Como ler um gráfico de metanálise - Níveis de Evidência Científica (1)

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Níveis de Evidência Científica
Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Medicina Baseada em Evidências
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Níveis de Evidência Científica
Nível IV - Opinião de especialistas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou relatórios de Comitês de Peritos. 
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Níveis de Evidência Científica
Nível III.2 - Evidência obtida de estudos adequadamente controlados (coorte ou de caso-controle) preferivelmente de mais de 1 centro ou grupo de pesquisa.
Nível III.1 – Evidência obtida de estudos adequadamente controlados, mas sem randomização.
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Níveis de Evidência Científica
Nível II – Evidência obtida de ao menos 1 estudo adequadamente controlado e randomizado.
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Níveis de Evidência Científica
Nível I – Evidência obtida de revisão sistemática de todos os ensaios clínicos relevantes (controlado / randomizado)
Adaptado de: Prof. Dra. Isabel Cruz - -Núcleo de Estudos sobre Saúde e Etnia Negra - Univ Federal Fluminense
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A Medicina Baseada em Evidência
Utiliza os níveis de evidência mais rigorosos (randomizados e controlados)
Identifica o mais seguro e mais efetivo
Identifica os procedimentos danosos, que devem ser abolidos
Identifica o que não sabemos e as prioridades de pesquisa
Os direitos dos pacientes são prioritários (ao acesso, à escolha informada e à segurança)
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Revisão Sistemática
Revisão sistemática é um método de 
investigação científica com planejamento
e reunião de estudos originais, sintetizando 
os resultados de múltiplas investigações
primárias através de estratégias que limitam
viéses e erros aleatórios.
Cook, D et al. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 376-380
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“É certamente motivo de grande crítica que nossa profissão não tenha organizado um resumo crítico, por especialidade ou sub-especialidade, adaptado e atualizado periodicamente, de todos os ensaios clínicos relevantes”.
Cochrane AL. 1931-1971: a critical review, with particular reference to the medical profession. In: Medicines for the year 2000. London: Office of Health Economics; 1979:1-11.
Archie Cochrane
(1913 - 1988)
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Diferença de revisão sistemática e revisão tradicional
			 Revisão Narrativa Revisão Sistemática
Questão Ampla	 Focalizada numa 
 questão clínica
Fonte Freqüentemente Fontes compreensivas
 não-especificada, Estratégia de pesquisa
 potencialmente com viés explícita 
Seleção Freqüentemente Seleção baseado em
 não-especificada critérios aplicados 
 potencialmente com viés uniformemente
Avaliação Variável Avaliação crítica
Síntese Qualitativa Quantitativo
Inferências Às vezes baseado em Freqüentemente
 evidências baseado em evidências
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Revisões Sistemáticas
Revisão Sistemática
Revisão Narrativa
Meta-Análise
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Os Passos
Mulrow CD, Oxman AD, editors. Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997, Issue 4.
 Formulação do problema [Pergunta]
 Localização e seleção dos estudos
 Avaliação crítica dos estudos
 Coleta de dados
 Análise e apresentação dos resultados
 Interpretação dos resultados
 Aperfeiçoamento e atualização
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Definição de metanálise:
		Síntese estatística de dados colhidos no maior número possível de estudos, com o objectivo de sumariar a informação e, dessa forma, estimar e prever os efeitos recorrentes da informação sintetizada.
		Permite conciliar dados de diversos estudos num só documento, tornando mais fácil a análise dos dados e, dessa forma, permitindo tirar conclusões que, ao abranger mais informação, tentam reflectir melhor a realidade. 
	Ref: Pai M, McCullock M, Gorman JD, Pai N, Enanoria W, Kennedy G, Tharyan P, Colford JM Jr. Systematic reviews and meta-analyses: Na illustrated, step-by-step guide. The National Medical Journal of India 2004; 17(2): 86-95
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O Gráfico da Metanálise
O gráfico da floresta (Lewis, 2001) é um diagrama que ilustra o resultado da metanálise. 
A figura a seguir mostra a metanálise de ensaios clínicos aleatórios (neste curso será usada a sigla em inglês, RCT, de randomised clinical trial) produzida a partir de uma revisão sistemática que comparou uma determinada intervenção terapêutica em relação ao placebo.
Fonte: Aula 1 - Revisão Sistemática com ou sem Metanálise 
http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise/conteudo/modulo2/aula1/resultado2.htm
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Na coluna à esquerda estão listados os estudos dos quais os dados foram coletados. A segunda coluna, de cabeçalho EXPT, contém dados do grupo experimental de cada estudo primário. Seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). 
A coluna seguinte, de cabeçalho CTRL, contém dados do grupo-controle e seus valores indicam o número de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). 
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As linhas horizontais representam os intervalos de confiança.
 
O intervalo de confiança é a variação de valores onde a razão de chances (odds ratio) pode estar com 95% de probabilidade se o acaso for responsável pelos resultados do estudo.
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O ponto central de cada linha horizontal representa o odds ratio de cada estudo, ou seja, o tamanho ou a mensuração do efeito. No caso de eventos adversos (morte), se o ponto central estiver à esquerda da linha central do gráfico, isto indica que o tratamento avaliado reduziu a probabilidade de morte. 
Se o ponto central estiver à direita da linha central, isto indica que o tratamento avaliado aumentou a probabilidade de morte. Pode, em outras revisões, existir variação quanto a representação gráfica do ponto estimado (risco relativo, diferença de risco).
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Se a linha horizontal tocar ou cruzar a linha vertical central do gráfico, isto indica que não há diferença estatística entre os grupos em relação ao benefício ou malefício do tratamento. 
A linha que terminar com uma seta indica que o intervalo de confiança estende-se além da escala do gráfico. É importante notar que a escala usada pode variar de revisão para revisão. 
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O logotipo da Colaboração Cochrane é formado por uma figura que representa, em sua parte central, um gráfico de metanálise de sete ensaios clínicos randomizados. Em sua parte periférica, as duas curvas simétricas representam a figura estilizada de um útero. Isso se deve ao fato de que a metanálise que serviu de modelo para a figura foi relativa a um estudo sobre gravidez e cuidados perinatais. 
Cada linha horizontal simboliza o resultado de um desses trabalhos. Eles procuravam responder à pergunta: o uso de corticosteróides no período próximo ao nascimento de bebês prematuros diminui a mortalidade neonatal?
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O resultado dessa metanálise indicou que a resposta para a questão é afirmativa e isto está representado graficamente pelo losango na parte inferior esquerda do gráfico. 
        Esse estudo permitiu adotar essa prática clínica como conduta baseada em evidências, com um saldo de muitas vidas salvas em todo o Mundo. 
        O Centro Cochrane do Brasil adotou essa figura como símbolo, acrescida do verde e amarelo, referência às cores da nossa bandeira.
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