Estudo de caso UPA cidade operaria

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO MARANHÃO
CAMPUS SANTA INÊS
ENFERMAGEM BACHARELADO
KELYANE MARTINS DO NASCIMENTO
ESTUDO DE CASO
Estágio Curricular Supervisionado em Urgência e Emergência
São Luís – MA
2018
KELYANE MARTINS DO NASCIMENTO
ESTUDO DE CASO
Estágio Curricular Supervisionado em Urgência e Emergência
Estudo de caso apresentado a preceptora da disciplina de Saúde do Adulto, com objetivo de obter nota somatória para aprovação do Estágio Obrigatório de Alta Complexidade na UPA da Cidade Operária. 
Nota: _________
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Preceptora: Enf.ª Arminda Jaciely de J. Sousa
São Luís – MA
2018
1 INTRODUÇÃO
Naturalmente a personagem principal do estudo de caso é a paciente e assistência de saúde que ela está recebendo, seu estado geral e o motivo da internação. Nesse contexto, uma das mais importantes funções da enfermagem é identificar as necessidades imediatas do paciente e tomar as medidas necessárias para aliviá-las. A reunião dos dados coletados foi feita através da história de saúde e da avaliação de saúde do paciente, tornando possível acompanhar a evolução, e desenvolver condutas voltadas para os cuidados diários que permitam uma melhor adaptação ao quadro patológico apresentado. A paciente em estudo tem o diagnóstico médico de sepse foco urinário, Insuficiência Cardíaca descompensada e Diabetes Mellitus descompensada.
Sepse de Foco Pulmonar e Urinário
A Sepse, também conhecida como infecção generalizada ou septicemia, é uma condição de emergência de saúde que acontece quando um quadro de infecção é agravado, fazendo com que o organismo não consiga controlá-lo. A infecção pode afetar todo sistema imunológico e dificultar o funcionamento dos órgãos. Em resposta, o organismo provoca mudanças na temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, contagem de células brancas do sangue e respiração. As formas mais graves de sepse também podem causar uma disfunção de órgãos ou o chamado choque séptico (MINHAVIDA, 2018).
A sepse pode se manifestar de três formas progressivamente mais graves: sepse não-complicada, que implica a existência de um quadro infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas; sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência), queda da saturação de O2 , oligúria ou hipotensão arterial; choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária à expansão volêmica. Os pacientes mais graves podem evoluir para falência de múltiplos órgãos, oligúria, dispnéia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial (choque) e morte (HSL, 2015).
Na sepse pulmonar, o foco infeccioso está no pulmão, e seu quadro inicial é caracterizado com uma pneumonia. A resposta desregulada é a forma que o organismo busca para combater o micro-organismo agressor, por meio da liberação de mediadores químicos que disparam a inflamação sistêmica. Inicialmente, o corpo apresenta a síndrome de resposta inflamatória sistêmica, com alteração dos sinais vitais e dos exames laboratoriais (leucocitose ou leucopenia). As pessoas mais sujeitas a desenvolver sepse pulmonar são os indivíduos hospitalizados, aqueles com predisposição genética, debilitados, com imunossupressão e portadores de doenças crônicas (SECAD, 2018). 
Todo e qualquer tipo de infecção pode evoluir para um caso de sepse, seja uma infecção leve ou grave. Dentre os tipos de infecção mais comuns de evoluírem para sepse está a urinária, infecção na barriga e pneumonia. A Infecção do Trato Urinário (ITU) pode acontecer em qualquer parte do sistema urinário como a uretra, a bexiga, os rins e ureteres. Trata-se de um tipo de infecção mais comum na parte inferior do trato urinário dentre os quais estão a uretra e a bexiga. A infecção urinária acontece quando uma bactéria consegue penetrar no sistema urinária através da uretra e multiplica-se na bexiga. Em geral o trato urinário consegue se defender expulsando os organismos estranhos, contudo, tem algumas vezes que essas defesas acabam falhando de maneira que a bactéria consegue se multiplicar e cresce dentro do trato urinário o que dá início a infecção (CULTURAMIX, 2018).
Dentre as manifestações clínicas da sepse a nível de sistemas estão: Cardiovascular: Taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, edema periférico, diminuição da perfusão periférica, livedo, elevação de enzimas cardíacas e arritmias. Respiratória: Dispneia, taquipneia, cianose e hipoxemia. Neurológica: Confusão, redução do nível de consciência, delirium, agitação e polineuromiopatias. Renal: Oligúria e elevação de escórias. Hematológica: Plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia, leucocitose, leucopenia e desvio à esquerda. Gastroenterológicas: Gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras de stress, hemorragias digestivas, diarreia e distensão abdominal. Hepáticas: Colestase, aumento de enzimas canaliculares e elevação discreta de transaminases. Endócrinas e metabólicas: Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo protéico, hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e redução dos hormônios tireoidianos (BRASIL, 2015).
 O diagnóstico da sepse depende de avaliação clínica e laboratorial criteriosa para identificar e tratar a doença subjacente que deu origem ao processo infeccioso. Com esse objetivo são realizados exames de sangue, como o hemograma e a hemocultura, exames de urina, medição dos níveis de lactato sérico, e se necessário, a cultura das secreções respiratórias e das lesões cutâneas pré-existentes (BRUNA, 2014).
 O tratamento da sepse é realizado através de antimicrobiana, quanto a escolha da medicação será de acordo com o foco, grau e tipo de microrganismo presente. É recomendada que a administração de antimicrobianos IV seja iniciada logo que possível após o reconhecimento e dentro de uma hora para sepse e choque séptico, terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral). Recomenda-se que a terapia antimicrobiana empírica seja reduzida quando a identificação e as sensibilidades do agente patogênico forem estabelecidas e/ou se notar uma melhora clínica adequada (IBSP, 2017). 
