Anamnese Geral

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Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre
ANAMNESE GERAL
aná = trazer de novo
mnesis = memória
→ A anamnese ou história clínica é dos
instrumentos médicos mais importantes da prática
médica. Configura o início da relação
médico-paciente, permite a geração de hipóteses
diagnósticas; definição de uma programação
terapêutico; identificação de fatores de riscos
pessoais, ambientais e familiares, hábitos de vida e
comorbidades.
→ O método de raciocínio hipotético-dedutivo,
descrito por Popper no início do século XIX, pode
ser adaptado à prática médica. A anamnese
consiste em uma das principais etapas, à medida
que orienta todas as etapas até a resolução do
problema, um erro na fase inicial pode culminar em
solicitação de exames desnecessários e planos
terapêuticos inadequados.
→ A história clínica deve ser feita preferencialmente
com o paciente. Porém, nas entrevistas clínicas de
crianças ou pacientes com distúrbios de consciência
ou demência, as informações médicas podem ser
obtidas por um familiar ou acompanhante. No
registro, colocar a fonte e a confiabilidade (boa,
regular ou ruim e por qual motivo).
→ Preparação uma anamnese geral:
(pré-anamnese):
1.Preparo do ambiente: Este deve garantir
privacidade, silêncio, conforto ao paciente e
proximidade entre o examinador e o indivíduo que
está em consulta.
2. Apresentação e aparência do examinador: Este
deve facilitar sua identificação e respeitar normas
de biossegurança. Ao apresentar-se o paciente, é
importante o uso de crachá de identificação da
instituição a qual pertence e roupas adequadas
(jaleco ou vestimenta padronizada).
3. Postura do examinador: A postura do examinador
deve ser acolhedora, expressando (através de
gestos e tom de voz) tranquilidade, segurança e
interesse no que o paciente está contando.
4. Contato com o paciente:
a. Comprimento: O primeiro passo é cumprimentar
o paciente de maneira formal, chamando-o, quando
conhecido, por seu nome. Em primeiro momento, é
importante, um contato físico como aperto de mão
para demonstrar segurança e confiança.
b. Apresentação: No primeiro contato, o examinador
deve apresenta-se de forma completa, informando
seu nome, posição e papel na instituição.
c. Solicitação de permissão para anamnese: É
necessário esclarecer ao paciente o que será feito e
questioná-lo se está de acordo. Pergunta-se
também se o paciente se incomoda com possíveis
anotações durante a entrevista.
→ Tipos de anamnese:
❖ Livre: o paciente discorre livremente sobre
seu problema. CUIDADO COM O TEMPO.
❖ Dirigida: o médico dirige a entrevista a partir
de um roteiro. CUIDADO PARA NÃO
INTERROMPER DEMAIS O PACIENTE.
❖Mista: o paciente começa livremente
relatando sua queixa e o médico conduz
objetivamente a entrevista.
→ Anamneses especiais:
• Idosos, bebês, autistas, surdos, entre outros.
OBS: a anamnese do cego é normal, pois ele fala.
ANAMNESE
1. IDENTIFICAÇÃO:
→ Apresenta como objetivo descrever dados
sociodemográficos de forma a se estabelecer
relações entre as informações e doenças
prevalentes em determinado sexo, idade, raça ou
situações de trabalho, por exemplo.
→ Acrescer o horário da anamnese para entender o
que se altera em relação à queixa ao longo do
tempo.
• Data e horário.
• Nome: Lunardelli/ Schmith.
OBS: sempre verificar o sobrenome e ficar atento as
queixas do paciente, pois normalmente pacientes
da península ibérica (portugueses, franceses,
espanhóis) tendem a ser talassêmicos.
• Idade: criança, adolescente, adulto, idoso.
• Sexo Biológico
• Sexo por Opção
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• Cor/etnia: amarela, branca, parda, negra ou
vermelha.
• Estado civil: solteiro, amasiado, casado,
divorciado e viúvo.
• Escolaridade: grau de escolaridade.
• Profissão: amianto, esmalte, limpadores de
chaminés.
• Local de trabalho: pedreiros ou minas
(pneumoconioses); locais enfumaçados
(enfermidades broncopulmonares); substâncias
químicas (alergias).
• Naturalidade: local onde o paciente nasceu.
• Procedência: local de onde o paciente veio,
incluindo viagens recentes.
• Residência: residência atual.
• Nome da mãe: diferencia pacientes homônimos.
• Nome do responsável/ cuidador/ acompanhante:
em caso de crianças e idosos.
• Religião: testemunhas de Jeová, adventistas.
