Urgências Clínicas Cardiológicas

Prévia do material em texto

Gestão para Educação Permanente dos 
Profissionais da Rede de Atenção às Urgências
GEPPRAU
Urgências Clínicas 
Cardiológicas
Tema 4
Abordagem Hospitalar da Dor Torácica
2
Voltar Sumário
Este conteúdo foi elaborado pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz 
(HAOC) em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do 
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Úni-
co de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministério da Saúde e 
as entidades de saúde portadoras do Certificado de Entidade Benefi-
cente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhe-
cida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela Lei Fede-
ral nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.
2 3
Voltar Sumário
URGÊNCIAS CLÍNICAS 
CARDIOLÓGICAS
Neste material, serão exploradas as 
principais emergências cardiológicas de 
escopo clínico. 
Tema 4
Abordagem Hospitalar da Dor Torácica
Objetivos de 
aprendizagem
•	 Compreender a abordagem 
diagnóstica sistematizada à dor 
torácica.
•	 Conhecer os diagnósticos 
diferenciais.
•	 Revisar a conduta diagnóstica 
inicial.
•	 Apresentar a Unidade de Dor 
Torácica.
(*) Este material não capacita interven-
ções privativas de médicos a outros pro-
fissionais de saúde, bem como não se 
destina a ser um treinamento teórico em 
SAV nem forma socorristas.
4
Voltar Sumário
Abordagem Hospitalar da Dor Torácica 5 
1. Dor Torácica ....................................................................................6
2. Características da Dor Torácica ..........................................................6
3. Abordagem Diagnóstica Sistematizada ................................................7
3.1. Passo 1 ....................................................................................7
3.2. Passo 2 ....................................................................................8
3.3. Passo 3 ..................................................................................14
4. Unidade de Dor Torácica .................................................................15
Síntese ............................................................................................16
Referências bibliográficas....................................................................17
4 5
Voltar Sumário
Abordagem 
Hospitalar da 
Dor Torácica
6
Voltar Sumário
1.Dor Torácica
A queixa de dor torácica é bastante frequente. De 15% a 25% das queixas 
são diagnosticadas como infarto ou angina instável, ou seja, doença grave e 
ameaçadora à vida. 
As demais queixas estão relacionadas às causas não cardíacas e não 
isquêmicas, constituindo-se em diagnósticos que não apresentam risco iminente 
de morte. 
Saber reconhecê-las e tratá-las é fundamental, pois é uma situação com 
potencial risco à vida. 
A seguir, você verá como conduzir os casos de dor torácica e a importância 
do ECG[1] pré-hospitalar associado a uma história clínica e ao exame físico 
direcionado.
Características da Dor Torácica
Sabe-se que os sinais de dor torácica podem ser tanto ameaçadores à vida, com 
risco iminente de morte, como dissecção de aorta, quanto afecções psicológicas 
ou esqueléticas. 
Na tabela abaixo, veja algumas características clínicas que ajudam a diferenciá-
las. O principal objetivo frente ao paciente com dor torácica é diagnosticar ou 
excluir causas que rapidamente podem levar à morte. Para isso, você deve 
seguir uma abordagem diagnóstica sistematizada.
Características da dor torácica e suas causas
2.
[1] - ECG - Eletrocardiograma
Causa Tipo dor Irradiação
Rel. 
Postura/
movimento?
Rel. Ingestão 
líquido/
alimentar?
Reprodutível 
à palpação?
Melhora 
com 
nitrato?
Cardíaca 
isquêmica
Cardíaca não 
isquêmica
Pulmonar
Pneumotórax
Musculoesquelética
Gastrointestinal
Aneurisma de 
Aorta
Psiquiátrica
Visceral
Visceral
Variável
Variável
Cutânea
Visceral
Visceral
Variável
Sim
Sim
Não
Não
Não
As vezes
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Geralmente não
Sim
Geralmente não
Não
Não
6 7
Voltar Sumário
3.
3.1.
Abordagem Diagnóstica Sistematizada
A abordagem proposta possui três passos. O Passo 1 serve para diagnosticar 
e tratar rapidamente emergências médicas (como dissecção de aorta, 
tromboembolismo pulmonar, choque cardiogênico, infarto agudo, etc.). O Passo 
2, quando o paciente não se encontra instável, permite buscar a etiologia da 
dor. E o Passo 3 vai orientar quanto ao tratamento e a conduta iniciais.
Passo 1
No primeiro passo você deve procurar rapidamente pelos sinais e sintomas, sendo 
quatro esses sinais e sintomas de alerta: instabilidade hemodinâmica, 
insuficiência respiratória, alteração de consciência e dor precordial.
Na presença de um ou mais desses sinais e sintomas, inicie o atendimento 
primário e transporte rapidamente o paciente a um serviço de emergência com 
capacidade para tratamento de casos mais complexos, pois pode-se estar diante 
de infarto agudo, angina instável, dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar 
ou pneumotórax hipertensivo. É necessário estabilizar o paciente no trajeto, 
cuidando das vias aéreas, ofertando O2, suporte volêmico e hemodinâmico.
Ao se deparar com um caso de dor torácica, use como abordagem o formato 
NOPQRST. Com esse formato, você realizará uma análise mais completa dos 
sinais e sintomas durante o primeiro atendimento, seguindo os seguintes passos:
 
N – Normal: Descreva qual é a sua condição normal. Como era antes do 
desenvolvimento desse sintoma?
O – Ocasião: Quando começou o sintoma? Que dia? A que horas? Começou 
de repente ou gradualmente?
P – Precipitantes e paliativos: O que desencadeou o sintoma? O que 
parece provocá-lo (fatores como estresse, mudança de posição ou esforço)? 
O que você estava fazendo quando percebeu, pela primeira vez, o sintoma? 
Que medida têm ajudado a avaliar o sintoma? O que você tentou até agora? 
Que medidas não aliviam o sintoma?
Q – Qualidade e quantidade: Com o que o sintoma se parece? Como você 
o descreveria? Qual a intensidade dele agora? É superior ou inferior ao que 
você já experimentou em algum outro momento?
R – Região e irradiação: Onde ocorre o sintoma? Você pode me mostrar? 
No caso de dor, ela se espalha para algum outro lugar como seu braço ou 
suas costas?
8
Voltar Sumário
3.2.
S – Severidade: Em uma escala de 0 a 10, sendo zero a ausência de dor 
e 10 a pior dor já experimentada, quantifique o seu sintoma. Quão ruim é 
o sintoma no seu pior momento? O sintoma o obriga a interromper a sua 
atividade e sentar-se, deitar-se ou diminuir suas atividades? O sintoma está 
melhorando, piorando ou continua igual?
T – Tempo: Quanto tempo perdura o sintoma? Com que frequência você o 
sente? Ele ocorre em associação a algum fator, como antes, durante ou após 
as refeições?
Esta tabela mostra as características mais típicas da dor torácica em 
diferentes etiologias. Fica mais claro como a história obtida ajuda a pensar em um 
diagnóstico específico. A dor visceral tem como características uma sensação 
dolorosa profunda, surda e mal localizada, de início gradual e de longa duração. 
Passo 2
Neste segundo passo é extremamente importante caracterizar a dor e sua 
evolução. Essas informações são capazes de direcionar o diagnóstico etiológico. 
Evolução da dor associado ao tipo de causa
Sistema Síndrome Características
CARDÍACAS
VASCULARES
PULMONARES
GASTROINTESTINAIS
MUSCULOESQUELÉTICAS
INFECCIOSAS
PSICOLÓGICAS
Angina / Infarto miocárdico
Pericardite
Dissecção de Aorta
Embolia Pulmonar
Pneumonia / Pleurite
Pneumotórax
Refluxo estofático
Úlcera / Cólica Biliar / Pancreatite
Costocondrite
Herpes Zoster
Sd. Pânico
Opressão ou peso, pode ter 
irradiação, pode piorar com 
esforço físico.
Duração > 10-20min.
Dor pleurítica, piora ao deitar, 
atrito pericárdico.
Muito intensa, posterior, pode 
haver hipertensão arterial.
Súbita, pleurítica, dispneia.
Dor pleurítica, tosse, dispneia.
Súbita, unilateral,dispneia.
Queimação, epigástrica.
Dor epigástrica, podem ser 
subesternal.
Reproduzida à palpação.
