resumo HAS

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ALUNA: Laura Goldfarb Cyrino
Bibliografia: Rang & Dale
RESUMO ANTIHIPERTENSIVOS
PA=DC X RVP
DC= VS (ejetado) X FC
1-Hipertensao sistemica:
-é um distúrbio comum, que se não tratado leva a: risco de trombose coronariana, VAC, IR
-causas corrigíveis de hipertensão incluem: feocromocitoma, tumores do córtex da suprarrenal, coarctação da aorta
-maioria dos casos de hipertensão: não envolve causas obvias e se agrupa como HIPERTENCAO ESSENCIAL. Geralmente esta é estabelecida na meia idade com > RVP e DC normal. 
-é assintomatica
-o controle da PA esta intimamente ligado aos rins
-a hipertensão persistente predispõe a remodelamente do VE, com hipertrofia deste e predispõe e IC e aterosclerose
-alem disso leva a remodelamente das artérias de resistência em resposta a > PA. Há redução da luz e a espessura da parede > RVP. 
-mecanismos que controlam a PA: SRAA, divisão simpática do SN, mediadores derivados do endotélio
-tratamento: 
medidas não farmacológicas (redução sódio, de alcool e de gorduras, aumento de exercício físico, consumo de frutas e fibras, redução do peso)
medidas farmacológicas: 
em pacientes com renina normal ou elevada (mais jovens e brancos): iniciar tto com IECA ou bloqueador AT1
em pctes mais idosos e de origem africana: iniciar com diurético tiazidico ou antagonista de Ca 
em gestantes: utilizar metildopa
-PEPTIDEO NATRIURETICO ATRIAL:
-é secretado pelas cels musc do coração. 
-papel: normalizar a volemia e a PA quando a musc cardíaca for excessivamente distendida
-local de acao: musc liso dos vasos sanguíneos e rins
-mecanismo de acao: nos vasos ele distende a musc lisa. Inibe a função de outros horm: aldosterona, angio II, renina, endotelina e ADH. Nos rins ele inibe a absorção de Na nos ductos coletores dos nefros, uma vez que inibe a aldosterona.
2-sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA):
Revisando anatomia e funcionamento renal:
-aparelho justaglomerular: formado pelo conjunto arteríola aferente, eferente, túbulo contorcido distal perto do glomérulo. Neste ponto existem cels especialidadas, denominadas de macula densa. 
nefron: unidade funcional do rim (há aproximadamente 1,4 milhoes em cada rim). A arteríola aferente de cada nefron se ramifica para formar o glomérulo (vários capilares sanguíneos), que ira desembocar na arteríola eferente.
TUBULO CONTORCIDO PROXIMAL:
seu epitélio é frouxo, sendo permeável à ions e H2O, permitindo fluxo passivo em ambas as direções. 
60-70% da reabsorção de Na+ ocorre no túbulo proximal. Tal transferência é acompanhada por absorção passiva de agua. De modo que o liquido que sai do túbulo proximal continua aproximadamente isotônico.z
O mecanismo mais importante para a entrada de Na+ é a partir da troca: Na+/H+. O Na+ é reabsorvido em troca por H+ e transportado para fora das cels ao interstício e dai para o sangue por uma bomba de transporte ativo (ATP) Na+/K+
ALÇA DE HENLE:
ramo descendente: é permeável à agua. Esta agua sai do ducto e, assim, o liquido torna-se cada vez mais concentrado. 
ramo ascendente: tem permeabilidade muito baixa à agua (devido a firmeza das juncoes oclusivas). Nesta porcao 20-30% do Na+ é reabsorvido. Há reabsorção ativa de NaCl, não acompanhada da agua, reduzindo a osmolaridade do liquido tubular (fica hiposmolar). 
tal reabsorção se faz por COTRANSPORTE Na+/K+/2Cl- 
TUBULO DISTAL: 
reabsorção de NaCl (cotransporte) acompanhada de impermeabilidade à agua. 
