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1 Thaís Pires Bases da Anamnese Anamnese – trazer à memória – Estabelece condições para um adequada relação médico-paciente; conhece os determinantes epidemiológicos do paciente; faz a história clínica; avalia os sintomas de cada sistema corporal; registra e desenvolve práticas de promoção da saúde; conhece hábitos de vida. A anamnese pode ser conduzia de duas maneiras: O médico pode permitir que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas, sem nenhuma interferência – psicanalistas enfatizam que essa técnica permite a não- inibição e a não-coação do paciente; A outra técnica é a dirigida, a qual o médico, com um modelo pré-estabelecido, conduz a entrevista. 1) Identificação – Data, Nome (vínculo, não referir-se como “leito 5”), Idade (patologias específicas de cada faixa etária), Sexo/gênero (diferenças fisiológicas), Cor/Etnia, Estado Civil, Profissão, Local de Trabalho, Naturalidade, Procedência (residência anterior), Residência (atual), Nome da Mãe, Religião (especificidades religiosas), Plano de Saúde (encaminhamento para exames complementares) 2) Queixa Principal (QP) – motivo pelo qual o paciente procurou ajuda médica, i. e., o SINTOMA e a DURAÇÃO – esse item será o norteador da anamnese - REPETIR PALAVRAS UTILIZADAS PELO PACIENTE – não aceitar pré- diagnósticos trazidos pelo paciente – caso cite mais de um sintoma, perguntar qual mais o incomoda e anotá-lo – “Qual o motivo da consulta?” “Por que o(a) senhor(a) me procurou?” 3) História da doença Atual (HDA) – registro cronológico e detalhado do motivo pelo qual o paciente procurou ajuda – utilizar termos médicos 3.1) Sintoma-guia – pode ser o estabelecido na QP ou aquele que o paciente relata como mais duradouro – perguntar o 3.1.2) Início do Sintoma → Data do início, Início súbito ou gradativo, Fator desencadeante; 3.1.3) Características do sintoma → Localização, Intensidade, Tipo, Frequência, Características próprias de cada sintoma; 3.1.4) Fatores de melhora ou piora → Fatores ambientais, Posição, Horário do dia, Medicamentos 3.1.5) Relação com outras queixas → Sintomas associados à QP ou ao sistema em questão, também destrinchá-los; 3.1.6) Evolução do sintoma → Comportamento do sintoma desde o início até a consulta (Ex: Dor aumentou ou diminuiu, Dor mudou de lugar) 3.1.7) Situação Atual → Registrar o sintoma no exato momento da anamnese 4) Interrogatório Sintomatológico (IS) – análise minuciosa de todos os sistemas, podendo revelar sintomas os quais o paciente não deu importância na HDA; 4.1) Sintomas Gerais → Febre, Astenia, Alterações do Peso, Sudorese, Edema, Anasarca, Cefaleia, Calafrios, Cãibras; 4.2) Pele e fâneros → Alterações na cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade da pele, Alterações como queda de cabelo, fios frágeis, unhas fracas, pelos faciais; 4.3) Cabeça e Pescoço → Dores no crânio face e pescoço, Alterações do pescoço, Dor ocular, Cefaleia, Sensação corpo estranho nos olhos, Prurido ocular, Queimação ou ardência ocular, Lacrimejamento, Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia, Diminuição da visão, Diplopia, Fotofobia, Nistagmo, Escotomas, Secreção ocular, Vermelhidão ocular, alucinações visuais; Ouvidos: Dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, zumbidos, vertigem e tontura; Nariz: prurido, dor, espirros, rinorreia, corrimento nasal, epistaxe, dispneia, hiposia, hiperosmia, cacosmia, anosmia, parosmia, rinolalia; Faringe: dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, halitose, pigarro, ronco; Laringe: dor, dispneia, disfonia, afonia, tosse, disfagia alta, pigarro; Tireoide: dor, nodulação, bócio, rouquidão; Vasos e linfonodos: dor, adneomegalias, pulsação forte, turgência jugular; 4.4) Tórax – Parede torácica: dor, alteração na forma do tórax, dispneia; Mamas: dor mamária, nódulos mamários, galactorreia, galactorralgia; Traqueia, brônquios, bronquíolos: dor, tosse, expectoração, hemoptise, vômica, dispneia, chieira, cornagem, estridor, tiragem; Diafragma e mediastino: dor, soluço, 2 Thaís Pires dispneia; Coração e grandes vasos: dor, palpitações, dispneia, intolerância a esforços, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio e síncope, insônia, cianose, edema, astenia, posição de cócoras; Esôfago: Disfragia, odinofagia, dor, pirose, eructação, regurgitação, hematêmese, sialose; 4.5) Abdome – Parede abdominal: dor, crescimento do abdome, hérnias, tumorações; Estômago: Dor, náuseas e vômito, dispepsia, pirose; Intestino Delgado: diarreia, esteatorreia, dor, flatulência, melena (sangue em borra de café), enterorragia (sangue vivo); Fígado e vias biliares: dor, icterícia, cor da urina; Pâncreas: Dor, icterícia, diarreia, esteatorreia, náuseas e vômitos 4.6) Sistema Geniturinário – Rins e vias urinárias: dor, incontinência, oligúria, anúria, poliúria, disúria, noctúria, polaciúria, hematúria, hemoglobinúria, mau cheiro, dor lombar, edema, febre; Genitais Masculinos: lesões penianas, nódulos testiculares, distúrbios miccionais, dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais; Genitais Femininos: ciclo menstrual, polimenorreia, oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia, TPM, corrimento, prurido, disfunção sexual, menopausa e climatério; 4.7) Sistema Hemolinfopoiético – astenia, petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, hemorragia digestiva, adenomegalias, febre, esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia 4.8) Sistema Endócrino – Hipotálamo e Hipófise: nanismo, gigantimo, acromegalia, puberdade; Tireoide: dor, nódulo, bócio, rouquidão, hipersensibilidade ao calor, sudorese excessiva, perda de peso excessiva, taquicardia, exoftalmia, irritabilidade, insônia, hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, apatia, sonolência, unhas quebradiças, pele seca, rouquidão, macroglossia, bradicardia; Suprarrenais: aumento de peso, fáscie de lua cheia, poliúria, irregularidade menstrual, infertilidade, hipertensão arterial, anorexia, astenia, hipotensão arterial; Gônadas. 