Queimação, prolongada, vesí-
culas.
Sem relação com esforço.
8 9
Voltar Sumário
Já a dor cutânea é uma sensação dolorosa aguda, em pontada, melhor locali-
zada, mais constante e que pode ser reproduzida à palpação local.
Seguindo o passo 2, detalhes da história e de antecedentes devem ser 
questionados ao paciente. O exame físico direcionado ao sistema car-
diovascular e respiratório deve complementar a avaliação clínica.
O ECG, quando disponível, deve ser prontamente realizado, assim como a 
dosagem dos marcadores de necrose miocárdica (como troponina e CKMB), 
quando pertinentes.
As alterações eletrocardiográficas, durante ou logo após episódio de dor torácica, 
podem ajudar a confirmar um episódio de síndrome coronariana aguda. O ECG 
deve ser realizado preferencialmente nos primeiros 10 minutos após a 
chegada da equipe. Deve ser repetido com alguma frequência, sempre que 
houver alteração na dor. Quando não houver alterações dos segmentos ST e 
onda T ou Q, afasta-se a possibilidade de doença coronariana em até 90% dos 
casos.
As alterações eletrocardiográficas que sugerem síndrome coronariana aguda 
são:
Eletrocardiograma (ECG)
Elevação de segmento 
ST-T, especialmente 
acima de 1mm
10
Voltar Sumário
Surgimento de onda Q
Infradesnivelamento 
do segmento ST-T
Inversão de onda T
N a presença de qualquer uma dessas alterações associadas com dor torácica, é imperativo a coleta de marcadores de necrose miocárdica.
Novo bloqueio de ramo 
esquerdo.
10 11
Voltar Sumário
Marcadores de Necrose Miocárdica
A coleta dos marcadores de necrose miocárdica (tropo-nina e CKMB massa) nunca deve retardar o diagnóstico ou o tratamento do paciente. Ela ser realizada assim que o paciente estiver em serviço de pronto-socorro, especialmente quando houver alterações eletrocar-diográficas citadas anteriormente. Os marcadores são 
importantes para o diagnóstico (angina instável, infarto sem supra 
de ST) e para o prognóstico.
12
Voltar Sumário
Causas cardíacas e não cardíacas de elevação de creatinoquinase 
sérica e troponina
As enzimas cardíacas, normalmente encontradas no tecido cardíaco, são liberadas 
no soro após a lesão cardíaca. A elevação de uma ou mais dessas enzimas 
não é um indicador específico da lesão cardíaca. No entanto, como o dano 
cardíaco resulta em concentrações séricas acima do normal dessas enzimas, a 
quantificação dos níveis de enzimas cardíacas, juntamente com outros exames 
diagnósticos e a manifestação clínica do cliente, é rotineiramente utilizada para 
diagnosticar a doença cardíaca, particularmente o infarto agudo do miocárdio.
A creatinoquinase (CK) é uma enzima encontrada no músculo cardíaco, no 
músculo esquelético e no tecido cerebral. Atualmente, a obtenção de medidas 
Agora confira um quadro que contém as causas cardíacas e não cardíacas que 
levam à elevação dos níveis dos principais marcadores bioquímicos cardíacos, os 
quais já foram citados anteriormente.
Causas cardiacas e não cardiacas 
de elevação da creatinoquinase 
sérica (CK)
• Infarto do Miocárdio; 
• Pericardite; 
• Miocardite; 
• Cardioversão; 
• Desfribilação; 
• Taquicardia supraventricular 
(TSV) prolongada; 
• Miosite; 
• Terapia de reperfusão 
com trombolíticos; 
• Angioplastia coronária; 
• Cirurgia cardíaca.
• Lesões musculoesquelética 
(p.ex., polimiosite, distrofia muscular); 
• Trauma; 
• Cirurgia; 
• Exercício extenuante; 
• Atividade convulsiva; 
• Lesões cerebrovasculares; 
• Consumo de álcoo; 
• Injeções intramusculares; 
• Colecistite aguda; 
• Lesões gastrintestinais ou urológicas; 
• Hipotireoidismo; 
• Doença do colágeno.