• Filiação a órgãos/ instituições previdenciárias e
planos de saúde: encaminhamento para exames
complementares.
2. QUEIXA E DURAÇÃO:
• Queixa que levou o paciente a procurar o médico
(motivo da consulta).
• Usa-se às próprias palavras do paciente.
• Sugestões de perguntas:
- O que está acontecendo?
- Qual é o problema do sr/sra?
Ex: dor de dente há dois dias; dor de cabeça há uma
semana; dor de barriga há 3 meses.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA ou
HPMA):
• Parte principal da anamnese.
• Consiste no relato cronológico dos sinais e
sintomas, desde o início da queixa principal até a
data atual. E além disso a HPMA deve ter começo,
meio e fim.
• Utilizar a queixa principal como sintoma guia,
analisando-o. Isso permite compor a HPMA com
facilidade e precisão.
• NÃO SE DEVE INDUZIR A RESPOSTA.
• Em geral, os discursos dos pacientes durante a
consulta, são feitos em forma de narrativa. O
examinador deve registrar os principais trechos, em
tópicos, que contenham os sinais e sintomas para
que posteriormente possa organizar a anamnese
em ordem cronológica.
• Após o término do relato de TODAS as queixas
da moléstia atual, deve-se acrescentar outros
questionamentos pertinentes, com intuito de
explorar dados importantes não expostos
inicialmente e esclarecer questões não
compreendidas no relato inicial.
• Avaliar a evolução da doença e os exames e
tratamentos já realizados.
❖ Caracteres propedêuticos da dor:
- A dor é um dos sintomas que mais influenciam o
paciente a buscar auxílio médico. Segundo a IASP,
pode ser definida como: “uma experiência sensorial
e emocional desagradável associada a dano tissular
real ou potencial, ou descritas em termos deste
dano”.
- A partir do relato livre do paciente do quadro de
dor, podem ser obtidos dados relevantes, de acordo
com os 10 caracteres propedêuticos da dor:
(ILICIPDF)
➢ Início: descrição de quando começou e se o
início foi insidioso ou abrupto.
➢ Localização: descrição anatômica
➢ Intensidade: classificação quantitativa da dor,
podendo seguir uma alguma escala (escala
numérica, escala visual analógica ou escala de
faces)
➢ Carácter: dor pulsátil ou latejante; dor em
choque; dor em cólica (alternância de períodos de
menor e maior intensidade ao longo do tempo);
dor em queimação (dor visceral); dor constritiva ou
em aperto, dor em pontada; dor surda; dor “doida”
ou dolorimento; e dor em câimbra.
➢ Irradiação: Trajeto da dor a partir do local de
origem.
➢ Periodicidade: constante ou intermitente.
➢ Duração: tempo de duração da dor em horas,
dias, meses ou anos.
➢ Fatores de melhora.
➢ Fatores de piora.
➢ Fatores que acompanham.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
(ISDA):
(Anamnese especial ou revisão de sistemas)
→ Permite levantar hipóteses diagnósticas que não
guardam relação com a HPMA.
→ Nesta etapa, o examinador deverá elaborar
questões sobre os sintomas e sinais relacionados a
todos os aparelhos e sistemas do organismo.
→ Para paciente assintomáticos, o ISDA clássico,
em geral, é de pouca utilidade. Neste caso, a
anamnese deve abordar basicamente identificação,
antecedentes pessoais/ familiares e hábitos de vida
com intuito de detectar fatores de risco ou realizar
diagnóstico precoce de doenças prevalentes no
meio em que o paciente está inserido.
No caso de pacientes sintomáticos, a ISDA é
fundamental, pois auxilia no diagnóstico de
comorbidades ainda não descritas anteriormente.
→ Se o sintoma, citado durante o ISDA tem relação
com a queixa principal é importante que seja
adicionado a HPMA.
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1. Perguntas introdutórias→ Têm como intuito não
induzir as respostas do paciente, deixando que este
expresse espontaneamente seus sintomas
referentes aos diversos aparelhos.
2. Checagem dos sintomas específicos de cada
sistema→ Perguntas fechadas com respostas
dicotômicas que indicam presença ou ausência do
sintoma específico.
3. Em caso de afirmação → Deve-se solicitar que o
paciente discorra sobre o sintoma de maneira
descritiva.
4. Caso ainda faltem dados→ Devem ser
elaboradas questões fechadas e direcionadas para
detalhar dados necessários para à descrição
completa do sintoma.
Perguntas introdutórias:
a) Sintomas gerais/ Perguntas iniciais:
→ Febre (aumento da temperatura corporal):
Perguntar o início, se aferida ou não, duração,
medição utilizada e término do sintoma e verificar
se existe um padrão da febre (picos isolados ou
noturna).
