Resumo patologia geral Inflamação, Cicatrização e Reparação, Alteração de crescimento, Neoplasia

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INFLAMAÇÃO
O processo inflamatório é um mecanismo de reação dos tecidos para que haja uma eliminação, neutralização e destruição da causa da agressão. Esse processo se caracteriza pela saída de líquidos e células (exsudação) e induz o processo de reparo celular.
 
A inflamação pode ser aguda ou crônica, porém, os mecanismos iniciais serão os mesmos para os dois tipos. O que diferencia essa divisão é o tempo de exposição ao agente agressor, o tipo de agente e a resposta imune
 
Existem cinco sinais no processo inflamatório, sinais cardinais: calor, rubor, tumor, dor e perda da função. O calor e o rubor são decorrentes da vasodilatação que leva ao local afetado uma maior quantidade de sangue (hiperemia), e, portanto, há um aumento da temperatura pelo aumento de sangue e há vermelhidão pela concentração de sangue. O tumor se dá pelo aumento da permeabilidade vascular que permite o extravasamento de líquidos e, portanto, o edema que é sinônimo de tumor. A dor aparece tanto por compressão dos nervos pelo tumor quanto por mediadores químicos liberados. A perda da função pode ser total ou parcial e ocorre em decorrência dos outros quatro sinais cardinais. Durante todo o processo inflamatório há liberação de mediadores químicos.
Para que ocorra o processo inflamatório, existem cinco etapas (5 R's): Reconhecimento do agente agressor, Recrutamento das células que auxiliarão no processo, Remoção do agressor, Regulação da inflamação e Resolução.
 
Inflamação Aguda
 
A partir de um fenômeno irritativo como um trauma, infecções ou corpo estranho, há uma resposta rápida com neutrófilos, chamada de inflamação aguda.
Nesse momento, há fenômenos vasculares, exsudativos e proliferativos. Esses fenômenos não são característicos da inflamação aguda e ocorrem também na crônica. Os fenômenos vasculares são: 
Vasoconstrição transitória mediada por tromboxanos para impedir uma possível hemorragia e também para direcionar o sangue para o local que mais necessita;
 Vasodilatação maior concentração de sangue e, consequentemente, maior número de leucócitos para o processo inflamatório e aumento da permeabilidade para auxiliar na saída de células do sistema imune.
 A partir daí, há os fenômenos exsudativos. Em consequência da hiperemia, a velocidade sanguínea diminui (estase) e favorece a marginação dos leucócitos na parede endotelial. Quando o leucócito encontra a parede do endotélio, há o processo de rolamento no qual os leucócitos se ligam a moléculas de expressão (selectinas e integrinas) e começam a rolar pelo endotélio até encontrarem um espaço entre as células endoteliais e passarem ao processo de transmigração (diapedese) no qual o leucócito migra de dentro da parede vascular com o auxílio de mediadores como fragmentos do complemento que são responsáveis pela quimiotaxia, isto é, o direcionamento do leucócito para o agente lesivo. No momento da transmigração, uma rede de fibrina serve de sustentação para a migração. Uma vez fora do vaso sanguíneo, o leucócito vai ao encontro do agente lesivo. Para que essa célula do sistema imune reconheça o agente lesivo, anticorpos fazem opsonização, ou seja, envolvem todo o agressor. Com isso, o leucócito se aproxima, reconhece o agente e o engloba por endocitose formando, então, uma vesícula endocítica. É dentro dessa vesícula que o leucócito fará a morte do agressor e sua digestão por enzimas lisossomais.
 
Assim sendo, a inflamação aguda pode evoluir para a cronicidade, para regeneração ou para a cicatrização.
 
Inflamação Crônica
 
A célula característica são leucócitos mononucleares (linfócito e macrófago). Todos os fenômenos vasculares, exsudativos e proliferativos também ocorrem na inflamação crônica, porém, a diferença é que esse processo inflamatório se dá em decorrência a infecções persistentes e doenças autoimunes por exemplo.
 
A inflamação crônica pode ser divida em específica (granuloma) e não específica (tecido de granulação). O granuloma é um padrão específico da inflamação crônica na tentativa de conter uma lesão que é difícil de erradicar. Células epitelióides, ou seja, macrófagos ativados que tem sua morfologia alterada, compõem o granuloma juntamente com células gigantes e um halo linfocítico. Esse processo se dá quando há um agente específico como, por exemplo, um fio de sutura não absorvível. Existem alguns tipos de granuloma como o tuberculóide. O tecido de granulação (ou granulomatoso) compreende a inflamação crônica não específica. Nesse tecido há células de defesa, fibroblastos e novos vasos sanguíneos (angiogênese) que são responsáveis por levar mais nutrientes ao local afetado.
 
A intensa atividade dos leucócitos junto com o processo inflamatório desencadeiam o reparo tecidual.
REPARO E CICATRIZAÇÃO
A inflamação dá o gatilho para o reparo tecidual. Existem dois processos envolvidos no reparo: a regeneração e a cicatrização.
 