Insuficiência Cardíaca Descompensada
A insuficiência cardíaca, também conhecida como insuficiência cardíaca congestiva, é uma condição ou um conjunto de sintomas em que o coração não bombeia sangue suficiente para satisfazer as necessidades do corpo. A insuficiência cardíaca geralmente se desenvolve gradativamente após uma lesão no coração. Algumas lesões podem incluir um ataque cardíaco, muito esforço para o coração devido há anos de pressão arterial alta e não tratada ou uma válvula cardíaca doente. Os sintomas da insuficiência cardíaca nem sempre são óbvios. Algumas pessoas nos primeiros estágios da insuficiência cardíaca podem não ter nenhum sintoma (MEDTRONIC, 2018).
A IC pode ser dividida principalmente em dois tipos: IC sistólica: ocorre quando o músculo cardíaco não consegue bombear ou ejetar o sangue para fora do coração adequadamente. IC diastólica: os músculos do coração ficam rígidos e não se enchem de sangue facilmente. Como a função de bombeamento do coração está comprometida, o sangue pode retornar a outras áreas do corpo, acumulando-se, por exemplo, nos pulmões, fígado, trato gastrointestinal, braços e pernas. Daí o outro nome dado à doença: insuficiência cardíaca congestiva. Com isso, faltam oxigênio e nutrientes para os órgãos onde houve acúmulo de sangue, prejudicando e reduzindo a capacidade destes de trabalhar adequadamente (CÂNDIA, 2018).
Mesmo quando a IC se desenvolve em somente um lado do coração, ambos os lados acabam sendo afetados conforme o tempo vai passando. Na IC esquerda, o problema reside numa falha do VE que o torna incapaz de bombear todo o seu conteúdo para a rede arterial periférica, os tecidos do organismo não sãobem irrigados e como o ventrículo não se pode esvaziar devidamente, a pressão na aurícula esquerda aumenta, diminuindo a circulação pulmonar, por isso, uma insuficiência deste tipo caracteriza-se pelo aparecimento de problemas respiratórios. Na IC direita, a falha reside no VD, que não consegue bombear todo o seu conteúdo até à circulação pulmonar. Como resultado, o sangue acumula-se na aurícula direita, acumulando-se na rede venosa que desagua nesta através das veias cavas, com a consequente aglomeração dos diversos órgãos e tecidos (MIDIPÉDIA, 2014).
A dispneia é um dos sintomas principais na ICC, marca congestão pulmonar e piora progressivamente com a evolução da doença, pode iniciar com a realização de esforços. O volume sanguíneo intratorácico aumenta na posição horizontal, e o ventrículo esquerdo não é capaz de bombear esse volume extra de sangue, causando aumento de pressão venosa e capilar pulmonar. Ocorre tosse não produtiva por congestão pulmonar. Outros sintomas são fraqueza e fadiga relacionadas à má perfusão do músculo esquelético, noctúria (diminuição da vasoconstrição renal à noite) e oligúria (ICC avaçada). Quantos aos sintomas de IC direita, a dispneia não é proeminente, pois, em geral, não há congestão pulmonar. Dor abdominal, ascite, anorexia, náuseas e constipação ocorrem devido à congestão hepática e do trato gastrintestinal (WIRTH et al, 2014).
Após a identificação de algum dos sintomas, é necessário buscar atendimento médico. Durante a consulta ele irá realizar uma análise clínica e pedir exames para confirmação de alguma alteração. Também para o diagnóstico alguns exames devem ser realizados: ecocardiograma, eletrocardiograma, raio-x do tórax, teste ergométrico e cateterismo cardíaco. Quando o diagnóstico médico comprova a existência da insuficiência cardíaca congestiva, o uso de medicamentos como: Espironolactona, Furosemida, Hidroclorotiazida, Enalapril e Metoprolol podem ser prescritos. Quando as medicações não funcionam, uma intervenção cirúrgica pode ser necessária, como acontece no caso das insuficiências cardíacas graves, onde o transplante de coração passa a ser considerado (MINUTO SAUDÁVEL, 2017).
Diabetes Mellitus Descompensada 
O DM é uma doença caracterizada pelo comprometimento do metabolismo da glicose, resultando em hiperglicemia crônica. Divide-se em Diabetes Tipo 1, Tipo 2, gestacional e outros tipos específicos. O DM Tipo 1 caracteriza-se pela destruição das células beta do pâncreas, levando ao estágio de deficiência absoluta de insulina, sendo necessária a administração da insulina. O DM tipo 2 caracteriza-se pela resistência à ação da insulina e a deficiência da insulina manifestasse pela incapacidade de compensar essa resistência. Outros tipos de Diabetes são menos frequentes, e podem resultar de: defeitos genéticos da função das células beta e da ação da insulina, doenças no pâncreas exócrino, infecções, efeito colateral de medicamentos, etc (PETERMANN et al, 2015).
A hemoglobina glicada (HbA1c) é utilizada como critério de diagnóstico para o DM. A alegação é que a medida da HbA1c avalia o grau de exposição à glicemia durante o tempo e os valores se mantêm estáveis após a coleta. As recomendações atuais são as seguintes: Diabetes: HbA1c ≥ 6,5% a ser confirmada em outra coleta. Dispensável em caso de sintomas ou glicemia ≥ 200 mg%; Indivíduos com alto risco para o desenvolvimento de diabetes: HbA1c entre 5,7 e 6,4% (BRASIL, 2016).
Quando uma pessoa com diabetes apresenta um estado de descontrole, vinculado pela falta de tratamento ou tratamento e hábitos incorretos, isso se reflete em uma descompensação, o que é chamado de Diabetes Descompensada. Uma diabete descompensada consiste em quando o paciente tem um aumento nos níveis de glicose no sangue, combinado com o sinal de alguns sintomas, como por exemplo: Polidipsia; Poliuria; Perda involuntária de peso; Polifagia. Entre as principais causas que podem levar a diabetes descompensada, estão: Hipoglicemia.; Doenças infecciosas; Estresse; Cetaoacidose; Hiperglicemia isolada e falta de rigor ao seguir a dieta. Essas são algumas das causas que provocam uma descompensação devido à falta de disciplina que muitas pessoas diabéticas têm com a sua saúde. O tratamento para diabetes descompensada pode ser feito de acordo com os sintomas do diabético e da gravidade do caso. Eles podem ser feitos tanto em casa como em um hospital, tudo irá depender da gravidade do caso. (PAULA, 2018).
