Síndromes Pleurais

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Síndromes Pleurais
Mirella Lourencini Palaoro – Medicina
Int. de Sinais e Sintomas em clínica – Profª Layla Leal
Síndromes Pleurais
Anatomia Pleural
Membranas de tecido conjuntivo que revestem os pulmões;
2 folhetos: parietal e visceral;
Pleura parietal  Contato direto com a parede torácica, possui inervação sensitiva;
Pleura visceral  Contato direto com os pulmões;
Cavidade pleural  espaço “virtual” entre as duas pleuras;
Líquido pleural  evita atrito entre as pleuras, permite deslizamento durante a ventilação pulmonar, estabiliza os folhetos pleurais através de uma pressão negativa, o que evita colapso dos pulmões e permite a entrada e saída de ar.
DERRAME PLEURAL
Acúmulo de quantidade excessiva de líquido no espaço pleural;
Produção > Absorção
DERRAME PLEURAL
 Qual a clínica do paciente?
Dor ventilatório-dependente ou pleurítica, dispneia e tosse.
Sintomas sistêmicos: anorexia, febre, astenia, emagrecimento.
Exame físico: 
Normal se DP < 300 mL
Inspeção: expansibilidade diminuída
Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural
Percussão: macicez
Ausculta: murmúrio vesicular abolido na área do derrame, egofonia e estertores finos na área do pulmão em contato com o líquido pleural.
DERRAME PLEURAL Abordagem diagnóstica
Radiografia de tórax normal
Radiografia de tórax com DP
DERRAME PLEURAL Abordagem diagnóstica
Confirmado DP  Descobrir a causa!
1º passo: Determinar se é transudato ou exsudato:
 Transudato: forma-se quando os fatores sistêmicos que influenciam a produção e a absorção do líquido pleural estão alterados. Principais causas: insuficiência ventricular esquerda e cirrose.
 Exsudato: forma-se quando os fatores locais que regulam a formação e a absorção do líquido pleural estão alterados. Principais causas: pneumonias bacterianas, neoplasias malignas, infecções virais e embolia pulmonar.
DERRAME PLEURAL Abordagem diagnóstica
Como diferenciar? 
Toracocentese diagnóstica: Determinação dos níveis da lactato desidrogenase (LDH) e das proteínas no líquido pleural. 
Os derrames pleurais exsudativos preenchem pelo menos um dos critérios adiante, enquanto os derrames pleurais transudativos não se encaixam em nenhum destes parâmetros:
Se o paciente tiver derrame pleural exsudativo, realizar os seguintes exames no líquido pleural: descrição das características físicas, nível de glicose, contagem diferencial de células, exames microbiológicos e citologia.
Relação entre as proteínas no líquido pleural/soro > 0,5
Relação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6
LDH no líquido pleural mais de dois terços do limite superior normal do soro
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Derrame pleural transudativo Causas 
Insuficiência cardíaca: 
A insuficiência ventricular esquerda é a causa mais comum de DP;
Formação do DP devido quantidades aumentadas de líquido nos espaços intersticiais do pulmão que saem em parte pela pleura visceral, o que ultrapassa a capacidade de remoção do líquido pelos vasos linfáticos da pleura parietal;
Tratar insuficiência cardíaca.
 Hidrotórax hepático: 
5% dos pacientes com cirrose e ascite têm DP;
O principal mecanismo responsável é a passagem direta do líquido peritoneal para o espaço pleural pelos pequenos orifícios existentes no diafragma;
O DP normalmente localiza-se à direita e frequentemente é volumoso a ponto de causar dispneia grave.
Derrame pleural exsudativo Causas 
 Derrame parapneumônico: 
Associados às pneumonias bacterianas, ao abscesso pulmonar ou à bronquiectasia;
São as causas mais comuns de DP exsudativo;
Características: presença de empiema (derrame grosseiramente purulento);
Pacientes com pneumonia bacteriana aeróbia e DP apresentam doença febril aguda, dor torácica, expectoração e leucocitose;
Pacientes com infecções anaeróbias têm doença subaguda com emagrecimento, leucocitose acentuada, anemia leve e história de algum fator predisponente à aspiração.
Derrame secundário a neoplasias malignas: 
2º tipo mais comum de DP exsudativo;
3 tumores responsáveis por cerca de 75% de todos os DP malignos são: carcinomas do pulmão, câncer de mama e linfoma;
Nível de glicose pode estar reduzido se a invasão tumoral no espaço pleural for grande.