A diferença entre os dois tipos de reparo está no tipo celular que vai fazer a substituição. Na regeneração há uma substituição por células morfofuncionais, enquanto na cicatrização a substituição é por tecido fibroso.
 
Todo o processo de reparo é controlado por fatores de crescimento que estão armazenados na matriz extracelular (MEC). Além disso, para que haja o reparo precisa haver proliferação celular, angiogênese e o depósito de matriz extracelular propriamente dito. A MEC é de extrema importância no processo de reparo porque dá suporte para a adesão celular, é reservatório de fatores de crescimento e, especialmente, é composta por fibroblastos que sintetizam colágeno que é fundamental na cicatrização.
 
Existem, basicamente, três tipos celulares relacionados ao reparo tecidual: as células lábeis, estáveis ou quiescentes e as células permanentes. Essas células estão em diferentes fases do ciclo celular. As células estáveis estão em G0, ou seja, estão em repouso e, quando recebem a sinalização adequada, entram no ciclo celular. São células pouco especializadas como células epiteliais. Algumas células tem seu ciclo celular encurtado. É o caso das células lábeis que são induzidas a se dividir mais rapidamente. Já as células permanentes são células muito especializadas como as células neuronais e do miocárdio. Podemos fazer a analogia de que quanto mais especializada uma célula é, menos ela se prolifera. Assim sendo, somente células permanentes estão relacionadas à cicatrização porque nesse processo as células mortas serão substituídas por tecido fibroso.
 
Regeneração
 
O processo inflamatório vai levar novos vasos sanguíneos e MEC. Os fatores de crescimento presentes na MEC vão induzir as células lábeis e estáveis a entrarem num ciclo celular mais curto a fim de haver a substituição por células do parênquima do mesmo órgão.
 
Cicatrização
 
Tendo os componentes finais da inflamação disponíveis, o organismo vai utilizar da angiogênese e dos fibroblastos para fazer a cicatrização. Na área atingida haverá um depósito de fibroblastos (fibroplasia) que sintetizam colágeno. Após isso, há a remodelação onde o colágeno sintetizado vai adquirir a resistência para a cicatriz.
 
A cicatrização pode ser ainda classificada em de primeira e de segunda intenção. A de primeira intenção ocorre quando a lesão é pouco extensa e sem infecção secundária, enquanto a de segunda intenção se dá quando a lesão é muito extensa, atingindo o estroma e a ferida é contaminada.
 
É importante saber que o que vai direcionar o tipo de reparo que irá ocorrer será:
1 - o tipo de tecido atingido
2 - o tipo de lesão
3 - a extensão da lesão
 
Como em todos os processos do nosso organismo, existem fatores que influenciam no processo de cicatrização. São os chamados fatores locais e sistêmicos. Como fatores locais entende-se corpos estranhos, tamanho da lesão e localização da lesão, por exemplo. Como fatores sistêmicos entende-se nutrição, estado circulatório e estado metabólico, por exemplo.
 
ALTERAÇÃO DE CRESCIMENTO
Vimos que, a partir de um estímulo, a célula pode responder de três formas: adaptação, lesão reversível
e lesão irreversível. Os tipo de lesões já foram discutidas e agora falaremos da adaptação celular.
 
No processo de adaptação, a célula sofre alterações no seu volume, no seu número e na sua diferenciação. Essas alterações ocorrem em decorrência da demanda funcional, por estímulo hormonal, em ambientes hostis ou por fatores genéticos. Compreende-se como adaptação celular a hipertrofia, hipotrofia, hiperplasia, hipoplasia, metaplasia e displasia.
 
Hipertrofia
 
É o aumento dos constituintes celulares, ou seja, do volume celular por aumento da demanda funcional ou estimulação hormonal. Pode ser classificada em fisiológica (ex: musculatura uterina na fecundação, musculatura esquelética nos exercícios físicos e glândula mamária na lactação) e em patológica (ex: hipertrofia cardíaca por aumento da pressão arterial).
 
Hipotrofia
 
É o contrário da hipertrofia, ou seja, a célula tem seu volume reduzido. Também pode ser fisiológica (ex: menopausa) e patológica (ex: diminuição da demanda funcional de uma perna engessada).
 
Hiperplasia
 
É o aumento do número de células por aumento da demanda funcional ou estímulo hormonal. Como as já citadas, pode ser fisiológica como o útero e a mama na gestação/lactação ou patológica como o aumento da próstata ou de gengiva.
 
Hipoplasia
 
Como o sufixo indica, é a diminuição do número de células por demanda funcional reduzida ou por hormônios. Como exemplo de hipoplasia fisiológica temos o timo e a redução do número de células dos órgãos linfóides na AIDS caracterizam a hipoplasia patológica.
 