2 DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente A.J.G.C.A., 78 anos, sexo feminino, natural de São Bernardo do Rio Preto, com antecedentes de DM, HAS, cardiopata (fez cirurgia de ponte de safena), tem 8 filhos, casada, aposentada e reside em São Luís – MA, com a neta. Oriunda da ala amarela, encaminhada a ala vermelha no dia 23/04/2018 com desconforto respiratório e hiperglicemia. Diagnóstico médico de ICC descompensada + diabetes descompensada + sepse de foco pulmonar e urinário. 
3 FARMACOLOGIA
GLICOSE; 50% - 50 ml, EV SE GLICEMIA CAPILAR < ou = 70 MG/DL
Princípio Ativo: Glicose ou dextrose.
Propriedades Farmacológicas: Este medicamento é utilizado como um componente calórico no regime de nutrição parenteral.
Posologia: A Solução de glicose 50% é administrada por infusão intravenosa lenta, após a mistura com soluções de aminoácidos ou após a diluição com outros fluidos I.V. compatíveis. A dosagem deve ser ajustada de acordo com os requerimentos de cada paciente, a critério do médico.
Efeitos Adversos: Entre as reações que podem ocorrer devido à solução ou à técnica de administração incluem: reações febris, infecções no local de injeção, trombose ou flebite venosa estendendo-se a partir do local de injeção, extravasamento e hipervolemia.
INSULINA NPH – SC – 20 UI MANHÃ e 10 UI 18h
Princípio Ativo: Insulina Humana Recombinante
Propriedades farmacológicas: Insulina Humana Recombinante NPH é um agente que combate o diabetes, diminuindo o nível de glicose no sangue, após a injeção. Após o uso sob a pele (subcutaneamente), Insulina Humana Recombinante NPH apresenta um rápido início de ação, dentro de 1 hora após a administração subcutânea, atinge o pico entre 4 e 6 horas após a administração e tem uma duração de 12 a 20 horas.
Posologia: A dose é individual e determinada pelo médico, de acordo com as necessidades que você tenha. A média diária de insulina necessária para manutenção da terapia do paciente com diabetes tipo 1, varia entre 0,5 e 1,0 UI/kg, dependendo do paciente. Entretanto, em pré-adolescentes, a média diária de insulina necessária geralmente varia entre 0,7 a 1,0 UI/kg. A dosagem inicial para pacientes portadores de diabetes do tipo 2 é frequentemente mais baixa, por exemplo, 0,3 a 0,6 UI/kg/dia.
Efeitos Adversos: A Insulina Humana Recombinante NPH pode causar hipoglicemia. Em algumas pessoas pode ocorrer vermelhidão, inchaço e coceira no local da injeção (também chamadas reações alérgicas locais). Geralmente estes sinais e sintomas desaparecem ao longo do tratamento.
FUROSEMIDA – 40 MG/ 4 ML EV ACM
Princípio Ativo: Furosemida
Propriedades Farmacológicas: edemas devido a doenças cardíacas e doenças renais, crises hipertensivas.
Posologia: A dose inicial para adultos e adolescentes de 15 anos em diante é de 20 a 40mg (1 a 2 ampolas) de furosemida por via intravenosa ou via intramuscular.
Efeitos Adversos: distúrbios eletrolíticos (incluindo sintomáticos), desidratação e hipovolemia, especialmente em pacientes idosos, aumento nos níveis séricos de creatinina e triglicérides, hiponatremia, hipocloremia, hipocalemia, aumento nos níveis séricos de colesterol e ácido úrico, crises de gota e aumento no volume urinário.
RANITIDINA – 2 ML + 18 ML SF 0,9% EV DE 12/12H
Princípio Ativo: Cloridrato de ranitidina. 
Propriedades Farmacológicas: é indicado no tratamento de úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna, úlcera pós-operatória, esofagite de refluxo e outros estados hipersecretores patológicos, sempre que for recomendável a administração parenteral – ou seja, na prevenção de hemorragia gastrintestinal por úlcerade estresse em pacientes em estado grave, profilaxia de úlcera pós-operatória, profilaxia de sangramento recorrente em portadores de úlcera péptica hemorrágica e profilaxia em pacientes propensos a aspiração ácida (síndrome de Mendelson) e a síndrome de Zollinger-Ellison
Posologia: Profilaxia da síndrome de Mendelson (pneumonite de broncoaspiração) Administrar 50mg, por injeção IM ou IV lenta, 45 a 60 minutos antes da indução da anestesia geral. Profilaxia da hemorragia por úlcera de estresse em pacientes gravemente enfermos ou na profilaxia de hemorragia recorrente em pacientes com episódio de sangramento por ulceração péptica Cloridrato de ranitidina injetável pode ser continuado até que seja reinstituída a alimentação oral. Os pacientes considerados ainda sob risco de hemorragia podem, então, ser tratados com cloridrato de ranitidina comprimidos 150mg duas vezes ao dia. Na profilaxia da hemorragia do trato gastrintestinal superior por úlcera de estresse em pacientes gravemente enfermos, é preferível uma dose preventiva de 50mg por injeção intravenosa lenta, seguida de infusão contínua de 0,125 a 0,250mg/kg/h
Efeitos Adversos: Reações de hipersensibilidade (urticária, edema angioneurótico, febre, broncoespasmo, hipotensão e dor no peito). Conforme relatos, esses eventos ocorreram após uma única dose; Mudanças transitórias e reversíveis nos exames de função hepática. Esses sintomas foram normalmente reversíveis; Rash cutâneo.
