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Resumo e Roteiro para anamnese

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1 Thaís Pires 
Bases da Anamnese 
Anamnese – trazer à memória – Estabelece condições para um adequada relação médico-paciente; conhece os 
determinantes epidemiológicos do paciente; faz a história clínica; avalia os sintomas de cada sistema corporal; 
registra e desenvolve práticas de promoção da saúde; conhece hábitos de vida. 
A anamnese pode ser conduzia de duas maneiras: O médico pode permitir que o paciente relate livre e 
espontaneamente suas queixas, sem nenhuma interferência – psicanalistas enfatizam que essa técnica permite a não-
inibição e a não-coação do paciente; A outra técnica é a dirigida, a qual o médico, com um modelo pré-estabelecido, 
conduz a entrevista. 
1) Identificação – Data, Nome (vínculo, não referir-se como “leito 5”), Idade (patologias específicas de cada faixa 
etária), Sexo/gênero (diferenças fisiológicas), Cor/Etnia, Estado Civil, Profissão, Local de Trabalho, Naturalidade, 
Procedência (residência anterior), Residência (atual), Nome da Mãe, Religião (especificidades religiosas), Plano de 
Saúde (encaminhamento para exames complementares) 
 
2) Queixa Principal (QP) – motivo pelo qual o paciente procurou ajuda médica, i. e., o SINTOMA e a DURAÇÃO – esse 
item será o norteador da anamnese - REPETIR PALAVRAS UTILIZADAS PELO PACIENTE – não aceitar pré-
diagnósticos trazidos pelo paciente – caso cite mais de um sintoma, perguntar qual mais o incomoda e anotá-lo – 
“Qual o motivo da consulta?” “Por que o(a) senhor(a) me procurou?” 
 
3) História da doença Atual (HDA) – registro cronológico e detalhado do motivo pelo qual o paciente procurou ajuda 
– utilizar termos médicos 
3.1) Sintoma-guia – pode ser o estabelecido na QP ou aquele que o paciente relata como mais duradouro – 
perguntar o 
3.1.2) Início do Sintoma → Data do início, Início súbito ou gradativo, Fator desencadeante; 
3.1.3) Características do sintoma → Localização, Intensidade, Tipo, Frequência, Características próprias 
de cada sintoma; 
3.1.4) Fatores de melhora ou piora → Fatores ambientais, Posição, Horário do dia, Medicamentos 
3.1.5) Relação com outras queixas → Sintomas associados à QP ou ao sistema em questão, também 
destrinchá-los; 
3.1.6) Evolução do sintoma → Comportamento do sintoma desde o início até a consulta (Ex: Dor 
aumentou ou diminuiu, Dor mudou de lugar) 
3.1.7) Situação Atual → Registrar o sintoma no exato momento da anamnese 
 
4) Interrogatório Sintomatológico (IS) – análise minuciosa de todos os sistemas, podendo revelar sintomas os quais 
o paciente não deu importância na HDA; 
4.1) Sintomas Gerais → Febre, Astenia, Alterações do Peso, Sudorese, Edema, Anasarca, Cefaleia, Calafrios, 
Cãibras; 
4.2) Pele e fâneros → Alterações na cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade da pele, Alterações 
como queda de cabelo, fios frágeis, unhas fracas, pelos faciais; 
4.3) Cabeça e Pescoço → Dores no crânio face e pescoço, Alterações do pescoço, Dor ocular, Cefaleia, 
Sensação corpo estranho nos olhos, Prurido ocular, Queimação ou ardência ocular, Lacrimejamento, 
Xantopsia, Iantopsia e Cloropsia, Diminuição da visão, Diplopia, Fotofobia, Nistagmo, Escotomas, Secreção 
ocular, Vermelhidão ocular, alucinações visuais; Ouvidos: Dor, otorreia, otorragia, acuidade auditiva, 
zumbidos, vertigem e tontura; Nariz: prurido, dor, espirros, rinorreia, corrimento nasal, epistaxe, dispneia, 
hiposia, hiperosmia, cacosmia, anosmia, parosmia, rinolalia; Faringe: dor de garganta, dispneia, disfagia, 
tosse, halitose, pigarro, ronco; Laringe: dor, dispneia, disfonia, afonia, tosse, disfagia alta, pigarro; 
Tireoide: dor, nodulação, bócio, rouquidão; Vasos e linfonodos: dor, adneomegalias, pulsação forte, 
turgência jugular; 
4.4) Tórax – Parede torácica: dor, alteração na forma do tórax, dispneia; Mamas: dor mamária, nódulos 
mamários, galactorreia, galactorralgia; Traqueia, brônquios, bronquíolos: dor, tosse, expectoração, 
hemoptise, vômica, dispneia, chieira, cornagem, estridor, tiragem; Diafragma e mediastino: dor, soluço, 
 
