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Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 1 Nutrição e Ciclos da Vida Doenças da Infância Professora Gisele Kuhlmann Duarte Rodrigues Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 2 Nutrição e Alimentação no primeiro ano de vida 3 Primeiros seis meses de vida 3 Crianças de 6 a 12 meses de vida 7 Avaliação nutricional de crianças menores de um ano 10 Nutrição e Alimentação de Crianças e Adolescentes 11 Fase Pré-escolar 11 Fase Escolar 11 Adolescência 12 Avaliação nutricional de crianças e adolescentes 13 Recomendações nutricionais para crianças e adolescentes 21 Doenças da Infância 23 Avaliação nutricional de Idosos 26 Nutrição e Alimentação de Idosos 29 Recomendações Nutricionais para Idosos 30 Referências Bibliográficas 31 SUMÁRIO Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 3 NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO NO PRIMEIRO ANO DE VIDA Primeiros seis meses de vida O aleitamento materno é um processo que envolve fatores fisiológicos, ambientais e emocionais. E é importante diferenciar o aleitamento de lactação, pois este diz respeito somente aos aspectos fisiológicos. Este período é cercado de muitas crendices populares, que muitas vezes atingem uma proporção tão ampla que são capazes de influenciar os profissionais de saúde na área. A criança deve receber aleitamento materno exclusivo até os seis meses de idade. O processo de aleitamento materno é determinado por aspectos fisiológicos, ambientais e até mesmo emocionais. A produção do leite sofre interferência da ação hormonal desde a gestação, e é intensificada quando o aleitamento ocorre de forma adequada. O início do aleitamento materno deve ser imediatamente após o parto, em livre demanda, sem horários pré-fixados, estando a mãe em boas condições e o recém-nascido com manifestação ativa de sucção e choro (Euclydes, 2000). As nomenclaturas propostas pela Organização Mundial da Saúde definem o aleitamento materno exclusivo como a oferta somente de leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. Aleitamento materno predominante: oferta de leite materno, associado à água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou chás. Aleitamento materno: oferta de leite materno, diretamente da mama ou extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano. No Brasil, a alimentação nesta fase da vida sofre interferência de diversos fatores. É comum o culto ao excesso de peso, o uso de leite de vaca in natura e sem modificações, o uso de leite em pó acrescido de espessantes, da utilização universal de açúcar e do desmame precoce. Ocorre com frequência a introdução de alimentos complementares inadequada, com baixo aporte de fontes de ferro, com alto índice de uso de alimentos ricos em corantes e conservantes, associados à dificuldade na transição líquido-sólido. O Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatra adota a recomendação da OMS e preconiza aleitamento materno exclusivo até os seis meses, e a partir daí a introdução de alimentos complementares, mantendo a amamentação até os dois anos. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatra estabeleceram para crianças menores de dois anos os dez passos para alimentação saudável, disponível no link: http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/10_passos.pdf. Em alguns casos, o aleitamento materno pode ser contraindicado, como na presença de algumas infecções maternas virais, como sarampo, HTLV-1 (Human T lymphotropic virus type 1) e HIV (Human immunodeficiency virus). Porém, em casos de infecção por citomegalovírus, hepatite A, B ou C, rubéola e caxumba, a indicação é de amamentar. Em casos de herpes simples, exceto com a presença de lesões nas mamas e de varicela, exceto se a infecção for adquirida entre cinco dias antes a três dias após o parto, a recomendação é de amamentar (Lamounier et al., 2004). Algumas drogas são também incompatíveis com a lactação, outras exigem suspensão temporária da amamentação ou ainda possuem efeitos desconhecidos nos lactentes e devem ser utilizadas com cautela, sempre com orientação médica. Algumas drogas têm sido associadas com efeitos significativos em alguns lactentes e devem ser usadas com cuidado pelas nutrizes. Mais informações sobre esse assunto estão disponíveis em no link abaixo: http://www. scielo.br/pdf/jped/v80n5s0/v80n5s0a11.pdf. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 4 O levantamento sobre aleitamento materno no Brasil realizado por meio da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal (BRASIL, 2009) mostrou uma média de 54 dias de duração de aleitamento materno exclusivo e de 341 dias de aleitamento materno (Figuras 1 e 2). Figura 2 - Duração mediana do Aleitamento Materno (AM), em dias, em crianças menores de 12 meses, segundo as capitais e DF, 2008. 250 Macapá São Luís Teresina Belém Porto Velho Boa Vista Manaus Cuiabá Palmas Aracaju Rio Branco Vitória Salvador Rio de Janeiro Fortaleza Maceió Natal Florianópolis João Pessoa Goiânia Curitiba Porto Alegre Recife São Paulo Belo Horizonte Distrito Federal Campo Grande 300 400 500 600350 450 550 250 Macapá São Luís Teresina Belém Porto Velho Boa Vista Manaus Cuiabá Palmas Aracaju Rio Branco Vitória Salvador Rio de Janeiro Fortaleza Maceió Natal Florianópolis João Pessoa Goiânia Curitiba Porto Alegre Recife São Paulo Belo Horizonte Distrito Federal Campo Grande 300 400 500 600350 450 550 Figura 1 - Duração mediana do Aleitamento Materno Exclusivo (AME), em dias, em crianças menores de seis meses, segundo as capitais brasileiras, 2008. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 5 O leite materno é o melhor alimento para o recém- nascido em parte devido às suas características nutricionais. Logo após o nascimento do bebê, o colostro possui elevado teor de gorduras, além de zinco e vitamina E, que ajudam a manter a integridade celular. A presença de grandes quantidades de fatores imunológicos ajudam a proteger a criança de fatores relacionados ao meio externo (possui todas as classes de imunoglobulinas). O leite maduro, que terá sua composição mais estável em torno de 15 dias após o parto, possui elevada quantidade de caseína (40%), que é digerida em flocos finos de fácil absorção, e proteínas do soro (60%), que compreendem alfa-lactalbumina, imunoglobulinas e enzimas. Em relação aos carboidratos presentes no leite materno, destaca-se a lactose, o carboidrato mais expressivo, e ainda os oligossacarídeos, que associados a peptídeos formam o fator bífido, que em meio contendo lactose forma ácidos (láctico e succínico), que são responsáveis por reduzir o pH intestinal, criando um meio desfavorável ao crescimento de enterobactérias. Assim, além do fator nutricional, a lactose também exerce papel protetor para o lactente (Euclydes, 2000). O teor de gorduras do leite materno sofre pouca influência da dieta da mãe, porém, a composição dos ácidos graxos apresenta forte associação com a origem energética e pelo tipo de gordura ingerida, sendo que após dois ou três dias de modificação da ingestão alimentar, a característica da gordura do leite materno passa a refletir a gordura da dieta. Quanto aos minerais, as quantidades equilibradas evitam a sobrecarga metabólica ao mesmo tempo em que atendem as necessidades do lactente, com exceção da vitamina D, que pode ser produzida pela exposição solar ou pode ser suplementada (Euclydes, 2000). A maior variação no teor nutricional do leite materno acontece ao longo da mamada.O leite anterior, que sai no início, é mais aquoso, apresenta menor teor de gordura e, portanto, menor valor energético do que o leite posterior. Portanto, é importante garantir que a criança, ao mamar, esvazie um seio em cada mamada (Euclydes, 2000). Se a mulher for retornar ao trabalho durante a fase de lactação, será necessário retirar leite para dar continuidade ao aleitamento materno. Neste caso, deverá lavar bem as mãos, de preferência, escolher um local silencioso e tranquilo e aplicar compressa morna nos seios por três a cinco minutos antes de iniciar a ordenha. Deve-se proceder a uma massagem circular seguida de outra de trás para frente até o mamilo, estimular suavemente os mamilos estirando- os ou rodando-os entre os dedos. Ao extrair o leite, despreze os primeiros jorros de leite de cada lado e ordenhar o leite para um recipiente limpo de plástico duro ou vidro. O posicionamento dos dedos deve ser o polegar sobre a mama, onde termina a aréola e os outros dedos por debaixo (também na borda da aréola). O seio deve ser então comprimido contra as costelas e também entre o polegar e o indicador, por detrás da aréola. O movimento deve ser repetido de forma rítmica, rodando a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas, alternando as mamas cada cinco minutos ou quando diminua o fluxo de leite. Pode ser necessário repetir a massagem e o ciclo várias vezes (Euclydes, 2000). Após a extração do leite, deve-se passar algumas gotas de leite nos mamilos e deixá-los secar ao ar livre. O leite extraído deve ser ordenhado diretamente em um recipiente limpo ou estéril, conforme a saúde do bebê: se o bebê for normal, pode-se utilizar pequenos recipientes de vidro ou plástico duro, BPA free (livre de bisfenol A), limpos com água quente e detergente e bem enxutos. Já em casos de bebês prematuros ou doentes, deve-se utilizar estes recipientes após serem esterilizados. Imediatamente depois da ordenha, deve-se fechar o recipiente e colocá-lo em banho de água com gelo por 60 a 120 segundos e então guardá- lo na zona mais fria do refrigerador ou congelador, nunca utilizando a porta do refrigerador. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 6 A aparência do leite que se extrai cada vez é variável. Ao princípio é claro e depois do reflexo de ejeção torna-se mais branco e cremoso e a cor pode ser alterada pelo uso de alguns medicamentos, alimentos ou vitaminas. As gorduras do leite boiam ao guardá-lo. O tempo de armazenamento é variável conforme a temperatura de armazenamento e a saúde do bebê (Tabela 1). Imediatamente depois de extrair o leite, deve- se fechar e marcar em etiqueta a data, horário e quantidade, deixando um espaço no recipiente para aumento de volume se for congelá-lo. O processo de descongelamento deve ser lento, deixando no refrigerador overnight. Em banho-maria, sem deixar a água ferver, o recipiente com leite deve ser agitado, visto que o calor excessivo destrói enzimas e proteínas. Por esta razão, o forno microondas nunca deve ser utilizado. Deve-se descongelar a quantidade total, já que as gorduras se separam ao congelar e depois de descongelado deve ser utilizado dentro de 24 horas. Tabela 1 - Tempo de armazenamento do leite materno depois de extraído, conforme saúde do bebê. Os benefícios do aleitamento materno afetam a saúde e desenvolvimento do bebê, a família e o meio ambiente. Exerce proteção contra diarreias, infecções respiratórias e alergias alimentares (Devicenzi et al., 2004; Schack-Nielsen; Michaelsen, 2006); proteção contra mortalidade infantil; prevenção de doenças crônicas como diabetes, doença celíaca, doença de Chron e o obesidade; melhora do vínculo mãe-filho (Devicenzi et al., 2004, Schack-Nielsen e Michaelsen, 2006), apresenta melhor biodisponibilidade de nutrientes e digestibilidade; melhora a aceitação de novos alimentos ao desmame (pela exposição a odores e sabores diferentes); menor custo (WHO 1998, Devicenzi et al., 2004) e tem demonstrado menor incidência de cólicas quando comparado à alimentação artificial. Diversos pesquisadores têm apontado as vantagens anti-infecciosas, nutricionais e psicológicas do aleitamento materno para a criança (Duncan et al., 1993), dente elas o melhor desenvolvimento cognitivo e melhor ajuste social (Horwood; Fergusson, 1998). A amamentação prolongada ainda pode diminuir a fertilidade e suprimir a ovulação em algumas mulheres. A amamentação reduz o risco de câncer de mama, de ovário, de útero e de endométrio (Schneider, 1987); diminui a necessidade de insulina da mãe diabética (Davies, 1989), e protege contra osteoporose. Durante a amamentação, a mulher experimenta uma redução na densidade óssea (1 a 2%). No entanto, após o desmame ocorre normalização da DMO (Blaauw, 1994. Nos casos de contra-indicação à lactação, a lactante deve preferencialmente recorrer ao banco de leite humano para garantir a oferta de leite humano ao bebê. Porém, em locais onde não há banco de leite humano, apesar de todos os benefícios do aleitamento materno já descritos, será necessário utilizar outras fontes de alimento para o recém- nascido. As fórmulas, neste caso, são as melhores opções. Método Bebê normal Bebê prematuro ou doente Temperatura ambiente 40 minutos Não se recomenda Refrigerador 48 horas 24 horas Congelador (refrigerador uma porta) Não se recomenda Não se recomenda Congelador (refrigerador duas portas) 3 meses 3 meses Congelador profundo (-20°) 1 ano 1 ano Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 7 As fórmulas infantis apresentam em geral reduzidas quantidades de gordura saturada e maiores teores de óleos vegetais, e são acrescidas de ômega-3 e ômega-6. Em relação aos carboidratos, possuem geralmente lactose exclusiva ou associação de lactose com polímeros de glicose (maltodextrinas) e quantidade de proteínas adequada, com desnaturação proteica, e adequada relação proteína do soro/ caseína. A quantidade de minerais é modificada para aproximar ao leite materno e as vitaminas são adequadas para atender às necessidades nutricionais. Já o leite de vaca (in-natura, integral, pó ou fluido) possui composição nutricional bem diferente do leite materno e é a principal causa de perda de sangue oculto nas fezes e fator de risco para anemia ferropriva (Euclydes, 2000). Possui baixos teores de ômega-6 (dez vezes menor do que as fórmulas infantis), o que torna necessário o acréscimo de óleo vegetal. Também apresenta carboidratos em quantidade insuficiente; deve-se, portanto, adicionar outros açúcares, que são frequentemente mais danosos à saúde, como a sacarose, com elevado poder cariogênico. As proteínas são encontradas em elevadas taxas, o que eleva a carga renal de soluto. Além disso, a relação caseína/proteínas do soro inadequada, o que torna a digestibilidade reduzida. O elevado teor de sódio eleva a carga renal de solutos. Apresenta baixa biodisponibilidade de ferro e zinco e baixos teores de vitaminas C, D e E. Crianças de 6 a 12 meses de vida Após completar seis meses de vida, deve-se iniciar a alimentação complementar, visto que o uso exclusivo do leite materno não supre todas as necessidades nutricionais da criança nesta fase da vida, e considerando-se que a maioria das crianças atinge estágio de desenvolvimento geral e neurológico (mastigação, deglutição, digestão e excreção) aos seis meses de idade (Monte; Giuliane, 2004). Antes dessa idade, a criança não consegue expressar reações que indicam a saciedade ou recusa ao alimento, como fechar a boca e inclinar a cabeça para trás (Euclydes, 2000). Um dos fatores a ser considerado para a introdução adequada de alimentos nesta fase é a consistência dos alimentos, visando proteger as viasáreas contra a aspiração, não excedendo a capacidade funcional dos sistemas orgânicos (cardiovascular, digestório e renal) (Devicenzi et al., 2004). Para boa adaptação, a introdução dos alimentos deve ser gradual, sob a forma de papas, oferecidos com a colher. A composição da dieta deve ser variada e fornecer todos os tipos de nutrientes e deve-se iniciar a oferta de água potável, por conta da sobrecarga renal (SBP, 2006). Não há uma definição da proporção de macronutrientes em relação à oferta energética para crianças até um ano de idade (IOM, 1997; 2001). As recomendações nutricionais para esta faixa etária são mostradas na Tabela 2. Tabela 2 - Valores de Ingestão Dietética segundo a idade e o gênero. Fonte da imagem: IOM 1997; 2001. As orientações nutricionais incluem pesquisa da história familiar de atopia e/ou reações alérgicas antes da introdução de novos alimentos (Vitolo, 2008). Inicialmente, as frutas devem ser oferecidas sob a forma de papas e sucos, sempre em colheradas. Nenhuma fruta é contraindicada e a escolha deve levar em consideração as características regionais, o custo, a estação do ano e a presença de fibras. Energia e nutrientes Lactentes 0-6 m Lactentes 7-12 m Gasto Energético (Kcal/dia) M=570 F=520 (3m) M=743 F=676 (9m) W6 (g/dia) 4,4 4,6 W3 (g/dia) 0,5 0,5 Cálcio (mg/dia) 210 270 Ferro (mg/dia) 0,27 11 Zinco 2 3 Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 8 A primeira papa salgada deve ser oferecida entre o 6º e 7º mês, no horário do almoço ou jantar, podendo ser utilizados os mesmos alimentos da família. Preferencialmente, os cardápios devem conter um tubérculo ou cereal associado à leguminosa, proteína de origem animal e hortaliça ou vegetal, com pequenas quantidades de óleo e sal. A papa deve ser amassada, sem peneirar nem liquefazer. A carne (vaca, frango, porco, peixe ou vísceras) não deve ser retirada, mas sim picada e oferecida à criança. O ovo inteiro cozido pode ser introduzido após o sexto mês. Entre o 7º e 8º meses de idade, deve-se introduzir a segunda refeição de sal, evitando alimentos muito diluídos para propiciar oferta calórica adequada. Devem-se evitar alimentos industrializados e não usar mel no primeiro ano de vida para proteger do botulismo infantil (Euclydes, 2000; Devicenzi et al., 2004). Crianças amamentadas devem receber três refeições ao dia (duas de sal e uma de fruta) e a criança não amamentada deve ingerir duas papas de sal, uma de fruta e três porções de leite (Euclydes, 2000), conforme esquema apresentado na Tabela 3. A consistência das preparações dos seis aos 12 meses de idade pode ser identificada na Tabela 4. Horário 6-7 meses 7-8 meses 8-12 meses Manhã Aleitamento materno Aleitamento materno Aleitamento materno Intervalo Papa de fruta Papa de fruta Fruta 11-12h Refeição de sal + suco de fruta Refeição de sal + suco de fruta Refeição de sal* + suco de fruta Tarde Aleitamento materno Papa de fruta Aleitamento materno Papa de fruta Fruta Pão ou biscoito 17-18h Aleitamento materno Refeição de sal + suco de fruta Refeição de sal* + suco de fruta Noite Aleitamento materno Aleitamento materno Aleitamento materno * dos 10 a 12 meses a refeição de sal vai se aproximando da alimentação da família. Alimentos Até 7 meses Pastosa 8 a 9 meses Semipastosa 10 a 12 meses Quase normal Cereais tubérculos e derivados Arroz papa Angu Purê de batatas Arroz papa Miolo de pão Biscoitos Sopa de macarrão Arroz bem cozido Batata cozida em pedaços biscoitos Leguminosas Caldo de feijão Purê de ervilhas e lentilha Sopa de ervilhas Feijão amassado sem casca* Feijão Carnes Caldo de carne Carne moída, picada ou desfiada Carne moída, picada ou desfiada Ovos Ovo cozido Ovo cozido Ovo cozido Hortaliças Cozidas e amassadas Cozidas e amassadas Cozidas ou cruas (pedacinhos) Óleo Na refeição de sal Na refeição de sal Na refeição de sal Frutas Na forma se sucos, papas ou raspadinhas Na forma de sucos, pedaços ou papas Fruta ao natural *(cozinhar bem para soltar a casca). Tabela 3 - Exemplo de esquema alimentar diário. Fonte: adaptado de Euclydes, 2000 Fonte: adaptado de Euclydes, 2000 Tabela 4 - Consistência adequada de preparações dos seis aos 12 meses de vida. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 9 Recomenda-se que os alimentos sejam oferecidos separadamente, para que a criança identifique os diversos sabores, influenciando de forma positiva a aceitação. A exposição repetida a determinado alimento também facilita a sua aceitação. Em média, são necessárias de oito a dez exposições ao alimento para que ele seja aceito pela criança. Não se deve acrescentar açúcar ou leite nas papas para tentar melhorar a sua aceitação, pois pode prejudicar a adaptação da criança e ainda interferir na biodisponibilidade do ferro. A pirâmide alimentar infantil para crianças de 6 a 23 meses indica o número e tamanho de porções a serem consumidos por crianças, de forma a traduzir as recomendações nutricionais para a faixa etária em alimentos e preparações (MS, 2002) (Tabela 5). No Brasil, adota-se o Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos para orientar a alimentação nesta faixa etária (http://dtr2004.saude.gov.br/ nutricao/publicacoes.php) e orientações específicas para a faixa etária (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/folder_10passos.pdf) Grupos de Alimentos Porções/ dia Exemplo de 1 porção Cereais, pães, tubérculos 3 2 colheres de sopa e arroz; ½ pão francês; 4 biscoitos maisena; 1 colher de sopa de maisena Verduras e legumes 3 4 fatias de cenoura cozida; 1 colher de sopa de couve; 1 e ½ colher de sopa chuchu; 2 colheres de sopa de brócolis cozido Frutas 3 ½ banana; ½ maça; 1 laranja; ½ mamão; ½ fatia de abacaxi Leite, queijo, iogurte 3 1 xícara de leite; 1 e ½ colher de sopa de requeijão; 1 pote de iogurte; 1 e ½ fatia de queijo minas Carnes e ovos 2 1 ovo; 1/3 file de peixe; 1/3 file de frango grelhado ou; ¼ bife de fígado; 2 colheres de sopa de carne moída Feijões 1 1 colher de sopa de feijão; 1 colher de sopa de lentilha;½ colher de sopa de grão de bico Óleos e gorduras 2 ½ colher de sopa de óleo de soja; ¼ colher de sopa de margarina/manteiga; ½ colher de sopa de azeite Açúcares e doces 0 ---- Tabela 5 - Quantidade de alimentos de cada grupo para crianças de 6 a 23 meses. Fonte: adaptado de Guia Alimentar, MS, 2002. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 10 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS MENORES DE UM ANO Logo após o nascimento, ocorre perda de 5 a 10% do peso (aproximadamente 200 a 300g), que é recuperado em oito a dez dias. Nos primeiros seis meses, o ganho de peso deve ser maior que 20g/ dia e no segundo semestre, maior que 15g/dia. O acréscimo de comprimento no primeiro ano é de aproximadamente 25 cm, com alcance de altura média final em torno de 75 cm, que corresponde a aumento de 55% em relação a sua estatura no nascimento. Os meses iniciais de vida do lactente são caracterizados por relativa imaturidade fisiológica, com incapacidade de sobrecarga renal, permeabilidade da mucosa intestinal a proteínas heterólogas e pouca produção de amilase salivar e pancreática. A amilase pancreática não é detectada no intestino do recém- nascido e sua atividade permanece baixa durante os seis primeiros meses. Porém, alguns estudos têm demonstrado que o lactente de um a cinco meses é capaz de digerir de 10 a 25g de amido por dia, provavelmente pela ação da enzima glicoamilase, que remove a glicose da extremidade não redutora do amido e está presente na borda em escova intestinal, e poderia ser uma via alternativa de digestão do amido (Fomon, 1993; Euclydes, 2000). As condições nutricionais ao nascimento refletemo período intrauterino. A desnutrição materna durante a gestação é um fator de risco para baixo peso ao nascer e, se associada a doenças infecciosas ou parasitárias aumentam os índices de mortalidade infantil ou atraso no crescimento. O baixo peso ao nascimento é um importante fator preditivo da baixa estatura (Nobrega et al. 1991, Vitolo 2008). No Brasil, dados levantados pelo Ministério da Saúde do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) revelaram uma proporção de 8,25% dos nascidos vivos com baixo peso foram considerados baixo peso; bebês nascidos com peso inferior a 2500g, independente da idade gestacional (MS, 2007). Na avaliação da condição nutricional do recém- nascido, deve-se verificar a idade gestacional e o peso ao nascimento. Segundo a idade gestacional, considera-se a termo aqueles nascidos com 38 a 42 semanas gestacionais, até 37 semanas pré-termo e maior que 42 semanas, pós-termo. Segundo o peso ao nascimento, são classificados como Pequeno para Idade Gestacional (PIG) aqueles nascidos com peso abaixo do percentil 10; Adequado para Idade Gestacional (AIG) entre percentil 10 e 90 e Grande para a Idade Gestacional (GIG) a partir do percentil 90 (Lubchenco, 1970). Já a classificação de Puffer e Serrano, considera Baixo Peso crianças nascidas com peso abaixo de 2500g, Peso Insuficiente entre 2500a 3000g e Peso Adequado acima de 3000g. Para a correta avaliação antropométrica de crianças de zero a 36 meses, a criança deve ser posicionada deitada, com a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do antropômetro, mantendo ombros, costas e nádegas bem apoiados na superfície e as pernas bem relaxadas. Para tanto, o profissional deve contar com um ajudante, preferencialmente a mãe. Para pesagem, devem ser retiradas roupas ou fraldas - e nunca pesar a criança com roupa e descontar posteriormente seu peso - e não pesar a mãe com a criança no colo e descontar seu peso. O vídeo listado no link abaixo apresenta a realização de avaliação antropométrica em crianças: http://www.canalminassaude.com.br/video/aula- 02---sisvan/2c9f94b534e9725e0134ed55b25b0562/ Para lactentes, deve-se considerar o peso, o comprimento e o perímetro cefálico, sendo o ganho de peso mensal a medida de maior importância para a avaliação nutricional da criança. De zero a seis meses, a relação perímetro torácico/ perímetro cefálico deve ser igual a 1, e de seis meses aos cinco anos, maior do que 1 (neste caso, a relação abaixo de 1 é indicativo de desnutrição). Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 11 O peso e comprimento são avaliados de acordo com os indicadores Peso/Estatura (P/E) (até cinco anos), Comprimento/Idade (C/I) ou Estatura/Idade (E/I), Peso/Idade (P/I) e Índice de Massa Corporal/ Idade (IMC/I), utilizando as curvas publicadas pela Organização Mundial da Saúde em 2006 (http://www. who.int/childgrowth/en/index.html) e o diagnóstico deve ser realizado conforme a Tabela 6. Tabela 6 - Diagnóstico nutricional a partir das curvas de crescimento. NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES A evolução da alimentação na infância, fase compreendida entre o zero a dez anos de idade segundo a OMS, mostrou uma alteração do consumo de alimentos da família, refeições ricas em cereais, carnes, frutas, pães e bolos, pudins e mingaus e leite na infância para refeições ricas em alimentos industrializados, separados por grupos de idade, com aumento do consumo de lipídeos e carboidratos e pequeno consumo de cálcio. Fase Pré-escolar Na fase pré-escolar, compreendida entre os um a seis anos, é comum a diminuição do apetite, que se torna irregular. O aumento da interação com o meio ambiente e das atividades motoras de manipulação interferem no consumo de alimentos. O volume gástrico nesta faixa etária alcança 200 a 300 ml (Vitolo, 2008). As causas de inapetência podem ser comportamentais ou orgânicas. A inapetência orgânica pode ocorrer por deficiência de micronutrientes, principalmente de ferro, que leva a apatia e desinteresse pela alimentação de modo geral, independente da presença da mãe. Caso seja diagnosticada anemia ferropriva, deve-se proceder a suplementação de ferro na dose diária de 30mg ou 3 a 5 mg/kg de peso/dia, divididos em duas a três doses (Braga; Barbosa, 2000). Já a comportamental demanda modificações na dinâmica familiar e estabelecimento de limites de disciplina. As oscilações no apetite podem ser em consequência de sono, cansaço, presença de infecções, uso de medicamentos, períodos após atividade física ou psíquica mais intensa e da temperatura ambiente. Fase Escolar A fase escolar, de sete a dez anos, é caracterizada por maior socialização e independência e aumento do volume gástrico. Nesta fase tem-se iniciado o comportamento sedentário, com grande interesse por video game, computador e jogos eletrônicos. Apesar do apetite voraz, ocorre diminuição do consumo de leite e derivados. A velocidade de ganho de peso aumenta e esta fase é responsável pela repleção energética, com acúmulo de gordura de estoque para garantir o crescimento adequado. Indicador Percentil Diagnóstico C/I ou E/I < p3 ≥p3 Baixa estatura para a idade Estatura adequada para a idade P/I <p3 p3-p97 ≥p97 Baixo peso para a idade Peso adequado para a idade Peso elevado para a idade P/E* <p3 P3-p97 ≥p97 Baixo peso para a estatura Peso adequado para a estatura Peso elevado para a estatura IMC/I <p3 P3-p85 p85-p97 ≥p97 Baixo IMC para a idade IMC adequado Sobrepeso Obesidade Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 12 Para alcançar uma alimentação adequada, deve- se compreender o aspecto visual, com cores e formatos diferenciados, com uso de tempero simples e alimentos básicos e pouco sofisticados, em porções adequadas e ambiente tranquilo. A alimentação na infância é um desafio, visto que as experiências da criança em relação aos alimentos interfere nas preferências futuras na opção dos alimentos. Para a formação de hábitos alimentares adequados, inicialmente deve-se fornecer uma quantidade adequada de macronutrientes que supram as necessidades energéticas. É provável que se a criança não sofre influências comportamentais negativas da família, como horários rígidos e práticas alimentares incorretas, ela é capaz de controlar a ingestão de energia e nutrientes, especialmente em crianças menores de cinco anos. A partir desta idade, as crianças consomem maior quantidade de alimento com a oferta de maiores porções (Rolls et al., 2000). Os pais são responsáveis por determinar quais alimentos serão oferecidos, e devem oferecer uma variedade de alimentos, inclusive os favoritos, e as substituições para aqueles recusados deve ser feita dentro do mesmo grupo. Caso um alimento for recusado, deve-se oferecê-lo novamente, pois a formação do hábito alimentar é realizada por meio de experiências repetidas no consumo. Pode-se recorrer a outras formas de preparo do alimento, variando as formas, tamanhos, técnica de cocção e apresentação. As refeições devem ser servidas sem a presença de sucos ou água, que podem ser oferecidos ao final da refeição. Outro fator importante para a formação de bons hábitos alimentares é estabelecer e seguir horários para as refeições, em ambiente tranquilo. Deve-se planejar os horários das refeições e atividades da criança, evitando que as mesmas estejam muito agitadas, cansadas ou sonolentas nos horários das refeições. Ao mesmo tempo, os horários não devem ser extremamente rígidos. A oferta de quatro a seis refeições por dia com intervalos mínimos de duas horas e máximo de quatro horas é adequada e deve- se evitar “beliscos” entre as refeições para manter o apetite da criança nos horários pré-estabelecidos. A criança nuncadeve ser forçada a comer além da sua capacidade. Deve-se usar porções pequenas e adequadas para a idade, caso necessário pode ser oferecida a repetição. Além disso, é importante evitar comparações com outras crianças, visto que cada uma tem seu ritmo de crescimento, determinado tanto por fatores ambientais quanto genéticos. Não revelar alegria ou tristeza de acordo com o quanto a criança come evita chantagens da criança com os pais. A criança, portanto, não deve suspeitar que seu modo de comer inquieta os pais. Não devem ser oferecidas recompensas ou punição de acordo com o tipo e/ou quantidade de alimento consumida. A criança deve ser sentada à mesa, junto com a família, em cadeira confortável e ajustado ao tamanho da criança. Os utensílios também devem ser adequados em tamanho e forma. Caso a criança utilize mamadeira, esta deve ser substituída gradativamente por copo, prato e talheres, o quanto antes. Adolescência A adolescência consiste no período de transição entre a infância e a vida adulta, caracterizado por intensas mudanças somáticas, psicológicas e sociais, compreendendo a segunda década de vida segundo a Organização Mundial de Saúde. É característica desta fase em que ocorre a transição infância e vida adulta, a busca da independência e autonomia, mudanças no perfil psicológico e a definição da própria identidade sob a influência de amigos. São fatores de risco para a saúde dos adolescentes o tabagismo, o uso de álcool e drogas, a gravidez na adolescência e problemas familiares e os extremos de sedentarismo ou excesso de esporte. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 13 Em relação à alimentação, é comum o hábito de fazer dieta e o comportamento alimentar inadequado. As modificações das preferências alimentares e a rebeldia contra os padrões familiares aumentam o risco de doenças crônicas. Uma pesquisa de abrangência nacional revelou que 27% dos estudantes beberam ao menos uma vez nos últimos 30 dias, 76% dos escolares nunca fumaram, 76% dos escolares que iniciaram a vida sexual utilizaram o preservativo na última relação, 87,5% dos escolares da rede pública tiveram informações sobre como prevenir AIDS e outras DSTs, mais de 80% tiveram lições em sala de aula sobre prevenção de gravidez, mais de 30% dos escolares são inativos ou insuficientemente ativos, 73% dos adolescentes declararam escovar os dentes três ou mais vezes ao dia (Pense, 2009). Os principais problemas nutricionais que afetam os adolescentes são: obesidade, transtornos alimentares, anemia e desnutrição. Não há prevalências nacionais de transtornos alimentares por conta de subnotificação. Para a anorexia, a estimativa de alguns autores é de 0,5 a 1% da população e, para a bulimia, 1 a 4% (MS, 2011). Dados do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN, 2009) revelaram que 13% da população adolescente de 10 a 19 anos está com sobrepeso e 3% com obesidade. No máximo 1% da população adolescente poderia estar obesa, em decorrência de alterações genéticas (MS, 2011). Mais de 30% dos escolares são inativos ou insuficientemente ativos e 50% dos adolescentes consumiram guloseimas em cinco dias ou mais, nos últimos sete dias anteriores à coleta de dados. Estes dados evidenciam que o sedentarismo e alimentação inadequada são fatores que contribuem para a elevada prevalência da obesidade entre adolescentes (Pense, 2009). AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES Para avaliação e acompanhamento do crescimento infantil, é necessário considerar o peso e a estatura e os indicadores Peso/Estatura (P/E) (até cinco anos), Estatura/Idade (E/I), Peso/Idade (P/I) e Índice de Massa Corporal/Idade (IMC/I). Para os adolescentes, deve-se utilizar as curvas de Estatura/Idade (E/I) e Índice de Massa Corporal/idade (IMC/I). Devem ser utilizadas as curvas publicadas pela Organização Mundial da Saúde em 2006 (http://www.who.int/ childgrowth/en/index.html) e o diagnóstico deve ser realizado conforme a Tabela 3. Taylor et al. (2000) publicaram pontos de corte de circunferência da cintura para crianças e adolescentes. Estes autores classificam elevados os valores acima do percentil 80 (Tabela 7). Tabela 7 - Pontos de corte sugeridos para elevada circunferência da cintura para indivíduos em fase de crescimento. Fonte: adaptado de Taylor et al., 2000. Idade (anos) Meninas Meninos 3 50.3 53.1 4 53.3 55.6 5 56.3 58.0 6 59.2 60.4 7 62.0 62.9 8 64.7 65.3 9 67.3 67.7 10 69.6 70.1 11 71.8 72.4 12 73.8 74.7 13 75.6 76.9 14 77.0 79.0 15 78.3 81.1 16 79.1 83.1 17 79.8 84.9 18 80.1 86.7 19 80.1 88.4 Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 14 Na adolescência, o indivíduo adquire 25% da estatura e 50% do peso definitivos, o que justifica um aumento das necessidades nutricionais para cobrir o aumento das dimensões corporais. Ocorrem mudanças biológicas decorrentes de ações hormonais como modificação do peso, estatura, composição corporal, transformações fisiológicas e crescimento ósseo ritmos em proporções diferentes entre os jovens, porém, a ordem em que esses eventos ocorrem é relativamente a mesma (Eisenstein et al., 2000; Sigulem et al., 2000). O estágio de maturação sexual de um adolescente deve ser avaliado para melhor compreensão do estado nutricional. Os critérios de Tanner (1962; 1985) podem ser utilizados para classificação em estágios (Figura 3), que mostram relação entre as fases do estirão e maturação sexual (figura 4). No sexo feminino, o estágio 2 de Tanner corresponde ao estirão do crescimento e ocorre entre 10 e 13 anos. Já no sexo masculino, o estirão corresponde ao estágio 3 de Tanner e ocorre entre 12 a 15 anos. Figura 3a - Desenvolvimento puberal feminino (A) e masculino (B). Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 15 Figura 3b - Desenvolvimento puberal feminino (A) e masculino (B). Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 16 cm/ano idade M1 M2 M3 M4 M5 cm/ano idade G2 G3 G4 G5 Figura 4 - Relação entre as fases do estirão e maturação sexual no sexo feminino (A) e masculino (B). Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 17 Na adolescência, ocorrem variações na composição corporal de acordo com o período do estirão em que o adolescente se encontra. A massa magra apresenta velocidade máxima de aumento na mesma época ou imediatamente após o estirão pubertário, pelo aumento tanto do tamanho quanto do número de células musculares, em ambos os sexos (COLLI 1991; CHIPKEVITCH 1994). Na puberdade ocorre diminuição da deposição de massa adiposa, que coincide com o período de aceleração máxima do crescimento (CHIPKEVITCH 1994). Considerando estas variações na composição corporal dos componentes musculares e adiposos de adolescentes, SLAUGHTER e colaboradores (1988) desenvolveram equações para determinar o percentual de gordura corporal em adolescentes pré- púberes, púberes e pós-púberes: Sexo masculino, raça branca: Pré-púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 1,7 Púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 3,4 Pós-púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 5,5 Sexo masculino, raça negra: Pré-púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 3,2 Púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 5,2 Pós-púberes: %G = 1,21(TR+SE) – 0,008(TR+SE)2 – 6,8 Sexo feminino (todas): %G = 1,33 (TR+SE) – 0,013(TR+SE)2 – 2,5 (G = gordura, TR = dobra cutânea triciptal, SE = dobra cutânea subescapular). Para diagnóstico do índice de adiposidade de acordo com o percentual de gordura corporal, podem ser utilizados os seguintes pontos de corte, apresentados na Tabela 8 (Ronque et al., 2007). Tabela 8 - Classificação do índice de adiposidade de acordo com o percentual de gorduracorporal. Fonte: adapatado de Ronque et al., 2007. A massa óssea também sofre interferência do estirão de crescimento, visto que a deposição diária de cálcio durante o estirão é duas vezes maior do que a média de incremento durante todo este estágio de vida. Parâmetros bioquímicos também são úteis no diagnóstico nutricional de crianças e adolescentes. A Figura 5 apresenta valores bioquímicos de referência para crianças. Classificação Meninos Meninas Baixo < 10 < 15 Ótimo ≥ 10 e ≤ 20 ≥ 15 e ≤ 25 Moderadamente alto > 20 e < 25 > 25 e < 30 Alto ≥ 25 ≥ 30 Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 18 Medidas Valores Glicemia de jejum (mg/dL) RN: 1 dia – 40 a 60 1 dia: 50 a 90 Crianças: 60 a 100 Hemoglobina (g/dL) 2 meses: 9 a 14 6-12 anos: 11,5 a 15,5 Hemoglobina glicosilada 1-5 anos: 2,1% a 7,7% do total de Hb 5-16 anos: 3,0% a 6,2% do total de Hb TTGO (mg/dL) Dose adulto: 75g Dose criança: 1,75g/Kg peso ideal Jejum 60 min 90 min 120 min Normal 70 a 105 120 a 170 100 a 140 70 a 120 Diabético ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 200 Cálcio (ionizado) sérico (mg/dL) 4,8 a 4,92 mg/dL ou 2,24 a 2,46 mEq/L Cálcio total (mg/dL) 8,8-10,8 Nitrogênio uréico (mg/dL) 5 a 18 Creatinina (mg/dL) Lactentes: 0,2 a 0,4 Criança: 0,3 a 0,7 Sódio (mmol/L) 138 a 145 Proteina total (g/dL) 1-7 anos: 6,1 a 7,9 8 -12 anos: 6,4 a 8,1 Colesterol total (mg/dL) 1-3anos: 45 a 182 4-6anos: 109 a 189 Colesterol HDL (mg/dL) 1-13anos: 35 a 84 Colesterol LDL (mg/dL) Meninos 1-9anos: 60 a 140 Meninas 1-9anos: 60 a 150 Triglicerídeos (mg/dL) Meninos 0-5 anos: 30 a 86 Meninas 0-5 anos: 32 a 99 Meninos 6-11 anos: 31 a 108 Meninas 6-11 anos: 35 a 114 VCM (fL) 6 meses a 2 anos: 70 a 86 6 -12 anos: 77 a 95 HCM (pg) 6 meses a 2 anos: 23 a 31 6 -12 anos: 25 a 33 Hematócrito (%) 6 meses a 12 anos: 35 a 45% Ferritina (μg/dL) 2 a 5 meses: 50 a 200 μg/dL 6 meses a 15 anos: 70 a 140 μg/dL Capacidade total de ligação ao ferro (TIBC) (µg/dL) < 2 anos: 100 a 400 Crianças: 250 a 400 Transferrina (mg/dL) 95 a 385 Ferro (µg/dL) 22 a 184 Eritrócitos (milhões cel/mm3) 6 meses a 2 anos: 3,7 a 5,3 2-6anos: 3,9 a 5,3 6-12anos: 4,0 a 5,2 Fosfatase (U/L) 1 a 9 anos: 140 a 420 Figura 5 - Valores bioquímicos de referência para crianças. Fonte: adaptado de Nelsons, 2000 in: Vitolo, 2008. A pressão arterial é um dado clínico importante em crianças e é considerado um dos critérios para diagnóstico da síndrome metabólica. As Figuras 6 e 7 apresentam percentis de pressão arterial para crianças, de acordo com a idade e estatura. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 19 Percetis de PA para o sexo masculino, segundo idade e percentil de estatura. Idade, anos Percentil PA PAS, mm Hg PAD, mm Hg Percentil de altura Percentil de altura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 90 95 99 94 98 105 95 99 106 97 101 108 99 103 110 100 104 112 102 106 113 103 106 114 49 54 61 50 54 62 51 55 63 52 56 64 53 57 65 53 58 66 54 58 66 2 90 95 99 97 101 109 99 102 110 100 104 111 102 106 113 104 108 115 105 109 117 106 110 117 54 59 66 55 59 67 56 60 68 57 61 69 58 62 70 58 63 71 59 63 71 3 90 95 99 100 104 111 101 105 112 103 107 114 105 109 116 107 110 118 108 112 119 109 113 120 59 63 71 59 63 71 60 64 72 61 65 73 62 66 74 63 67 75 63 67 75 4 90 95 99 102 106 113 103 107 114 105 109 116 107 111 118 109 112 120 110 114 121 111 115 122 62 66 74 63 67 75 64 68 76 65 69 77 66 70 78 66 71 78 67 71 79 5 90 95 99 104 108 115 105 109 116 106 110 118 108 112 120 110 114 121 111 115 123 112 116 123 65 69 77 66 70 78 67 71 79 68 72 80 69 73 81 69 74 81 70 74 82 6 90 95 99 105 109 116 106 110 117 108 112 119 110 114 121 111 115 123 113 117 124 113 117 125 68 72 80 68 72 80 69 73 81 70 74 82 71 75 83 72 76 84 72 76 84 7 90 95 99 106 110 117 107 111 118 109 113 120 111 115 122 113 117 124 114 118 125 115 119 126 70 74 82 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 74 78 86 8 90 95 99 107 111 119 109 112 120 110 114 122 112 116 123 114 118 125 115 119 127 116 120 127 71 75 83 72 76 84 72 77 85 73 78 86 74 79 87 75 79 87 76 80 88 9 90 95 99 109 113 120 110 114 121 112 116 123 114 118 125 115 119 127 117 121 128 118 121 129 72 76 84 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 76 81 88 77 81 89 10 90 95 99 111 115 122 112 116 123 114 117 125 115 119 127 117 121 128 119 122 130 119 123 130 73 77 85 73 78 86 74 79 86 75 80 88 76 81 88 77 81 89 78 82 90 11 90 95 99 113 117 124 114 118 125 115 119 127 117 121 129 119 123 130 120 124 132 121 125 132 74 78 86 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 78 82 90 12 90 95 99 115 119 126 116 120 127 118 122 129 120 123 131 121 125 133 123 127 134 123 127 135 74 78 86 75 79 87 75 80 88 76 81 89 77 82 90 78 82 90 79 83 91 13 90 95 99 117 121 128 118 122 130 120 124 131 122 126 133 124 128 135 125 129 136 126 130 137 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 79 83 91 14 90 95 99 120 124 131 121 125 132 123 127 134 125 128 136 126 130 138 128 132 139 128 132 140 75 80 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 84 92 15 90 95 99 122 126 134 124 127 135 125 129 136 127 131 138 129 133 140 130 134 142 131 135 142 76 81 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 80 85 93 81 85 93 16 90 95 99 125 129 136 126 130 137 128 132 139 130 134 141 131 135 143 133 137 144 134 137 145 78 82 90 78 83 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 94 82 87 94 Obs.: adaptado de The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Figura 6 - Percentis de PA para o sexo masculino, segundo idade e percentil de estatura. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 20 Fonte: adaptado de SBC, 2005. Figura 7 - Percentis de PA para o sexo feminino, segundo idade e percentil de estatura. Percetis de pressão arterial para o sexo feminino, segundo idade e estatura Idade, anos Percentil PA PAS, mm Hg PAD, mm Hg Percentil de estatura Percentil de estatura 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95 1 90 95 99 97 100 108 97 101 108 98 102 109 100 104 111 101 105 112 102 106 113 103 107 114 52 56 64 53 57 64 53 57 64 54 58 65 55 59 66 55 59 67 56 60 67 2 90 95 99 98 102 109 99 103 110 100 104 111 101 105 112 103 107 114 104 108 115 105 109 116 57 61 69 58 62 69 58 62 70 59 63 70 60 64 71 61 65 72 61 65 72 3 90 95 99 100 104 111 100 104 111 102 105 113 103 107 114 104 108 115 106 109 116 106 110 117 61 65 73 62 66 73 62 66 74 63 67 74 64 68 75 64 68 76 65 69 76 4 90 95 99 101 105112 102 106 113 103 107 114 104 108 115 106 110 117 107 111 118 108 112 119 64 68 76 64 68 76 65 69 76 66 70 77 67 71 78 67 71 79 68 72 79 5 90 95 99 103 107 114 103 107 114 105 108 116 106 110 117 107 111 118 109 112 120 109 113 120 66 70 78 67 71 78 67 71 79 68 72 79 69 73 80 69 73 81 70 74 81 6 90 95 99 104 108 115 105 109 116 106 110 117 108 111 119 109 113 120 110 114 121 111 115 122 68 72 80 68 72 80 69 73 80 70 74 81 70 74 82 71 75 83 72 76 83 7 90 95 99 106 110 117 107 