• Sepse e síndrome da resposta 
inflamatória sistêmica (SRIS); 
• Hipovolemia; 
• Embolia pulmonar; 
• Acidente vascular encefálico agudo; 
• Insufuciência renal; 
• Doença pulmonar obstrutiva 
crônica (DPOC); 
• Hipertensão pulmonar.
• Infarto do miocárdio; 
• Isquemia miocárdica; 
• Insuficiência cardíaca; 
• Miocardite; 
• Contusão miocárdica; 
• Taquicardias 
supraventriculares (TSV);
• Hipertrofia ventricular esquerda.
Causas cardiacas
Causas cardiacas Causas cardiacas
Causas cardiacas
Causas cardiacas e não 
cardiacas de de níveis elevados 
de troponina
12 13
Voltar Sumário
seriadas de CK total como um marcador isolado não é recomendada para 
diagnosticar o infarto agudo do miocárdio.
A troponina é uma proteína que está ligada ao músculo cardíaco, sendo libera-
da na circulação após necrose e ruptura das células do miocárdio. Um aumento 
nos níveis de troponina é detectado em 4 a 6 horas de necrose do miocárdio. 
Os níveis geralmente alcançam o seu pico 24 horas após o início dos sintomas e 
permanecem elevados durante até 10 dias após o evento cardíaco.
Então, com base nas informações apresentadas, pode-se concluir que 
a troponina tem maior precisão diagnóstica em casos de infarto agu-
do do miocárdio, por se tratar de uma proteína liberada do músculo 
cardíaco. Portanto, é o marcador cardíaco mais indicado por ser mais 
específico.
A radiografia de tórax pode ser útil no diagnóstico diferencial e deve ser obtida, 
quando possível, em paciente já relativamente estável. Geralmente, é normal 
nos casos de dor torácica, mas quando alterado pode apontar ou até mesmo 
definir a etiologia do quadro.
As alterações mais frequentes são: cardiomegalia, congestão pulmonar, 
áreas de consolidação pulmonar e alargamento de mediastino.
Esta radiografia revela um infiltrado difu-
so, bilateral tipo intersticial, acompanha-
do de alargamento e hiperdensificação 
dos vasos pulmonares, caracterizando 
quadro de congestão e edema agudo de 
pulmão.
Após determinar que o paciente está 
estável, sem risco iminente de morte e 
com o ECG e a história clínica em mãos, 
pode-se avançar no diagnóstico etioló-
gico da dor, para então definir o trata-
mento mais adequado.
Radiografia de Tórax
Se o ECG apresentar alterações isquêmicas ou supra de ST, o diagnóstico de 
síndrome coronariana aguda é muito provável, sendo tratado conforme as 
diretrizes vigentes. Caso o ECG esteja normal ou pouco específico, a radiografia 
de tórax pode auxiliar. Se a radiografia apresentar imagem sugestiva de 
broncopneumonia ou pneumotórax, o diagnóstico está feito. 
Caso seja inespecífico, o paciente deverá ser continuamente reavaliado, e o 
médico responsável deve interpretar o resultado dos exames complementares 
pertinentes, incluindo os marcadores de necrose miocárdica para chegar a um 
diagnóstico etiológico.
14
Voltar Sumário
3.3. Passo 3
O tratamento depende totalmente da doença que está causando a dor torácica. 
Muitas vezes, o diagnóstico só é realizado após atendimento em pronto-socorro 
ou até mesmo durante a internação. As medidas inicias podem ser realizadas 
independente da etiologia da dor. Suporte respiratório e hemodinâmico são 
imperativos a todos os pacientes em situação de urgência clínica. O uso 
de ácido acetilsalicílico (AAS)[1] está indicado nos casos de infarto agudo do 
miocárdio com supra de segmento ST confirmado com ECG. Pode e deve ser 
administrado ainda em ambiente pré-hospitalar em dose de 300 mg. Nesses 
casos, também pode estar indicada trombólise pré-hospitalar com tenecteplase, 
conforme protocolo do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)[2].
