bicarbonato ou perda de ácidos gera alcalose 
metabólica. As alterações de bicarbonato são confirmadas pelo excesso de base (BE), portanto, quando 
há aumento de bicarbonato, além de valores normais, o BE sobe; quando há diminuição de bicarbonato, 
abaixo de valores normais, o BE diminui.
Após a avaliação do pH, PaCO2 e bicarbonato, ou seja, avaliação do componente acidobásico, é necessária 
a avaliação da presença ou ausência de hipoxemia. Para isso, deve-se avaliar a PaO2. Caso ela esteja 
abaixo dos valores de normalidade, há hipoxemia; se a PaO2 estiver dentro dos valores de normalidade, 
o paciente está sem hipoxemia. A confirmação da presença ou não de hipoxemia pode ser confirmada 
pela saturação arterial de oxigênio, pois há relação entre essas duas formas de transportar o oxigênio.
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
3.2.3 Distúrbios acidobásicos
Veremos na sequência os distúrbios acidobásicos:
•	 Acidose respiratória: diminuição do pH em decorrência da elevação da PaCO2. Assim:
↓pH e ↑PaCO2
— Causas: hipoventilação, por exemplo: diminuição do centro respiratório, lesão medular alta, 
fadiga ou fraqueza muscular, restrição da caixa torácica.
— Mecanismos de compensação: retenção de bicarbonato nos rins na tentativa de 
manter o pH normal.
•	 Alcalose respiratória: aumento do pH em decorrência da diminuição da PaCO2. Assim:
↑pH e ↓PaCO2
— Causas: hiperventilação, por exemplo: mecanismo compensatório das doenças pulmonares, 
febre, dor, agitação psicomotora, exercício físico.
— Mecanismos de compensação: eliminação de bicarbonato nos rins na tentativa de 
equilibrar o pH.
•	 Acidose metabólica: diminuição do pH em decorrência da diminuição do bicarbonato. Assim:
↓pH e ↓HCO3
- 
— Causas: diarreia e adição de ácidos no sangue, por exemplo: liberação de ácido láctico em 
casos de hipóxia grave, liberação de ácidos graxos em casos de descompensação diabética e 
insuficiência renal aguda.
— Mecanismos de compensação: hiperventilação na tentativa de equilibrar o pH.
•	 Alcalose metabólica: aumento do pH em decorrência do crescimento do bicarbonato. Assim:
↑pH e ↑HCO3
-
— Causas: vômitos e adição de bicarbonato no sangue, por exemplo: iatrogenia.
— Mecanismos de compensação: hipoventilação na tentativa de reter o CO2 e equilibrar o pH.
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Unidade II
Acidose mista: diminuição do pH em decorrência tanto do aumento da PaCO2, como da diminuição 
do bicarbonato. Assim:
↓pH, ↓HCO3
- e ↑PaCO2 
As causas de acidose mista estão relacionadas à junção de distúrbios respiratórios e metabólicos, 
por exemplo, o que ocorre na parada cardiorrespiratória. No momento da parada, o paciente não 
ventila, o que gera retenção do CO2 e acidose respiratória. Além disso, a falta de oxigênio desencadeia o 
metabolismo anaeróbico e a liberação de ácido láctico, com a instalação de acidose metabólica. Nesse 
caso, portanto, temos a junção da acidose respiratória com a acidose metabólica, ou seja, acidose mista.
Alcalose mista: aumento do pH em decorrência tanto da diminuição da PaCO2, como do crescimento 
do bicarbonato. Assim:
↑pH, ↑HCO3
- e ↓PaCO2 
Assim como na acidose mista, as causas de alcalose mista são as junções de distúrbios de alcalose 
respiratória com alcalose metabólica.
Exemplo de aplicação
1) Para melhor entendimento, vamos propor uma condição clínica: um paciente de 45 anos sofreu 
um acidente de carro, apresentou rebaixamento do nível de consciência e a seguinte gasometria: pH: 
7,30, PaCO2: 50 mmHg, HCO3
-: 22 mEq/dl; PaO2: 60 mmHg; SaO2: 90%, BE: 0. Qual seria o laudo dele e 
o que ela sugere?
O laudo seria acidose respiratória (pH < 7,35, PaCO2 > 45 mmHg e HCO3
- normal) com hipoxemia 
(PaO2 < 80 mmHg) e sugere que após o acidente o paciente apresentou uma hipoventilação. A identificação 
da acidose respiratória e hipoventilação permite que o fisioterapeuta possa agir de maneira adequada, 
sendo fundamental a fim de estabelecer uma conduta, nesse caso, propor a ventilação mecânica.
2) Um paciente idoso, com diagnóstico de infecção urinária, taquipneico, confuso, internou no 
pronto-socorro e foi coletada uma gasometria que demonstrou os seguintes parâmetros: pH: 7,30, 
PaCO2: 38 mmHg, HCO3-: 15 mEq/dl; PaO2: 90 mmHg; SaO2: 95%, BE: -5. Qual seria o laudo dele e o 
que ele sugere? O laudo é de acidose metabólica (pH < 7,35, PaCO2 normal e HCO3- < 22) sem hipoxemia 
(PaO2 > 80 mmHg), e isso sugere que esse paciente está evoluindo com uma insuficiência renal, que 
deverá ser confirmada com outros exames. Nesse caso, não haverá intervenção do fisioterapeuta, pois 
trata-se de um distúrbio metabólico, e não ventilatório.