DIPIRONA 4ML + 16ML SF 0,9% EV 6/6H (SOS)
Princípio Ativo: Dipirona.
Propriedades Farmacológicas: Este medicamento é indicado como analgésico e antitérmico.
Posologia: Adultos e adolescentes acima de 15 anos: em dose única de 2 a 5mL (IV ou IM); dose máxima diária de 10mL. A princípio, a dose e a via de administração escolhida dependem do efeito analgésico desejado e das condições do paciente. Em muitos casos, a administração oral é suficiente para obter analgesia satisfatória. Quando for necessário um efeito analgésico de início rápido ou quando a administração por via oral ou retal é contraindicada, recomenda-se a administração de dipirona injetável por via intravenosa ou intramuscular. O tratamento pode ser interrompido a qualquer instante sem provocar danos ao paciente, inerentes à retirada da medicação. 
Eventos Adversos: A dipirona pode causar choque anafilático, reações anafiláticas/anafilactoides que podem se tornar graves com risco à vida e, em alguns casos, serem fatais. Além das manifestações de mucosas e cutâneas de reações anafiláticas/anafilactoides mencionadas acima, podem ocorrer ocasionalmente erupções medicamentosas fixas, raramente exantema e, em casos isolados, síndrome de Stevens-Johnson (reação alérgica grave, envolvendo erupção cutânea na pele e mucosas) ou síndrome de Lyell ou Necrólise Epidérmica Tóxica (síndrome bolhosa rara e grave, caracterizada clinicamente por necrose em grandes áreas da epiderme. Confere ao paciente aspecto de grande queimadura) (vide Advertências). Deve-se interromper imediatamente o uso de medicamentos suspeitos. Anemia aplástica, agranulocitose e pancitopenia, incluindo casos fatais, leucopenia e trombocitopenia. Estas reações são consideradas imunológicas por natureza. Reações hipotensivas isoladas.
BROMOPRIDA – 2ML + 18ML SF 0,9% EV 8/8H (SOS)
Princípio Ativo: Bromoprida.
Propriedades Farmacológicas: Bromoprida está indicada para: Distúrbios da motilidade gastrintestinal; Refluxo gastroesofágico; Náuseas e vômitos de origem central e periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e problemas secundários ao uso de medicamentos). Bromoprida é utilizada também para facilitar os procedimentos radiológicos do trato gastrintestinal.
Posologia: Uso em adultos: 1 a 2 ampolas (10 a 20mg) ao dia por via intramuscular ou intravenosa. - Uso em crianças: 0,5 a 1mg por quilo de peso ao dia, por via intramuscular ou intravenosa. A bromoprida pode ser associada à solução de glicose 5% ou solução de cloreto de sódio 0,9% e as doses podem ser repetidas ou alteradas de acordo com o critério médico.
Eventos Adversos: Inquietação, sonolência, fadiga e lassidão. Com menor frequência pode ocorrer insônia, cefaleia, tontura, náuseas, sintomas extrapiramidais, galactorreia, ginecomastia, erupções cutâneas, incluindo urticária ou distúrbios intestinais. As reações extrapiramidais podem ser mais frequentes em crianças e adultos jovens, enquanto que movimentos anormais ou perturbados são comuns em idosos sob tratamentos prolongados.
DOBUTAMINA – 60 ML + 190 ML SF 0,9% EV EM BIC
Princípio Ativo: cloridrato de dobutamina
Propriedades Farmacológicas: é indicado para o tratamento de insuficiência cardíaca aguda. A dobutamina age diretamente no coração, aumentando a sua força de contração.
Posologia: A infusão de dobutamina deve ser iniciada com a dose mais baixa (2,5 mcg/kg/min) e titulada a intervalos de alguns minutos, guiada pela resposta do paciente. As doses geralmente se situam entre 2,5 a 10 mcg/kg/min na maioria dos pacientes. Frequentemente doses até 20 mcg/kg/min são necessárias para melhora adequada da hemodinâmica. Em raras ocasiões doses de até 40 mcg/kg/min foram reportadas.
Efeitos Adversos: Aumento da pressão arterial, aumento dos batimentos do coração, aumento de batimentos ventriculares prematuros, náusea, dor de cabeça, dor anginosa, dor no peito, palpitações, dificuldade de respirar. Outras reações: flebite no local da aplicação (inflamação das veias), necrose da pele, erupção na pele, trombocitopenia (diminuição das plaquetas no sangue), diminuição da concentração de potássio no sangue.
TAZOCIN 4,5 g EV 6/6 H – início 23/04/18
Princípio Ativo: Piperacilina sódica e tazobactam sódico
Propriedades Farmacológicas: é indicado para o tratamento das seguintes infecções bacterianas sistêmicas e/ou locais causadas por microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos aeróbios e anaeróbios sensíveis à piperacilina/tazobactam ou à piperacilina: Pacientes adultos. Infecções do trato respiratório inferior. Infecções do trato urinário. 3. Infecções intra-abdominais. Infecções da pele e tecidos moles. Sepse bacteriana. Infecções ginecológicas, incluindo endometrite pós-parto e doença inflamatória pélvica (DIP). Infecções neutropênicas febris. É recomendado o tratamento em associação a um aminoglicosídeo. 8. Infecções osteoarticulares. Infecções polimicrobianas (microrganismos Gram-positivos/Gram-negativos aeróbios e anaeróbios).
Posologia: Cada frasco-ampola de Tazocin® 4,5 g deverá ser reconstituído com 20 mL de um dos diluentes acima. Após a reconstituição, espera-se um volume final aproximado de 23 mL de solução dentro do frasco. ADULTOS E CRIANÇAS ACIMA DE 12 ANOS DE IDADE: Em geral, a dose diária total recomendada é de 12 g de piperacilina/1,5 g de tazobactam divididos em doses a cada 6 ou 8 horas. Doses tão elevadas quanto 18 g de piperacilina/2,25 g de tazobactam por dia em doses divididas podem ser utilizadas em caso de infecções graves.