→ Emagrecimento: Perguntar se houve ou não
perda de peso, quantos quilos e em quanto tempo.
→ Astenia (excesso de cansaço e perda de energia):
Perguntar se o paciente sente que não tem energia.
→Fadiga (cansaço e incapacidade de sustentar o
desempenho progressivo de uma atividade):
Perguntar se o paciente se sente cansado ao
realizar atividades.
→ Sudorese noturna: Perguntar se o paciente tem
suor à noite.
b) Pele e fâneros/anexos:
→ Alterações da pele: cor, textura, umidade,
temperatura, sensibilidade, prurido, lesões.
→ Alterações dos fâneros: queda de cabelo,
aparecimento de pelos, alterações das unhas.
Fâneros: são as estruturas visíveis da pele.
Compreendem os cabelos, pêlos e unhas.
→ Manchas ou máculas: Caracterizar início,
localização, sintomas associados, coloração e
tamanho.
→ Palidez: Perguntar se o paciente apresenta
aspecto pálido ou palidez em alguma região do
corpo.
→ Prurido: Perguntar se o paciente tem coceira na
pele.
→ Dor: Perguntar se o paciente tem dor em alguma
parte do corpo e em caso afirmativo caracterizar a
dor.
→ Tumoração: Perguntar se o paciente tem alguma
elevação na pele.
→ Ulceração (lesão com perda de continuidade da
pele): Perguntar se o paciente tem alguma ferida na
pele.
→ Temperatura: Perguntar ao paciente se existe
algum local na pele com temperatura diferente.
→ Sudorese: Perguntar ao paciente sobre locais
com sudorese (suor) aumentada.
→ Icterícia: Perguntar ao paciente se já ficou
amarelo.
→ Alopecia (perda de cabelo): Perguntar como está
o cabelo e se houve queda.
→ Pelos: Perguntar ao paciente se notou alteração
nos pelos e descrever a modificação referida.
→ Unhas: Perguntar ao paciente se notou alteração
nas unhas e descrever a modificação referida.
c) Cabeça e pescoço:
→ Crânio, face e pescoço: dor, alteração do
pescoço, tontura, cefaleia (dor de cabeça), vertigem
(tontura sentida como uma falsa sensação de
movimento).
→ Olhos: dor, sensação de corpo estranho,
queimação, lacrimejamento, olho seco, diminuição
ou perda de visão, escotoma (região da retina em
que há perda ou ausência da acuidade visual),
secreção ocular, fotofobia (aversão à luz), diplopia
(visão dupla), nistagmo (movimento involuntário
dos olhos), vermelhidão ocular, entre outros.
→ Ouvidos: otorréia (secreção no canal auditivo),
otorragia (hemorragia no ouvido), otalgia (dor no
ouvido interno ou externo) , zumbido, diminuição da
acuidade auditiva, vertigem, prurido.
→ Nariz e cavidades paranasais: asnomia (perda
parcial ou total do olfato), cacosmia (sente
constantemente cheiros ruins), espirro, prurido
nasal, secreção nasal, obstrução nasal, epistaxe
(sangramento do nariz).
→ Cavidade bucal e anexos: sialorréia (produção
excessiva de saliva), alteração do apetite, halitose
(mau hálito), dor, ulcerações, sangramento, afetose
(lesão bucal).
→ Faringe: dor de garganta, dispneia, disfagia
(dificuldade de deglutição), tosse, pigarro, ronco.
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→ Laringe: dor, dispnéia, alteração da voz, tosse,
disfagia.
→ Tireoide e paratireoides: dor; bócio.
→ Vasos e linfonodos: dor, adenomegalia (gânglio
linfático aumentado), turgência jugular ( jugular fica
“gorda”).
d) Tórax:
→ Parede torácica: dor, alteração da forma do
tórax, dispnéia.
→ Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar.
→ Traqueia, brônquios, pulmões e pleura: dor,
tosse, expectoração, hemoptise, vômica (cavidade
de um órgão que contém pus.cavidade de um órgão
que contém pus), dispnéia, chiadeira, cornagem
→ Diafragma e mediastino: dor, soluço, dispnéia,
sintomas de compressão.
→ Coração e grandes vasos: dor, palpitações,
dispnéia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise,
desmaio e síncope, alteração do sono, cianose,
edema, astenia, posição de cócoras.
→ Esôfago: disfagia, odinofagia, dor, pirose,
regurgitação, eructação, soluço, hematêmese,
sialose.
e) Abdome:
→ Parede abdominal: dor, alteração da forma.
