Leishmania: Protozoário Parasita

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Leishmania
2016
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 protozoário flagelado
 homem e animais
 Lutzomyia
2 milhões de pessoas/ano 
 regiões tropicais e sub-tropicais
			(exceto Austrália e Ilhas do Pacífico)
 formas tegumentar e visceral
1 - INTRODUÇÃO
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 Cutânea Cutâneo-mucosa 
 INTRODUÇÃO
Leishmaniose Tegumentar
Difusa
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 INTRODUÇÃO
Leishmaniose Visceral
 NE – 70% dos casos
 crianças
 imunodeprimidos
cão reservatório
chegou ao RS (2009) 
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 INTRODUÇÃO
QUADRO MUNDIAL GRAVE
 expansão das áreas atingidas
 aumento do número de casos
 pouco conhecimento da população
 desinformação de profissionais da saúde
 negligência da indústria
 HIV x LV
Brasil – LC e LV chegaram ao RS no século XXI
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ESTÁ ENTRE AS 6 ENDEMIAS MAIS IMPORTANTES DO MUNDO (OMS)
 alta incidência da enfermidade
 mutilações pela forma cutâneo-mucosa
 mortalidade pela forma visceral
 expansão geográfica nas últimas décadas 
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Leishmaniose Tegumentar
Ásia - Século I
Américas – pré colombiana
		- cerâmicas incas
		 
		- índios e colonizadores de vales andinos
Brasil - 1909 (trabalhadores matas SP)
SC – 1997
RS – 2002 (PoA e Missões)
2 - HISTÓRICO
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Huaco Peruano
Dias Atuais
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HISTÓRICO
Leishmaniose Visceral
Índia - 1885 “Kal – azar”
Brasil - 1934 (fígado de suspeito de Febre Amarela)
	 1954 - 1º surto - Sobral (CE)
	 janeiro de 2009 – RS – São Borja (cão em 2008)
 SC – 2010 registro de casos caninos
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REINO: Protista
SUB-REINO: Protozoa
FILO: Sarcomastigophora
SUB-FILO: Mastigophora
ORDEM: Kinetoplastida
FAMÍLIA: Trypanosomatidae
GÊNERO: Leishmania
ESPÉCIES: L. braziliensis (cutânea e cutâneo-mucosa grave)
	 L. guyanensis (cutânea)
	 L. amazonensis (cutânea difusa)
	 L. infantum (=chagasi ) (visceral)
3 – POSIÇÃO TAXONÔMICA
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POSIÇÃO TAXONÔMICA
características moleculares
 características imunológicas
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POSIÇÃO TAXONÔMICA
 	- tipo de hospedeiros 
 - adaptação ao hospedeiro humano (algumas não se adaptaram)
	- órgão parasitado (pele ou órgãos internos)
	- causar lesões maiores ou menores
	