4.9) Coluna vertebral, Ossos, Articulações e extremidades – Coluna vertebral: dor, caroços, arqueamento, rosário raquítico; Articulações: dor, sinais inflamatórios, crepitação articular; Bursas e Tendões: dor, limitação de movimento; Músculos: fraqueza muscular, atrofia, dor, cãibras, espasmos musculares (miotomia); 4.10) Artérias, Veias, Linfáticos e Microcirculação – Artérias: dor, palidez, cianose, rubor, edema; Veias: dor, edema, hiperpigmentação, celulite, eczema, ulceras; Linfáticos: dor, edema; Microcirculação: alterações da coloração e temperatura da pele, alterações de sensibilidade; 4.11) Sistema Nervoso – Obnubilação, coma, dor de cabeça e na face, tontura e vertigem, convulsões, perda de consciência, automatismos, amnésia, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, distúrbios da marcha, distúrbios esfincterianos, distúrbios do sono; 4.12) Exame Psíquico e avaliação das condições emocionais – alterações na consciência, nível de atenção, orientação, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, psicomotricidade, afetividade, comportamento; 5) Antecedentes Pessoais e Familiares – não é sistematizada como o IS 5.1) Antecedentes Pessoais – Dividido em FISIOLÓGICO E PATOLÓGICO 5.1.1) Fisiológico – Gestação e Nascimento: como decorreu a gravidez, doenças contraídas durante a gestação, condições de parto, ordem do nascimento, número de irmãos, uso de medicamentos na gravidez; Desenvolvimento Psicomotor e neural: dentição, engatinhar, andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres, desenvolvimento escolar; Desenvolvimento Sexual: puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual; 5.1.2) Patológico – doenças da infância, da vida adulta, alergias, cirurgias e intervenções, traumatismos, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas, medicamentos em uso 5.2) Antecedentes Familiares – Estado de saúde dos pais e irmãos, enfermidadespresentes na família e o seu grau de parentesco 6) Hábitos e Estilo de vida – Alimentação: análise quantitativa e qualitativa, ingestão de fibras, teor de gorduras, teor de carboidratos, ingestão de líquidos, alimentação vegetariana; Ocupação Atual e Anteriores: retomar o registro da profissão e a aprofundar na natureza do trabalho; Atividades Físicas: sedentário, atividade física 3 Thaís Pires moderada, atividade física intensa e constante e atividade física ocasional; Hábitos: consumo de tabaco (tipo, frequência, quantidade), bebidas alcoólicas (tipo, frequência, quantidade), drogas ilícitas, anabolizantes e anfetaminas; 7) Condições Socioeconômicas e Culturais – Habitação, Condições socioeconômicas, Condições culturais, Vida conjugal 4 Thaís Pires Roteiro Anamnese DATA:__________________ HORÁRIO:___________ NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________ NOME DA MÃE:______________________________________ PLANO DE SAÚDE:____________________________ Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ História da Doença Atual: (Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; Medicações; Situação atual do sintoma) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Sintomatológico: Estado Geral: Pele e fâneros: Cabeça: Olhos: Ouvidos: Nariz e cavidades paranasais: Cavidade bucal e anexos: Faringe: Laringe: Vasos e Linfonodos: Mamas: Respiratório: Cardiovascular: Digestório: Urinário: Genital Feminino: Genital Masculino: Hemolinfopoietico: Osteoarticular: Psíquico: Nervoso: Thaís Pires 5 Antecedentes Pessoais: FISIOLÓGICOS (Checklist: Gestação, condições do parto, ordem de nascimento, número de irmãos; idade que iniciou a dentição/engatinhar/falar, controle de esfíncteres, aproveitamento escolar; puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual ) _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ PATOLÓGICOS Patologias Prévias ou Atuais: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Medicamentos Em Uso: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Cirurgias:_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Alergias:________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Transfusões:____________________________________________________________________________________ Acidentes:______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Thaís Pires 6 Vacinas:________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ História Gineco-Obstétrica Menarca:__________________ Sexarca:__________________ DUM:_______________________ Ciclos Menstruais: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Contracepção:___________________________________________________________________________________ Vida Sexual:_____________________________________________________________________________________ Antecedentes Obstétricos: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares DoençasFamiliares:_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ História Social: Condições De Moradia:____________________________________________________________________________ Alimentação:____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Ocupação Atual e Anteriores:______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Viagens Recentes:_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Contato com animais:_____________________________________________________________________________ Thaís Pires 7 Uso de álcool, fumo ou drogas ilícitas:_________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Atividade física:__________________________________________________________________________________ Banho De Rio:___________________________________________________________________________________ Vida Conjugal/Familiar:________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Condições Socioeconômicas:________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
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