Diagnóstico é firmado pela citologia do líquido pleural;
Presença do DP indica doença disseminada e a maioria das neoplasias malignas associadas aos derrames não é curável por quimioterapia. 
Derrame pleural exsudativo Causas 
Derrame secundário a embolia pulmonar:
O diagnóstico que quase sempre passa despercebido na investigação de um DP de etiologia indeterminada;
O diagnóstico é confirmado pela TC helicoidal ou pela arteriografia pulmonar.
Pleurite tuberculosa: 
Em muitas regiões do mundo, a TB é a causa mais comum de DP exsudativo;
São atribuídos principalmente a uma reação de hipersensibilidade à proteína do bacilo da tuberculose no espaço pleural;
Pacientes apresentam febre, emagrecimento, dispneia e/ou dor torácica pleurítica;
O líquido pleural é exsudato com predomínio de linfócitos pequenos;
O diagnóstico é firmado pela demonstração de níveis altos dos marcadores da TB no líquido pleural (adenosina-desaminase > 40 UI/L, ou interferon γ > 140 pg/mL).
Derrame secundário a infecções virais:
Responsáveis por uma porcentagem expressiva dos DP exsudativos sem etiologia determinada. 
Derrame pleural Outras causas 
Quilotórax: 
Ocorre quando o ducto torácico é bloqueado e o quilo acumula-se no espaço pleural.
A causa mais comum é traumática (cirurgia torácica), e tumores do mediastino;
Radiografias do tórax com DP volumoso;.
Hemotórax: 
Toracocentese diagnóstica com líquido pleural sanguinolento;
A maioria dos casos de hemotórax é traumática, embora outras causas sejam rupturas de vasos sanguíneos ou tumores. 
Causas diversas:
Ruptura do esôfago ou doença pancreática e abscesso intraabdominal.
PNEUMOTÓRAX
Presença de ar no espaço pleural
Sinais clínicos:
Dor na inspiração profunda (não é músculo-esquelética), dor torácica súbita correlacionada ao lado acometido e dispneia sem correlação com atividade física
Exame físico:
Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande, cianose; 
Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos
Percussão: hipersonoridade ou som timpânico, sendo este o dado que mais chama a atenção
Ausculta: murmúrio vesicular e ressonância vocal diminuídos.
PNEUMOTÓRAX – Abordagens diagnósticas
Radiografia de tórax normal
Radiografia de tórax com PNTX – Desvio da traqueia e do mediastino contralateral à lesão
1 - PNTX em hemitórax direito com desvio mediastinal
2 - PNTX em hemitórax direito, as setas menores mostram o folheto visceral da pleura; a seta maior mostra o folheto parietal
1
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PNEUMOTÓRAX
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax espontâneo primário: 
Ocorre devido a ruptura de bolhas pleurais apicais (pequenos espaços císticos localizados dentro ou imediatamente sob a pleura visceral)
Ocorre quase exclusivamente nos fumantes e isso sugere que tais pacientes tenham doença pulmonar subclínica. 
50% dos pacientes com seu primeiro PNTX espontâneo primário apresentam recidivas.
O tratamento inicial recomendado é aspiração simples, se não funcionar, toracoscopia com grampeamento das paredes das bolhas e abrasão pleural. 
Pneumotórax espontâneo secundário: 
Maioria associada à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mas quase todas as doenças pulmonares podem causar pneumotórax.
PNTX mais perigoso que nos indivíduos normais  diminuição de reserva pulmonar em tais pacientes. 
Tratamento: toracostomia e inserção de tubo, grampeamento das paredes das bolhas e abrasão pleural. 
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax traumático: 
Causados por traumatismo torácico fechado ou perfurante
Tratamento: oxigênio suplementar ou aspiração, se necessário, realizartoracostomia e inserção de dreno.
Principais causas: aspirações transtorácicas por agulha, toracocentese e inserção de cateteres intravenosos centrais. 
Pneumotórax de tensão:
Associado a respiração artificial ou a tentativas de reanimação
A pressão pleural positiva  ventilação gravemente comprometida e a pressão positiva é transmitida ao mediastino
Resulta na redução do retorno venoso ao coração e na diminuição do DC.
Referências
Medicina interna de Harrison. 18.ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. 2 v.
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan