SISTEMA URINÁRIO

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SISTEMA URINÁRIO
RINS
Anatomia
Os rins, que têm formato oval, retiram o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo proteico do sangue, enquanto devolvem nutrientes e substâncias químicas ao sangue. Estão situados no retroperitônio sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, no nível das vértebras T XII a L III. Na margem medial côncava do rim há uma fenda vertical, o hilo renal. O hilo renal é a entrada de um espaço no rim, o seio renal. As estruturas que servem aos rins (vasos, nervos e estruturas que drenam urina do rim) entram e saem do seio renal através do hilo renal. 
O hilo renal esquerdo situa-se perto do plano transpilórico, a cerca de 5 cm do plano mediano (Figura 2.78). O plano transpilórico atravessa o polo superior do rim direito, que está por volta de 2,5 cm mais baixo do que o polo esquerdo, provavelmente por causa do fígado. Posteriormente, as partes superiores dos rins situam-se profundamente às costelas XI e XII. Os níveis dos rins modificam-se durante a respiração e com mudanças posturais. Cada rim move-se 2 a 3 cm em direção vertical durante o movimento do diafragma na respiração profunda. Como o acesso cirúrgico habitual aos rins é através da parede posterior do abdome, convém saber que o polo inferior do rim direito está aproximadamente um dedo superior à crista ilíaca. 
Durante a vida, os rins têm coloração marrom-avermelhada e medem cerca de 10 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Superiormente, os rins estão associados ao diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 12° par de costelas. Inferiormente, as faces posteriores do rim têm relação com os músculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo. O fígado, o duodeno e o colo ascendente são anteriores ao rim direito. Esse rim é separado do fígado pelo recesso hepatorrenal. O rim esquerdo está relacionado com o estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente.
No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente à artéria renal, que é anterior à pelve renal (Figuras 2.76 e 2.80A). No rim, o seio renal é ocupado pela pelve renal, cálices, vasos e nervos e uma quantidade variável de gordura. A margem lateral de cada rim é convexa, e a margem medial é côncava, onde estão localizados o seio renal e a pelve renal. A margem medial entalhada confere ao rim uma aparência semelhante à de um grão de feijão.
A pelve renal é a expansão afunilada e achatada da extremidade superior do ureter. O ápice da pelve renal é contínuo com o ureter. A pelve renal recebe dois ou três cálices maiores, e cada um deles se divide em dois ou três cálices menores. Cada cálice menor é entalhado por uma papila renal, o ápice da pirâmide renal, de onde a urina é excretada. Nas pessoas vivas, a pelve renal e seus cálices geralmente estão colapsados (vazios). As pirâmides e o córtex associado formam os lobos renais. Os lobos são visíveis na face externa dos rins nos fetos, e os sinais dos lobos podem persistir por algum tempo após o nascimento.
Histologia e Fisiologia
Os rins podem ser divididos em: córtex e medula. O córtex possui estruturas vasculares, os corpúsculos renais (ou de Malpighi), onde o sangue é filtrado. O fluido formado percorre um sistema tubular nas regiões cortical e medular, onde sofre modificações e torna-se a urina. Os túbulos da medula, devido ao seu arranjo e à diferença de comprimento, constituem estruturas cônicas, as pirâmides medulares. A base da pirâmide medular situa-se no limite corticomedular, e o ápice (papila) é voltado para o hilo. Uma pirâmide medular e o tecido cortical adjacente constituem um lobo renal. O rim humano possui seis a 18 pirâmides medulares, sendo, portanto, multilobar. Os ductos coletores da urina abrem-se na extremidade da papila, formando a área crivosa ou cribiforme (do latim cribrum, coador). Cada papila projeta-se em um cálice menor. Os cálices menores unem-se em dois a quatro cálices maiores, que, por sua vez, desembocam na pelve renal.
A unidade funcional dos rins é o túbulo urinífero, composto pelo néfron e pelo tubo coletor, de origens embriológicas diferentes. O néfron é constituído por: corpúsculo renal (ou de Malpighi), túbulo proximal, alça de Henle (ou túbulo intermediário) e túbulo distal. Vários néfrons desembocam em um tubo coletor. O lóbulo renal é a parte do órgão em que os néfrons drenam para o mesmo tubo coletor.
O corpúsculo renal (ou de Malpighi) consiste no glomérulo (do latim glomerulus, pequena bola), um enovelamento de capilares, e na cápsula de Bowman, que possui dois folhetos: um externo, o folheto parietal, de epitélio simples pavimentoso, e outro interno, acoplado aos capilares, o folheto visceral, formado por células epiteliais modificadas, os podócitos (do grego podos, pés). Entre os dois folhetos, há o espaço capsular, que recebe o líquido filtrado através da parede dos capilares e do folheto visceral. BCM- Integrinas
As moléculas de adesão integrinas são cálcio independentes, e é a única molécula de adesão formadas por um heterodímero com duas subunidades associadas α e β provenientes de genes diferentes. São conhecidos pelo menos 24 heterodímeros de integrinas. A subunidade alfa tem duas cadeias unidas por pontes dissulfeto e uma cabeça globular com sítios para ligação de cátions divalentes. A subunidade beta possui duas características significativas, a cadeia externa contem regiões repetidas ricas em cisteina e a porção intracelular interage com filamentos de actina através de proteínas de conexão: talina, vinculina e α-actinina. Todas as células expressam uma ou mais integrinas, esta molécula de adesão apresenta uma pequena cauda carboxi-terminal intracelular e um grande domínio N-terminal extracelular, onde o domínio extracelular liga-se a sequência tripeptídica RGD (arginina, glicina, aspartato) presente em proteínas da membrana basal, laminina e fibronectina. Integrinas desempenham dupla função, ligam-se a matriz extracelular e ao citoesqueleto no interior da célula (Figura 6). Dessa forma podem estar relacionadas tanto com a migração celular na embriogênese pela ligação com a matriz extracelular, como também participam da interação célula-célula pela interação do heterodímero α1 β2 expresso em leucócitos com ligantes nas superfícies das células endoteliais (interação célula-célula transiente) durante a fase de extravasamento do endereçamento.
Os capilares do glomérulo são fenestrados, mas a lâmina basal é espessa, secretada com contribuição dos podócitos. Essas células possuem um grande corpo celular, de onde se projetam numerosos prolongamentos, que se interpenetram e se ancoram à lâmina basal dos capilares pela ligação das integrinas à laminina. Os espaços entre os prolongamentos, as fendas de filtração, são cobertos por uma fina membrana que ajuda na filtração. A trama organizada pelo colágeno do tipo IV na lâmina basal e pelos prolongamentos dos podócitos atua como uma barreira física à passagem de moléculas com mais do que 69kDa (ou 4nm), e a carga negativa das proteoglicanas da lâmina basal e das sialoproteínas do glicocálix dos podócitos produz uma barreira eletroquímica contra a passagem de moléculas aniônicas. A filtração do sangue por essa barreira gera um filtrado de composição semelhante à do plasma, mas quase sem proteínas, pois as macromoléculas geralmente não atravessam a lâmina basal dos capilares e o folheto visceral da cápsula de Bowman.
Entre os capilares, há as células mesangiais e a sua matriz extracelular, constituindo o mesângio. As células mesangiais são irregulares, com vários prolongamentos e núcleo esférico ou ovoide (Figura 10.4). O citoplasma contém filamentos de miosina e receptores para angiotensina II. Além de sustentar os capilares, as células mesangiais devem ter um papel no controle do fluxo sanguíneo, já que a angiotensina II estimula a contração dos filamentos de miosina. Pela atividade fagocitária, removem macromoléculas retidas na lâmina basal dos capilares e nas fendas de filtração dos podócitos.24,25 A matriz mesangial é constituída peloscolágenos do tipo IV, V e VI, pela fibronectina, pela laminina e por proteoglicanas.
A arteríola eferente divide-se em um sistema capilar que corre no tecido conjuntivo intersticial: a rede capilar peritubular na zona cortical e os vasos retos na zona medular. Os capilares do córtex e da medula são fenestrados.
O filtrado passa do espaço capsular para o túbulo proximal. Ele é a porção mais longa do néfron. É inicialmente tortuoso e é denominado túbulo contorcido proximal. Assim como o corpúsculo renal, com quem se comunica, situa-se no córtex. Ao tornar-se retilíneo, é chamado túbulo reto proximal e localiza-se na medula externa. O túbulo proximal é formado por epitélio simples cúbico com microvilos. 
As células do túbulo proximal absorvem eventuais proteínas, aminoácidos, glicose, íons bicarbonato e cerca de 67 a 80% dos íons Na+ e Cl- e da água do filtrado. As proteínas entram por endocitose e são degradadas nos lisossomos em aminoácidos, que vão para a corrente sanguínea. Os aminoácidos e a glicose são cotransportados com o Na+ com gasto de energia por proteínas transportadoras da superfície apical. As Na+-K+ ATPases da membrana basolateral realizam o transporte dos íons Na+ para o espaço intercelular, de onde vão para o interstício e entram nos capilares sanguíneos. Devido ao transporte ativo de íons, as células apresentam abundância de mitocôndrias e, para a inserção das proteínas transportadoras, possuem pregas basolaterais. A água e os íons Cl- difundem-se passivamente, em consequência do transporte de Na+, mantendo o equilíbrio osmótico e elétrico. A água passa através dos canais de aquaporina-1 localizados na membrana basolateral da célula. [Fisiologia]
O túbulo proximal também excreta íons H+, substâncias tóxicas resultantes do metabolismo, como a creatinina e a amônia, e substâncias estranhas ao organismo, como a penicilina.
As células do túbulo reto proximal apresentam uma grande quantidade de peroxissomos, envolvidos na oxidação de ácidos graxos e na degradação de peróxido de hidrogênio, e várias enzimas oxidativas.
As células dos néfrons e dos tubos coletores ligam-se por zônulas de oclusão, permitindo a diferença na composição química entre o filtrado e o fluido intersticial.37 
O túbulo reto proximal penetra na zona medular e continua com a alça de Henle. Como o epitélio é baixo (epitélio simples pavimentoso), tem-se a parte delgada da alça de Henle (ou túbulo intermediário). Nos néfrons justamedulares, a parte delgada da alça de Henle é muito longa, e tem a forma de U, com uma porção descendente e outra ascendente. Nos néfrons corticais, ela é bastante curta, com 1 a 2mm de comprimento e é descendente. Na zona medular externa, ou seja, na região da zona medular próxima à cortical, o epitélio é um pouco mais alto (epitélio simples cúbico baixo), portanto, é a parte espessa ascendente da alça de Henle (ou túbulo reto distal).
A parte delgada descendente da alça de Henle é muito permeável e, como o fluido intersticial é hipertônico, a água do filtrado difunde-se para o interstício, e uma pequena quantidade de Na+, Cl- e ureia vão por difusão passiva do interstício para a luz do néfron. O filtrado torna-se hipertônico. A permeabilidade à água dessa região da alça decorre dos numerosos canais de aquaporina-1. A parte delgada ascendente é impermeável à água, mas muito permeável aos íons Cl- e Na+, permitindo a sua difusão passiva do filtrado para o interstício. A parte espessa ascendente da alça de Henle (ou túbulo reto distal) é impermeável à água e à ureia, mas realiza o transporte ativo de Cl- e Na+ para o fluido intersticial. O filtrado torna-se hipotônico. É a saída de eletrólitos e de ureia da parte ascendente da alça que torna o fluido intersticial da zona medular hipertônico. 
Na zona cortical, o túbulo distal é tortuoso e é designado túbulo contorcido distal. O filtrado chega a ele hipotônico, mas com alta concentração de ureia. Esse túbulo mede 4 a 5mm e 25 a 45μm e é formado por epitélio simples cúbico, mas não tem microvilos. 
Semelhante à parte espessa da alça de Henle (ou túbulo reto distal), o túbulo contorcido distal é impermeável à água e à ureia e é capaz de realizar o transporte de íons. Por causa do transporte ativo, há profundas pregas basolaterais e muitas mitocôndrias.
Na junção entre a parte reta e a parte contorcida do túbulo distal, a parede adjacente ao corpúsculo renal modifica-se: as células são colunares, com núcleos centrais, próximos uns dos outros. Essa região é a mácula densa (mácula significa mancha). Ela monitora a concentração de Na+ e Cl- do filtrado e, através de um mecanismo de sinalização parácrina, informa as células justaglomerulares.
As células justaglomerulares são células musculares lisas modificadas da túnica média da arteríola aferente (às vezes, também a eferente), próximas ao corpúsculo renal. São justapostas, com núcleos esféricos e grânulos de secreção. Elas secretam renina, uma enzima que converte o angiotensinogênio (proveniente do fígado) em angiotensina I. Esta será convertida em angiotensina II pela enzima conversora de angiotensina presente nas células endoteliais dos capilares pulmonares e renais. Por ser um vasoconstritor, a angiotensina II aumenta a pressão sanguínea. Ela também influencia a suprarrenal a liberar aldosterona, que promove a reabsorção de Na+, Cl- e HCO3- e a excreção de K+ e H+ nos túbulos contorcidos distais.
Os íons Na+ são transportados em troca de K+ pelas Na+-K+ ATPases da membrana basolateral. A reabsorção de Na+ é importante para a manutenção do volume plasmático e da pressão sanguínea. A excreção de potássio regula os seus níveis no fluido extracelular. Íons Cl- entram passivamente na célula atrás do Na+. Há a reabsorção de HCO3-, enquanto íons H+ são excretados, tornando assim a urina ácida e mantendo o equilíbrio ácido-básico do sangue. A amônia é também excretada nos túbulos contorcidos distais.
A mácula densa, as células justaglomerulares e as células mesangiais extraglomerulares constituem o aparelho justaglomerular.
As células mesangiais extraglomerulares situam-se em uma região triangular, delimitada pela mácula densa na base, pelas arteríolas aferente e eferente nos lados e pelas células mesangiais no ápice. Elas receberam essa denominação devido à sua continuidade com o mesângio do glomérulo (Figura 10.9). Possuem numerosos prolongamentos, e a presença de junções gap sugere que haja acoplamento elétrico dessas células com o mesângio e com as arteríolas do polo vascular.
A urina hipotônica passa dos túbulos contorcidos distais para os tubos coletores. Nas zonas cortical e medular externa, eles consistem em epitélio simples cúbico, constituído pelas células claras (ou principais) e pelas células escuras (ou intercaladas). As células claras são as células mais abundantes. Possuem microvilosidades curtas e um cílio primário, que funciona como mecanorreceptor. Quando o cílio primário se curva pelo fluxo do líquido, há a abertura de canais de Ca2+, promovendo a entrada desse íon na célula, o que inicia as cascatas de sinalização. Como as células claras têm uma quantidade menor de mitocôndrias do que as células escuras, exibem coloração mais pálida. A riqueza em mitocôndrias das células escuras está relacionada ao transporte ativo de H+. Há dois tipos de células escuras: a célula tipo A possui H+ ATPases na membrana luminal e excreta H+ para a urina, acidificando-a, e a célula tipo B tem H+ ATPases na membrana basolateral e reabsorve H+.
À medida que os tubos coletores se fundem e se aproximam dos cálices, aumentam a altura das células e o diâmetro dos tubos e diminui o número de células escuras: o calibre varia de 40μm na extremidade proximal situada no córtex para 200μm na porção distal localizada na medula, e o epitélio é cúbico ou colunar e tem somente células claras na zona medular interna.
O hormônio antidiurético (ADH), secretado pela neuro-hipófise, sob a influência da angiotensina II, promove a inserção de canais de aquaporina-2 na superfície luminal das células claras dostubos coletores, tornando-os permeáveis à água. Devido à hipertonicidade da zona medular, criada pela alça de Henle, há a absorção de água do filtrado no tubo coletor, e a urina fica hipertônica. A água sai da célula para o interstício através de canais de aquaporina-3 e aquaporina-4, que estão sempre presentes na membrana basolateral. Do interstício a água vai para os vasos retos. O excesso de água no sangue inibe a produção de ADH e, na falta desse hormônio, os tubos coletores são impermeáveis à água, e a urina liberada é hipotônica.
Nas papilas, os tubos coletores confluem nos ductos papilares, constituído de epitélio simples colunar, com células claras. Eles se abrem na área crivosa das papilas, lançando a urina para os cálices menores . As papilas têm epitélio simples cúbico ou colunar. Os rins produzem 1 a 2L de urina por dia a partir de 180L de filtrado sanguíneo.
Embriologia
Pronefro
Estas estruturas bilaterais transitórias, não-funcionais, aparecem nos embriões humanos no início da quarta semana. Eles são representados por poucos grupos de células e estruturas tubulares na região do pescoço. Os duetos pronéfricos dirigem-se caudalmente e se abrem na cloaca (Fig. 12-2B). O pronefro rudimentar logo degenera; no entanto, a maioria dos ductos pronéfricos persiste e é utilizada pelo próximo conjunto de rins.
Mesonefro
Estes órgãos excretores, grandes e alongados, aparecem no fim da quarta semana, caudalmente ao pronefro rudimentar. Eles são bem desenvolvidos e funcionam como rins provisórios por cerca de quatro semanas, isto é, até que os rins permanentes se desenvolvam. Os rins mesonéfricos consistem em glomérulos e túbulos mesonéfricos. Os túbulos se abrem nos duetos mesonéfricos, que eram originalmente os duetos pronéfricos. Os duetos mesonéfricos abrem-se na cloaca. O mesonefro degenera no final do primeiro trimestre; no entanto, seus túbulos tornam-se os dúctulos eferentes dos testículos. Os duetos mesonéfricos originam vários derivados adultos no sexo masculino.
Metanefro
O metanefro — primórdio dos rins permanentes —começa a se desenvolver no início da quinta semana e a funcionar cerca de 4 semanas mais tarde. A formação da urina continua ao longo de toda a vida fetal. A urina é excretada na cavidade amniótica e mistura-se com o líquido amniótico. Um feto maduro deglute várias centenas de mililitros de líquido amniótico a cada dia, que é absorvido pelo intestino. Os produtos de excreção são transferidos através da membrana placentária para o sangue materno, para eliminação pelos rins maternos. Os rins permanentes se desenvolvem a partir de duas fontes:
• O divertículo metanéfrico (broto uretérico).
• A massa metanéfrica de mesoderma intermediário (ou blastema metanefrogênico).
O divertículo metanéfrico é uma evaginação do ducto mesonéfrico, próximo à sua entrada na cloaca, e a massa metanéfrica de mesoderma intermediário é derivada da parte caudal do cordão nefrogênico . A medida que se alonga, o divertículo metanéfrico penetra na massa metanéfrica de mesoderma intermediário. O pedículo do divertículo metanéfrico torna-se o ureter e sua extremidade cranial passa por eventos repetitivos de ramificação que se diferenciam em túbulos coletores do metanefro. As quatro primeiras gerações de túbulos aumentam e se tornam confluentes para formar os cálices maiores, e as quatro gerações seguintes coalescem para formar os cálices menores. As gerações restantes de túbulos formam os túbulos coletores. A extremidade de cada túbulo coletor arqueado induz grupos de células mesenquimais da massa metanéfrica de mesoderma a formarem pequenas vesículas metanéfricas. Estas vesículas alongam-se e tornam-se túbulos metanéfiricos. Conforme estes túbulos renais se desenvolvem, suas extremidades proximais são invaginadas pelos glomérulos. Os túbulos se diferenciam em túbulos contorcidos proximal e distal, e a alça do néfiron (de Henle) com o glomérulo e sua cápsula formam um néfron. Cada túbulo contorcido distai entra em contato com um túbulo coletor arqueado e então torna-se confluente.
Entre a 10ª e a 18ª semana de gestação, o número de glomérulos aumenta gradualmente, em seguida rapidamente até a 32ª semana, quando o limite superior é alcançado.
Os rins fetais são subdivididos em lobos. A lobulação geralmente desaparece durante a infância, à medida que os néfrons aumentam e crescem. Ao termo, a formação de néfrons está completa, com cada rim contendo entre 400 mil e 2 milhões de néfrons. O aumento no tamanho do rim após o nascimento resulta principalmente do alongamento dos túbulos contorcidos proximais, bem como de um aumento no tecido intersticial.
Hoje em dia, acredita-se que a formação dos néfrons está completa ao nascimento, exceto em crianças prematuras. Apesar de a filtração glomerular começar em torno da 9ª semana fetal, a maturação funcional dos rins e o aumento da taxa de filtração ocorrem após o nascimento.
Um túbulo urinífero consiste em duas partes embriologicamente diferentes:
• Um néfron, derivado da ma ssa metanefrogênica de mesoderma intermediário.
• Um túbulo coletor, derivado do divertículo metanéfrico (broto uretérico).
A ramificação do divertículo metanéfrico é dependente da indução pelo mesoderma metanefrogênico, e a diferenciação dos néfrons depende da indução pelos túbulos coletores. O divertículo metanéfrico e a massa metanéfrica de mesoderma intermediário interagem e induzem um ao outro, um processo conhecido como indução recíproca, para formar os rins permanentes.
Inicialmente, os rins metanéfricos ficam próximos um do outro, na pelve, ventralmente ao sacro. Conforme o abdome e a pelve crescem, os rins gradualmente se posicionam no abdome e se afastam um do outro. Eles atingem sua posição adulta em torno da 9ª semana. Esta ascensão relativa resulta principalmente do crescimento do corpo do embrião, na região localizada caudalmente aos rins. Na realidade, a parte caudal do embrião cresce em direção oposta aos rins; em consequência, eles progressivamente ocupam níveis mais craniais. Inicialmente, o hilo do rim, por onde vasos e nervos entram e saem, situa-se ventralmente; no entanto, conforme o rim "ascende", ele gira medialmente quase 90 graus. Na nona semana, o hilo está direcionado ântero-medialmente. Eventualmente, os rins assumem uma posição retroperitoneal (externa ao peritônio), na parede posterior do abdome.
URETERES E BEXIGA
Anatomia
Os ureteres são ductos musculares (25 a 30 cm de comprimento) com lumens estreitos que conduzem urina dos rins para a bexiga. Seguem inferiormente, dos ápices das pelves renais nos hilos renais, passando sobre a margem da pelve na bifurcação das artérias ilíacas comuns. A seguir, passam ao longo da parede lateral da pelve e entram na bexiga urinária.
As partes abdominais dos ureteres aderem intimamente ao peritônio parietal e têm trajeto retroperitoneal. Nas costas, a impressão superficial do ureter é uma linha que une um ponto 5 cm lateral ao processo espinhoso de LI e a espinha ilíaca posterossuperior. Os ureteres ocupam um plano sagital que cruza as extremidades dos processos transversos das vértebras lombares. Nas radiografias contrastadas, os ureteres normalmente apresentam constrições relativas em três locais: (1) na junção dos ureteres e pelves renais, (2) onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve, e (3) durante sua passagem através da parede da bexiga urinária (Figura 2.82). Essas áreas de constrição são possíveis locais de obstrução por cálculos ureterais.
Os ureteres passam obliquamente através da parede muscular da bexiga urinária em direção inferomedial, entrando na face externa da bexiga urinária distantes um do outro cerca de 5 cm, mas suas aberturas internas no lúmen da bexiga urinária vazia são separadas por apenas metade dessa distância. Essa passagem oblíqua através da parede da bexiga urinária forma uma “válvula” unidirecional, e a pressão interna ocasionada pelo enchimento da bexiga urinária causa o fechamento da passagem intramural. Além disso, as contrações da musculatura vesicalatuam como esfíncter, impedindo o refluxo de urina para os ureteres quando a bexiga urinária se contrai, o que aumenta a pressão interna durante a micção. A urina é transportada pelos ureteres por meio de contrações peristálticas, sendo levadas algumas gotas a intervalos de 12 a 20 segundos.