→ Estômago: dor, náuseas e vômitos, dispepsia
(sensação de desconforto digestivo); pirose (azia;
queimação).
→ Intestino delgado: diarréia, esteatorréia (fezes
gordurosas), dor, distensão abdominal, hemorragia
digestiva.
→ Colo reto e ânus: dor, diarréia, obstipação
intestinal, prurido, distensão abdominal, náuseas e
vômitos.
→ Fígado: dor, icterícia (pigmentação amarelada -
causada por níveis elevados de bilirrubina no
sangue).
→ Pâncreas: dor, icterícia, diarréia, esteatorréia,
náuseas e vômitos
f) Sistema genito urinário:
→ Rins e vias urinárias: dor, alterações miccionais,
alterações do volume e do ritmo urinário, alterações
da cor da urina, alterações do cheiro da urina, dor,
edema, febre.
→ Órgãos genitais masculinos: lesões penianas,
nódulos nos testículos, priapismo, distúrbios
miccionais, hemospermia, disfunções sexuais,
corrimento uretral.
→ Órgãos genitais femininos: ciclo menstrual,
corrimento, distúrbios menstruais, tensão pré
menstrual, hemorragias, disfunções sexuais,
menopausa e climatério, alterações endócrinas.
g) Sistema hemolinfopoiético: astenia,
hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas,
hematúria, hemorragia digestiva), adenomegalias,
fiebre, esplenomegalia e hepatomegalia, dor,
icterícia, manifestações cutâneas (petéquias,
prurido, eritema), sintomas osteoarticulares,
sintomas cardiorrespiratórios, sintomas
gastrointestinais, sintomas genitourinários e
sintomas neurológicos.
h) Sistema endócrino:
→ Hipotálamo e hipófise: alterações do
desenvolvimento físico ( acromegalia, nanismo,
gigantismo), alterações do desenvolvimento
sexual (puberdade precoce), outras (galactorréia).
→ Tireóide: alterações locais ( dor, nódulo, bócio),
manifestações de hiperfunção ( irritabilidade,
exoftalmia), manifestações de hipofunção ( pele
seca, ginecomastia, aumento de peso, rouquidão,
macroglossia).
→ Paratireóides: hiperfunção ( emagrecimento, dor
nos ossos, arritmia cardíaca, raquitismo, tetania),
manifestações de hipofunção ( queda de cabelos,
catarata, dentes hipoplásicos).
→ Supra-renais: hiperprodução de glicocorticóides
(fácies de lua cheia, polidipsia, irregularidade
menstrual, aumento de peso), manifestações por
diminuição de glicocorticóides (anorexia, astenia,
hiperpigmentação de pele e mucosas), aumento da
produção de mineralocorticóides (hipertensão
arterial), aumento da produção de esteróides
sexuais (puberdade precoce, hirsutismo),
aumento da produção de catecolaminas
(cefaléia,palpitações, hipertensão arterial).
→ Gônadas: alterações locais e em outras regiões
por anormalidade da função endócrina.
i) Coluna vertebral, ossos, articulações e
extremidades:
→ Coluna vertebral: dor, rigidez pós repouso.
→ Ossos: dor, deformidades ósseas (caroços,
rosário raquítico).
→ Articulações: dor, rigidez pós repouso ( manhã),
sinais inflamatórios ( edema, calor, rubor e dor),
crepitação articular, manifestações sistêmicas
(febre, astenia).
→ Bursas e tendões: dor, limitação do movimento
j) Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para
andar ou subir escadas, atrofia muscular, dor,
espasmos musculares (tétano).
k) Artérias, veias, linfáticos e microcirculação:
→ Artérias: dor, alteração da cor da pele ( palidez,
cianose, rubor), alterações da temperatura da pele,
alterações tróficas ( queda de pelo, bolhas,
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gangrena, sufusões hemorrágicas, calosidade),
edema.
→ Veias: dor, edema, alterações tróficas
(hiperpigmentação, celulite, eczema, úlceras).
→ Linfático: dor, edema(elefantíase).
→ Microcirculação: alterações da cor e temperatura
da pele ( livedo reticular), alterações da
sensibilidade ( dormência, formigamento).
l) Sistema nervoso: distúrbios da consciência
(obnubilação), dor de cabeça e na face, tontura e
vertigem (sensação de rotação, sensação de
desequilíbrio), convulsões, ausência, automatismo,
amnésia ( transitória ou permanente), distúrbios
visuais (amaurose, diplopia), distúrbios auditivos
(hipoacusia, zumbidos), distúrbios da marcha
(disbasia),distúrbios da motricidade voluntária e da
sensibilidade (paresia, anestesia), distúrbios
esfincterianos (bexiga neurogênica, incontinência
fecal), distúrbios do sono (insônia, sonolência),
distúrbios das funções cerebrais superiores
(dislalia, afasia).
m) Exame psíquico e avaliação das condições
emocionais: consciência ( alterações quantitativas e
qualitativas), atenção, pensamento (maníaco,
inibido, demencial), memória (recente e remota),
inteligência (déficit intelectual), sensopercepção
(ilusões, alucinações), vontade (negativismo, atos
impulsivos), psicomotricidade (estupor), afetividade
(humor, estado de ânimo), comportamento, outros:
(alucinações visuais e auditivas, atos compulsivos,
onicofagia, claustrofobia, agorafobia, vômitos
induzidos).
5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES:
→ Antecedentes pessoais (eventos que já
aconteceram na vida do paciente):
❖ Antecedentes pessoais fisiológicos:
• Gestação e nascimento:
- Gravidez, medicamento ou irradiação
durante a gravidez, viroses durante a
gestação.
- Condições do parto, estado da criança ao
nascer, ordem do nascimento.
• Desenvolvimento psicomotor e neural:
- Dentição : época do primeiro dente
- Engatinhar e andar
- Fala
- Desenvolvimento físico
- Controle dos esfíncteres
- Aproveitamento escolar
- Histórico alimentar
• Desenvolvimento sexual:
- Pubarca
- Menarca
- Sexarca
- Menopausa
- Orientação sexual
-
❖ Antecedentes pessoais patológicos:
• Doenças sofridas pelo paciente: sarampo,
amigdalite, pneumonia.
• Alergia: alimentar, à medicamentos, à drogas.
• Cirurgias: tipo de cirurgia, diagnóstico, hospital
onde foi realizada.
• Traumatismo: correlacionar com acidente de
trabalho.
• Transfusões sanguíneas: número de transfusões
e motivo.
• História obstétrica: número de gestações, de
partos, de abortos.
• Imunizações: Quais? Quando?
• Medicamentos em uso: Qual? Quem prescreveu?
→ Antecedentes familiares:
- Pais, irmãos, cônjuge, filhos.
- Causa de óbito.
- Investigar doença de caráter hereditário
(hemofilia, rins policísticos).
6. HISTÓRIA SÓCIO-ECONÔMICA:
→ Hábitos de vida:
• Alimentação:
- Vegetariana exclusiva? Láctea exclusiva?
Consumo de gordura acima das
necessidades?
• Ocupação atual e ocupações anteriores (história
ocupacional):
- Plumas de algodão, inseticidas, livros
velhos → Asma brônquica
• Atividades físicas:
- Trabalhador braçal com lesão de coluna
vertebral e sedentários com infarto do
miocárdio
- Pessoa sedentária? Atividade física
moderada? Atividade física intensa e
constante? Atividade física ocasional?
• Hábitos (tabaco, álcool):
USO DE TABACO
- Câncer de pulmão, câncer de bexiga ,
alterações cárdio pulmonares.
- Tipo, duração do vício, quantidade,
frequência, abstinência
-
USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS
- Tipo, quantidade, frequência, duração do
vício, abstinência.
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Introdução à Propedêutica I - 4° Semestre
- Avaliação do uso de bebidas alcoólicas e de
drogas (Ocasional, frequente, diário? Em
que quantidade?)
ANABOLIZANTES E ANFETAMINAS
- Academias de ginástica.
USO DE DROGAS ILÍCITAS (maconha, cocaína,
heroína, ecstasy, LSD, crack, chá de cogumelo,
lança- perfume, cola de sapateiro, menta).
- Rave.
• Sono
• Viagens recentes
→ Condições sócio-econômicas e culturais:
• Habitação:
- Casa de pau-a – pique, falta de saneamento
básico.
• Condições socioeconômicas (condições de arcar
com o tratamento?):
- Abandono de tratamento por falta de
condições de adquirir medicamentos ou
alimentação adequada.
• Condições culturais (religiosidade, grau de
escolaridade):
- Escolaridade, religiosidade, medicina
popular, comportamentos e hábitos
alimentares.
- Nível cultural baixo, médio e elevado.
• Vida conjugal e questionamento familiar:
- Vida íntima ?
Referência Bibliográfica
IRINEU, Francisco et.al. Propedêutica médica da
criança ao idoso. 2 ed. São
Paulo: Atheneu, 2015; Capítulo 1: Anamnese Geral.
BATES, Barbara et.al. Bates propedêutica médica.
11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015;
Capítulo 1: Visão Geral | Anamnese e Exame Físico.
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