111 118 108 112 119 109 113 120 111 115 122 112 116 123 113 116 124 69 73 81 70 74 81 70 74 82 71 75 82 72 76 83 72 76 84 73 77 84 8 90 95 99 108 112 119 109 112 120 110 114 121 111 115 122 113 116 123 114 118 125 114 118 125 71 75 82 71 75 82 71 75 83 72 76 83 73 77 84 74 78 85 74 78 86 9 90 95 99 110 114 121 110 114 121 112 115 123 113 117 124 114 118 125 116 119 127 116 120 127 72 76 83 72 76 83 72 76 84 73 77 84 74 78 85 75 79 86 75 79 87 10 90 95 99 112 116 123 112 116 123 114 117 125 115 119 126 116 120 127 118 121 129 118 122 129 73 77 84 73 77 84 73 77 85 74 78 86 75 79 86 76 80 87 76 80 88 11 90 95 99 114 118 125 114 118 125 116 119 126 117 121 128 118 122 129 119 123 130 120 124 131 74 78 85 74 78 85 74 78 86 75 79 87 76 80 87 77 81 88 77 81 89 12 90 95 99 116 119 127 116 120 127 117 121 128 119 123 130 120 124 131 121 125 132 122 126 133 75 79 86 75 79 86 75 79 87 76 80 88 77 81 88 78 82 89 78 82 90 13 90 95 99 117 121 128 118 122 129 119 123 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 76 80 87 76 80 87 76 80 88 77 81 89 78 82 89 79 83 90 79 83 91 14 90 95 99 119 123 130 120 123 131 121 125 132 122 126 133 124 127 135 125 129 136 125 129 136 77 81 88 77 81 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 80 84 91 80 84 92 15 90 95 99 120 124 131 121 125 132 122 126 133 123 127 134 125 129 136 126 130 137 127 131 138 78 82 89 78 82 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 81 85 92 81 85 93 16 90 95 99 121 125 132 122 126 133 123 127 134 124 128 135 126 130 137 127 131 138 128 132 139 78 82 90 78 82 90 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 82 86 93 17 9095 122 125 122 126 123 127 125 129 126 130 127 131 128 132 78 82 79 83 79 83 80 84 81 85 81 85 82 86 Obs.: adaptado de The fourth report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 21 A síndrome metabólica pode ser diagnosticada quando presentes três ou mais das seguintes alterações: triglicérides (≥110mg/dL), HDL-c (≤40mg/dL), circunferência abdominal (≥ percentil 90), resistência insulínica (glicemia >100mg/dL) e pressão arterial (≥ percentil 90) (BUFF et al., 2007). Em estudo realizado com crianças e adolescentes em Santo André/São Paulo, 42% dos indivíduos com sobrepeso e obesidade avaliados tiveram diagnóstico de síndrome metabólica (BUFF et al., 2007). A Tabela 9 propõe pontos de corte para os lípides séricos na infância e adolescência. Na infância, o nível de triglicérides na faixa compreendida entre 100 e 200 mg/dL geralmente está relacionado à obesidade e acima de 200 mg/dL, geralmente relacionado a alterações genéticas (SBC, 2005). Tabela 9 - Valores de referência lipídica propostos para a faixa etária de 2 a 19 anos. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Os critérios para classificação da pressão arterial na infância e na adolescência são mostrados na tabela abaixo (Tabela 10). Como ponto de corte, o percentil 95 para pressão arterial sistólica e/ou diastólica caracteriza hipertensão arterial, caso aferidas em três ocasiões distintas. Para avaliação do consumo alimentar, deve-se considerar a idade da criança. A anamnese nutricional de crianças até sete anos deve ser realizada com mães ou responsável. Já a partir dos sete anos, pode-se questionar a própria criança, que apresenta maior facilidade de relatar a dieta habitual. Assis e colaboradores (2007) validaram um questionário de frequência de consumo de alimentos para escolares. Devido a inapetência ser comum na fase pré-escolar, recomenda-se inquérito de um dia (recordatório de 24 horas ou dia alimentar habitual) associado a registro alimentar de três dias não consecutivos, sendo um dos dias referente ao fim de semana (Vitolo, 2008). É importante a realização da anamnese alimentar em crianças, pois auxilia no diagnóstico nutricional final, descarta suspeitas de síndrome de má absorção, problemas metabólicos, genéticos e evita exames desnecessários (Vitolo, 2008). RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES Os pré-escolares precisam de mais nutrientes em proporção ao seu peso do que o adulto devido a maior taxa metabólica e turnover mais rápido de nutrientes. Para cálculo das necessidades energéticas, deve-se utilizar as fórmulas das Dietary Reference Intakes (DRI), conforme Tabela 11. Nestas fórmulas, o peso deve ser utilizado em quilogramas, a idade em anos e a altura em metros. O nível de atividade física pode ser classificado conforme a Tabela 12 (IOM, 2002; Fisberg et al., 2005). Lípides Desejáveis (mg/dl) Limítrofes (mg/dl) Aumentados (mg/dl) CT < 150 150-179 ≥ 170 LDL-c < 100 100-129 ≥ 130 HDL-c ≥ 45 TG < 100 100-129 ≥ 130 Nomenclatura Critério Normal PAS e PAD em percentis* < 90 Pré-hipertensão PAS e/ou PAD entre percentis* 90 e 95 ou sempre que PA > 120/80mmHg HAS estágio 1 PAS e/ou PAD entre percentis* 95 e 99 acrescido de 5mmHg HAS estágio 2 PAS e/ou PAD em percentis* > 99 acrescido de 5mmHg Nota: *Para idade, sexo e percentil de altura, em três ocasiões diferentes. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 22 O total energético encontrado deve ser então distribuído entre os macronutrientes em proporção adequada, conforme mostrado na Tabela 13. Os alimentos que irão compor o plano alimentar devem, além de serem distribuídos proporcionalmente em macronutrientes, alcançar as recomendações de cada micronutriente, específica para a faixa etária (IOM 1997, 2000, 2002, 2010) (http://www.nap.edu). Para alcançar a quantidade recomendada de cada nutriente são propostos o número de porções de alimentos de cada grupo alimentar e o tamanho Nível de atividade física (NAF) Atividade Classificação 3-18 anos 19 anos ou mais < 3h /semana Sedentária 1,0 (ambos os sexos) 1,0 (ambos os sexos) > 3h/ semana Leve 1,13 (M) 1,16 (F) 1,11 (M) 1,12 (F) > 2h/ dia Moderada 1,26 (M) 1,31 (F) 1,25 (M) 1,27 (F) > 6h/ dia Intensa 1,42 (M) 1,56 (F) 1,48 (M) 1,45 (F) M= masculino; F= feminino Estágio de vida Sexo Equação (kcal) 13-35 meses Ambos [89 x peso – 100] + 20 3-8 anos Masculino 88,5 – 61,9 x idade + NAF x [26,7x peso + 903xaltura] + 20 Feminino 135,3 – 30,8 x idade + NAF x [10 x peso + 934xaltura] + 20 9-18 anos Masculino 88,5 – 61,9 x idade + NAF x [26,7x peso + 903xaltura] + 25 Feminino 135,3 – 30,8 x idade + NAF x [10 xpeso + 934xaltura] + 25 Tabela 11 - Equações para determinação das necessidades energéticas de crianças e adolescentes. Tabela 12 - Classificação da atividade física e níveis de atividade física. Fonte: adaptado de IOM, 2000. Macronutrientes Energia (%) 1 – 3 anos 4 – 18 anos Gorduras totais 30 - 40 25 - 35 ω-6 (ácido linoléico) 5 - 10 5 – 10 ω-3 (ácido linolênico) 0,6 – 1,2 0,6 – 1,2 Carboidratos 45 - 65 45 - 65 Proteínas 5 – 20 10 - 30 Fonte: adaptado de Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDR. (IOM, 2000). Tabela 13 - Distribuição aceitável de macronutrientes. das respectivas porções para cada faixa etária pelo Ministério da Saúde. Dez orientações para alcançar uma alimentação saudável para crianças podem ser encontrado nos links abaixo: » http://189.28.128.100/nutr icao/docs/ geral/10passosCriancas.pdf » http://189.28.128.100/nutr icao/docs/ geral/10passosAdolescentes.pdf Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 23 DOENÇAS DA INFÂNCIA A partir da associação estabelecida entre hipertensão arterial, obesidade e dislipidemias, que podem levar a síndrome metabólica, e ao crescente número de diagnósticos destas ocorrências inclusive em crianças, torna-se necessário o tratamento adequado destas doenças e suas complicações na faixa etária infantil (Ferreira; Aydos, 2010). As figuras a seguir apresentam algoritmos que podem ser utilizados para direcionar o tratamento de hipertensão arterial sistêmica (Figura 8), dislipidemias (Figura 9), síndrome metabólica (Figura 10) e obesidade (Figura 11) em crianças (SBC, 2005). Figura 8 - Algoritmo para tratamento da hipertensão arterial sistêmica em crianças. 1. Aferir PA, estatura e peso 2. Cálculo IMC 3. Determinar percentil de PA e estatura Promoção de saúde: incluir < 90% HAS 2aria HAS 1aria ou 2ariaHAS 1aria > 95% 90-95% ou 120/80 90-95% ou 120/80 Pré-HAS MTEV MTEV Aferir PA 6/6/ meses IMC normal IMC normal IMC P>95% IMC P>95% Avaliação diagnóstica e de LOA Avaliação diagnóstica e de LOA HAS estágio AS estágio 2 Monitoração 6/6 meses IMC: índice de massa corporal. PA: pressão arterial. MTEV: medidas terapêuticas sobre o estilo de vida. HA: Hipertensão arterial. LOA: Lesão de órgão-alvo. Reduzir peso Reduzir peso Reduzir IMC Reduzir IMC Tratamento medicamentoso Tratamento medicamentoso Tratamento causa base Considerar especialista Redução de peso e tratamento medicamentoso PA normal 1 Fonte: adaptado SBC, 2005. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 24 Figura 9 - Algoritmo para tratamento de dislipidemias em crianças e adolescentes. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Estratificação de HF +/CT elevado nos pais / DAC Perfil lipídico em jejum Desejável LDL - C < 110 mg/dL Limítrofe LDL - C 110 -129 mg/dL Elevado LDL - C > 130 mg/dL HDL - C <35 mg/dL Repetir perfil lipídico com média de dosagens prévias. Desejável LDL - C <110 mg/dL Limítrofe LDL - C 110-129 mg/dL Persistentemente elevado LDL - C > 130 mg/dL Repetir perfil lipídico em 5 anos. Recomendações de padrão alimentar e de estilo de vida para redução de FR. Recomendações para FR. Dieta fase I e intervenção em reavaliação em 1 ano. Avaliação clínica. Exame físico laboratorial. Avaliar causas secundárias. Avaliar doenças familiares. Testar familiares. Dieta fase I, depois fase II. LDL - C alvo mínimo <130 mg/dL ideal < 110 mg/dL HFP: História familiar positiva. FR: Fator de risco. SÍNDROME METABÓLICA HbAlc > ou = 8,5% glicemia jejum > 200 mg/dl cetose HbAlc < ou = 8,5% glicemia jejum < 200 mg/dl ausência de cetose insulina + metformina glicemia jejum < 126 mg/dl ausência de cetose glicemia jejum < 126 mg/dl glicemia jejum > 126 mg/dl metformina metformina Mudança no estilo de vida: controle alimentar atividade física regular manter tratamento Figura 10 - Algoritmo para tratamento de síndrome metabólica em crianças e adolescentes. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 25 OBESIDADE Avaliação clínica Avaliação laboratorial tratar causa específica aumentar a prática de atividade física formal e informal » evitar comer na frente da TV; » limitar o uso de TV para 2 horas por dia; » não usar comida como recompensa. » refeições fracionadas; » reduzir consumo de gorduras; » aumentar consumo de fibras; » evitar guloseimas; » descrever tamanho apropriado de porções. reeducação alimentar + atividade física + mudança de comportamento tratar comorbidades OBESIDADE ENDÓGENA OBESIDADE EXÓGENA Figura 11 - Algoritmo para tratamento da obesidade em crianças e adolescentes. Fonte: adaptado de SBC, 2005. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 26 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE IDOSOS De acordo com o IBGE, em 2010 a população de idosos, referente às pessoas que tem 60 anos ou mais (BRASIL, 2009), correspondia a 11,3% da população (21 milhões de idosos). As mudanças que aconteceram nas últimas décadas com consequente redução da fecundidade e mortalidade infantil, associado à introdução de novos métodos de controle de natalidade, melhoria nas condições de vida (alimentação, moradia etc.) e avanço no conhecimento técnico científico e médico, propiciando diagnóstico e tratamento precoce de doenças, são fatores que contribuíram para o aumento da população idosa em detrimento da população infantil (Figura 12). Figura 12 - Composição da população residente, por sexo, segundo os grupos de idade - Brasil - 1999/2009. % A avaliação nutricional em idosos é uma ferramenta importante, pois permite traçar o diagnóstico nutricional e auxilia no planejamento, implementação e acompanhamento de intervenções nutricionais. A Organização Mundial da Saúde considera suficiente o diagnóstico do estado nutricional em estudos populacionais com idosos a partir do IMC. Conforme tabela 14, verifica-se que a OMS ainda recomenda a utilização dos pontos de corte propostos para o adulto jovem. Tabela 14 - Diagnóstico do estado nutricional de idosos a partir do IMC. Fonte: Adaptado de Organização Mundial de Saúde, 1997. IMC (kg / m2) Classificação < 16 Magreza Severa 16 – 16.9 Magreza Moderada 17 – 18.4 Magreza Leve 18.5 – 24.9 Eutrofia 25 – 29.9 Pré-obesidade 30 – 34.9 Obesidade Classe I 35 – 39.9 Obesidade Classe II ≥ 40 Obesidade Classe III Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 27 Estudos sugerem pontos de corte mais altos, os quais são utilizados pelo Ministério da Saúde, no Brasil, pois os idosos necessitariam de uma reserva maior a fim de prevenir a desnutrição (Tabela 15). Tabela 15 - Classificação do estado nutricional de idosos a partir do IMC, conforme Lipschitz (1994). Fonte: adaptado de LIPSCHITZ, D.A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21(1):55-67, 1994. Vários fatores contribuem para a perda de peso e consequentemente para a desnutrição nesta faixa etária. Desta forma, especialmente em idosos hospitalizados, é importante a aferição do peso atual e outras medidas, como peso usual, perda ponderal recente e peso ideal. Na impossibilidade de aferir o peso atual do indivíduo, pode-se recorrer a estimativas, conforme equações abaixo (Chumlea et al., 1988): Homens: Peso (kg)= [ (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PSE) – 81,69 ] Mulheres: Peso (kg)= [ (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PSE) – 62,35] (CP = Circunferência da Panturrilha, AJ = Altura do Joelho; PSE = Prega Cutânea Subescapular). A medida de peso usual é uma referência na avaliação das mudanças recentes de peso e pode ser calculado conforme a fórmula: % PU = PA/PU x 100. (PU= Peso Usual; PA = Peso Atual) A Tabela 16 apresenta a classificação de Blackburn e colaboradores (1977) para esta medida. Tabela 16 - Classificação da perda de peso usual. Fonte: adaptado de BLACKBURN e cols., 1977. Qualquer porcentagem de perda ponderal é considerada clinicamente significativa em pacientes idosos e perdas muito rápidas indicam possibilidade de presença de patologias adjacentes e associação com aumento da mortalidade. Pode-se calcular o percentual da Perda Ponderal Recente conforme a fórmula % PPR = PU - PA/ PU x 100 e o diagnóstico nutricional pode ser realizado conforme evidenciado na Tabela 17. Tabela 17 - Classificação da Perda Ponderal de acordo com o tempo de variação do peso. Fonte: adaptado de BLACKBURN e cols., 1977. O peso ideal para idosos tende a ser maior do que o peso ideal para pessoas mais jovens e deve ser calculado com base em um IMC = 25 kg/ m2. Considera-se o Percentual (%) de Peso Ideal = PA/PI x 100, conforme Tabela 18: IMC (kg / m2) Classificação < 22 Magreza 22 – 27 Eutrofia > 27 Excesso de Peso % PU Classificação < 74 Desnutrição severa 75-84 Desnutrição moderada 85-95 Desnutrição leve 95-110 Eutrófico Tempo Perda Significativa de Peso Perda Grave de Peso 1 semana 1 - 2% > 2% 1 mês 5% > 5% 3 meses 7,50% > 7,5% ≥ 6 meses 10% > 10% Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 28 Tabela 18 - Classificação do percentual de peso ideal. Alguns estudos demonstram que a estatura diminui com a idade, a partir dos 40 anos Perissinotto et al identificaram um decréscimo de 2-3 cm por década e o Euronut Seneca Study estimam um decréscimo de 1-2cm em 4 anos. As possíveis causas são achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais, cifose dorsal, escoliose, arqueamento dos membros inferiores e/ou achatamento do arco plantar. A estatura pode ser aferida ou estimada. A estatura aferida deve ser realizada com estadiômetro e com o idoso em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas eretas e braços estendidos ao lado do corpo. Em casos de impossibilidade de aferição, esta deve ser estimada (CHUMLEA et al., 1985): Para homens: Altura (cm) = 64,19 – (0,04 x idade em anos) + (2,02 x altura do joelho em cm). Para mulheres: Altura (cm) = 84,88 – (0,24 x idade em anos) + (1,83 x altura do joelho em cm). Pode ser realizada a medida da altura recumbente, marcando no lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo com o auxílio de um triângulo, e medir a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível (medida obtida = estimativa da estatura do indivíduo); ou a extensão dos braços, deixando os braços estendidos formando um ângulo de 90º com o corpo e medindo- se a distância entre os dedos médios utilizando-se uma fita métrica flexível; ou ainda a envergadura dos braços (OMS, 1999), conforme a seguinte equação: [0,73 x ( 2 x envergadura do braço em metros )] + 0,43 A circunferência abdominal, aferida no ponto médio entre última costela e crista ilíaca, possui relação com complicações metabólicas associadas à obesidade. O processo de envelhecimento provoca uma redistribuição da gordura corporal, com redução de gordura nos membros e aumento no abdômen. Os pontos de corte são mostrados na Tabela 19. Tabela 19 - Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade, por sexo. Fonte: adaptado de OMS, 1998. A circunferência da panturrilha é a medida antropométrica mais sensível de massa muscular para pessoas idosas. Deve ser medida com o joelho dobrado em ângulo de 90o, mantendo o calcanhar apoiado na cama ou cadeira e então medir a maior circunferência com fita métrica. Valores inferiores a 31 cm indicam perda de massa muscular (OMS, 1995). % PI Classificação < 69 Desnutrição severa 70-79 Desnutrição moderada 80-90 Desnutrição leve 90,1-110 Normal 110,1-130 Excesso de peso 130,1-199 Obesidade > 200 Obesidade mórbida Tempo Elevado Muito Elevado Homem ≥ 94 Cm ≥ 102 Cm Mulher ≥ 80 Cm ≥ 88 Cm Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 29 NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO DE IDOSOS A nutrição adequada na infância e vida adulta otimizam o crescimento, o desenvolvimento e a manutenção do órgãos e sistemas, e são determinantes da saúde e a capacidade funcional na velhice. É grande o desafio para a sociedade atual de manter a qualidade de vida e a saúde em uma crescente população que está em processo de envelhecimento. Diversos fatores comprometem o estado nutricional dos idosos, como as próprias alterações anatômicas e funcionais comuns do envelhecimento, o uso de múltiplos medicamentos, a situação socioeconômica e familiar desfavoráveis e a presença de processos patológicos (Vitolo, 2008). Dentre essas alterações anatômicas e funcionais comuns a essa faixa etária, destaca-se a redução na taxa de metabolismo basal e modificações na composição corporal, predominando a redução da massa muscular, massa óssea e água corporal. A redução na massa óssea também é esperada, em decorrência da dinâmica do tecido ósseo, do aumento na excreção renal de cálcio, da redução na absorção intestinal de cálcio e da menor ingestão de alimentos fontes desse elemento. A principal consequência desta alteração é a osteoporose, que atinge grande parte da população idosa. Nesta fase tem-se uma menor capacidade de controle da homeostase da água e as possíveis causas são: a redução da água total do corpo (em decorrência da perda de massa muscular e aumento de tecido adiposo), o declínio na capacidade de concentração da urina (por redução na resposta tubular ao ADH) e a redução na sensação de sede, o que torna muito comum a desidratação em idosos. Várias são as alterações anatômicas e funcionais em idosos que provocam anorexia e desnutrição. Dente elas, destaca-se a menor capacidade mastigatória, em decorrência de ausência de dentes ou presença de cáries e doenças periodontais, decorrentes de higiene oral inadequada ou xerostomia ou da presença de próteses inadaptadas ou em péssimo estado de conservação (Florentino, 2000). Também a disfagia orofaríngea (mais comum) e esofagiana, provocadas pela reduzida motilidade muscular e do reflexo da deglutição (decorrente de distúrbios neuromusculares, demências e outros) e pelos prejuízos na mastigação e xerostomia (causada pela utilização de medicamentos que provocam inibição do fluxo salivar e pela presença de enfermidades que reduzem a secreção salivar) (Vitolo, 2008). Além destes, o aumento da sensibilidade da mucosa oral a alimentos quentes ou frios pela reduzida a espessura do epitélio bucal e lingual e superfície da mucosa oral que se torna mais lisa (OMS, 2002). A solidão, perda do cônjuge e familiares, depressão e isolamento social contribuem para hiporexia ou anorexia (Vitolo, 2008). Dificuldades financeiras causadas por aposentadoria insuficiente e desemprego podem provocar a redução no poder de compra dos alimentos. A presença de doenças, como infecções, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, demências e outras podem gerar restrições alimentares e alterações no estado de saúde e nutrição. Ocorrem ainda prejuízos na capacidade digestiva e absortiva e alterações no metabolismo dos nutrientes, por conta da atrofia da mucosa gástrica com redução na produção de ácido clorídrico e de fator intrínseco, redução do tempo de esvaziamento gástrico e atrofia da mucosa intestinal, gerando como consequências a redução no consumo de alimentos, desconfortos gastrintestinais (como plenitude gástrica pós- prandial, eructações); desnutrição e deficiências nutricionais, como de ferro, de cálcio e de vitamina B12 (Campos et al., 2000). Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 30 A constipação intestinalpode acontecer pela redução na atividade física; por imobilidade; redução nos movimentos peristálticos; redução do tônus da musculatura abdominal; baixo consumo de alimentos ricos em fibras e água e por processos patológicos e uso de medicamentos, que levam à redução no consumo de alimentos e desconfortos gastrointestinais, como flatulência (Campos et al., 2000). A diminuição da sensibilidade à sede tem como consequência a disfunção cerebral e diminuição da sensibilidade dos osmorreceptores, gerando desidratação. O uso de múltiplos medicamentos podem interagir com nutrientes e gerar efeitos colaterais tais como diarreia, náuseas, vômitos, hiporexia, perda ponderal, desidratação etc. (Campos et al., 2000). RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS PARA IDOSOS Atender às necessidades nutricionais do idoso é um desafio, diante da reduzida necessidade de energia, porém, há um aumento das necessidades de micronutrientes. O valor energético deve ser distribuído entre os macronutrientes em proporção adequada, conforme mostrado na Tabela 20. Os alimentos que comporão o plano alimentar devem, além de serem distribuídos proporcionalmente em macronutrientes, alcançar as recomendações de cada micronutriente (IOM 1997, 2000, 2002, 2010) (http://www.nap.edu). Tabela 20 - Distribuição aceitável de macro- nutrientes para indivíduos acima de 50 anos. Fonte: Acceptable Macronutrient Distribution Ranges – AMDR (IOM, 2000). Pode ser necessária a suplementação energética, que pode ser alcançada pelo uso de alimentos que aumentam a densidade energética, como farinhas, açúcar e derivados, óleos, azeite, leite em pó, ou ainda nutren active, sustagem, mucilon. Para Nutrição Enteral por Via Oral (NEVO), pode-se utilizar produtos completos, que contenham carboidratos, lipídeos e proteínas, como Suprinutri Sênior, Nutren Diabetes, Soya Diet, ou mesmo módulos de nutrientes, como Oligossac, Caseical, Nutri TCM age. Em relação à oferta de carboidratos na dieta, é importante observar presença de intolerância à lactose e tolerância reduzida à glicose. Certas condições clínicas podem interferir no metabolismo proteico do idoso, que podem aumentar o catabolismo proteico e excreção urinária de nitrogênio ou reduzir a absorção de proteínas, como infecções, enteropatia perdedora de proteína e insuficiência renal crônica. Doenças catabólicas aumentam a necessidade de proteína, enquanto em casos de nefropatias deve- se reduzir a oferta de proteína. Se necessária a suplementação proteica, pode-se utilizar Nutrição Enteral por Via Oral: Caseical, Glutamina (Glutamin, Nutri Glutamine), e aminoácidos essenciais. Para estruturar o perfil dos lipídeos da dieta, é necessário ofertar ácidos graxos insaturados (mono e poli), reduzir os ácidos graxos saturados, colesterol, ácidos graxos trans e gorduras hidrogenadas. Se houver hipercolesterolemia, devem ser utilizadas as recomendações da Associação Americana do Coração (2002), conforme Tabela 21: Macronutrientes Energia (%) Gorduras totais 20-35 ω-6 (ácido linoleico) 5-10 ω-3 (ácido linolênico) 0,6-1,2 Carboidratos 45-65 (ou 130g) Proteínas 10-35 Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 31 Tabela 21 - Recomendações dietéticas para o tratamento das hipercolesterolemias. Fonte: adaptado de Diretrizes de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose, 2001. Na presença de dislipidemias, para níveis muito elevados de triglicerídeos, é necessário reduzir a ingestão de gordura total da dieta e hipertrigliceridemia secundária. Para obesidade ou diabetes deve-se prescrever uma dieta hipocalórica, restringir carboidratos para compensação do diabetes e restringir totalmente o consumo de álcool (Diretrizes de Dislipidemias e Prevenção de Aterosclerose, 2001). Em relação às recomendações de vitaminas e minerais deve-se dar atenção especial para os idosos, visto que deficiências subclínicas são comuns, por conta de menor absorção, aumento de excreção e maior demanda dos nutrientes, que são naturais do envelhecimento e ainda pela presença de doenças e uso de medicamentos. Sempre que a suplementação for indicada, por não se conseguir alcançar o consumo por meio dos alimentos, deve-se tomar cuidado com toxicidade e interações entre nutrientes. Para alcançar a quantidade recomendada de cada nutriente são propostos o número de porções de alimentos de cada grupo alimentar e o tamanho das respectivas porções para cada faixa etária pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009). Dez orientações para alcançar uma alimentação saudável para idosos podem ser encontrado no link abaixo: » http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ alimentacao_saudavel_idosa_profissionais_saude. pdf. 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Nutriente Recomendações Gordura total 25-35% do VET AG saturados < 7% do VET AG poli-insaturados > 10% do VET AG monoinsaturados > 20% do VET Carboidratos 50-60% do VET Proteínas Aproximadamente 15% do VET Colesterol < 200mg Fibras 20-30g/dia Calorias Para atingir e manter o peso desejável Nota: VET = Valor Energético Total. Nutrição e Ciclos da Vida - Doenças da Infância 32 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Alimentação saudável para a pessoa idosa: um manual para profissionais de saúde. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. BUFF, CG; RAMOS, E; SOUZA, FIS; SARNI, ROS. Frequência de síndrome metabólica em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Revista Paulista de Pediatria. v.25, nº3, p.221-226, 2007. CAMPOS, MTFS; MONTEIRO, JBR; OENELAS, APRC. Fatores que afetam o consumo alimentar e a nutrição do idoso. 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