A bexiga urinária, uma víscera oca que tem fortes paredes musculares, é caracterizada por sua distensibilidade. A bexiga é um reservatório temporário de urina e varia em tamanho, formato, posição e relações de acordo com seu conteúdo e com o estado das vísceras adjacentes. Quando vazia, a bexiga urinária do adulto está localizada na pelve menor, situada parcialmente superior e parcialmente posterior aos ossos púbicos (Figura 3.27B). É separada desses ossos pelo espaço retropúbico (de Retzius) virtual e situa-se principalmente inferior ao peritônio, apoiada sobre o púbis e a sínfise púbica anteriormente e sobre a próstata (homens) ou parede anterior da vagina (mulheres) posteriormente.
Em lactentes e crianças pequenas, a bexiga urinária está no abdome mesmo quando vazia. Em geral, a bexiga urinária entra na pelve maior aos 6 anos de idade; entretanto, só depois da puberdade está completamente localizada na pelve menor. A bexiga urinária vazia no adulto situa-se quase toda na pelve menor, estando sua face superior no mesmo nível da margem superior da sínfise púbica. À medida que se enche, a bexiga urinária entra na pelve maior enquanto ascende no tecido adiposo extraperitoneal da parede abdominal anterior. Em alguns indivíduos, a bexiga urinária cheia pode chegar até o nível do umbigo.
Ao fim da micção, a bexiga urinária de um adulto normal praticamente não contém urina. Quando vazia, a bexiga urinária tem um formato quase tetraédrico e externamente tem ápice, corpo, fundo e colo. As quatro superfícies da bexiga urinária (superior, duas inferolaterais e posterior) são mais aparentes na bexiga urinária vazia e contraída que foi removida de um cadáver, quando o órgão possui o formato semelhante ao de um barco.
As paredes da bexiga urinária são formadas principalmente pelo músculo detrusor. Em direção ao colo da bexiga masculina, as fibras musculares formam o músculo esfíncter interno da uretra involuntário. Esse esfíncter se contrai durante a ejaculação para evitar a ejaculação retrógrada (refluxo ejaculatório) do sêmen para a bexiga urinária. Algumas fibras seguem radialmente e ajudam na abertura do óstio interno da uretra. Nos homens, as fibras musculares no colo da bexiga são contínuas com o tecido fibromuscular da próstata, ao passo que nas mulheres essas fibras são contínuas com fibras musculares da parede da uretra.
Histologia
Os cálices, a pelve renal, os ureteres e a bexiga são revestidos pelo epitélio de transição (ou urotélio). A variação na forma das células de globosas ou poliédricas para pavimentosas permite a distensão do tecido e assim a acomodação do órgão às mudanças no volume de urina. As placas de membrana na superfície apical das células contribuem para aumentar a superfície luminal do órgão. A composição diferenciada da membrana, com elevada concentração de esfingolipídios e a presença das proteínas uroplaquinas, e a abundância de junções de oclusão tornam o tecido praticamente impermeável e resistente à osmolaridade da urina.
O peristaltismo força a urina para frente. O ureter entra obliquamente na bexiga, resultando em uma válvula fisiológica que impede o refluxo da urina. Na junção entre a bexiga e a uretra, a musculatura lisa da bexiga espessa-se no esfíncter interno. Quando esse esfíncter relaxa, ocorre a micção. Os ureteres correm no tecido adiposo retroperitoneal, apresentando, portanto, adventícia ou, na região próxima ao peritônio, serosa. A bexiga é envolvida pela adventícia e, na parte superior, pela serosa do peritônio parietal.
Embriologia
A cloaca é dividida pelo septo urorretal em reto dorsalmente e em seio urogenital ventralmente. Para propósitos descritivos, o seio urogenital é dividido em três partes:
• Uma parte vesical cranial, que forma a maior parte da bexiga e é contínua com a alantóide.
• Uma parte pélvica mediana, que se torna a uretra no colo da bexiga e a parte prostática da uretra, nos homens, e toda a uretra, nas mulheres.
• Uma parte fálica caudal, que cresce em direção ao tubérculo genital (primórdio do pênis ou do clitóris).
A bexiga desenvolve-se principalmente da parte vesical do seio urogenital, mas sua região do trígono é derivada das extremidades caudais dos duetos mesonéfricos. O epitélio da bexiga é derivado do endoderma da parte vesical do seio urogenital. As outras camadas de sua parede se desenvolvem a partir do mesênquima esplâncnico adjacente.
Inicialmente, a bexiga está em continuidade com o alantóide, uma estrutura vestigial. O alantoide logo sofre constrição e se torna um cordão fibroso espesso, o úraco. Este se estende do ápice da bexiga até o umbigo. No adulto, o úraco é representado pelo ligamento umbilical mediano. Conforme a bexiga aumenta, as partes distais dos duetos mesonéfricos são incorporadas em sua parede dorsal Estes ductos contribuem para a formação do tecido conjuntivo do trígono da bexiga. Com a absorção dos ductos mesonéfricos, os ureteres passam a se abrir separadamente na bexiga urinária. Em parte por causa da tração exercida pelos rins durante sua "ascensão", os orifícios dos ureteres movem-se súpero-lateralmente e os ureteres entram obliquamente através da base da bexiga. Os orifícios dos duetos mesonéfricos movem-se juntos e penetram na parte prostática da uretra, conforme as extremidades caudais destes duetos se tornam os duetos ejaculatórios. Nas mulheres, as extremidades distais dos ductos mesonéfricos degeneram.
URETRA
Anatomia
A uretra feminina (com cerca de 4 cm de comprimento e 6 mm de diâmetro) segue anteroinferiormente do óstio interno da uretra na bexiga urinária (Figura 3.27B), posterior e depois inferior à sínfise púbica, até o óstio externo da uretra. A musculatura que circunda o óstio interno da uretra da bexiga urinária feminina não está organizada em um esfíncter interno. O óstio externo da uretra feminina está localizado no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios menores dos órgãos genitais externos, diretamente anterior ao óstio da vagina. A uretra situa-se anteriormente à vagina (formando uma elevação na parede anterior da vagina); seu eixo é paralelo ao da vagina. A uretra segue com a vagina através do diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra e membrana do períneo. Há glândulas na uretra, sobretudo em sua parte superior. Um grupo de glândulas de cada lado, as glândulas uretrais, é homólogo à próstata. Essas glândulas têm um ducto parauretral comum, que se abre (um de cada lado) perto do óstio externo da uretra. O músculo esfíncter externo da uretra está localizado no períneo e é abordado na seção correspondente.
Histologia
A uretra masculina é dividida em: prostática (3 a 4cm), membranosa (1 a 2cm) e peniana (15cm). A uretra prostática apresenta epitélio de transição; a uretra membranosa, epitélio pseudoestratificado colunar ou estratificado colunar, e a uretra peniana (ou esponjosa), epitélio pseudoestratificado colunar, estratificado colunar e, próximo ao meato uretral, epitélio estratificado pavimentoso. Desembocam, na uretra, glândulas de Littré, que são do tipo mucoso.81 A uretra membranosa é circundada por um esfíncter de músculo liso e por outro de músculo estriado esquelético, que controlam a passagem da urina e do sêmen.
Na uretra feminina, conforme a sua proximidade com a bexiga ou com o exterior, o epitélio pode ser de transição, pseudoestratificado colunar, estratificado colunar ou estratificado pavimentoso, sendo este último o tecido predominante. Possuem também as glândulas de Littré. A mucosa é circundada por uma camada muscular, de músculo liso, sendo a subcamada interna longitudinal e a subcamada externa circular.83 Na porção média da uretra, há um esfíncter de músculo estriado esquelético, o esfíncter externo, responsável pelo controle voluntárioda micção.
Embriologia
O epitélio da maior parte da uretra masculina e de toda a uretra feminina é derivado do endoderma do seio urogenital. A parte distai da uretra na glande do pênis é derivada de um cordão sólido de células ectodérmicas que cresce a partir da extremidade da glande e se une com o restante da uretra esponjosa; consequentemente, o epitélio da parte terminal da uretra é derivado do ectoderma superficial. O tecido conjuntivo e o músculo liso da uretra são derivados do mesênquima esplâncnico em ambos os sexos.