3.2.4 Mecanismos compensatórios
Para manter a homeostase é necessário que o pH sanguíneo esteja dentro dos parâmetros normais, 
portanto, sempre que houver um distúrbio respiratório que altere o pH, o sistema renal regula o 
bicarbonato a fim de gerar um mecanismo compensatório que equilibre o pH; e o contrário também 
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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
é verdadeiro, ou seja, se houver um distúrbio metabólico que altere o bicarbonato, o sistema respiratório 
regula a PaCO2 a fim de gerar um mecanismo compensatório que equilibre o pH. Por exemplo, se por algum 
distúrbio a PaCO2 aumentar, o rim retém o HCO3
- para que ambos aumentem, se equilibrem e mantenham 
o pH normal. Esse mecanismo de compensação renal e normalização do pH pode demorar até cinco dias.
pH normal, ↑HCO3
- e ↑PaCO2
Se, por outro lado, por um distúrbio, o HCO3
- diminuir, o sistema respiratório, através de hiperventilação, 
elimina o CO2, diminuindo a PaCO2 para que ambos diminuam, se equilibrem e mantenham o pH normal.
pH normal, ↓HCO3
- e ↓PaCO2
Tanto a alteração do HCO3
- quanto a alteração da PaCO2 podem acontecer primeiramente e 
desencadear a resposta compensatória do outro componente. O tempo de resposta e a intensidade são 
variáveis. Para identificar qual o fator causador da alteração e o fator compensador, podemos observar 
o excesso de base (BE); caso o BE esteja normal, provavelmente a alteração é de origem respiratória; se 
o BE estiver alterado, além de -5 a +5, há a indicação de um distúrbio de origem metabólica.
Exemplo de aplicação
1) Imaginemos, por exemplo, um paciente com uma doença pulmonar crônica e que retém CO2, 
ele entraria em acidose respiratória. Contudo, como estudamos anteriormente, isso seria incompatível 
com uma vida saudável, portanto, qual seria a solução para obtermos homeostase? A resposta é que 
o organismo passaria a reter o bicarbonato para manutenção de um pH normal. Observe um exemplo 
de uma possível gasometria dessa situação: pH: 7,40, PaCO2: 50 mmHg, HCO3-: 30 mEq/dl; PaO2: 
60 mmHg; SaO2: 90%, BE: 0. Veja como o pH está normal, mas os dois componentes (PaCO2 e HCO3-) 
estão aumentados. Além disso, o BE normal indica que a origem do problema é respiratória.
4 TÉCNICAS FISIOTERAPÊUTICAS: MANOBRAS E TÉCNICAS DE HIGIENE 
BRÔNQUICA; MANOBRAS E TÉCNICAS DE REEXPANSÃO PULMONAR
4.1 Manobras e técnicas de higiene brônquica
As manobras e técnicas de higiene brônquica têm como objetivos:
•	 Proporcionar a mobilização e remoção do muco em excesso retido nas vias aéreas.
•	 Melhorar o transportemucociliar.
•	 Manter as vias aéreas pérvias.
•	 Aperfeiçoar a ventilação.
•	 Promover condições para uma adequada troca gasosa.
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Unidade II
•	 Prevenir de infecções respiratórias.
•	 Reduzir o trabalho respiratório.
Os pacientes que apresentam hipersecreção têm indicação para realizar manobras e técnicas de 
higiene brônquica.
As patologias e características que favorecem o acúmulo de secreção são:
•	 Pacientes com prótese traqueal (tubo endotraqueal ou traqueostomia): a presença do tubo paralisa 
o batimento ciliar, levando ao acúmulo de secreções.
•	 Pneumonia.
•	 Tuberculose.
•	 Bronquite crônica.
•	 Bronquiectasia.
•	 Paciente pós-operatório (principalmente cirurgias abdominais e torácicas).
•	 Bronquiolite.
A escolha da técnica dependerá de cada paciente e será determinada após avaliação minuciosa pelo 
fisioterapeuta. Levaremos em consideração a ausculta pulmonar, as condições do tórax, a tolerância, 
assim como fatores anatomofisiológicos, condições clínicas, evolução do quadro, acometimento 
pulmonar, patologias e a idade do paciente.
Ao avaliarmos um paciente, devemos observar também se a quantidade de secreção está aumentada, 
e se essa secreção está prejudicando a ventilação ou causando desconforto.
As técnicas de higiene brônquica que abordaremos neste capítulo são: percussão torácica, compressão 
torácica (TEMP), vibração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), drenagem postural, ETGOL, tosse, bag 
squeezing ou hiperinsuflação manual, aspiração e oscilador oral de alta frequência (OOAF).
4.1.1 Percussão torácica
Tem como objetivo mobilizar e deslocar secreções pulmonares, facilitando sua condução a uma 
região mais superior da árvore brônquica, a fim de que sejam eliminadas, por meio da expectoração ou 
aspiração, caso seja necessário.
A percussão pulmonar gera e propaga ondas de energia mecânica que estimulam o batimento ciliar.
São dois os tipos de percussão: tapotagem e percussão cubital.
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4.1.1.1 Tapotagem
Trata-se de uma técnica realizada com auxílio das mãos. Em forma de concha com o punho e os 
dedos aduzidos e de maneira alternada e ritmada, o fisioterapeuta realiza o movimento de flexoextensão 
do punho sobre o segmento pulmonar afetado.
Mão posicionada a 
7,5 cm do tórax (2)
Percussão do tórax 
com um movimento 
em onda (1)
Figura 51 – Movimento do punho com a mão em concha para percutir o tórax
Esses movimentos geram ondas mecânicas, em torno de 2 a 8 Hz, que se propagam do tórax para o 
tecido pulmonar.
Não deve ser aplicada diretamente sobre a pele. Podemos utilizar um lençol para proteção.
Os principais objetivos da tapotagem são:
•	 Transmitir ondas de energia para mobilizar o muco e diminuir sua aderência à parede torácica.
•	 Reduzir a viscosidade do muco, facilitando seu transporte na via aérea.
•	 Estimular a tosse.
Indicações:
•	 Hipersecreção pulmonar.