2 Thaís Pires 
dispneia; Coração e grandes vasos: dor, palpitações, dispneia, intolerância a esforços, tosse e 
expectoração, chieira, hemoptise, desmaio e síncope, insônia, cianose, edema, astenia, posição de 
cócoras; Esôfago: Disfragia, odinofagia, dor, pirose, eructação, regurgitação, hematêmese, sialose; 
4.5) Abdome – Parede abdominal: dor, crescimento do abdome, hérnias, tumorações; Estômago: Dor, 
náuseas e vômito, dispepsia, pirose; Intestino Delgado: diarreia, esteatorreia, dor, flatulência, melena 
(sangue em borra de café), enterorragia (sangue vivo); Fígado e vias biliares: dor, icterícia, cor da urina; 
Pâncreas: Dor, icterícia, diarreia, esteatorreia, náuseas e vômitos 
4.6) Sistema Geniturinário – Rins e vias urinárias: dor, incontinência, oligúria, anúria, poliúria, disúria, 
noctúria, polaciúria, hematúria, hemoglobinúria, mau cheiro, dor lombar, edema, febre; Genitais 
Masculinos: lesões penianas, nódulos testiculares, distúrbios miccionais, dor, priapismo, hemospermia, 
corrimento uretral, disfunções sexuais; Genitais Femininos: ciclo menstrual, polimenorreia, 
oligomenorreia, amenorreia, hipermenorreia, hipomenorreia, menorragia, dismenorreia, TPM, 
corrimento, prurido, disfunção sexual, menopausa e climatério; 
4.7) Sistema Hemolinfopoiético – astenia, petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia, hematúria, 
hemorragia digestiva, adenomegalias, febre, esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia 
4.8) Sistema Endócrino – Hipotálamo e Hipófise: nanismo, gigantimo, acromegalia, puberdade; Tireoide: dor, 
nódulo, bócio, rouquidão, hipersensibilidade ao calor, sudorese excessiva, perda de peso excessiva, 
taquicardia, exoftalmia, irritabilidade, insônia, hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, apatia, 
sonolência, unhas quebradiças, pele seca, rouquidão, macroglossia, bradicardia; Suprarrenais: aumento 
de peso, fáscie de lua cheia, poliúria, irregularidade menstrual, infertilidade, hipertensão arterial, 
anorexia, astenia, hipotensão arterial; Gônadas. 
4.9) Coluna vertebral, Ossos, Articulações e extremidades – Coluna vertebral: dor, caroços, arqueamento, 
rosário raquítico; Articulações: dor, sinais inflamatórios, crepitação articular; Bursas e Tendões: dor, 
limitação de movimento; Músculos: fraqueza muscular, atrofia, dor, cãibras, espasmos musculares 
(miotomia); 
4.10) Artérias, Veias, Linfáticos e Microcirculação – Artérias: dor, palidez, cianose, rubor, edema; Veias: 
dor, edema, hiperpigmentação, celulite, eczema, ulceras; Linfáticos: dor, edema; Microcirculação: 
alterações da coloração e temperatura da pele, alterações de sensibilidade; 
4.11) Sistema Nervoso – Obnubilação, coma, dor de cabeça e na face, tontura e vertigem, convulsões, perda 
de consciência, automatismos, amnésia, distúrbios visuais, distúrbios auditivos, distúrbios da marcha, 
distúrbios esfincterianos, distúrbios do sono; 
4.12) Exame Psíquico e avaliação das condições emocionais – alterações na consciência, nível de atenção, 
orientação, pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, psicomotricidade, afetividade, 
comportamento; 
 
5) Antecedentes Pessoais e Familiares – não é sistematizada como o IS 
5.1) Antecedentes Pessoais – Dividido em FISIOLÓGICO E PATOLÓGICO 
5.1.1) Fisiológico – Gestação e Nascimento: como decorreu a gravidez, doenças contraídas 
durante a gestação, condições de parto, ordem do nascimento, número de irmãos, 
uso de medicamentos na gravidez; Desenvolvimento Psicomotor e neural: dentição, 
engatinhar, andar, fala, desenvolvimento físico, controle dos esfíncteres, 
desenvolvimento escolar; Desenvolvimento Sexual: puberdade, menarca, sexarca, 
menopausa, orientação sexual; 
5.1.2) Patológico – doenças da infância, da vida adulta, alergias, cirurgias e intervenções, 
traumatismos, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas, medicamentos 
em uso 
5.2) Antecedentes Familiares – Estado de saúde dos pais e irmãos, enfermidadespresentes na família e o 
seu grau de parentesco 
 
6) Hábitos e Estilo de vida – Alimentação: análise quantitativa e qualitativa, ingestão de fibras, teor de gorduras, 
teor de carboidratos, ingestão de líquidos, alimentação vegetariana; Ocupação Atual e Anteriores: retomar o 
registro da profissão e a aprofundar na natureza do trabalho; Atividades Físicas: sedentário, atividade física 
 
3 Thaís Pires 
moderada, atividade física intensa e constante e atividade física ocasional; Hábitos: consumo de tabaco (tipo, 
frequência, quantidade), bebidas alcoólicas (tipo, frequência, quantidade), drogas ilícitas, anabolizantes e 
anfetaminas; 
 
7) Condições Socioeconômicas e Culturais – Habitação, Condições socioeconômicas, Condições culturais, Vida 
conjugal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 Thaís Pires 
Roteiro Anamnese 
DATA:__________________ HORÁRIO:___________ 
NOME:_________________________________________________________________PRONTUÁRIO:____________ 
IDADE__________ DATA NASCIMENTO________________ SEXO:________________ COR:___________________ 
ESTADO CIVIL:__________ RELIGIÃO_______________ESCOLARIDADE:___________________ GS:_____________ 
PROFISSÃO: __________________ NATURALIDADE:_______________ RESIDÊNCIA ATUAL:___________________ 
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________________
NOME DA MÃE:______________________________________ PLANO DE SAÚDE:____________________________ 
 
Queixa Principal:_________________________________________________________________________________ 
 
História da Doença Atual: 
(Checklist: O quê; Início; Fator desencadeante; Tipo; Intensidade; Duração; Localização; Irradiação; Fator melhora/piora; Sintomas associados; 
Medicações; Situação atual do sintoma) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Sintomatológico: 
Estado Geral: 
Pele e fâneros: 
Cabeça: 
Olhos: 
Ouvidos: 
Nariz e cavidades paranasais: 
Cavidade bucal e anexos: 
Faringe: 
Laringe: 
Vasos e Linfonodos: 
Mamas: 
Respiratório: 
Cardiovascular: 
Digestório: 
Urinário: 
Genital Feminino: 
Genital Masculino: 
Hemolinfopoietico: 
Osteoarticular: 
Psíquico: 
Nervoso:
Thaís Pires 
5 
Antecedentes Pessoais: 
FISIOLÓGICOS 
(Checklist: Gestação, condições do parto, ordem de nascimento, número de irmãos; idade que iniciou a dentição/engatinhar/falar, controle de 
esfíncteres, aproveitamento escolar; puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual ) 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
PATOLÓGICOS 
Patologias Prévias ou Atuais: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Medicamentos Em Uso: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Cirurgias:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Alergias:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Transfusões:____________________________________________________________________________________ 
 
Acidentes:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Thaís Pires 
6 
Vacinas:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
História Gineco-Obstétrica 
Menarca:__________________ Sexarca:__________________ DUM:_______________________ 
Ciclos Menstruais: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Contracepção:___________________________________________________________________________________ 
Vida Sexual:_____________________________________________________________________________________ 
Antecedentes Obstétricos: 
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
Antecedentes Familiares 
DoençasFamiliares:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
 
História Social: 
Condições De Moradia:____________________________________________________________________________ 
Alimentação:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Ocupação Atual e 
Anteriores:______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Viagens 
Recentes:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Contato com animais:_____________________________________________________________________________ 
 
Thaís Pires 
7 
Uso de álcool, fumo ou drogas 
ilícitas:_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Atividade física:__________________________________________________________________________________ 
Banho De Rio:___________________________________________________________________________________ 
Vida 
Conjugal/Familiar:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 
Condições 
Socioeconômicas:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

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