Efeitos Adversos: Candida, Trombocitopenia, anemia, teste de Coombs direto positivo, Leucopenia, Agranulocitose, epistaxe Pancitopenia, neutropenia, anemia hemolítica, púrpura, prolongamento do tempo de sangramento, trombocitose, eosinofilia, reação anafilática, choque anafilático, hipersensibilidade, Diminuição da albumina sanguínea, diminuição da proteína total, Hipocalemia, diminuição da glicose sanguínea, cefaleia, insônia, Hipotensão, flebite, tromboflebite, rubor, Diarreia Dor abdominal, náusea, vômitos, constipação, dispepsia, Colite pseudomembranosa, estomatite, Aumento do aspartato aminotransferase, aumento da alanina aminotransferase, aumento do alcalino fosfatase sanguínea, Aumento da bilirrubina sanguínea, Hepatite, icterícia, aumento da gamaglutamiltransferase, Erupções cutâneas, prurido, eritema multiforme, urticária, erupção maculopapular, Necrólise epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens-Johnson, Artralgia, mialgia, Aumento da creatinina sanguínea, aumento da ureia sanguínea Insuficiência renal, nefrite tubulointersticial, Pirexia, reação no local da injeção, Calafrios.SINVASTANTINA – 40 MG, 1 CP POR VO ÀS 21H 
Princípio Ativo: Sinvastantina
Propriedades Farmacológicas: A sinvastatina é indicada para reduzir os riscos à saúde decorrentes das doenças cardiovasculares. Reduz o risco de infarto do miocárdio (ataque cardíaco) ou de derrame; reduz a necessidade de cirurgia para melhorar o fluxo sanguíneo nas pernas e nos órgãos essenciais, tal como o coração; reduz a necessidade de hospitalização por dor no peito (conhecida como angina). A sinvastatina reduz os níveis de colesterol no sangue. O colesterol pode causar doença arterial coronariana (DAC) ao estreitar os vasos sanguíneos que transportam oxigênio e nutrientes para o coração. Esse entupimento, ou endurecimento das artérias, é denominado aterosclerose. A aterosclerose pode causar dor no peito (conhecida como angina) e infarto do miocárdio (ataque cardíaco). Este medicamento também retarda a progressão da aterosclerose e reduz o desenvolvimento de mais aterosclerose.
Posologia: A dose inicial de sinvastatina geralmente é de 20 ou 40 mg por dia. Este medicamento começa a agir em cerca de 2 semanas.
Efeitos Adversos: Dor, sensibilidade ou fraqueza muscular. Em raras ocasiões, esses problemas musculares podem ser graves, incluindo ruptura muscular resultando em dano renal; e muito raramente ocorreram mortes; reações de hipersensibilidade (alérgicas) que podem apresentar vários sintomas, incluindo: inchaço da face, língua e garganta, que podem causar dificuldade para respirar; dor muscular grave geralmente nos ombros e quadris; erupção cutânea com fraqueza muscular nos membros e pescoço; dor ou inflamação das articulações; inflamação dos vasos sanguíneos; hematomas incomuns, erupções cutâneas e inchaço, urticária, sensibilidade cutânea ao sol, febre, rubor; falta de ar e mal-estar; quadro de doença semelhante a lúpus (incluindo erupção cutânea, distúrbios articulares e efeitos nas células do sangue). inflamação do fígado com pele e olhos amarelados, coceira, urina escura ou fezes de cor clara, insuficiência hepática (muito rara).
AAS – 100 MG, VO, 1X AO DIA
Princípio Ativo: Ácido acetilsalicílico
Propriedades Farmacológicas: Alívio sintomático da cefaleia, odontalgia, dor de garganta relacionada a resfriados, dismenorreia, mialgia ou artralgia, lombalgia e dor artrítica de pequena intensidade; no resfriado comum ou na gripe, para o alívio sintomático da dor e da febre. O ácido acetilsalicílico também inibe a agregação plaquetária, bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas. Por esta razão, é usado em várias indicações relativas ao sistema vascular, geralmente em doses diárias de 75 a 300 mg.
Posologia: Tomar os comprimidos preferencialmente após as refeições, com bastante líquido. Adultos: 1 a 2 comprimidos. Se necessário, repetir a cada 4 a 8 horas, não excedendo 8 comprimidos por dia.
Efeitos Adversos: Distúrbios do trato gastrintestinal superior e inferior como sinais e sintomas de dispepsia, dor gastrintestinal e abdominal, raramente inflamação gastrintestinal, úlcera gastrintestinal, levando potencialmente, mas muito raramente, a úlcera gastrintestinal com hemorragia e perfuração, com respectivos sinais e sintomas clínicos e laboratoriais. Devido a seu efeito inibitório sobre a agregação plaquetária, o ácido acetilsalicílico pode estar associado com o aumento do risco de sangramento. Foram observados sangramentos tais como hemorragia intra e pós-operatória, hematomas, epistaxe, sangramento urogenital e sangramento gengival.
INSULINA REGULAR SC – CONFORME GLICEMIA CAPILAR
Princípio Ativo: Insulina Humana Ácido Desoxirribonucleico Recombinante
Propriedades Farmacológicas: Indicado para o tratamento de pacientes com diabetes mellitus que necessitam de insulina para a manutenção da homeostase de glicose.
Posologia: A dose será determinada pelo médico de acordo com as necessidades do paciente. A dose usual de insulina pode ser afetada pelas variações na alimentação, atividade física ou estilo de vida. O paciente deve seguir cuidadosamente as instruções médicas para evitar essas variações.