TUBULO COLETOR:
suas cels reabsorvem Na e secretam K+. O movimento dos ions ai é controlado pela aldosterona e ADH (horm anti diurético).
Aldosterona: é sintetizada na zona glomerulosa do córtex das gland suprarrenais. Seu receptor é intracelular. Ele aumenta reabsorção de Na e promove eliminação de K. Aumenta PA. 
ADH (vasopressina): é produzido pelo hipotálamo. Atua sobre os rins, aumentando a retenção de agua pelo corpo, além de aumentar retenção de ions. O que causa > PA. Alem disso, ele causa vasoconstricao generalizada. 
	
Renina: 
a renina é secretada pelo aparelho justaglomerular em resposta a estímulos fisiológicos, sendo eles: queda da pressão de perfusão renal ou queda da concentração da Na+ no túbulo distal que é detectado pela macula densa. Além disso, outros fatores agem diretamente na sua liberação. São eles: ativ nervosa simpática renal, agonistas de receptores beta adrenérgicos e a PGI2 estimulam diretamente a secreção de renina. Enquanto PNA e ANGIO II (causa inibição por feedback) inibem sua liberacao.
a macula densa responde a alterações do fluxo e composição do fluido tubular e controla a liberação de RENINA das células granulares especializadas contendo renina na arteríola aferente.
A renina age sobre o ANGIOTENSINOGENIO (uma globulina produzida no fígado), destacando um decapeptídeo, a ANGIOTENSINA I. 
Angiotensina I:
ela por si mesma não tem ativ apreciável, mas é convertida pela enzima ECA em ANGIOTENSINA II, que é um POTENTE VASOCONSTRITOR. 
ECA:
é uma enzima ligada à membrana na superfície das cels endoteliais e é particularmente abundante nos PULMOES, que tem uma vasta superfície de endotélio. 
a ECA inativa a bradicinina
Angiotensina II:
suas acoes são mediadas por receptores AT1 e/ou AT2 (receptores acoplados à proteína G).
EFEITOS NOS RECEPTORES AT2:
seus efeitos são sutis e se apoem aos efeitos do AT1
EFEITOS NOS RECEPTORES AT1:
-vasoconstricao generalizada
-aumenta liberação noraepinefrina, >efeitos simpáticos
-aumenta reabsorção tubular proximal de Na
-causa secreção de aldosterona
-cresc cels cardíacas e vasculares
*o receptor AT1 é do tipo metabotropico (acoplados a proteína Gq):
ANGIO II se liga ao receptor, acoplado à proteína Gq. Então G converte GTP em GDP. Este desloca a subunidade alfa, a qual ativa o PLC (fosfolipase C). 	Esta converte PIP (2 msg) em IP3 (promove saída de Ca do RS) e DAG (abre canais de Ca na membrana), promovendo assim vasoconstricao. E > PA. 
3-vasodilatadores de acao indireta:
os 2 principais grupos de fármacos de acao indireta inibem:
Vasoconstricao simpática (antagonistas dos receptores alfa 1 adrenérgicos-causa hipotensão)
SRAA
Sendo que o SRAA pode ser inibido em vários pontos:
-inibicao da liberação de renina: bloqueadores beta adrenérgicos
-inibicao da ativid da renina: inibidores de renina
-inibicao da ECA: IECAs
-inibicao do AT1: antagonistas AT1
-inibicao aldosterona: antagonista receceptor de aldosterona.
IECA: 
-farmacos: captopril, enalapril, lisinipril, ramipril (todos terminados em PRIL).
-acao: atuam preferencialmente nos leitos vasculares sensíveis a ANGIO II (rim, coração, cérebro)
sua acao é > nos pctes com HAS devido à secreção de renina >.
-indicacao: HAS, IC, pos IM, em pctes com risco de cardiopatia isquêmica, nefropatia diabética, IR, progressiva
-efeitos adversos: TOSSE SECA E HIPERCALEMIA. 
A tosse seca se deve ao acumulo de bradicinina, uma vez que o ECA que é o responsável pela degradação da bradicinina no trato respiratório. A bradicinina é um mediador inflamatório que irrita a mucosa pulmonar, causando o reflexo da tosse. Esta tosse é um dos fatores que causam abandono do tto pelos pacientes
A hipercalemia ocorre pela redução da secreção de aldosterona. Esta se manifesta principalmente por câimbra e arritmias cardíacas. 
-é utilizado para HAS na PEDIATRIA
Bloqueadores dos receptores de. Angiotensina (BRAs):
-farmacos: losartana, valsartana, candersatana
-indicacoes: HAS, IC, nefropatia diabética
-efeitos colaterais: hipotensão, dano renal reversível
Inibidores da renina:
-farmaco: alisquireno
-acao: reduzem ativ plasmática da renina
-indicacao: HAS
antagonista aldosterona:
-farmacos: espirolactona, eplerenona
-indicacoes: HAS, pos IM, edema, ascite, IC, hiperaldosteronismo
-efeitos colaterais: hipercalemia, hipotensão, dano renal reversível, náuseas, diarreia, ginecomastia, irregularidades menstruais, disfunção eretil
4-vasodilatadores de acao direta:
os alvos que tais fármacos agem para relaxar amusc lisa vascular incluem: canais de ca Depend de voltag na memb plasmat, canais de ca do retic sarcoplasm, enzimas que determinam sensib das proteínas contrateis ao ca
antagonista do ca:
-acao: causam vasodilatação arterial generalizada por serem antagonistas canais de ca tipo L
-farmacos:
di-hidropiridinas: ex: nifidipino atuam sobre musc lisa. Tem acao rápida e reduz taquicardia reflexa (o único desta classe)
verapamil: atua no coração (efeito cronotrópico e ionotropico -) e causa vasodilatação
diltiazem: especificidade intermediaria
-efeitos adversos: edema pre tibial, constipacao
farmacos que ativam canais de potássio:
-farmacos: minodixil diadoxido
-acao: relaxam musc lisa por indução da abertura de canais de Katp. Esta acao hiperpolariza a cel e “desliga” os canais de Na depend de voltagem.
-minoxidil: é um vasod MTO potente, utilizado como ultimo recurso no tto de HAS grave não responsiva a outros fármacos. Causa hirsutirmo (efeito que é utilizado hoje para tto de calvície como creme tópico); retenção de sal e H2O (por isso, é prescrito em associação com diurético de alca); taquicardia reflexa (precisa ser utilizado em associação com beta bloq)
farmacos que atuam através de nucleotídeos cíclicos:
ATIVACAO DA CICLASE:
-Nitroprussiato: potente vasodilatador usado em emergências hipertensivas nos hospitais. Seu uso é apenas por via intravenosa. Age induzindo a produção de NO (vasodilatador). Sofre hidrolise em solução, principalmente quando exposto à luz solar e por isso vem em pó seco, protegido da luz. Sua meia vida é rápida e, por isso, necessita ser dado em infusão continua. Efeitos colaterais: hipotensão, toxico (náuseas, vômitos, fraqueza, inibe função tireoidiana). Por isso, pode ser dado por apenas curto período de tempo. 
INIBICAO DA FOSFODIESTERASE:
-metilxantinas e papaverina (advem da papoula-relaxa musc lisa), sildenafila (viagra)
5-vasodilatadores de mecanismo incerto:
-alcool, propofol, hidralizina
6-Diureticos:
Aumentam a eliminação de Na e H2O. diminuem a absorção de Na e (geralmente) do Cl, sendo o > da perda de H20 secundario ao > da eliminação de NaCl
ALÇA: 
-SÃO OS MAIS POTENTES capazes de causas eliminação de Na!!!
-local: agem na porcao espessa (ramo ascendente) da alca de Henle
-farmacos: Furosemida (Lasix), Bumetanida, Piretanida, torasemida, ac etacrínico
-mec de acao: inibem o transportador Na+/K+/2 Cl- na memb luminal (bomba simporte), combinando-se com seu sitio de ligação para o Cl. 
-efeitos adversos:
tem maiores efeitos adversos por ser na alca, pois a absorção nesta porcao e maior
eles > s oferta de Na+ ao nefron distal, causando perda de H+ e K+. podendo levar a hipocalemia
Dado que ocorre perda de Cl-, mas não de HCO3-, a concentração plasmática de HCO3- >, uma forma de alcalose metabólica
se necessário, a hipocalemia pode ser tratada com o uso concomitante com diuréticos poupadores de K+
além disso, > eliminação de Mg2+ e Ca2+ e < eliminação de ac úrico, podendo precipitar gota aguda.
TIAZIDICOS (TUBULO CONTORCIDO DISTAL):
-local: porcao inicial do TCD
-farmacos: Hidroclorotiazida, clortalidona,xipamida, indapamida, metolazona
-são – potentes que os de alca, mas são preferidos para tratar HAS não complicada. 
-acao: ligam-se ao sitio do Cl- do sist. de cotransporte tubular distal do Na+/Cl-, inibindo sua acao e causando natriurese.
No entanto, a contração do vol sang decorrente estimula a secreção de renina, levando a formação de angiotensina e a secreção de aldosterona. Fato que limita a acao dos diuréticos sobre a PA. 
-beneficios: reduzem eliminação de Ca+, o que é vantajoso para idosos com perdas osseas (osteoporose)
-efeitos colaterais: 
disfunção erétil
hipocalemia (não tao significante): > Na túbulo coletor é interpretado pelo túbulo coletor como não absorção deste. Então, TC reage aumentanto reabsorção deste a partir da troca Na/K, levando à hipocalemia. 
age na insulina (inibindo a sua secreção), causando < tolerância à glicose. Isso pode ser resultante da ativação dos canais de K atp nas cels das ilhotas pancreáticas. Por isso, deve-se tomar cuidado no uso de tal medicamente em pctes diabéticos. 
Poupadores de K+:
-Local: PORCAO FINAL DO TUBULO COLETOR e DUCTO COLETOR
INIBIDORES DO RECEPTOR MINERALOCORTICOIDE (aldosterona):
-farmaco: ESPIROLACTONA (antagonista do receptor de aldosterona)
-tem acao diurética muito limitada quando usadas isoladamente, porque a troca distal Na/K (local em que agem no TC e DC) é responsável pela absorção de apenas 2% do Na filtrado
-tem, contudo, acentuado efeito anti-hipertensivo, prolongam sobrevida em pacientes com IC e podem impedir HIPOCALEMIA quando combinados a diuréticos de alca ou tiazidicos.
-mecanismo de acao: competem com a aldosterona por seus receptores intracelulares, assim inibindo a retenção de Na e a secreção de K em nível distal.
-mecanismo de acao da aldosterona: como outros horm esteroides, a aldosterona atua através de receptores nucleares. Ligam-se aos seus receptores intracelulares que, em seguida, sofrem dimerização, migram para o núcleo e interagem com o DNA para modificar a transcrição genica. Inicia a transcrição e tradução de proteínas especificas, resultando em > do numero de canais de sódio e, em seguida, em > do numero de moléculas Na/K/atp na membrana basolateral, levando ao > eliminação de K+ e também > condutância ao Na da memb luminal. Alem do efeito genomico, há um efeito rápido dela sobre o influxo de Na, pela acao no trocador Na/H+ na membrana apical (luminal). 
-efeitos adversos: 
predispõe à hipercalemia, que é potencialmente fatal
pode agir sobre receptores de progesterona e andrógenos e causar ginecomastia, distúrbios menstruais e atrofia testicular
BLOQUEADORES DOS CANAIS DE Na+ LUMINAL:
-farmacos: amilorida, triantereno
-tem efeito muito limitado pois atua no TC, DC. 
-acao: atuam inibindo a reabsorção de Na por bloqueio dos canais de Na luminais e < K
-indicacao: podem ser utilizados juntamente com diuréticos de alca ou tiazidicos para evitar hipocalcemia
-efeitos adversos: hipercalemia
Luminal
apicall
basolateral