SAE Clínico

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Graduação em Enfermagem 
Disciplina: Ensino Clínico IV Prático 
Assistência de Enfermagem 
 
1. Identificação: 
Data de Admissão:________________________________ 
Setor:____________________ Leito:_________________ 
Nome:__________________________________________ 
DN:______________ Idade:_________ Sexo___________ 
Profissão:_______________________________________ 
Escolaridade:____________________________________ 
Local de residência:_______________________________ 
Procedência:_____________________________________ 
Informante:______________________________________ 
2. Consciência e História de saúde 
Queixaprincipal:__________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Diagnóstico 
médico:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
História da doença 
atual:___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Co-morbidades (HAS, DM, AVE 
prévio)__________________________________________
_______________________________________________ 
Internações anteriores (época, 
local,motivos):___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Conhecimento do paciente e família sobre a 
doença:_________________________________________
_______________________________________________ 
Hábitos de vida (atividade física, 
tabagismo,alcoolismo,etc)__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Medicamentos de uso 
domiciliar:_______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Medicamentos em uso atual: 
Medicação Dose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Necessidades Psicoespirituais 
Crenças:___________________________________ 
Religião:___________________________________ 
Prática:____________________________________ 
4. Necessidade Psicobiológicas 
Oxigenação: 
Padrão normal? 
Queixas? 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Percepção e Cognição: 
Alterações na visão, audição, olfato, paladar e 
tato?___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Cuidado Corporal: 
Higienização corporal, oral e íntima (adequada, 
inadequada, 
autocuidado).____________________________________
 
Graduação em Enfermagem 
Disciplina: Ensino Clínico IV Prático 
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Sono e repouso: 
Hábitos de sono? Dificuldade para dormir? O que 
dificulta?________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Nutrição: 
Apetite, preferências alimentares, horários das refeições, 
queixas relacionadas (inapetência, disfagia, pirose, 
náuseas, vômitos, dispepsia, 
dor)____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Hidratação: 
Ingestão/ restrição 
hídrica:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Mobilidade e locomoção: 
Alguma dificuldade (acamado, hemiplegia, parestesias, 
membros amputados, 
fraqueza)________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Integridade física e cutânea: 
Alguma ruptura da pele/ ferida (local, caraterísticas, tipo 
de 
curativo)________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
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Eliminação Urinária: 
Características (frequência, cor, odor) Queixas (disúria, 
hematúria, piúria, poliúria, 
polaciúria):______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Eliminação Intestinal: 
Frequência e características das fezes (pastosa, líquida, 
sólida, volumosa, melena, hamtoquezia, 
acolia):_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Sexualidade: 
Menarca, ciclo menstrual, climatério, gravidezes e partos, 
aborto, quantidade de filhos, 
queixas:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Impressões extras do 
observador:______________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
5. Exame Físico 
Medidas Antropométricas e Sinais Vistais: 
Peso:_______ Altura:________ IMC:________ 
FR:_______ Pulso:_______ Temp:__________ 
PA:___________ Dor:____________________ 
Avaliação neurológica e do estado mental (Orientado, 
desorientado, alerta, agitado, sonolento, torporoso, 
comatoso, Escala de Glasgow- 
SN)_____________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Condições Gerais (estado geral, higiene, coloração da 
pele)___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Avaliação do crânio, cabelo e couro cabeludo, face, olhos, 
nariz, boca e pescoço (deformidades, abaulamentos, 
retrações, cicatriz, alopecia, sujidades, expressão facial, 
assimetria de face, tamanho e resposta pupilar, lesões, 
ulceras, 
machas,linfonodomegalia)__________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Avaliação Cardiovascular (perfusão periférica, edema, 
cianose, estase de jugular, dispneia, tosse, inspeção do 
precórdio, ausculta- foco aórtico, pulmonar, tricúspide e 
mitral, frequência cardíaca- pulso apical, pressão 
arterial)_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Avaliação Pulmonar (tosse, dispneia, secreções, dor, 
inspeção (formato do tórax, frequência respiratória, ritmo 
respiratório, musculatura acessória), palpação, percussão 
e ausculta torácica (murmúrios vesiculares, ruídos 
adventícios), ventilação (espontânea, uso de 
oxigenoterapia), 
SpO2:___________________________________________
 
Graduação em Enfermagem 
Disciplina: Ensino Clínico IV Prático 
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Avaliação Abdominal (características do abdome, 
cicatrizes, massas, estomas, dor, ruídos hidroaéreos), 
alimentação (via oral, sonda gástrica/enteral, 
gastrostomia, jejunostomia, 
aceitação):______________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ 
Avaliação Geniturinária (dor, queixas, lesões, 
corrimentos): 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Eliminação Urinária 
Presente? Espontânea? Fralda? Comadre/ papagaio? Por 
SVD? Características (frequência, cor, 
odor):__________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Eliminação Intestinal (presente, ausente, quantos dias, 
características):___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Avaliação musculoesquelética (mobilidade, senta, 
acamado, deambula, dores), déficits neurológicos 
(paraplegia, hemiplegia), edema e lesões nos 
membros:_______________________________________ 
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________ 
Feridas e 
drenos:_________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
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Dispositivos Invasivos (acessos, cateteres e 
sondas):_________________________________________
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Obeservações:____________________________________
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5. 6. Resultados de exames atuais 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. 7. Planejamento de Enfermagem 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
esperados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções: 
 
 
 
Graduação em Enfermagem 
Disciplina: Ensino Clínico IV Prático 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
esperados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções: 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
esperados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções: 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resultados 
esperados: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Intervenções: 
7. 8. Evolução de Enfermagem: 
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