Efeitos Adversos: Hipoglicemia e resistência à insulina, alergia local, lipodistrofia, lipohipertrofia, alergia sistêmica.
FENTANIL 50 ML + SF 0,9% 50ML, EV EM BIC. ACM
Princípio Ativo: Citrato de fentanila
Propriedades Farmacológicas: Analgesia de curta duração durante o período anestésico (pré-medicação, indução e manutenção) ou quando necessário no período pós-operatório imediato (sala de recuperação). Uso como componente analgésico da anestesia geral e suplemento da anestesia regional. Administração conjunta com neuroléptico na pré-medicação, na indução e como componente de manutenção em anestesia geral e regional. Uso como agente anestésico único com oxigênio em determinados pacientes de alto risco, como os submetidos a cirurgia cardíaca ou certos procedimentos neurológicos e ortopédicos difíceis. Administração espinhal no controle da dor pós-operatória, operação cesariana ou outra cirurgia abdominal.
Posologia: 50 a 100mcg (0,05 a 0,1mg) (1 a 2mL) podem ser administrados por via intramuscular 30 a 60 minutos antes da cirurgia.
Efeitos Adversos: Sedação, tontura, discinesia, bradicardia, taquicardia, arritmia, hipotensão, hipertensão, dor na veia, apneia, broncoespasmo, laringoespasmo, náusea, vômitos, dermatite alérgica, rigidez muscular (que também pode envolver os músculos torácicos), lesão, envenenamento e complicações do procedimento, confusão pós-operatória, complicação neurológica anestésica.
HIDROCORTISONA – 100 MG + 10 ML AD, EV 6/6H
Princípio Ativo: Succinato sódico de hidrocortisona.
Propriedades Farmacológicas: anti-inflamatório antirreumático cuja eficácia é demonstrada pela melhora do estado geral do paciente com a regressão dos sinais e sintomas relacionados a doença tratada. 
Posologia: A dose inicial é de 100mg a 500mg (hidrocortisona equivalente a succinato sódico de hidrocortisona), dependendo da gravidade do quadro. Esta dose pode ser repetida a intervalos de 2, 4 ou 6 horas, de acordo com a resposta do paciente e seu estado clínico.
Efeitos Adversos: Hipertensão, reação alérgica.
MIDAZOLAM – 20 ML + SF 0,9% - 80 ML, EV, BIC, 5 ML HORA
Princípio Ativo: Midazolam.
Propriedades Farmacológicas: O midazolam injetável é indicado para induzir o sono em pacientes adultos, pediátricos, incluindo recémnascidos, sendo utilizado exclusivamente em ambiente hospitalar como sedativo antes e durante procedimentos diagnósticos ou terapêuticos com ou sem anestesia local; pré-medicação antes da indução da anestesia para procedimentos cirúrgicos em adultos e como sedativo em pessoas internadas em unidades de terapia intensiva.
Posologia: Dose padrão O midazolam é um agente sedativo potente que requer administração lenta e individualização da dose. A dose deve ser individualizada e titulada até o estado de sedação desejado, de acordo com a necessidade clínica, estado físico, idade e medicação concomitante. 
Efeitos Adversos: Reações de hipersensibilidade generalizada (reações de pele, reações cardiovasculares, broncoespasmo (chiado com falta de ar), choque anafilático (reação grave, com choque e falta de ar). estado de confusão, humor eufórico, alucinações. Reações paradoxais (contrárias ao desejado), tais como agitação, movimentos involuntários (incluindo movimentos tipo convulsão epiléptica e tremor muscular), hiperatividade (se mexer demais), hostilidade, reação de raiva, agressividade. Excitação paradoxal (em vez de ficar sedado, o paciente fica mais agitado ainda) e agressão foram relatados, particularmente, em crianças e idosos. náusea, vômito, constipação intestinal e boca seca.
CARVEDILOL – 3,125 MG, 1 CP, SNE 12/12H
Princípio Ativo: Carvedilol.
Propriedades Farmacológicas: É um medicamento usado para tratar insuficiência cardíaca congestiva (insuficiência do coração), angina do peito (dor no peito de origem cardíaca) e hipertensão arterial (pressão alta).
Posologia: A dose deve ser individualizada e cuidadosamente monitorada durante a fase de ajuste da dose. Se você usadigitálicos, diuréticos e inibidores da ECA, o seu médico deverá ajustar a dose destes medicamentos antes de iniciar o tratamento. A dose inicial recomendada é 3,125 mg, duas vezes ao dia, por duas semanas. Se esta dose for bem tolerada, poderá ser aumentada a intervalos mínimos de duas semanas, para 6,25 mg, duas vezes ao dia, 12,5 mg, duas vezes ao dia e 25 mg, duas vezes ao dia. A dose deverá ser aumentada de acordo com orientação do médico até o nível máximo tolerado.
Efeitos Adversos: Distúrbios do sistema linfático e do sangue: comum: anemia; rara: trombocitopenia; muito rara: leucopenia. Distúrbios cardíacos: muito comum: insuficiência cardíaca; comum: bradicardia, hipervolemia, sobrecarga hídrica; incomum: bloqueio atrioventricular, angina pectoris. Distúrbios nos olhos: comum: alterações visuais, redução do lacrimejamento (secura do olho), irritação ocular. Distúrbios gastrintestinais: comum: náusea, diarreia, vômito, dispepsia, dor abdominal; incomum: constipação; rara: secura da boca. Distúrbios gerais e das condições do local de administração: muito comum: fadiga, comum: edema, dor. Distúrbios hepatobiliares: muito rara: aumento da alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e gama-glutamiltransferase (GGT). Distúrbios do sistema imune: muito rara: hipersensibilidade (reações alérgicas). Infecções e infestações: comum: pneumonia, bronquite, infecção do trato respiratório superior e do trato urinário. Distúrbios do metabolismo e nutricionais: comum: ganho de peso, hipercolesterolemia, pior controle da glicemia (hiper/hipoglicemia) em pacientes com diabetes preexistente. Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo: comum: dor em extremidades. Distúrbios do sistema nervoso: muito comum: tontura, cefaleia; comum: síncope, presíncope; incomum: parestesia. 