	- com ou sem metástases
	
	- possibilidade de auto-cura
	
	- indução de imunidade temporária, permanente ou nenhuma
	
	- especificidade quanto ao hospedeiro invertebrado (apenas uma
 				ou várias espécies de mosquito)
Caracterização biológica das espécies
Todas parasitam vertebrados
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 macrófagos HV
 2 a 6 µm
 formato ovóide
 núcleo arredondado, excêntrico
 cinetoplasto baciliforme
 blefaroplasto, flagelo intracelular, bolsa flagelar
a) amastigotas
cinetoplasto
4 – MORFOLOGIA
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b) promastigotas
 tubo digestivo do mosquito
 tamanho variado (105 a 40 µm)
 fusiforme
 flagelo ≥ corpo celular
 núcleo arredondado, mediano
 cinetoplasto entre o núcleo e a extremidade anterior
MORFOLOGIA
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5 – BIOLOGIA
 HOSPEDEIRO VERTEBRADO 
homem, animais domésticos e silvestres
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HOSPEDEIRO INVERTEBRADO – Lutzomya spp.
 nomes vulgares
 características morfológicas
 características do vôo
 hábitos/atividades
 habitat
 450 espécies – 30 transmissoras
Lutzomyia longipalpis – LV – adaptação a ambientes alterados
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BIOLOGIA
BIOLOGIA
CICLO BIOLÓGICO
promastigotas
amastigotas
em macrófagos
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Ação da saliva do mosquito
BIOLOGIA
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BIOLOGIA
CURSO DA INFECÇÃO
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6.1 – Leishmaniose Tegumentar
O alastramento da doença está intimamente ligado
ao desequilíbrio ambiental
6 – EPIDEMIOLOGIA
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EPIDEMIOLOGIA (LTA)
HOSPEDEIRO VERTEBRADO - homem, cão, burro
HOSPEDEIRO INVERTEBRADO - Lutzomyia spp.
RESERVATÓRIOS – roedores, gambá, tatu, tamanduá, preguiça, 
					canídeos e equinos
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DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
África, Ásia, Europa
América (sul EUA ao norte Argentina)
Brasil - em todos os estados RS - 2002
		 	 SC – 1997
		 N
Maiores índices CO
		 NE
EPIDEMIOLOGIA (LTA)
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ÁREAS DO CORPO MAIS ATINGIDAS
pernas
37%
tórax
6%
cabeça
7%
braços
30%
EPIDEMIOLOGIA (LTA)
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Evidências da transmissão domiciliar
 aumento da incidência e expansão geográfica da doença, mesmo em pessoas 					 que não entram em matas
 ocorrência em áreas de colonização antiga
 adultos e crianças de ambos os sexos
 alta densidade de flebotomíneos no ambiente domiciliar e baixa nas matas
 animais domésticos infectados (cão e burro).
 * crianças c/6 meses – lesão oro-nasal
 * seios
 Cão
doente
 Cão
saudável
doentes
saudáveis
EPIDEMIOLOGIA (LTA)
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EPIDEMIOLOGIA (LV)
6.2 – Leishmaniose Visceral
Urbanização mais precoce que LTA (adaptação do vetor)
1ª epidemia urbana – década de 70 – Teresina, PI
70% dos casos no NE
RS – humanos 2009
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EPIDEMIOLOGIA (LV)
Até anos 80
Campo Grande
Belo Horizonte
Palmas
São Luiz
Teresina
São Paulo
Brasília
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Cerca de 10.000 doentes/ano
	 1.000 mortes/ano
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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EPIDEMIOLOGIA (LV)
CRIANÇAS
 imaturidade imunológica celular
		(agravada pela desnutrição)
- maior exposição ao vetor no peridomicílio
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RESERVATÓRIOS SILVESTRES – canídeos e gambá*
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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RESERVATÓRIO DOMÉSTICO
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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HOSPEDEIRO INVERTEBRADO - Lutzomyia longipalpis
 vales
 margens de lagos e rios
  com chuvas
 casas rurais e urbanas
 jardins
 parques
 hortas
 quintais
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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EPIDEMIOLOGIA (LV)
DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA
 regiões tropicais e sub-tropicais
 90% dos casos do mundo em 5 países: Índia
		 Bangaladesh
		 Nepal
		 Sudão 
 			Brasil
 América Latina: Brasil (90%), Argentina e Venezuela
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 Brasil: todas as regiões, inclusive no Sul (2009)
	90% dos casos no NE
distribuição heterogênea
7,4 % de letalidade
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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EPIDEMIOLOGIA (LV)
AMBIENTE PROPÍCIO À LV
 baixo nível socioeconômico
 promiscuidade
 difícil acesso ao Sistema de Saúde
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EPIDEMIOLOGIA 
EXPANSÃO GEOGRÁFICA
+ 
AUMENTO DO NÚMERO DE CASOS
grandes cidades
 destruição de florestas e matas (SP 1800 - 81%
				 1990 – 4%)
 construção de grandes represas
 desenvolvimento agrícola
 intenso processo migratório por pressões econômicas e sociais
 (infectados em áreas livres e suscetíveis em focos naturais)
 pobreza crescente
 urbanização precária
 esvaziamento rural
 surgimento do HIV
 desnutrição e stress ( imunidade)
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Leishmaniose Visceral no Estado do RS
EPIDEMIOLOGIA 
2008
Theo
origem: São Borja
idade: 4 anos
raça: Pug
hospital Ulbra – Canoas
eutanásia pós diagnóstico
Janeiro de 2009 – 2 casos humanos
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EPIDEMIOLOGIA 
Área vulnerável
 vetor
 LV em municípios argentinos
LV em municípios brasileiros
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São Borja
(maio 2009)
LVC – 87 casos
LVH – 3
vetor
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Uruguaiana
(2011)
120 cães eutanasiados
 primeiro caso diagnosticado de LV em
 Uruguaiana
EPIDEMIOLOGIA (LV)
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2008 - 2013
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nódulo úlcera típica lesão profunda com metástase
a) Forma Tegumentar
Lesão mecânica + química (saliva)
Atração de células fagocitárias
Parasitismo de macrófagos			
		 cura
Lesão inicial nódulo
		desintegração da epiderme e membrana basal
		 úlcera típica
		metástases cutâneas e/ou cutâneo-mucosas	
7 – PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS
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Forma Tegumentar Típica
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LT)
Forma Cutâneo-mucosa
 - destruição de mucosa e cartilagem
 secundária – meses a 5 anos
 nariz, faringe, boca, palato, laringe
 “nariz de anta”, deformações, mutilações
 infecções respiratórias
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LT)
Eritema  infiltrado inflamatório
 coriza  ulceração 		 destruição gradativa do assoalho da fossa nasal,
				 palato mole
				 faringe
				 úvula
				 laringe
				 traquéia
10 m 13 m 15m 16m 18m
Menina de 5 anos - Brasília
diagnóstico e início do tratamento
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LT)
Forma Cutânea Difusa
 deficiência imunológica do hospedeiro
 sub-espécies diferentes, capazes de induzir imunodepressão do hospedeiro
 crônica, com recidivas
 não responde a tratamento
 estado anérgico – imunodeficiência
 lesões nodulares
 rosto e extremidades
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS
b) Forma Visceral
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
 emagrecimento
 enfraquecimento geral
suscetibilidade a infecções
tendência a hemorragias
anorexia
anemia
distensão abdominal
debilidade
caquexia
infecções secundárias  morte 
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
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PATOGENIA/SINAIS CLÍNICOS (LV)
CÃES
 maioria assintomáticos, mas com muitos parasitos na derme
 alopecias, descamações (orelhas, focinho)
 pelo opaco, emagrecimento
 conjuntivite
 úlceras rasas
 onicogrifose
 paresia dos posteriores
 caquexia, morte
 linfonodos aumentados
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CO-INFECÇÃO Leishmania / HIV
diagnosticada em 34 países
 terceira infecção associada a HIV (hepatites virais e tuberculose)
 principalmente LV
ambos pioram o estado clínico do paciente
 mortalidade maior (AIDS aumenta o risco de morte por LV 
				 de 10 a 100 vezes)
 co-infecção dificulta o diagnóstico sorológico
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RURAL URBANA
Leishmanioses
AIDS
AUMENTO DOS CASOS DE CO-INFECÇÃO NO MUNDO
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FORMA TEGUMENTAR
a) Diagnóstico Epidemiológico
b) Diagnóstico Clínico
 ocorrência de casos na região
 procedência
 cães ou equinos com lesões cutâneas
 entrada em matas
- lesões características
8 – DIAGNÓSTICO
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c) Diagnóstico Laboratorial
DIAGNÓSTCO (LT)
 Parasitológico
 escarificação
 biópsia
 punção aspirativa
 cultivo in vitro
 cultivo in vivo
 PCR
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DIAGNÓSTCO (LT)
 Imunológico
Intradermo-reação de Montenegro
Positivo – nódulo ≥ 5 mm de diâmetro
Falso negativo – infecções recentes
	 - forma difusa
Sorológicos – ELISA e RIFI (≥1:40) (Chagas e LV) 
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FORMA VISCERAL
DIAGNÓSTCO (LV)
CÃO
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DIAGNÓSTCO (LV)
b) Diagnóstico Laboratorial
 Parasitológico
Aspirado de medula óssea ou linfonodos
 esfregaço
 - cultivo in vitro
 - PCR
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a) Detectar os casos
 orientação para procura de Unidades de Saúde
 busca ativa nas áreas de foco
 treinamento do pessoal da Saúde – detecção e encaminhamento 						 rápidos
b) Tratar os enfermos
 glucantime e anfotericina B
9 – CONTROLE
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CONTROLE
c) Combater os vetores
* adultos, domiciliares e peridomiciliares
 pulverizações periódicas – piretróides
 limpeza de peridomicílio
 limpeza de abrigos de animais
 poda periódica de árvores
 plantar repelentes naturais (ex. citronela)
Brasil – descontinuidade - reinfestações
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CONTROLE
d) Evitar o contato homem-vetor
 repelentes
 mosquiteiros
 telas finas
 camisas e calças compridas
 construções a, no mínimo, 200m da mata
e) Controle de reservatórios
Forma tegumentar – a maioria é silvestre
* Não atrair roedores e gambás
		- destino adequado ao lixo
		- domicílio e peridomicílio limpos
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CONTROLE
Forma visceral – cães
		- controle de cães errantes
		- doação de cães soronegativos
		- telas em canis
		- coleiras impregnadas de piretróides
		- eutanásia de soropositivos
Não é recomendado tratar 
 80% recidiva em menos de um ano
 remissão temporária dos sinais clínicos
 pouco efeito sobre a infectividade ao mosquito
 risco de selecionar parasitos resistentes às poucas drogas disponíveis 
			 para o tratamento humano
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CONTROLE
f) Medidas educativas
 divulgação à população, sobre a ocorrência na região
 meios de comunicação orientarem a buscar diagnóstico
 informar que diagnóstico e tratamento são gratuitos
 ampla divulgação sobre onde procurá-los
 esclarecer o papel do cão como reservatório da LV 
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CONTROLE
f) Vacinas para os cães
eficácia discutível
Leishmune (Fort Dodge) – MS x MA 
Leish–Tec (Hertape Calier) – UFMG, proteína recombinante (A2)
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CONTROLE
OMS
Brasil – desde a década de 50
NÃO FUNCIONA: aumento do número de casos
		 aumento das áreas de ocorrência
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