ESTUDO+DIRIGIDO+ANGINA2

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CASOS CLÍNICOS COM ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES
CASO 1: ANGINA INSTÁVEL
Maria Antonieta Moraes
Emiliane Nogueira de Souza
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
V.M.M, 55 anos, sexo masculino, casado, advogado. 
ANAMNESE
Queixa principal: dor precordial em opressão.
História da doença atual: paciente relata que aproximadamente há 1 mês começou a apresentar episódios de dor precordial em aperto aos médios esforços (subindo dois lances de escadas) que piora gradualmente e alivia quando em repouso. Nos últimos dias, os sintomas se intensificaram, com duração mais prolongada. Nas últimas 24 horas, referiu 2 episódios de dor precordial com duração maior que 20 minutos, irradiada para as costas, desencadeada após as refeições. Diante dos sintomas, procurou o serviço de emergência. 
História de saúde pregressa: hipertensão arterial sistêmica e hiperlipidemia há 8 anos. Nega doença vascular periférica ou cerebrovascular. Não possui cirurgias prévias. Nega ter alergias. 
Histórico familiar: um irmão falecido por infarto agudo do miocárdio, aos 50 anos. 
Medicações de uso contínuo: faz uso de captopril, atenolol e sinvastatina. 
Hábitos de vida: dorme em torno de 6 horas/dia, sedentário, hábitos alimentares regulares, baixa ingesta de frutas e verduras. Tabagista (10-20 cigarros/dia) há 20 anos, estilista social. Possui vida sexual ativa. 
EXAME FÍSICO
Lúcido, orientado, mucosas úmidas e coradas, hidratado, afebril. Cabeça e pescoço sem particularidades, boas condições de higiene. Eupneico, auscultura pulmonar com murmúrios vesiculares presentes (FR: 18 mpm), oximetria 90%, auscultura cardíaca com ritmo regular, bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros (PA: 150/90 mmHg, FC: 72 bpm). Abdome com ruídos hidroaéreos presentes, indolor à palpação, sem visceromegalias. Extremidades desinfiltradas, boa perfusão periférica, pulsos periféricos cheios e simétricos. 
EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax: sem alterações. 
Eletrocardiograma (ECG): inversão de onda T.
Exames laboratoriais da admissão:
	EXAMES
	RESULTADOS
	VALORES DE REFERÊNCIA
	Hematócrito
	41
	39-54%
	Hemoglobina
	16,5
	14-18 mg/dL
	Leucócitos
	8500
	4000-10.000/mm3
	Plaquetas
	165.000
	150.000-440.000/µL
	Glicose
	92
	60-100 mg/dL
	Na
	140
	135-145 mEq/L
	K
	4,6
	3,6-5,2 mEq/L
	Creatinina
	0,8
	0,8-1,5 mg/dL
	Uréia
	25
	19-43 mEq/L
	CK-MB massa
	3,2
	< 4,0 ng/ml
	Troponina I
	0,3
	< 1,0 ng/dL
CONDUTA INSTITUÍDA
A abordagem inicial deste paciente, na sala de emergência, incluiu a monitoração do ritmo e da frequência cardíaca, da pressão arterial e oximetria. Foi instalado oxigênio por cateter a 2L/min e acesso venoso periférico. A terapêutica farmacológica incluiu analgesia com opioide, medicamentos antianginosos, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. O paciente permaneceu no setor de emergência aguardando transferência para a unidade coronariana (UCOR) e por uma cinecoronariografia (cateterismo cardíaco diagnóstico), devido ao desconforto torácico persistente, evidenciado pelo relato e expressão corporal do paciente. Os sinais vitais permaneceram estabilizados com as medicações. No entanto, o paciente demonstrava-se apreensivo e preocupado, relatando à enfermeira ter receio em submeter-se ao procedimento invasivo.
Questões para estudo
Em relação às informações descritas na anamnese, pode-se inferir que a dor seja:
Provavelmente anginosa
Provavelmente não-anginosa
Definitivamente não-anginosa
Provavelmente gástrica
Neste caso clínico, quais os fatores de risco que predispõem à angina instável (AI)?
Sendentarismo, dislipidemia, estresse
Diabetes, HAS, dislipidemia
Tabagismo, etilismo, história familiar
HAS, história familiar, tabagismo
São achados compatíveis com o diagnóstico de angina instável:
Infradesnível do segmento ST no ECG, marcadores bioquímicos de necrose miocárdica aumentados e dor torácica
Supradesnível do segmento ST e presença de onda no ECG e dor anginosa
Onda T invertida no ECG, marcadores bioquímicos de necrose miocárdica dentro dos parâmetros normais e dor torácica
ECG sem alterações, marcadores bioquímicos de necrose miocárdica aumentados e dor anginosa
A abordagem inicial na admissão de um paciente com AI deve incluir:
Anamnese, ECG e RX de tórax
Exame físico, ECG e RX de tórax
Exame clínico, caracterizar a dor e ECG
Caracterizar a dor, ECG e cinecoronariografia
No momento da triagem dos pacientes com dor torácica, estes devem ser priorizados e atendidos, com a obtenção de um ECG em tempo hábil de:
5 minutos
10 minutos
20 minutos
Até 30 minutos
Revisão geral e considerações de enfermagem
A angina instável (AI) é o desenvolvimento da isquemia miocárdica sem lesão celular; a placa instável se rompe com trombo parcial. Ocorre quando a demanda de oxigênio do miocárdio excede a quantidade oferecida. É a principal causa de admissões em unidade coronária. Tem amplo espectro clínico, indo desde a progressão do quadro de angina de esforço até angina pós-infarto (quadro 1). Aproximadamente 20% dos pacientes com AI tem evidência de necrose miocárdica, cujo diagnóstico é denominado infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem ST). Essas duas apresentações clínicas são chamadas de síndrome coronariana aguda (SCA) sem supra de ST, sendo normalmente agrupadas pela similaridade na sequência de eventos envolvidos na sua etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e tratamento. O marco diferencial encontra-se na dosagem de marcadorese bioquímicos de lesão miocárdica, uma vez que as alterações eletrocardiográficas podem ser as mesmas para as duas manifestações clínicas. Na AI não há evidencia laboratorial de lesão miocárdica e no IAM sem SST existe evidência laboratorial de lesão miocárdica, porém não há elevação do segmento ST. 
	CLASSE
	CARACTERÍSTICAS
	I
	Angina de esforço: de recente começo, acelerada, severa. Angina com menos de dois meses de duração, que aumenta em frequência e ocorre a esforços menores. Ausência de angina de repouso nos últimos dois meses. 
	II
	Angina de repouso, subaguda: com início no último mês, porém ausente nas últimas 48 horas.
	III
	Angina de repouso, aguda: nas últimas 48 horas.
	CIRCUNSTÂNCIAS CLÍNICAS
	A
	Angina secundária: causada por condição não-cardíaca: anemia, infecção, crise tireotóxica, hipóxia.
	B
	Angina primária.
	C
	Angina pós-infarto: durante o período dos 15 primeiros dias pós IAM. 
Quadro 5.1: classificação de Braunwald.
Quadro clínico
Habitualmente, a dor precordial é o sintoma mais importante, embora em algumas ocasiões esteja ausente ou ainda seja de características atípicas para dor isquêmica. As principais apresentações das síndromes coronarianas agudas são: angina de repouso, angina de início recente (com sintomas aos esforços habituais) e angina progressiva (sintomas mais frequentes, com duração mais prolongada ou diminuição do limiar da angina em, ao menos, uma classe funcional). A angina típica se caracteriza como uma dor opressiva, profunda, de localização torácica mal definida, que pode ser reproduzida ao esforço ou estresse emocional com alívio rápido (em até 5 minutos) com o repouso ou uso de nitrato sublingual. Os pacientes poderão se apresentar com todas as características típicas de angina estável, mas com a diferença de que os episódios podem ser mais prolongados, ocorrer em repouso ou com esforço menor do que comumente. 
Tendo o paciente relatado dor torácica, além da anamnese, do exame físico e do eletrocardiograma, a meta é identificar os pacientes com SCA e tratá-los em tempo hábil. Além da localização da dor, outras características, como duração, precipitação e alívio são importantes aliados na classificação do tipo de dor, conforme pode ser observado no Quadro 5.2.
	TIPO DA DOR
	CARACTERÍSTICAS DA DOR
	Definitivamente anginosa
	Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo-se irradiar para o ombro, mandíbulaou face interna do braço (ambos), com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. 
	Provavelmente anginosa
	Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente anginosa. 
	Provavelmente não anginosa
	Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (dor atípica, sintomas de equivalentes anginosos).
	Definitivamente não anginosa
	Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico. 
Quadro 5.2: avaliação do tipo de dor torácica. 
Terapêutica
O atendimento na sala de emergência de dor torácica de um paciente com suspeita de AI inicia-se com a obtenção de uma história clínica (anamnese e exame físico); deve ser detalhada sobre as características da dor e do eletrocardiograma. O exame clínico deve ser iniciado pela anamnese voltada às condições atuais e pregressas de saúde do paciente: presença de fatores de risco para doença arterial coronariana e outras comorbidades, além da sintomatologia que motivou a procura por um serviço de saúde. O exame físico é, com frequência, pobre e pouco expressivo: menos de 20% dos pacientes apresentam alterações significativas à avaliação inicial. O ECG, de maneira ideal, deve ser realizado em menos de 10 minutos da apresentação à sala de emergência ou do início dos sintomas, pois é o centro do processo de tomada de decisão inicial em pacientes com suspeita de SCA. No entanto, vale lembrar que cerca de 4% dos pacientes com quadro clínico sugestivo de AI, cujo diagnóstico de SCA posteriormente foi comprovado, tinham um primeiro ECG normal. Em geral, essas alterações de ECG revertem completamente ou parcialmente com o alívio da dor. A persistência dessas alterações por mais de 12 horas pode sugerir IAM sem SST ou IAM sem onda Q, resultante de necrose miocárdica.
O tratamento farmacológico, bem como a internação na Unidade Coronariana (UCOR), é feito com base na estratificação de risco que leva em consideração a história clínica do paciente, as características da dor torácica, o nível dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica e as alterações eletrocardiográficas. 
Após a estratificação de risco, os pacientes considerados de intermediário e alto risco devem ser internados na UCOR com otimização clínica de todas as medições para isquemia, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Nos pacientes considerados de baixo risco, devem ser empregadas apenas medicações para isquemia e antiagregantes plaquetários com alta hospitalar e seguimento ambulatorial. A estratégia invasiva precoce consiste na realização da cineangiocoronariografia nas primeiras 24 a 48 horas após o evento (risco intermediário e alto).
A atuação do profissional enfermeiro se inicia no momento da triagem dos pacientes com dor torácica; estes devem ser priorizados e atendidos em tempo hábil de 10 minutos, preferencialmente; realizar um exame clínico, envolvendo anamnese breve, com levantamento de fatores de risco para doença arterial coronariana, análise do tipo de dor torácica e sintomas associados, verificação do tempo de início dos sintomas, dos sinais vitais e realização de ECG. O cuidado de enfermagem na situação aguda deve ser orientado para eliminar a dor ou minimizá-la a um nível de conforto que seja aceitável pelo paciente e prevenir a progressão de isquemia miocárdica. Em relação à prevenção secundária, os pacientes deverão ser instruídos quanto à importância do uso da medicação prescrita para prevenir novos eventos isquêmicos, assim como a modificação no estilo de vida. 
Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados
Considerando os sinais e sintomas do paciente após a terapêutica instituída, bem como a alteração no ECG, a enfermeira, através dos achados no exame clínico, poderá identificar alguns diagnósticos de enfermagem, definir resultados e planejar as ações de cuidado. Para o caso em questão, foram elaborados os diagnósticos de enfermagem (DE), seguidos pelos resultados esperados e intervenções de enfermagem, com base na taxonomia NANDA, NIC e NOC. 
	Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda relacionada com agentes lesivos, evidenciada por relato verbal e fácies de dor. 
	Resultado esperado: Nível de conforto
Indicadores: Bem-estar físico e psicológico, controle dos sintomas. 
	
Intervenção e ações de enfermagem
	Controle da dor
Manter o paciente em repouso para que não haja necessidade de um aumento no consumo de O2
Realizar uma avaliação abrangente da dor, que inclua o local, as características, o início, a duração, a frequência, a qualidade, a intensidade ou a gravidade e os fatores pricipitantes da dor
Utilizar escala numérico/analógica para avaliar a dor
Realizar ECG de 12 derivações em menos de 10 minutos ao início da dor
Avaliar PA e FC durante a dor
Verificar a ocorrência de outros sintomas como cefaleia, hipotensão, náusea e dispneia. 
Investigar com o paciente os fatores que aliviam e pioram a dor
Promover o repouso adequado para facilitar o alívio da dor
Administrar terapia medicamentosa conforme prescrição médica
Avaliar os efeitos da analgesia sobre a dor
Notificar o médico se as medidas não forem bem sucedidas ou se a queixa atual persistir
	Diagnóstico de enfermagem: Medo relacionado a procedimento invasivo secundário à hospitalização, evidenciado por relato de apreensão e identificação do objeto de medo. 
	Resultado esperado: Autocontrole do medo.
Indicadores: Usa estratégias eficazes de enfrentamento, elimina precursores do medo, busca informações para reduzir o medo. 
	
Intervenção e ações de enfermagem
	Melhora do enfrentamento
Avaliar a compreensão que o paciente tem do processo de doença
Usar abordagem calma e segura
Ajudar o paciente a desenvolver uma avaliação objetiva da situação
Avaliar e discutir respostas alternativas à situação
Oferecer informações reais sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico
Auxiliar o paciente e esclarecer ideias errôneas
Apresentar ao paciente pessoas que tenham passado com sucesso por experiência semelhante
Encorajar o envolvimento da família se apropriado
Permanecer com o paciente para promover a segurança e reduzir o medo
Avaliação
O enfermeiro deverá avaliar o paciente com vistas à verificação de alívio da dor, bem-estar e ocorrência de outros sinais e sintomas associados à isquemia miocárdica. No caso de pacientes que irão ser submetidos à intervenção diagnóstica ou terapêutica percutânea, o enfermeiro deverá estar atento para as manifestações de medo ou ansiedade. Estes temores poderão surgir antes da realização de procedimentos invasivos. O profissional de enfermagem deve explicar aspectos relacionados aos procedimentos e oferecer orientações acerca dos cuidados necessários antes, durante e após o procedimento. Objetiva-se assim promover sempre o entendimento, a segurança e a tranquilidade do paciente e seus familiares nos momentos que antecedem o encaminhamento para o setor de hemodinâmica.
RESPOSTAS:
1-a
2-d
3-c
4-c
5-b
REFERÊNCIAS
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Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, /califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline for management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction – summary article: a reporto f the American College of Cardiology / American hearth Association Task Force on Pratice Guidelines (Committee on the Management of patients with unstable angina). J Am Coll Cardiol 2002; 40:366-74.
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