•	 Pneumopatias crônicas nas quais o paciente apresente grande dificuldade de expectoração devido 
à secreção pulmonar espessa.
•	 Doenças neuromusculares.
•	 Atelectasias.
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Unidade II
Contraindicações:
•	 Fratura de costela.
•	 Hemoptise.
•	 Coagulopatia significativa.
•	 Hipertensão intracraniana.
•	 Instabilidade torácica.
•	 Incisão torácica (pós-operatório).
•	 Dreno torácico.
•	 Broncoespasmo.
•	 Osteoporose.
4.1.1.2 Percussão cubital
Consiste em percutir o tórax mediante um movimento de desvio radioulnar com uma das 
mãos semifechadas.
Pode ser direta ou indireta.
•	 Direta: percussão diretamente no tórax do paciente.
•	 Indireta: percussão em uma das mãos do terapeuta, que estará apoiada sobre o tórax do paciente.
As indicações e contraindicações da percussão cubital são as mesmas que vimos anteriormente em 
relação à tapotagem.
 Observação
Podemos associar com as manobras, inalação com soro fisiológico 0,9%, 
pois apresenta maior eficácia no “desgarramento”, no deslocamento e na 
fluidificação da secreção.
4.1.2 Compressão torácica (TEMP)
A terapia expiratória manual passiva ou TEMP é uma técnica manual na qual o fisioterapeuta apoia as 
mãos sobre o tórax do paciente e assim realiza uma compressão do gradil costal durante a fase expiratória, 
com a finalidade de acelerar o fluxo aéreo, proporcionando auxílio para o deslocamento das secreções.
79
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Normalmente é associada à vibração, sendo denominada vibrocompressão.
Contraindicações:
•	 Hemoptise.
•	 Fratura de costela.
4.1.3 Vibração
São movimentos rítmicos, rápidos e finos realizados com as mãos espalmadas sobre o tórax do 
paciente, com intensidade e frequência que variam entre 7 e 11 Hz durante a fase expiratória, sendo 
associada à compressão torácica.
O objetivo dessa técnica é promover a vibração no nível brônquico e modificar a reologia do 
muco, deixando-o mais fluido e com baixa viscosidade pela constante agitação mecânica, facilitando 
seu deslocamento.
A frequência fisiológica dos batimentos ciliares é de 13 Hz, sendo observado um aumento da 
depuração brônquica, ou seja, da limpeza brônquica, quando a frequência das vibrações atinge entre 
11 e 15 Hz, ampliando a motilidade ciliar.
A frequência ideal das vibrações varia entre 3 e 75 Hz, entretanto, a capacidade manual de gerar 
oscilações é de aproximadamente 5.5 Hz. É importante sabermos que a frequência dos batimentos 
ciliares varia em função da doença.
Não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam tórax rígido ou doloroso.
Contraindicações:
•	 Hemoptise.
•	 Fratura de costela.
 Observação
A vibração pode ser realizada de forma manual, como descrito 
anteriormente, mas pode também ser executada por meio de equipamentos 
que produzem vibração na parede torácica do paciente.
Os vibradores mecânicos e as almofadas vibratórias podem ser associadas 
à vibração manual, e esta também pode ser substituída, mas geralmente isso é 
menos eficiente, pois deve-se considerar o desgaste dos aparelhos elétricos.
80
Unidade II
Figura 52 – Vibração associada à drenagem postural
4.1.4 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
Consiste em realizar a compressão abrupta do tórax na fase expiratória, com o objetivo de aumentar 
o fluxo expiratório e assim deslocar secreções.
Contraindicações:
•	 Hemoptise.
•	 Fratura de costela.
4.1.5 Drenagem postural ou posturas
As drenagens posturais têm como objetivo o deslocamento das secreções brônquicas das regiões 
periféricas para as regiões centrais pulmonares, pois utilizamos a ação da gravidade a fim de facilitar 
esse deslocamento. Geralmente associamos o posicionamento do paciente com outras técnicas de 
higiene brônquica, como tapotagem, vibrocompressão etc.
A técnica é muito eficaz, porém possui muitas contraindicações, principalmente em pacientes 
críticos, internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Para realização da técnica, é primordial o conhecimento da distribuição dos segmentos pulmonares.
81
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Apical
Posterior
Anterior
Superior
Médio
Inferior Inferior
Superior
Lobos SegmentosLobos Segmentos
Pulmão direito Pulmão esquerdo
Divisão 
superior
Divisão 
inferior 
(lingular)
Apicoposterior
Anterior
Superior
Inferior
Superior
Anteromedial
Anterobasal
Laterobasal
Posterobasal
Lateral
Mediano
Superior
Medianobasal
Anterobasal
Laterobasal
Posterobasal
Figura 53 – Divisão dos segmentos pulmonares
Pulmão direito
Lobo superior
Lobo médio
Segmento apical 
do lobo inferior
Pirâmide basal
Pulmão esquerdo
Lobo superior
Lobo médio
Segmento apical 
do lobo inferior
Pirâmide basal
Traqueia
30º
20º
20º
30º
20º
20º
Figura 54 – Posturas de drenagem pleural
Contraindicação:
•	 Pós-operatórios imediatos.
•	 Edema pulmonar.
•	 Insuficiência cardíaca congestiva.
82
Unidade II
•	 Aneurisma de aorta e do cérebro.
•	 Hipertensão arterial acentuada.
•	 Embolia pulmonar.
•	 Hemoptise ativa.
•	 Dispneia intensa.
•	 Cirurgia medular recente ou lesão medular aguda.
•	 Pressão intracraniana maior que 20 mmHg.
•	 Hemorragia ativa com instabilidadehemodinâmica.
•	 Derrames pleurais volumosos.
•	 Infarto agudo do miocárdio.
•	 Intolerância da posição referida pelo paciente.
•	 Pós-prandial.
4.1.6 Expiração lenta total com a glote aberta em decúbito infralateral (ETGOL)
A manobra de ETGOL é uma técnica de higiene brônquica na qual o paciente realiza uma expiração 
lenta total com a glote aberta em decúbito lateral. A sigla significa: E – expiração, T – total, G – glote, 
O – aberta (open, em inglês) e L – lateral.
Procedimento para realização
Antes de iniciar a manobra, explicar para o paciente o procedimento e como se realiza a expiração 
com a glote aberta. Ele deve ficar posicionado em decúbito lateral com o lado afetado para baixo.
Deve-se solicitar que o paciente flexione os membros inferiores (MMII), o que ocasionará um 
aumento da pressão abdominal, favorecendo o maior esvaziamento do volume pulmonar infralateral.
O fisioterapeuta se posicionará atrás do paciente. Com uma das mãos realizará a compressão do 
tórax afetado, o que levará ao aumento da pressão pleural e, consequentemente, da pressão alveolar, a 
outra mão será usada como apoio.
O objetivo da técnica é realizar o deslocamento das secreções localizadas em vias aéreas médias.
83
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 55 – Demonstração de ETGOL
 
4.1.7 Tosse
A tosse consiste em uma expiração forçada explosiva, que atua como mecanismo reflexo de defesa 
do organismo, com o objetivo de remover o acúmulo de secreção retida no interior da árvore brônquica, 
assim como de eliminar substâncias estranhas inaladas, prejudiciais à saúde.
Trata-se do procedimento final para a eliminação da secreção. Quando for ineficaz ou limitada, 
precisamos utilizar outro meio de exclusão, como a aspiração endotraqueal.
Vários fatores podem alterar a eficiência da tosse espontânea, como diminuição da força dos 
músculos respiratórios, colaboração, nível de consciência do paciente, medo e dor.
É fundamental a avaliação do fisioterapeuta a fim de direcionar o melhor tipo de tosse para 
eliminação da secreção do paciente.
Antes de abordarmos os tipos de tosse, é importante entendermos como funciona a fisiologia da tosse: 
antes de tossirmos, realizamos uma inspiração profunda, logo após ocorre o fechamento da epiglote. 
Os músculos efetores da tosse são os músculos abdominais, assim, quando eles se contraem, aumenta 
a pressão abdominal e esse crescimento é transmitido para o tórax, elevando a pressão intratorácica e 
fazendo com que o ar saia. Mas, antes de ele sair, ocorre a abertura explosiva da glote (som da tosse) 
logo após tal abertura, acontece a saída do ar arrastando secreção, caso haja.
 Lembrete
A fisiologia da tosse inclui as seguintes etapas: inspiração profunda, 
fechamento da glote, contração dos músculos abdominais, aumento da 
pressão abdominal, elevação da pressão intratorácica, abertura explosiva 
da glote e saída do ar, que carrega a secreção.
84
Unidade II
Os tipos de tosse são: voluntária, assistida, provocada e huffing.
Tosse voluntária
Ato voluntário de tosse, sem a necessidade de estimulação ou reflexo.
Técnica utilizada quando o paciente apresenta um bom nível de consciência e é colaborativo.
O fisioterapeuta deve solicitar que o paciente realize uma inspiração profunda seguida do ato de 
tosse. Preferencialmente o paciente precisa estar posicionado sentado ou semissentado.
Tosse assistida
Ato de tosse com assistência manual do fisioterapeuta.
O fisioterapeuta deve orientar o paciente a realizar uma inspiração profunda com uma breve 
apneia, seguida de uma expiração abrupta, a qual será assistida manualmente pelo fisioterapeuta, que 
deverá apoiar e comprimir o tórax do paciente, com a finalidade de aumentar a pressão e tornar a 
tosse mais eficiente.
Tosse provocada
Também conhecida como estímulo da fúrcula, essa tosse é provocada ao estimularmos os receptores 
irritantes da traqueia, comprimindo a região logo abaixo da tireoide ou logo acima da fúrcula.
Utilizamos essa técnica quando a tosse voluntária encontra-se ausente em pacientes com 
rebaixamento de nível de consciência ou não colaborativos.
Huffing
Técnica na qual orientamos o paciente a realizar uma expiração forçada com a glote aberta. Devido 
a tal abertura, evita-se que aconteça o ponto de igual pressão (PIP) e o colapso de via aérea. Pacientes 
hiperinsuflados conseguem exalar melhor o ar.
Figura 56 – Paciente realizando huffing
85
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
4.1.8 Bag squeezing ou hiperinsuflação manual
Manobra realizada com o ambu (Unidade Manual de Respiração Artificial), é utilizada apenas em 
pacientes intubados ou traqueostomizados, com o objetivo de desobstruir as vias aéreas, principalmente 
quando há formação de rolhas de secreções.
Ela consiste em conectar o ambu ao tubo traqueal e realizar insuflações bruscas, gerando um fluxo 
turbulento. A técnica pode ser mais eficaz quando associada à compressão torácica. Antes da manobra, 
é necessário instilar soro fisiológico (SF) 0,9% com a finalidade de umidificar e fluidificar a secreção, 
facilitando assim sua remoção.
Pode-se executar antes ou durante a aspiração.
A sugestão é que sejam feitas três insuflações e uma compressão.
Figura 57 – a) Manobra de bag squeezing associada à vibrocompressão, b) seguida de aspiração
86
Unidade II
4.1.9 Aspiração
Técnica invasiva e estéril, realizada quando a tosse é ineficaz ou inexistente ou em pacientes com 
próteses traqueais (tubo endotraqueal e traqueostomia).
A finalidade aqui é retirar as secreções brônquicas por meio de um vácuo. Conectamos uma sonda 
de aspiração a um gerador de pressão negativa.
Aspiramos primeiramente as vias aéreas inferiores, por meio do tubo endotraqueal ou traqueostomia 
e, em seguida, as vias aéreas superiores (nariz e boca).
Em pacientes que não estão com prótese traqueal deve-se realizar aspiração das vias aéreas inferiores 
por meio do nariz (nasotraqueal) ou boca (orotraqueal).
O sistema de aspiração pode ser aberto ou fechado.
•	 Aberto: desconectamos o paciente do ventilador mecânico e introduzimos uma sonda na via 
aérea por meio da prótese traqueal, interrompendo assim a ventilação.
•	 Fechado: a sonda permanece conectada entre o tubo traqueal e o ventilador mecânico, protegida 
por um plástico envolvente. A ventilação do paciente é mantida, pois não ocorre a desconexão do 
ventilador mecânico. Geralmente, essa sonda de aspiração fechada é trocada a cada 24 horas, ou 
de acordo com os fabricantes ou protocolos do hospital.
Botão de sucção
Vácuo
Cateter
Conexão do ventilador
Conexão do 
paciente
Instilação
Capa flexível
Figura 58 – Representação esquemática do sistema de aspiração fechado
O procedimento deve ser realizado entre 10 a 15 segundos a cada aspiração, podendo ser repetido 
para que se elimine o máximo de secreção e de acordo com as condições clínicas do paciente.
Devemos monitorar constantemente a saturação de oxigênio, a frequência cardíaca, a pressão 
arterial e o traçado eletrocardiográfico antes, durante e após o procedimento.
87
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Roteiro e materiais para o procedimento de aspiração do sistema aberto:
•	 Pré-oxigenar o paciente.
•	 Luva estéril.
•	 Sonda de aspiração.
•	 Seringa de 10 ou 20 ml com 0,9% de SF.
•	 Testar o vácuo.
•	 Conectar a sonda no vácuo.
•	 Calçar a luva estéril: sugerimos colocá-la na mão dominante por cima da luva de procedimento.
•	 Desconectar o paciente do ventilador mecânico.
•	 Introduzir a sonda de aspiração no tubo traqueal sem aspirar.
•	 Retirar a sonda aspirando, realizando movimentos rotacionais.
•	 O procedimento não deve ultrapassar 15 segundos.
•	 Dar intervalo para descanso (ventilação e oxigenação) do paciente.
•	 Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias para a remoção de secreções, respeitando 
as condições clínicas do paciente.
•	 Monitorar o paciente constantemente.
•	 Após a aspiração da via aérea inferior (VAI), aspirar via aérea superior (VAS): primeiro o nariz 
e depois a boca.
Figura 59 – Terapeutacalçando luvas estéreis
88
Unidade II
 
Figura 60 – Demonstração de como colocar luva estéril
Figura 61 – Sonda de aspiração
89
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 62 – Sistema de aspiração fechado
Figura 63 – Aspiração da via aérea inferior por meio do tubo endotraqueal
90
Unidade II
Figura 64 – Aspiração da via aérea superior (nariz)
Complicações da aspiração:
•	 Hipoxemia.
•	 Broncoespasmo.
•	 Lesão na traqueia ou vias aéreas superiores.
•	 Contaminação da sonda.
As sondas têm diferentes tamanhos.
•	 Em crianças, utilizar sonda de 4 mm a 10 mm.
•	 Em adultos, de 12 mm a 16 mm.
4.1.10 Oscilador oral de alta frequência (OOAF)
Trata-se de dispositivos que combinam a ação da pressão positiva expiratória nas vias aéreas 
(Peep) com a oscilação oral de alta frequência, gerando vibrações endobrônquicas com a finalidade de 
deslocar secreções.
Temos dois dispositivos conhecidos no mercado:
•	 Flutter: importado.
•	 Shaker: nacional.
91
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Os dispositivos têm a forma de um cachimbo, são reforçados por uma esfera de aço sustentada sobre 
um suporte em forma de funil.
Figura 65 – Flutter e shaker
Figura 66 – A) Flutter desmontado e B) montado
92
Unidade II
Figura 67 – A) Shaker desmontado e B) montado
É solicitado que o paciente realize a expiração no aparelho, o qual irá gerar oscilações com 
frequências variáveis.
Figura 68 – A) e B) Exemplo de exercício realizado em duas inclinações diferentes
4.2 Manobras e técnicas de reexpansão pulmonar
As manobras e técnicas de reexpansão pulmonar são indicadas em pacientes que apresentam 
hipoventilação; na reversão ou prevenção de atelectasia, que significa colapso parcial ou total do 
pulmão; pacientes em pós-operatório, principalmente de cirurgias abdominais e torácicas.
Portanto, tem indicação em quaisquer condições que reduzam os volumes e as capacidades pulmonares.
93
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Contraindicações:
•	 Pneumotórax não drenado.
•	 Derrame pleural de grande volume não drenado.
•	 Pressão intracraniana (PIC) > 15 mmHg.
•	 Instabilidade hemodinâmica.
•	 Hemoptise ativa.
•	 Pacientes com enjoo.
Especificamente, as manobras são contraindicadas em:
•	 Fratura de costelas.
•	 Osteoporose avançada.
•	 Tórax instável.
4.2.1 Manobras de reexpansão pulmonar
São técnicas manuais que visam aumentar a expansibilidade torácica e pulmonar, melhorando a 
mecânica respiratória e, consequentemente, as trocas gasosas.
As vantagens são que o paciente não precisa colaborar, podendo ser realizadas mesmo naqueles 
sedados e comatosos.
Abordaremos dois tipos de manobras:
•	 Manobra de descompressão brusca ou de manobra de pressão negativa.
•	 Manobra de bloqueio torácico.
4.2.1.1 Manobra de descompressão brusca ou manobra de pressão negativa
Essa manobra consiste em apoiarmos as mãos no gradil costal do paciente e durante a expiração 
realizamos uma compressão torácica. A descompressão brusca das mãos do fisioterapeuta é executada 
na metade ou no segundo terço da fase inspiratória, gerando aumento do gradiente de pressão.
94
Unidade II
Figura 69 – Paciente colaborando com a manobra de reexpansão
4.2.1.2 Manobra de bloqueio torácico
Consiste em colocarmos as mãos no gradil costal, bloqueando durante toda a fase inspiratória o 
segmento ou o hemitórax oposto, limitando a expansibilidade do hemitórax bloqueado e favorecendo 
a expansibilidade contralateral.
 Observação
Caso o paciente apresente uma atelectasia em hemitórax direito, 
podemos realizar a manobra de bloqueio torácico, bloqueando o hemitórax 
esquerdo e assim favorecemos e direcionamos o fluxo aéreo para o 
hemitórax direito.
 Lembrete
Devemos entender que ambas as manobras são contraindicadas em 
pacientes com fratura de costela, osteoporose avançada e em tórax instável.
4.2.2 Exercícios respiratórios
Os exercícios respiratórios são também chamados de cinesioterapia respiratória e, diferentemente 
das manobras, exigem a colaboração do paciente e, consequentemente, que eles estejam conscientes.
95
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Seus objetivos são:
•	 Reeducação respiratória.
•	 Melhora do acoplamento toracoabdominal, aumentando a ventilação das bases pulmonares.
•	 Aperfeiçoamento da mobilidade da caixa torácica.
•	 Reversão parcial ou total do colapso pulmonar (atelectasia).
•	 Desenvolvimento da troca gasosa.
Abordaremos os exercícios de reeducação diafragmática, inspiração em tempos (fracionada) e 
sustentação máxima da inspiração.
4.2.2.1 Reeducação diafragmática ou exercício respiratório diafragmático
O músculo diafragma é o principal da inspiração, sua participação é de aproximadamente 70% do 
volume corrente.
Os objetivos do exercício são:
•	 Trabalhar o padrão ventilatório diafragmático, conscientizando o paciente.
•	 Aumentar a ventilação nas bases pulmonares.
•	 Melhorar a função do diafragma.
•	 Desenvolver a mecânica respiratória.
•	 Diminuir a sensação de dispneia.
•	 Reduzir o uso de musculatura acessória.
Orientamos o paciente a ficar sentado para obter a contração da musculatura abdominal, aumentando 
a pressão intra-abdominal, gerando melhor estabilidade para o trabalho diafragmático.
Em seguida, indicamos a execução de uma inspiração nasal profunda, enviando ar para a região 
abdominal. Para que o paciente compreenda, utilizamos o comando “ar para barriga”. A expiração deve 
ser feita pela boca e podemos associar o freno labial (expiração lenta com os lábios semicerrados.
96
Unidade II
Figura 70 – Exercício respiratório diafragmático
Como sugestão, o exercício pode ser realizado três vezes ao dia com três a cinco séries de dez 
repetições ou de acordo com a condição clínica do paciente.
4.2.2.2 Inspiração em tempos ou exercícios respiratórios com inspiração fracionada
A técnica consiste em realizar inspirações nasais curtas, fracionadas em dois, três ou até seis tempos 
repetições, intercaladas por períodos de apneia pós-inspiratória. Elas devem ser executadas dentro 
deslocar mesmo ciclo respiratório.
O exercício pode ser associado com movimentos de membros superiores.
A inspiração programada em tempos pode ser mais eficaz para atingir a capacidade inspiratória (CI). 
Ela é contraindicada em pacientes hiperinsuflados.
Sugestão:
O exercício pode ser realizado três vezes ao dia, com três a cinco séries de dez repetições ou de 
acordo com a condição clínica do paciente.
Volumes e capacidades Inspiração fracionada (em tempos)
VRI CI
VC
VRE
CV
CRFVR
C
P
T
Figura 71 – Diagrama esquemático do exercício respiratório com inspiração fracionada (em tempos)
97
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 72 – Exercícios respiratórios associados a membros superiores
4.2.2.3 Sustentação máxima da inspiração
Solicitar ao paciente uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida de apneia pós-inspiratória, 
que deve ser sustentada por aproximadamente 6 segundos, para que ocorra a redistribuição do volume 
por meio dos poros de Kohn, canais de Lambert e Martin e, consequentemente, haverá o aumento da 
ventilação alveolar. Após o procedimento, é preciso realizar a expiração lenta pela boca.
É contraindicada em pacientes hiperinsuflados com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em 
crise de asma e com broncoespasmo.
Sugestão:
O exercício pode ser realizado três vezes ao dia de três, com cinco séries de dez repetições ou de 
acordo com a condição clínica do paciente.
Volumes e capacidades Inspiração máxima sustentada
VRI CI
VC
VRE
CV
CRFVR
C
P
T
Figura 73 – Diagrama esquemático do exercício respiratório com inspiração máxima sustentada
98
Unidade II
4.2.2.4 Exercício respiratório com expiração abreviada
Solicitamos que o paciente realize uma inspiração pelo nariz profunda e lenta até a capacidade 
pulmonar total (CPT) e, em seguida, execute uma expiração de pequena quantidade de ar. Após, peça 
que inspire novamente até a CPT, seguida de uma expiração curta. Repita esse exercício por três ou 
quatro vezes e então execute a expiração completa.
Volumese capacidades Expiração abreviada
VRI
CI
VC
VRE CV
CRFVR
C
P
T
Figura 74 – Diagrama esquemático do exercício respiratório com expiração abreviada
4.2.3 Inspirômetros de incentivo
São dispositivos utilizados como recurso mecânico para estimular a inspiração máxima do paciente 
e que funcionam como feedback visual. Trata-se de aparelhos de fácil manuseio e baixo custo.
O objetivo da técnica é aumentar a pressão transpulmonar e restaurar volumes e capacidades 
pulmonares por meio do feedback visual.
São duas as categorias:
•	 Equipamentos a fluxo: Respiron/Triflo.
•	 Equipamentos a volume: Voldyne.
Solicitamos que o paciente realize uma inspiração profunda, lenta e uniforme pelo bucal do 
equipamento, assim, haverá elevação das esferas plásticas, no caso dos aparelhos a fluxo (Respiron e 
Triflo). Podemos orientá-lo a sustentar as esferas plásticas.
99
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 75 – Incentivador ventilatório a volume Voldyne
Figura 76 – Incentivador ventilatório a volume Voldyne pediátrico
100
Unidade II
Figura 77 – Incentivador ventilatório a fluxo Respiron
Sugestão: o paciente deve estar posicionado preferencialmente sentado e de forma confortável.
O exercício pode ser realizado três vezes ao dia, com três a cinco séries de dez repetições ou de 
acordo com a condição clínica do paciente.
Quando o paciente dominar bem o exercício, ele também poderá ser orientado a realizá-lo sozinho.
.
Figura 78 – Paciente realizando exercício com incentivador a fluxo
101
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
4.2.4 Exercícios com pressão positiva
Os objetivos dos exercícios com pressão positiva são:
•	 Aumentar a expansibilidade pulmonar.
•	 Melhorar a ventilação.
•	 Aperfeiçoar a oxigenação.
•	 Aumentar a capacidade residual funcional.
•	 Prevenir e reverter atelectasias.
As técnicas utilizadas incluem:
•	 Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (Epap).
•	 Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI).
•	 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP).
•	 Pressão positiva em dois níveis (Bipap).
4.2.4.1 Pressão positiva expiratória nas vias aéreas (Epap)
Fixaremos uma máscara na face do paciente com uma válvula de Peep (pressão positiva expiratória 
final), com o objetivo de criar uma resistência na expiração, pressurizando os alvéolos e evitando o 
colapso alveolar. Essa técnica, conforme citado, proporciona melhora da troca gasosa e da complacência 
pulmonar, aumenta a capacidade residual funcional (CRF) e diminui o shunt intrapulmonar.
Figura 79 – Sistema de Epap: máscara com válvula de Peep
102
Unidade II
Figura 80 – Sistema de Epap: máscara facial com válvula de Peep, circuito e fixador cefálico
Figura 81 – Válvula de Peep
103
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Figura 82 – Sistema de Epap: máscara nasal com válvula de Peep, circuito e fixador cefálico
4.2.4.2 Respiração com pressão positiva intermitente (RPPI)
Técnica em que será “empurrada” uma pressão positiva na fase inspiratória do paciente, fazendo 
com que a pressão pleural aumente durante a inspiração.
Seus objetivos são melhorar a ventilação, reverter ou prevenir colapso alveolar e, consequentemente, 
desenvolver a troca gasosa.
Pode ser realizada através de máscaras fixadas na face do paciente ou por meio de bucal.
É indicada em pacientes com fraturas de costelas, que apresentam hipoventilação e que se recusam 
a realizar os exercícios respiratórios.
4.2.4.3 Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
Técnica em que ocorre a manutenção de uma pressão positiva contínua nas vias aéreas, ou seja, por 
todo o ciclo respiratório. Utilizada em pacientes com o objetivo de aumentar expansibilidade pulmonar, 
mas também pode ser utilizada em insuficiência respiratória aguda ou crônica.
104
Unidade II
4.2.4.4 Pressão positiva em dois níveis (Bipap)
Consiste em um equipamento de ventilação mecânica não invasiva e que, diferentemente da técnica 
abordada anteriormente, ele oferece dois níveis de pressão: pressão positiva inspiratória nas vias aéreas 
(Ipap) e pressão expiratória nas vias aéreas (Epap).
Essa modalidade vem sendo utilizada como recurso em insuficiência respiratória aguda, principalmente 
nas exacerbações da DPOC, evitando a intubação. Entretanto, também a utilizamos com a finalidade de 
aumentar a expansibilidade pulmonar, prevenindo ou revertendo atelectasias.
Existem técnicas que não são consideradas desobstrutivas nem reexpansivas, como as de freno labial 
e de treinamento muscular, mas elas não foram abordadas neste livro-texto.
 Saiba mais
Para melhor compreensão da técnica de frenolabial e quando 
aplicá-la, acesse:
ROSSI, R. C. et al. A respiração frenolabial na doença pulmonar obstrutiva 
crônica: revisão da literatura. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v. 19, 
n. 3, p. 282-289, 2012. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/fp/v19n3/
a15v19n3.pdf. Acesso em: 9 out. 2020.
 Resumo
Para uma avaliação mais ampla, observamos que são necessários exames 
complementares. Dois são os essenciais para o fisioterapeuta: radiografia 
de tórax e gasometria arterial.
As radiografias de tórax contribuem para o diagnóstico das doenças 
respiratórias, mas devem ser sempre complementares aos sintomas e ao 
exame físico que o paciente apresentar, sendo que sua interpretação poderá 
ser equivocada na ausência desses dados.
A gasometria arterial, que é obtida por meio da coleta do sangue 
arterial, analisará as variáveis pH, PaCO2, PaO2, HCO3, BE e saturação de O2. 
O exame nos indicará se o paciente apresenta distúrbios ácido-base, como 
acidose respiratória, acidose metabólica, acidose mista, alcalose respiratória, 
alcalose metabólica e alcalose mista e os mecanismos compensatórios. 
O exame ainda nos informará a eficiência da oxigenação, se o paciente 
apresenta hipoxemia ou hiperoxemia.
105
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Tendo a avaliação minuciosa e os exames do paciente, traçamos os 
objetivos e condutas fisioterapêuticas.
Entendemos que a escolha da técnica dependerá de cada paciente. 
Devemos considerar aspectos como ausculta pulmonar, condições do tórax, 
tolerância do paciente, assim como fatores anatomofisiológicos, condições 
clínicas, evolução do quadro, acometimento pulmonar, patologias e idade.
As técnicas fisioterapêuticas abordadas neste livro-texto foram as 
manobras e técnicas de higiene brônquica e as manobras e técnicas de 
reexpansão pulmonar.
Verificamos que os objetivos das manobras e técnicas de higiene 
brônquica são mobilizar e remover o muco em excesso que fica retido nas vias 
aéreas; melhorar o transporte mucociliar; aperfeiçoar a ventilação; manter 
as vias aéreas pérvias; reduzir o trabalho respiratório; promover condições 
para uma adequada troca gasosa e prevenir infecções respiratórias. Suas 
principais técnicas são: percussão torácica; compressão torácica; vibração; 
aceleração do fluxo expiratório; drenagem postural; expiração lenta total 
com a glote aberta em decúbito infralateral (ETGOL); tosse; hiperinsuflação 
manual; aspiração; e oscilador oral de alta frequência, que são conhecidos 
pelo nome comercial de flutter ou shaker.
Já as manobras e técnicas de reexpansão pulmonar são indicadas 
a pacientes que apresentam hipoventilação; na reversão ou prevenção 
de atelectasia; aqueles em pós-operatório, principalmente de cirurgias 
abdominais e torácicas, portanto, em quaisquer condições que reduzam 
os volumes e capacidades pulmonares. Dentre as manobras e técnicas de 
reexpansão pulmonar, temos a manobra de pressão negativa; a manobra 
de bloqueio torácica; os exercícios respiratórios, os quais chamamos de 
cinesioterapia respiratória; os exercícios com os incentivadores inspiratórios, 
como Respiron e Voldyne; e os exercícios com pressão positiva. Todos eles 
apresentam o mesmo objetivo e a escolha da técnica é feita de acordo 
com cada paciente.
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Unidade II
 Exercícios
Questão 1. Com a coleta do sangue arterial é possível analisarmos o processo das trocas gasosas 
em relação aos pulmões, além da própria ventilação pulmonar.A gasometria arterial é um exame 
realizado a partir de uma artéria e que possibilita a avaliação dos gases O2 e CO2 do sangue, do pH e do 
equilíbrio acidobásico.
Nesse contexto, considere a gasometria a seguir:
•	 pH = 7,28.
•	 PO2 = 64 mmHg.
•	 PCO2 = 49 mmHg.
•	 HCO3 = 19 mEq/L.
•	 Sat = 86%.
Assinale a alternativa que mostra corretamente os resultados relativos à situação exposta.
A) Acidose mista com hipoxemia e dessaturação.
B) Alcalose metabólica com hiperoxemia e dessaturação.
C) Alcalose mista com hipoxemia e dessaturação.
D) Alcalose respiratória com hiperoxemia.
E) Acidose respiratória com hipoxemia.
Resposta correta: alternativa A.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta.
Justificativa: a condição apresentada nos valores da gasometria mostra um estado clínico de acidose 
mista, com hipoxemia e dessaturação. A acidose é confirmada pela redução do pH (pH < 7,35) associada 
à redução da PCO2 e da PO2, o que indica o envolvimento respiratório na origem da acidose. No entanto, 
o HCO3 também se encontra diminuído, o que evidencia o comprometimento metabólico. A hipoxemia 
107
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
é observada pela redução da PO2 e da saturação de O2, que também se encontra abaixo dos valores 
considerados normais (SatO2 > 92%).
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: a gasometria arterial requer pH maior do que 7,45 para sugerir condição clínica 
de alcalose.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: os valores apresentados na gasometria da questão não evidenciam situação 
de alcalose.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: o pH igual a 7,28 indica acidose. A redução da PO2, combinada com a elevação da PCO2, 
sugere hipoxemia.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: as situações de acidose e hipoxemia estão presentes na gasometria apresentada. 
No entanto, a acidose é mista.
Questão 2. A ausculta pulmonar é um componente importante do exame físico para a fisioterapia 
cardiorrespiratória. As principais fontes sonoras obtidas nesse procedimento são provenientes do coração 
e dos pulmões, embora também seja possível a emissão de sons de estruturas como traqueia, esôfago, 
brônquios e vasos calibrosos. Para a realização da ausculta pulmonar, é necessário silêncio, e o paciente 
precisa ficar sentado e com seu tronco na vertical. O estetoscópio deve ser movimentado sobre o tórax 
bilateralmente para a avaliação comparativa dos sons auscultados.
Com base no exposto e nos seus conhecimentos sobre a ausculta pulmonar, analise as 
afirmativas a seguir.
I – O murmúrio vesicular é um som patológico que indica a presença de secreção em brônquios 
de grande calibre.
II – Os roncos são ruídos adventícios fisiológicos que sugerem secreção em brônquios de menor calibre.
III – Os sibilos expiratórios correspondem a sons auscultados no final da expiração e 
sugerem broncoespasmo.
É correto o que se afirma em:
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Unidade II
A) I, apenas.
B) I e II, apenas.
C) I e III, apenas.
D) III, apenas.
E) I, II e III.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: o murmúrio vesicular é um som fisiológico auscultado durante uma inspiração normal. 
Sua presença não é indicativa de secreções nas vias aéreas.
II – Afirmativa incorreta.
Justificativa: os roncos estão presentes na ausculta quando há secreção nas vias aéreas, mas naquelas 
de maior calibre. Corresponde a sons patológicos.
III – Afirmativa correta.
Justificativa: os sibilos expiratórios são considerados sons patológicos. Quando presentes, 
indicam broncoespasmo.