ESPIRINOLACTONA – 25 MG, 1 CP SNE, 1X DIA
Princípio Ativo: Espirinolactona.
Propriedades Farmacológicas: A espironolactona é indicada no tratamento da hipertensão essencial (aumento da pressão arterial sem causa determinada), distúrbios edematosos (relacionados a inchaço), tais como: edema e ascite (acúmulo de líquido dentro do abdome) relacionados à insuficiência cardíaca congestiva (quando o coração se torna incapaz de bombear sangue em quantidade suficiente para suprir as necessidades do corpo), cirrose hepática (perda importante de células do fígado e comprometimento de suas funções) e síndrome nefrótica (doença renal que leva à perda de proteína na urina), edema idiopático (inchaço sem causa aparente); como terapia auxiliar na hipertensão maligna (tipo grave de pressão arterial elevada). A espironolactona é indicada na prevenção da hipopotassemia (diminuição dos níveis sanguíneos de potássio) e hipomagnesemia (diminuição dos níveis sanguíneos de magnésio) em pacientes tomando diuréticos. A espironolactona é indicada para o diagnóstico e tratamento do hiperaldosteronismo primário (aumento dos níveis sanguíneos de aldosterona – hormônio renal – sem causa aparente) e tratamento pré-operatório de pacientes com hiperaldosteronismo primário.
Posologia: Dose usual de 100 mg/dia. Em casos resistentes ou graves, a dosagem pode ser gradualmente aumentada, podendo variar entre 25 mg e 200 mg diariamente. A dose habitual de manutenção deve ser determinada para cada paciente.
Efeitos Adversos: Mal-estar, náuseas, dor ou nódulos nos seios, leucopenia incluindo agranulocitose (diminuição dos glóbulos brancos no sangue), trombocitopenia (redução do número de plaquetas no sangue), função hepática (do fígado) anormal, distúrbios eletrolíticos (dos minerais do sangue), hiperpotassemia, cãibras nas pernas, tontura, alterações na libido (desejo sexual), confusão mental., distúrbios menstruais, alopecia (perda de cabelo), hipertricose (crescimento anormal de pelos), prurido (coceira), rash (erupção cutânea), urticária (alergia de pele) e insuficiência renal aguda (diminuição aguda da função do rim), distúrbios gastrointestinais, síndrome de SteveJohnson (SJS), necrólise epidérmica tóxica (NET) e erupção ao medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).
LOSARTANA – 50 MG, ¹/² CP SNE 1X AO DIA
Princípio Ativo: Losartana potássica.
Propriedades farmacológicas: A losartana potássica é indicada para o tratamento da hipertensão. A losartana potássica é indicada para o tratamento da insuficiência cardíaca, quando o tratamento com inibidor da ECA não é mais considerado adequado. Não é recomendada a troca do tratamento para losartana potássica em pacientes com insuficiência cardíaca estabilizados com inibidores da ECA.
Posologia: Para a maioria dos pacientes, a dose usual inicial e de manutenção é de 50mg uma vez ao dia. O efeito anti-hipertensivo máximo é alcançado 3 a 6 semanas após o início do tratamento. Alguns pacientes podem obter benefício adicional se a dose for aumentada para 100mg uma vez ao dia. Para pacientes com depleção de volume intravascular (por exemplo, pacientes tratados com altas doses de diuréticos), deve ser considerada uma dose inicial de 25mg uma vez ao dia.
Efeitos Adversos: Dor abdominal, astenia/fadiga, dor torácica, edema/inchaço, taquicardia, diarreia, dispepsia, náuseas, dor lombar, câimbras musculares, nervoso/psiquiátrico, tontura, cefaleia, insônia, tosse, congestão nasal, faringite, infecção no trato respiratório superior (ANVISA, 2016).
4 DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
(00039) Risco para aspiração: relacionado ao nível reduzido de consciência e/ou a depressão dos reflexos da tosse e regurgitação.
Aspirar TOT, vias aéreas superiores e registrar quantidade e aspecto da secreção, manter a cabeceira elevada de 30 a 45º.
(00004) Risco para infecção: relacionado ao uso de AVP, SNE e TOT.
Trocar fixação de TOT, fazer limpeza de AVP com clorexidina degermante 2% e SF a 0,9%. Atentar-se a sinais flogísticos. Realizar banho no leito. Utilizar EPIs.
(00239) Risco de função cardiovascular prejudicada: risco de redução da circulação cardíaca, tendo como fatores a hipertensão, diabetes melitus e ICC..
Fazer uma avaliação completa da circulação periférica, verificar pulsos, edema, enchimento capilar, cor e temperatura de extremidades. Monitorar as extremidades quanto as áreas de calor, vermelhidão, dor ou edema.
(00240) Risco de débito cardíaco diminuído: relacionado coma diminuição do volume ejetado, secundário as anormalidades mecânicas, estruturais ou elétricas e fisiológicas do coração.
O enfermeiro deve verificar sinais vitais de 6/6h, monitorar frequência e ritmos cardíacos, pressão sanguínea, atentando-se as anormalidades.
 (00249) Risco de lesão por pressão: sem mobilidade física, permanência no leito por tempo prolongado.
Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas, manter a pele sempre limpa e hidratada, colocar coxins em proeminência óssea.
 (00217) Risco de resposta alérgica: uso de várias medicações.
A enfermagem deve estar atenta a possíveis sinais de resposta alérgica devido ao uso de medicação da qual a paciente apresenta alergia, os sinais vitais devem ser monitorados rigidamente durante o uso da medicação, estar atento a alterações no estado geral (NANDA, 2017). 