 
Os cuidados gerais com o paciente com dor torácica são:
[1] - AAS - Ácido Acetilsalicílico
[2] - SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
• Durante a entrevista, na classificação de necessidades, avaliar a dor em 
busca de dor típica ou equivalente isquêmico;
• Após identificar, encaminhar o paciente o mais breve possível à sala de 
emergência, poupando esforço físico, portanto, em cadeira de rodas;
• Realizar ECG de 12 derivações em menos de 10 minutos da admissão;
• Monitorar a ocorrência de perfusão arterial coronariana inadequada 
(mudança no segmento ST no ECG, enzimas cardíacas aumentadas, 
angina), conforme apropriado;
• Obter os exames de imagem comoradiografia de tórax, ecocardiograma 
solicitados conforme a necessidade do paciente;
• Orientar o paciente quanto ao repouso e aos procedimentos realizados;
• Realizar complementação da anamnese iniciada na triagem com os fatores 
de risco e caracterização da dor. Caracterizar a dor com intensidade, 
duração, localização, irradiação, fatores de piora e melhora. Associar 
outros sintomas como dispneia, náuseas;
• Realizar exame físico direcionado à queixa com realização de ausculta 
cardíaca, pulmonar e palpação de pulsos periféricos;
• Administrar terapia medicamentosa conforme prescrição;
• Colher e monitorar exames laboratoriais como marcadores de lesão 
miocárdica, função renal e eletrólitos, se apropriado.
14 15
Voltar Sumário
V ocê aprendeu que a abordagem da dor torácica deve ser sistematizada e hierarquizada. Seguindo os três passos, podemos chegar às diferentes causas de dor torácica e planejar o tratamento mais adequado. O socorrista deve sempre priorizar a estabilização clínica e o suporte à vida do paciente, enquanto pensa nos diagnósticos 
diferenciais. A transferência nunca deve ser retardada. O ECG deve 
ser adquirido quando possível e se houver profissional habilitado em 
interpretá-lo. Do contrário, gera atraso, sem acrescentar benefício à 
vítima.
 4. Unidade de Dor Torácica
As Unidades de Dor Torácica foram criadas em 1982 e, desde então, vêm sendo 
reconhecidas como um aprimoramento da assistência emergencial. Essas 
unidades visam:
1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica que 
procura a sala de emergência; 
2) fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de 
emergência, objetivando rapidez, alta qualidade de cuidados, eficiência e 
contenção de custos.
As Unidades de Dor Torácica podem estar localizadas dentro de ou adjacentes 
à sala de emergência, com uma verdadeira área física e leitos demarcados, 
ou somente como uma estratégia operacional padronizada – usando protocolos 
assistenciais específicos, algoritmos sistematizados ou árvores de decisão clínica 
por parte da equipe dos médicos emergencistas. Entretanto, é necessário que a 
equipe de médicos e enfermeiros esteja treinada e habituada com o manejo das 
urgências e emergências cardiovasculares.
Anotações:
16
Síntese
É importante sistematizar o atendimento à dor torácica de forma a pensar e 
tratar os diferentes diagnósticos. Várias doenças causam esse sintoma e, por 
isso, é fator decisivo quanto ao prognóstico do paciente definir se essa dor é 
de origem cardíaca. Com o auxílio do ECG, anamnese e exame físico, deve-se 
direcionar o diagnóstico e iniciar medidas terapêuticas como o AAS já no aten-
dimento pré-hospitalar.
Voltar Sumário
16 17
Voltar Sumário
Referências bibliográficas
- Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardio-
logia: I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arquivos Brasileiros de 
Cardiologia. 2002;79(supl II ): 1.
- Bonow RO, Libby P, Zipes DP. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Car-
diovascular Medicine. 10.ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. 
- Morton PG, Fontaine DK. Fundamentos dos cuidados críticos em enfermagem: 
uma abordagem holística. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014.
- Nicolau JC, Tarasoutchi F, Rosa LV, Machado FP. Condutas práticas em cardio-
logia. São Paulo: Manole; 2010.
- Quilici AP, Bento AM, Ferreira FG, Cardoso LF, Moreira RSL, Silva SC. Enferma-
gem em cardiologia. 2.ed. São Paulo: Atheneu; 2014.
	Marcador 16
	Referências bibliográficas
	Síntese
	Unidade de Dor Torácica
	Passo 3
	Passo 2
	Passo 1
	Abordagem Diagnóstica 
Sistematizada
	Características da Dor Torácica
	Dor Torácica
	Botão 32: 
	Campo de texto 7: