Transtorno de ansiedade social e Transtorno bipolar

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PROBLEMA 02I
 Conhecer sobre fobia social: epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico, manejo terapêutico.
EPIDEMIOLOGIA
O transtorno de ansiedade social tem uma prevalência de 3-13% na população geral ao longo da vida.
Idade: o TAS é mais comum em indivíduos de 5 a 35 anos, de forma que o pico de início é na adolescência. As taxas de prevalência em crianças e adolescentes são comparáveis às do adulto, porém, decrescem com a idade.
Gênero: a prevalência do transtorno de ansiedade social é maior em mulheres, nos estudos epidemiológicos, porém, em estudos clínicos, a prevalência em homens é maior.
ETIOLOGIA dominância e submissão no reina animal
Fatores neuroquímicos
- Disfunção dopaminérgica
- Uso de antagonista dos receptores β-adrenérgicos em fobias de desempenho(p. ex., falar em público): maior secreção de epinefrina ou norepinefrina central ou perifericamente ou maior sensibilidade à epinefrina liberada normalmente.
Fatores genéticos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Medo ou ansiedade acentuados, que é desproporcional à ameaça real, de situações sociais em que o indivíduo é exposto à avaliação por outras pessoas. Exemplos disso são as interações sociais(p. ex., manter uma conversa ou encontrar com um desconhecido), ser observado(quando está comendo ou bebendo, p. ex.) e situações de desempenho perante os outros(p. ex., proferir palestras), sendo que as crianças não devem demonstrar esses sintomas apenas com adultos, mas também com os seus pares.
O indivíduo teme em agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente pelos outros(p. ex., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).
As situações sociais quase sempre provocam medo e ansiedade, bem como elas são evitadas ou suportadas com intenso medo e ansiedade. Em crianças, isso pode ser demonstrado através do choro, de ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolher-se ou fracassando em falar em situações públicas.
O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de 6 meses.
O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ao paciente ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de substâncias(p. ex., drogas de abuso, medicamentos) ou outra condição médica.
Especificadores:
Somente desempenho: quando o transtorno de ansiedade social está associado apenas à fala ou ao desempenhar em público, sendo que os indivíduos com TAS somente desempenho não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Timidez
Agorafobia: na agorafobia medo de não ter saída ou de não ter suporte em caso de episódio de pânico./ No TAS medo da avaliação dos outros. Na agorafobia medo de ficar sozinho fora de casa./ No TAS suportam ficar sozinhos.
Transtorno de pânico: medo de ter ataques de pânico. Já no TAS, pode haver ataque de pânico, mas em consequência ao medo de avaliação negativa.
Transtorno de ansiedade generalizada: a ansiedade é mais permanente com relação às relações sociais.
Transtorno de ansiedade de separação
Fobias específicas: geralmente não se tem medo da avaliação dos outros, mas sim de objetos e situações bem específicas.
Mutismo seletivo: esses indivíduos não têm medo com relação a situações em que não é necessário falar(expressão não verbal).
Transtorno depressivo maior: os pacientes com TDM podem ter medo de serem avaliados negativamente, mas isso ocorre devido às suas crenças de que ele mesmo é mau ou não merecedor de que gostem dele.
Transtorno dismórfico corporal
Transtorno delirante: no transtorno delirante, há delírios e alucinações que dizem respeito à rejeição ou ofender aos outros. Já no transtorno de ansiedade social, o paciente tem consciência de que suas concepções são desproporcionais à realidade.
Transtorno do espectro autista: as pessoas com transtorno de ansiedade social têm relações sociais adequadas à idade e capacidade de comunicação, a menos que seja com pessoas estranhas.II
Transtornos de personalidade evitativa: os indivíduos com esse transtorno têm um espectro mais amplo de esquiva do que aqueles com TAS.
Outras condições médicas: doenças que produzem certos sintomas constrangedores, como a doença de Parkinson, pode causar esquiva social, mas o diagnóstico de TAS só é dado se esta esquiva for desproporcional ao que normalmente é encontrado.
Transtorno de oposição desafiante: pode ocorrer recusa à fala devido à oposição a uma autoridade, não por medo da avaliação dos outros.
TRATAMENTO
O tratamento é, além de farmacológico, realizado juntamente com a psicoterapia.
Tratamento farmacológico para a ansiedade somente desempenho:
Β-bloqueadores: são utilizados atenolol – meia-vida londa- (50 a 100 mg) e propranolol – meia-vida curta- (20 a 40 mg), 1 hora antes da situação de desempenho.
Tratamento farmacológico para o transtorno de ansiedade social generalizada:
Tratamento de primeira escolha: são utilizados ISRS(paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram) e IRSN(venlafaxina).
Outras opções de escolha para o TASG: benzodiazepínicos(alprazolam ou clonazepam), buspirona(potencializador do ISRS ou IRSN), IMAOs.
Medicamentos para potencialização:
Buspirona
Bupropiona
Betabloqueador
Clonazepam
Medicamentos para a troca de regime:
Outro ISRS ou venlafaxina
Clonazepam
IMAOs
Pregabalina/ Gabapentina
 Conhecer sobre transtorno bipolar: tipos, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico e manejo terapêutico.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência anual de transtorno bipolar é de menos de 1% por ano, mas é difícil de estimar isso devido à ocorrência de transtornos bipolares leves que não são diagnosticados.
Gênero: o transtorno bipolar tem uma prevalência igual entre homens e mulheres, sendo que episódios maníacos são mais comuns em homens.
Idade: a idade do início do transtorno bipolar é mais precoce do que no transtorno depressivo maior, variando da infância(a partir dos 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais em casos raros, com idade média de 30 anos.
Estado civil: o transtorno bipolar tipo I pode é mais frequente em pessoas divorciadas ou solteiras do que em pessoas casadas(início precoce da doença e discórdia conjugal resultante característica do transtorno).
Fatores socioeconômicos e culturais: o transtorno bipolar tem uma incidência mais alta em pessoas com condições socioeconômicas altas, de forma que é mais frequente em pessoas sem um diploma universitário do que naquelas que o tem.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
É caracterizado pela presença de, no mínimo, um episódio maníaco, sendo que este pode ser precedido ou sucedido por episódios depressivos maiores ou hipomaníacos.
EPISÓDIO MANÍACO
Um período de tempo distinto de humor anormal persistentemente elevado ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetos ou da energia, tendo uma duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, durante quase todos os dias.
Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três ou mais dos seguintes sintomas(quatro, no mínimo, se o humor for apenas irritável) devem estar presentes, sendo que representa uma mudança notável do comportamento habitual:
Autoestima inflada ou grandiosidade.
Redução da necessidade de sono(p. ex., sente-se descansado com apenas 3 horas de sono).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
Fuga de ideias ou sentimento subjetivo de que os pensamentos estão acelerados.
Distratibilidade(i. e., a atenção é desviada com muita facilidade por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
Aumento da atividade dirigida a objetos(seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora(i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetos).
Envolvimento excessivoem atividades com elevado potencial para consequências dolorosas(p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo social ou profissionalmente significativo ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou com características psicóticas.
O episódio não é atribuível a uso de substâncias ou medicamentos ou a outras condições médicas.(P.S.: um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo – p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia-, mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é diagnosticado como transtorno bipolar tipo I).
EPISÓDIO HIPOMANÍACO
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
Durante esse período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, 3 ou mais destes sintomas devem estar presentes(no mínimo 4, no caso de ocorrer apenas humor irritável), consistindo em uma mudança do humor anterior:
Autoestima inflada ou grandiosidade.
Redução do tempo de sono(p. ex., sente-se descansado com apenas 3 horas de sono).
Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
Fuga de ideias ou experiência subjetiva de pensamento acelerado.
Distratibilidade(i.e., a atenção é desviada facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
Aumento da atividade dirigida a objetos(seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas(p.ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais, investimentos financeiros insensatos).
O episódio hipomaníaco não causa prejuízo social ou profissional, nem hospitalização. Também não há características psicóticas.
O episódio hipomaníaco não é atribuível a uso de alguma substância ou medicamento, ou alguma outra condição médica. (P.S.: um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo – p. ex., medicamento, eletroconvulsoterapia-, mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento é diagnosticado como episódio hipomaníaco).
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
Mesmos critérios utilizados no problema anterior.
Na descrição do transtorno, deve-se especificar, em ordem: Transtorno bipolar tipo I, tipo do episódio atual ou mais recente, gravidade, com características psicóticas(se houver), com remissão parcial ou completa(se não preencher todos os critérios para transtorno bipolar tipo I, seguidos por tantos especificadores sem códigos quantos se aplicarem ao episódio atual ou mais recente).
ESPECIFICADORES
Com sintomas ansiosos
Com características mistas
Com características melancólicas
Com características atípicas
Com características psicóticas congruentes ou incongruentes com o humor
Com catatonia
Com início no periparto
Com padrão sazonal
Com ciclagem rápida:
Pode ocorrer no transtorno bipolar tipo I e no transtorno bipolar tipo II.
Características: caracteriza-se por apresentar a ocorrência de 4 ou mais episódios de humor(mania, hipomania ou episódio depressivo maior) nos 12 meses anteriores.
Tempo após a ocorrência do episódio: após a ocorrência de um episódio, há a substituição por outro de outra polaridade ou um período de tempo de no mínimo 2 meses de remissão.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático e outros transtornos de ansiedade: devem ser considerados tanto como transtornos primários ou como comorbidades.
Transtorno bipolar induzido por substância/medicamento: para se confirmar um transtorno bipolar, deve-se excluir a possibilidade dele ser causado por uso ou intoxicação por substâncias ou medicamentos.
TDAH: deve ser diferenciado de transtorno bipolar devido à ocorrência dos sintomas ser mais contínua, diferentemente de transtorno bipolar, que ocorre em episódios.
Transtornos de personalidade: transtorno da personalidade boderline compartilha muitos sintomas com o transtorno bipolar.
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
É caracterizado pela alternância entre episódios hipomaníacos(sem nunca ter ocorrido um episódio maníaco), que satisfaz todos os critérios diagnósticos para episódio hipomaníaco, e episódios depressivos maiores, que satisfaz todos os critérios diagnósticos para episódio depressivo maior.
EPISÓDIO HIPOMANÍACO
Já descrito acima.
EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
Já descrito acima.
ESPECIFICADORES
Deve ser especificado o tipo de transtorno o transtorno(transtorno bipolar tipo II), o tipo de episódio atual ou mais recente(hipomaníaco ou depressivo maior), se possui características psicóticas, e se está em remissão parcial ou total(caso o episódio não for atual).
O transtorno bipolar tipo II não deve ser considerado um transtorno mais leve do que o transtorno bipolar tipo I, pois a doença no tipo II é mais crônica, além de passarem mais tempo na fase depressiva, que pode ser grave e/ou incapacitante.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
TRANSTORNO CICLOTÍMICO
Caracteriza-se pela ocorrência de sintomas por, no mínimo, 2 anos(1 ano para crianças e adolescentes), de sintomas hipomaníacos que não satisfazem os critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco e sintomas depressivos que não satisfazem os critérios diagnósticos para episódio depressivo maior.
Durante o período antes citado de dois anos(um ano para crianças e adolescentes), os sintomas hipomaníacos e depressivos estiveram presente por pelo menos metade do tempo, além de que o indivíduo não permaneceu por um período de mais de 2 meses consecutivos com remissão completa dos sintomas.
Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância(p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica(p. ex., hipertireoidismo).
Especificadores
Com sintomas ansiosos
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO RELACIONADO INDUZIDO POR SUBSTÂNCIA/MEDICAMENTO
Especificadores
Com início durante a intoxicação: os critérios para intoxicação pela substância são preenchidos, de forma que os sintomas do transtorno ocorrem durante a intoxicação.
Com início durante a abstinência: quando os critérios para abstinência da substância são preenchidos, de forma que os sintomas do transtorno ocorrem durante ou logo após a abstinência.
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO RELACIONADO DEVIDO A OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA
Especificadores
Com características maníacas: quando não são satisfeitos todos os critérios para um episódio maníaco ou hipomaníaco.
Com episódio tipo maníaco ou hipomaníaco: quando são satisfeitos todos os critérios diagnósticos para um episódio maníaco ou para um episódio hipomaníaco.
Com características mistas: há também a presença de sintomas depressivos, mas estes não são predominantes no quadro.
Entre as condições médicas mais conhecidas que causam mania ou hipomania estão doença de Cushing, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral e lesões cerebrais traumáticas.
OUTRO TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO
TRANSTORNO BIPOLAR E TRANSTORNO RELACIONADO NÃO ESPECIFICADO
TRATAMENTO
PSICOEDUCAÇÃO
- Explicar para a família e para o paciente alguns pontos referentes ao transtorno, como sintomas, períodos de crise, etiologia, curso e prognóstico, estresses indutores.
- Explicar também sobre os medicamentos utilizados(doses,tempo de uso, efeitos colaterais, controles laboratoriais).
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Tratamento de episódio maníaco agudo
Caso o paciente esteja em uso de antidepressivos, esses devem ser imediatamente retirados, bem como de outros estimulantes(cocaína, cafeína, nicotina, álcool).
PASSO 01: MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA ESCOLHA
Manejo em pacientes que não estejam utilizando nenhum estabilizador de humor ou que não estejam utilizando os medicamentos de primeira escolha para tratamento: devem utilizar medicamentos de primeira escolha, que são: lítio(primeira escolha), ácido valpróico/valproato(ciclagem rápida e episódios mistos preditores +), carbamazepina ou antipsicóticos atípicos.
Manejo em pacientes já em uso de medicamentos de 1ª escolha(lítio, ácido valpróico/valproato, carbamazepina ou antipsicóticos atípicos) em monoterapia: primeiramente, avaliar a adesão do paciente. Pode-se então otimizar a dose do medicamento de primeira escolha.
OBS!! Antes de otimizar a dose, deve-se realizar a dosagem sérica(do lítio) ou plasmática(do ácido valpróico/valproato e da carbamazepina) dos medicamentos em uso. Se o exame comprovar a subdosagem, deve-se elevar a dose diária e realizar nova dosagem 5 dias após. Caso o exame estiver dentro das faixas recomendadas e ainda houver condições de aumento, deve-se, então, aumentar as doses diárias. Se após 2 semanas não houver melhora do quadro, seguir para o passo seguinte.
PASSO 02: ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE SEGUNDA ESCOLHA
Em caso de insucesso da terapia com o antipsicótico de primeira escolha mesmo com o aumento de dose, deve-se então partir para a associação de dois estabilizadores do humor: lítio com ácido valpróico, carbamazepina ou antipsicóticos atípicos; ácido valpróico ou carbamazepina com antipsicóticos atípicos.
PASSO 03: TRATAMENTOS DE SEGUNDA ESCOLHA(TROCA DE MEDICAMENTOS)
Em casos não responsivos mesmo com a associação entre os estabilizadores do humor, deve-se então realizar a troca por estabilizadores de 2ª escolha, que são: oxcarbazepina associada ao lítio(lítio+OXC), a clozapina(CLZ) e a eletroconvulsoterapia(ECT).
Comorbidades físicas: hepatopatas graves devem utilizar lítio em vez dos anticonvulsivantes, assim como os portadores de doença renal, patologias da tireoide e psoríase devem utilizar outros estabilizadores do humor.
Idosos: devido a maiores riscos, os idosos devem ter o lítio iniciado nas menores doses possíveis. dosar lítio e solicitar exames das funções tireoidiana, renal e hepática.
TERAPIA DE MANUTENÇÃO
Deve manter os medicamentos utilizados no episódio de mania aguda, tentando reduzir, se possível, o número de fármacos. Porém, a monoterapia às vezes é insuficiente, sendo necessário o uso de mais de um fármaco para evitar recaídas.
Tratamento de episódio depressivo bipolar
O uso de qualquer antidepressivo está associado a um grande risco de virada maníaca.
Depressão leve a moderada
Primeiramente, trata-se o paciente com monoterapia com lítio. Caso haja apenas remissão parcial, aumenta-se a dose do lítio.
Depressão moderada ou grave
Lítio: A monoterapia com lítio pode ser empregada, mas é menos eficaz. Ele é efetivo particularmente nos episódios depressivos que sucedem um episódio maníaco.
Ácido valproico, lamotrigina(1ª linha p/ o tratamento) e antipsicóticos atípicos em monoterapia: juntamente com o lítio em monoterapia são as primeiras escolhas para tratamento da depressão bipolar.
Em caso de cicladores rápidos, é contraindicado o uso de antidepressivos.
Tratamento de manutenção
Duração: alguns pacientes necessitam de apenas 2 ou 3 meses de terapia(curta duração) para episódio depressivo bipolar, porém, outros, com mais fatores de risco para recaídas, necessitam de uma terapêutica mais prolongada.
Fármaco de escolha: Lamotrigina.
Transtorno bipolar com características mistas
Monoterapia: pode-se utilizar, como 1ª escolha, a monoterapia. Os fármacos utilizados podem ser o ácido valproico/valproato, carbamazepina/oxcarbazepina ou antipsicóticos atípicos.
Caso os sintomas não demonstrem remissão completa, ou seja, apresentem apenas remissão parcial, aumenta-se a dose dos referidos medicamentos.
Associação de medicamentos: caso o aumento da dose cause apenas remissão parcial, pode utilizar-se da combinação entre ácido valproico e lítio ou ácido valpoico e antipsicóticos atípicos, ou carbamazepina e lítio ou carbamazepina e antipsicóticos atípicos. 
Terapia de manutenção: os mesmos fármacos utilizados como 1ª escolha são utilizados para o tratamento de manutenção: ácido valproico, carbamazepina e antipsicóticos atípicos.
 Conhecer o manejo realizado em pacientes durante episódios de agressividade(psicóticos) no sistema de saúde.III
Psicose: é um estado mental na qual o indivíduo apresenta um prejuízo claro do teste de realidade, considerando seus próprios pensamentos e fantasias como acontecimentos reais, independentemente da verificação objetiva.
Tratamento
Início: Deve ser feito o mais rápido possível(maior risco de não responsividade ao uso de antipsicóticos conforme o tempo de psicose não tratada aumenta).
Monoterapia: Utilizar sempre a monoterapia, a não ser que seja necessária a transição de uma droga para outra, na busca de algum efeito em especial.
No caso de persistência da agitação e/ou inquietação, pode ser adequado associar um benzodiazepínico de ação longa, como diazepam ou clonazepam.
Referências:
Livro: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. American Psychiatric Association. 5ª ed. 
Livro: Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica. Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Pedro Ruiz. 11ª ed. Caps. 8 e 9.
Livro: Emergências psiquiátricas. João Quevedo, Ricardo Schmitt, Flávio Kapczinski. Cap. 8.
Livro: Psicofármacos: consulta rápida. Aristides Volpato Cordioli. 4ª ed. Seção 2: Transtornos do humor bipolar.
Pendências:
- Conhecer as doses dos medicamentos utilizados na fobia social e no transtorno bipolar.
- Identificar os profissionais, serviços e possibilidades de cuidado do paciente com transtorno mental.