Metaplasia
 
Nesse mecanismo de adaptação há uma mudança de um tecido já adulto por outro mais resistente à agressão. É o caso do epitélio respiratório dos fumantes que está sob constante agressão e, portanto, faz uma transição para adquirir resistência.
 
Displasia
 
É a alteração no crescimento e na diferenciação celulares com redução ou perda da diferenciação das células afetadas. Isso se dá porque, quanto mais a célula se prolifera, menos ela se diferencia. Nesse mecanismo não há invasão da lâmina basal e isso é uma das características que diferencia a displasia da neoplasia.
NEOPLASIA
 
É a proliferação celular descontrolada e autônoma. Em geral há perda ou redução da diferenciação celular em consequência de alterações nos genes que regulam o crescimento e a diferenciação. Relembrando, quando a célula perde a especialização, há um aumento da proliferação.
 
Muitos utilizam o termo tumor para se referir à neoplasias, porém tumor é o termo referido para efeito de massa. Assim sendo, tumor é sinônimo de qualquer coisa que acumule e leve ao aumento do órgão. Nem todo tumor é neoplásico, logo a palavra não deve ser usada para se referir à neoplasias. Existem, então, tumores neoplásicos e tumores não neoplásicos que são os tumores da inflamação (um dos cinco sinais cardinais da inflamação).
 
De acordo com o comportamento clínico, as neoplasias são classificadas em benignas e malignas. Logo, existem diferentes nomeclaturas para diferenciar essa mudança comportamental.
 
Neoplasias benignas mesenquimais são nomeadas utilizando o prefixo da célula de origem com o sufixo OMA, logo uma neoplasia benigna mesenquimal do tecido cartilaginoso é chamada de condroma, por exemplo. Se for benigna epitelial, a nomeclatura é de acordo com a arquitetura que está sendo formada, ou seja, adenomas (formam estruturas glandulares), papilomas (formam superfícies com projeções digitiformes - papilas) e cistoadenoma (formação cística).
 
Neoplasias malignas mesenquimais são nomeadas utilizando o prefixo da célula de origem com o sufixo SARCOMA, logo uma neoplasia maligna mesenquimal do tecido cartilagionoso é chamada de condrossarcoma, por exemplo. Se for maligna epitelial, o sufixo é CARCINOMA, logo, o mais comum é o adenocarcinoma.
 
Caracterizando e diferenciando as duas neoplasias, as benignas tem crescimento expansivo em pequena velocidade, possuem pseudocápsula, tem raras e típicas mitoses, não invadem os vasos, não provocam metástase e, portanto, não apresentam hemorragia e necrose. Enquanto isso, as malignas tem crescimento infiltrativo rápido, sem pseudocápsula, mitoses frequentes típicas e atípicas, invadem vasos, provocam metástase e, assim sendo, provocam hemorragia e necrose.
 
Se as malignas são capazes de invadir vasos e causar metástase, é correto dizer que somente neoplasias malignas são capazes de se disseminar e se implantar à distância. Essa disseminação pode ser por três vias: hematogênica (na qual o tumor neoplásico invade os vasos sanguíneos e faz sua implantação em outra região), linfática (na qual a neoplasia maligna invade vasos linfáticos e migra até outra área) e transcelômica (na qual a disseminação é por meio de ductos como o ducto biliar).
 
Clinicamente, os tumores neoplásicos são classificados em TNM (Tumor, Nódulo e Metástase).  Esse sistema de classificação é o mais usado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua extensão anatômica. Basicamente, o sistema TNM está baseado na avaliação de três componentes: T - a extensão do tumor primário, N - a ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais, M - a ausência ou presença de metástase. A adição de números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. Assim temos:
T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1
 
Bases moleculares
 
Agentes ambientais (vírus, radiação) lesam o DNA e se o genoma não se reparar, mutações genéticas ocorrem ativando proto-oncogenes e inativando genes supressores. Esses proto-oncogenes ativam o crescimento celular, enquanto os genes supressores de tumor ficam inativados. Essa incapacidade de reparar a lesão no DNA também pode ocorrer por mutações genéticas além de agentes ambientais. Junto com isso, há alterações nos genes que regulam a apoptose. A partir da ativação de proto-oncogenes, inativação de genes supressores e alteração nos genes que regulam a apoptose há a proliferação celular descontrolada e a diminuição da apoptose. Acontece uma expansão clonal dessas células que são capazes de evadir do sistema imune e que sofrem mutações adicionais levando a uma progressão do tumor. Assim se dá uma neoplasia maligna com invasão e metástase.
 
Essas células afetadas passam por alguns estágios:
1 - fase de iniciação: é o primeiro estágio da carcinogênese, onde células sofrem o efeito dos agentes cancerígenos ou carcinogênicos que provocam modificações em alguns de seus genes.
2 - fase de promoção: é o segundo estágio da carcinogênese, onde a célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual.
3 - fase de progressão: é o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas; nessa fase o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença.