HM Anamnese (Adulto)

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Ana Beatriz Figuerêdo Almeida - Medicina 2022.1 
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Habilidades Médicas: Anamnese 
ROTEIRO PARA ANAMNESE NO ADULTO 
IDENTIFICAÇÃO 
1. Nome completo; 
2. Data de Nascimento e Idade; 
3. Sexo/cor; 
4. Religião; 
5. Naturalidade/Procedência e Nacionalidade; 
6. Endereço e telefone para contato; 
7. Profissão e Local de trabalho; 
8. Estado civil; 
9. Plano de Saúde. 
QUEIXA PRINCIPAL 
1. Motivo principal que fez com que o paciente viesse à 
consulta. 
→ Deve-se descrever utilizando as mesmas palavras do 
paciente ou acompanhante. 
HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL) 
1. Escolha de um sintoma guia; 
2. Cronologia; 
→ Quando começou? 
3. Evolução; 
→ Como começou? Súbito, gradativo, algo desencadeou? 
4. Frequência e duração do sintoma; 
→ Qual a duração do sintoma, com que frequência aparece. 
5. Localização; 
→ Em que parte do corpo está acontecendo a alteração 
descrita pelo paciente. 
6. Irradiação; 
→ Em caso de dor, esta irradia para outro local? 
7. Qualidade; 
→ Especificação do sintoma, dor (pontada, cólica, facada, 
queimação), coriza ou secreção (hialina, purulenta, fétida). 
8. Intensidade; 
→ Em caso de dor escala de 0 a 10. 
9. Fatores atenuantes; 
→ Algo melhora o sintoma? 
10. Fatores agravantes; 
→ Algo piora o sintoma? 
11. Fatores desencadeantes; 
→ Algo que você faça traz o sintoma à tona? 
12. Apresentação diária; 
→ O sintoma está associado ou piora em algum horário do 
dia? 
13. Medidas Terapêuticas; 
→ Utilizou algum medicamento na tentativa de melhora? 
14. Atualmente; 
→ Como está o sintoma agora? 
15. Comportamento; 
→ Durante a conversa o sintoma possuiu alguma 
modificação? 
16. Sintomas associados. 
→ Em conjunto com o sintoma principal tem sentido alguma 
outra coisa? 
 
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
ESTADO GERAL: febre; calafrios; sudorese; mal-estar; 
astenia; alteração do peso (kg/tempo); edema; anasarca. 
PELE E FÂNEROS: prurido; icterícia; palidez; rubor; cianose; 
alterações na pele (textura; umidade; temperatura; 
sensibilidade); diminuição do tecido subcutâneo; 
alterações de sensibilidade; dormência, lesões cutâneas; 
queda de cabelos; pelos faciais em mulheres; alterações das 
unhas. 
→ Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); 
cuidados com pele e cabelos. 
CABEÇA: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas. 
OLHOS: dor ocular; ardência; lacrimejamento; prurido; 
diplopia; fotofobia; nistagmo; secreção; escotomas; 
acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco. 
→ Promoção da saúde: uso de óculos ou lentes de contato; 
último exame oftálmico. 
ORELHAS: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; 
zumbidos; vertigem; prurido. 
→ Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; 
exposição a ruídos ambientais; uso de equipamentos de 
proteção individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, 
outros objetos), pelo médico. 
NARIZ E CAVIDADES PARANASAIS: dor; espirros; obstrução 
nasal; coriza; epistaxe; alteração do olfato; dor facial. 
CAVIDADE BUCAL E ANEXOS: sialose; halitose; dor de 
dentes; sangramentos; aftas; ulcerações; boca seca; uso de 
próteses dentárias; dor na articulação 
temporomandibular (ATM). 
→ Promoção da saúde: escovação (dentes e língua) – 
quantas vezes/dia; último exame odontológico. 
FARINGE: dor de garganta; pigarro; roncos. 
LARINGE: dor; alterações na voz. 
→ Promoção de saúde: cuidados com a voz (gargarejos, 
produtos usados). 
 
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VASOS E LINFONODOS: pulsações; turgência jugular; 
linfadenomegalias. 
MAMAS: dor; nódulos, retrações; secreção papilar 
(especificar qual mama). 
→ Promoção da saúde: autoexame mamário; última 
ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 
anos). 
SISTEMA RESPIRATÓRIO: dor torácica; tosse; expectoração; 
hemoptise; vômica; dispneia; chieira; cianose. 
→ Promoção da saúde: exposição a alergênios (qual); última 
radiografia de tórax. 
SISTEMA CARDIOVASCULAR: dor precordial; palpitações; 
dispneia aos esforços; dispneia em decúbito; ortopneia; 
dispneia paroxística noturna; edema; síncope; lipotímia; 
cianose progressiva; sudorese fria. 
→ Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; 
último check-up cardiológico. 
SISTEMA DIGESTÓRIO: alterações do apetite (hiporexia; 
anorexia; perversão; compulsão alimentar); disfagia; 
odinofagia; pirose; regurgitações; eructações; soluços; dor 
abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematêmese; náuseas; 
vômitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipação 
intestinal); esteatorreia; distensão abdominal; flatulência; 
enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; 
incontinência fecal; prurido anal. 
→ Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; 
uso de chás digestivos. 
SISTEMA URINÁRIO: dor lombar; disúria; estrangúria; 
anúria; oligúria; poliúria; polaciúria; nictúria; urgência 
miccional; incontinência urinária; retenção urinária; 
hematúria; colúria; urina com mau cheiro; edema; anasarca. 
SISTEMA GENITAL MASCULINO: dor testicular; priapismo; 
alterações jato urinário; hemospermia; corrimento uretral; 
fimose; disfunções sexuais. 
→ Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame 
prostático ou PSA; uso de preservativos. 
SISTEMA GENITAL FEMININO: ciclo menstrual 
(regularidade; duração dos ciclos; quantidade de fluxo 
menstrual; data da última menstruação); dismenorreia; TPM 
(cefaleia, mastalgia, dor 
em baixo ventre e pernas, irritação, nervosismo e insônia); 
corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunções sexuais; uso 
de anticoncepcionais orais; outro tipo de contracepção. 
→ Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia 
de reposição hormonal; último exame de Papanicolaou; uso 
de preservativos. 
SISTEMA HEMOLINFOPOÉTICO: linfadenomegalias; 
esplenomegalias; sangramentos. 
SISTEMA ENDÓCRINO: alterações no desenvolvimento físico 
(nanismo; gigantismo; acromegalia); alterações no 
desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); 
tolerância a calor e frio; relação entre apetite e peso; 
nervosismo; tremores; alterações da pele e dos fâneros; 
ginecomastia; hirsutismo. 
SISTEMA OSTEOARTICULAR: dor óssea; deformidades 
ósseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades 
articulares; rigidez articular; limitação de movimentos; sinais 
inflamatórios; atrofia muscular; espasmos musculares; 
cãibras; fraqueza muscular; mialgia. 
→ Promoção de saúde: cuidados com a postura, hábito de 
levantar peso, como pega utensílios em locais altos ou 
baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos 
muito altos; prática de ginástica laboral. 
SISTEMA NERVOSO: síncope; lipotímia; torpor; coma; 
alterações da marcha; convulsões; ausência; distúrbio de 
memória; distúrbios de aprendizagem; alterações da fala; 
transtornos do sono; tremores; incoordenação de 
movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias. 
→ Promoção de saúde: uso de andadores, cadeira de rodas, 
fisioterapia. 
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES EMOCIONAIS 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
1. Gestação e nascimento; 
→ Normal/complicações 
2. Quantidade de irmãos; 
3. Desenvolvimento sexual; 
• Puberdade (normal/precoce/tardia) 
• Menarca (idade) 
• Menopausa (idade) 
• Sexarca (idade) 
• Orientação sexual 
4. Doenças da infância; 
→ Sarampo, varicela, caxumba, outras... 
5. Trauma/acidentes; 
6. Doenças graves e/ou crônicas; 
→ HAS, diabetes, câncer, malária, hepatite etc. 
7. Cirurgias e transfusões sanguíneas 
8. História Ginecológica e Obstétrica 
• Gestação/Parto/Aborto 
• Via de parto (cesárea/natural) 
• Prematuro ou Termo 
• Mamografia/Papanicolau 
9. Imunizações; 
→ Qual vacina/quando/doses 
10. Alergias; 
11. Medicamentos em uso atual. 
→ qual/motivo/quem prescreveu 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
1. Doença dos familiares; 
→ Pais, irmãos, avós, tios, primos, cônjuge e filhos 
2. Algum familiar veio à óbito por agravo de alguma 
patologia? 
 
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3. Pais falecidos ou vivos? 
→ Causa do óbito. 
HÁBITOS DE VIDA 
1. Rotina alimentar; 
2. Ocupaçãoatual e anteriores; 
3. Viagens recentes; 
→ Destino/período de estadia. 
4. Atividades físicas regulares 
5. Atividade sexual; 
→ Nº de parceiros/uso de preservativos/exames ISTs. 
6. Manutenção do peso; 
7. Consumo de bebida alcóolica; 
→ Quantidade/tipo de bebida/frequência 
8. Uso de tabaco; 
→ Tipo/quantidade/frequência ou duração do vício até 
interrupção. 
9. Uso de outras drogas ilícitas; 
10. Condições socioeconômicas e culturais; 
→ Condição de moradia; saneamento básico; grau de 
escolaridade. 
11. Contato com pessoas ou animais doentes; 
→ Onde, quando e duração. 
12. Vida conjugal e relacionamento familiar; 
13. Condições econômicas.