5 EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM
# EVOLUÇÃO 01#
23/04/ 2018 Às 08:00h, paciente A.J.G.C.A., 78 anos, sexo feminino, foi admitida na ala vermelha, procedente da ala amarela com desconforto respiratório e hiperglicemia, com diagnóstico médico de sepse de foco pulmonar e urinário + ICC descompensada + DM descompensada. Segue em decúbito dorsal, restrita ao leito, abertura ocular espontânea, obedece a comandos, orientada, lúcida, contactante, Glasgow 15, dispneica, normocorada, pico hipertensivo, hipocorada (+++/4+), perfusão periférica preservada, pele e mucosas integras, hidratada, afebril, abdome globoso e sem dor a palpação, sem edema, AVP (22/04/2018) em MSE, funcionante, sem sinais flogísticos de infecção e sem uso de droga vasoativa. Dieta V.O. com boa aceitação. Diurese por SVD (23/04/2018) com volume de 850 ml (12:10h) com coloração amarelo citrino,evacuações intestinais ausentes (?). Às 10:00h apresentou melhora do quadro de desconforto respiratório e da hiperglicemia. Paciente grave, porém, estável, segue medicada conforme prescrição médica, aos cuidados da equipe de enfermagem.
Conduta: Identificação do paciente; admissão do paciente + exame físico; coleta de gasometria (acidose metabólica); orientações quanto a mudança de decúbito de 2/2h para prevenir LPP; passagem de SVD; ofertado oxigenoterapia através de máscara de venture (12 ml/h).
#EVOLUÇÃO 02#
24/04/2018 Às 07:25h, paciente A.J.G.C.A., 78 anos, sexo feminino, 2º DIH, diagnóstico médico de sepse de foco pulmonar e urinário, ICC descompensada, DM descompensada. Segue em decúbito dorsal no leito, eupneica em uso de TOT em VM, AVP (23/04/2018) em MSD com sedação por fentanil (50 ml) em BIC. Normocardio, hipotensa, hipocorada (+++/4+), hiperglicêmica, apresentando desconforto respiratório, dissaturando (86%), abdome globoso e flácido, indolor a palpação, perfusão periférica preservada, pele e mucosas íntegras, hidratada, afebril, sem edema. Dieta por SNE, parada no momento, diurese em SVD com volume de 20 ml, eliminação intestinal ausente (?). Realizado aspiração de vias aéreas, colhido gasometria arterial. Segue instável, medicada de acordo com prescrição médica, aos cuidados da equipe de enfermagem.
PA: 95x51 mmHg PAM: 65 P: 80 bpm FC: 82 bpm FR: 18 irpm RAAS: -5
6 PLANO DE ALTA
O paciente e familiares devem ser orientados quantos aos cuidados em domicílio, seguimento de tratamento estabelecido de forma correta, cuidados de higiene corporal, realização de exercícios respiratórios, exercícios que melhorem a mobilidade física, alimentação adequada ao quadro do paciente e seguimento de tratamento ambulatorial. Desta forma, estarão preservando o quadro geral da paciente e evitando uma nova internação.
7 DISCUSSÃO
A HAS e DM são doenças que vem aumentando a incidência de forma muito preocupante, seja por fatores hereditários ou hábitos de vida pouco saudáveis. A paciente em questão é portadora das duas enfermidades, estando com o DM descompensado, seja por motivos relacionados a maus hábitos alimentares, seguimento incorreto do tratamento, ou outros fatores desencadeadores do quando que por si gera um grande risco ao paciente. A mesma vem sendo monitorada de forma rigorosa, tanto no quadro de DM quanto no de HAS, sendo importante também o tratamento farmacológico que está a receber.
Ao ser recebida na ala vermelha, a paciente estava em um quadro crítico de desconforto respiratório, com a ICC e a DM totalmente descompensada, além de apresentar sepse de foco pulmonar e urinário. Seguiu queixando-se de desconforto respiratório, com pele pegajosa, tosse com secreção purulenta e hipoxemia, foi instalado VNI pela fisioterapeuta. Após não haver melhora no quadro de desconforto respiratório foi decidido por TOT, a saturação de oxigênio teve uma grande melhora após o início do tratamento da sepse de foco pulmonar que a acometeu. O AVP no MSE não estava funcionante, foi realizada nova punção no MSD.
 A paciente entrou em quadro de hipotensão, teve as VA aspiradas devido a grande quantidade de secreção, dissaturou rapidamente de 97% para 86%. Em questão de poucas horas houve melhora da hipotensão e voltou a saturar bem. Paciente teve piorado quadro e foi a óbito às 20:00h do dia 25/04/2018.
8 CONCLUSÃO
O estágio supervisionado na UPA da Cidade Operária me proporcionou a realização de vários procedimentos, permitindo que eu ampliasse meu conhecimento teórico e prático, foi de grande aproveitamento para a minha formação como profissional de enfermagem, estabelecendo conhecimento crítico e construtivo acerca de situações diversas vivenciadas pela enfermagem diariamente. 
Na área da urgência e emergência o enfermeiro necessita de agilidade, raciocínio rápido e habilidades bem desenvolvidas, principalmente quando se fala de trabalho em UPA, onde os pacientes devem dispor de todo acompanhamento necessário e de forma rápida ao reestabelecimento da sua saúde, onde necessitam da medicação, mas também necessitam dos cuidados de enfermagem quanto ao conforto, bem-estar, acessibilidade a informações, monitoramento, medicações na hora e dosagem certa. A enfermagem é a principal responsável pelo processo de cuidar.
REFERÊNCIAS
ANVISA. Bulas de medicamentos. 2016. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=2920372013&pIdAnexo=1572539 Acesso em: 24 de abril de 2018.
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NANDA Internacional, Inc. Diagnósticos de enfermagem: definições e classificações 2015-2017. Editora Tenth. Editado por: T. Heather Herdmam, PhD, RN Shigini Kamitsuru, PhD, RN, FNI. 2014. NANDA Internacional, INc.
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