MED Resumo Semiologia COMPLETA

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Arli Arli ndo ndo UgulUgul ino ino Netto Netto €€ SEMISEMI OLOOLO GIA GIA II €II € MEDIMEDI CINCIN A P5A P5 €€ 20092009 .2 .2 
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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIA IISEMIOLOGIA II
 ANAMNESE E ECTOSCOPIA
Semiologia médica € a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doen•as humanas.
O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia € muito importante para o
diagn‚stico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:
€ Sinais: caracterƒsticas objetivas da enfermidade, ou seja, que po dem ser evidenciadas pelo m€dico sem ser
necess„rio a inter locu•…o do doente. Ex: febre, les† es tissulares, edemas, icterƒcia, etc.
€ Sintomas: caracterƒsticas subjetivas da enfermidade, de modo que s‚ o paciente pode informar ao m€dico a
exist‡cia e inten sidade, sem que o examinad or tenha como comprovar. Ex: do r, irrita•…o, prurido, etc.
 A segunda parte da disciplina de semiolo gia médica € importante por detalhar ainda mais os exames fƒsicos
correspondentes ao sistema cardiovascu lar, respirat‚r io e ˆ regi…o abdominal . Contudo, a pr„tica da anamnese e do
exame fƒsico geral (ectoscopia) n…o podem ser negligenciados, mas ao contr„rio ‰ uma parte complementa a outra,
construindo, assim, uma hist‚ria clƒnica completa e eficaz.
Diante desta importŠncia, este capƒtulo faz um apoio ao estudo semiol‚gico dos sistemas orgŠnicos trazendo
uma revis…o geral da parte correspondente ˆ anamnese e ˆ ectoscopia, isto €, o exame clínico . O termo ‹exame clƒnicoŒ
compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa•…o m€dica: a hist‚ria clƒnica (ou anamnese ), relatada
pelo doente, e o exame físico , feito pelo m€dico.
€ An amn ese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis , mem‚ria): € uma entrevista realizada por um profissional da
„rea da sade com um paciente, que tem a inten•…o de ser um ponto inicial no diagn‚stico de uma doen•a. Ž a
primeira e fundamental pe•a do exame clƒnico. A anamnese compreende os seguintes t‚picos, cada um
apresentando uma fun•…o semiol‚gica especƒfica:(1) Identifica•…o; (2) Queixa principal e dura•…o; (3) Hist‚ria da
Doen•a Atual (HDA); (4) Interrogat‚rio Sintomatol‚gico (ou Sistem„tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares
(Fisiol‚gicos e Patol‚gicos); (6) H„bitos de vida e condi•†es socioeconmicas e culturais.
€ Exame físico: tamb€m representa uma pe•a importante para o exame clƒnico. Sempre realizado depoi s de uma
anamnese, o exame fƒsico pode utilizar aparelhos m€dicos especƒficos, tais como: estetosc‚pio,
esfigmomanmetro , termmetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa•…o, auscuta) com o objetivo de
melhor avaliar um ‚rg…o ou sistema na busca de mudan•as anatmicas ou funcionais que s…o resultantes da
doen•a. A ectoscopia ou exame fƒsico geral c ompreende um momento em que o m€dico deve aval iar as
condi•†es gerais do paciente, tais como nƒvel de consci‡ncia e orienta•…o, hidrata•…o e nutri•…o, fala e
linguagem, sinais vitais, etc. O exame fƒsico dos sistemas orgŠnico s ser„ detalhado para cada um dos aparelhos
nos pr‚ximos capƒtulos.
 A ANAMNESE NAMNESE 
 A anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = mem‚ria) € a parte mais importante da clƒnica m€dica,
pois envolve o ncleo da relação médico-paciente , onde se ap‚ia a pa rte principal do trabalho m€dico . Al€m disso,
preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn‚stico e terap‡utico. A anamnese, em
sƒntese, € uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta ˆ mente todos os fatos relativos ao doente e ˆ doen•a. Ž a
parte mais difƒcil do exame clƒnico. Seu aprendizado € lento, apenas se conseguido ap‚s a realiza•…o de dezenas de
entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese €, para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para
se chegar ao diagn‚stico.
Durante a anamnese , ocorre o momento onde se estabelece m as regras subliminares da rela• …o m€dico-
paciente, que poder…o vir a determinar o ‡xito futuro: do diagn‚stico e da ader‡ncia ao tratamento, alicer•adas numa
rela•…o de respeito e amizade que deveria ocorrer j„ na primeira consulta.
Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese € o hist‚rico que vai desde os sintomas
iniciais referidos pelo paciente at€ o momento da observa•…o clƒnica, realizado com base nas lembran•as deste.
Representa, a nosso ver, o momento da pr„tica m€dica hierarquicamente mais importante onde, atrav€s dos sinais e
Sintomas revelado s e detalhados pelo paciente e a experi‡ncia do m€dico que realiza a entrevista s…o os instrumentos
b„sicos capazes de emitir uma hip‚tese diagn‚stica e estabelec er uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial
para comprovar sua hip‚tese, encaminhar o paciente a um m€dico especialista em „reas que n…o s…o de sua
compet‡ncia ou para iniciar uma solu•…o terap‡utica.Temos a inteira convic•…o que muitos procedimentos invasivos e n…o invasivos e erros terap‡uticos, por vezes
onerosos e desnecess„rios, n…o seriam realizados se o m€dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa
anamnese. Existe, pois, uma rela•…o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr„tica da medicina.
 
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Os objetivos da anamnese s…o, em resumo:
€ Estabelecer condi•†es para a rela•…o m€dico-paciente;
€ Fazer a hist‚ria clƒnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s‚cio-ambientais relacionados com o
paciente;
€ Estabelecer os aspectos do exame fƒsico que merecem mais investiga•…o;
€ Definir a estrat€gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. Ž necess„rio ao m€dico
ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade;
€ Escolher procedimentos terap‡uticos mais adequados em fun•…o dos diagn‚sticos e do conhecimento global do
paciente.
Para conseguir tal intento, o m€dico deve fazer uso das seguintes t€cnicas: facilitação (facilitar o relato do
paciente por meio da postura m€dica), reflexão , esclarecimento (m€dico deve procurar definir de maneira mais clara o
que o paciente est„ relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas pr‚prias palavras ou
comportamento), interpretação (observa•…o do m€dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e
respostas empáticas (interven•…o do m€dico mostran do ‹empatiaŒ, ou seja, compreens…o e aceita•…o sobre os
relatos). A anamnese € classicamente desdobrada nas seguintes partes:
1. Identifica•…o
2. Queixa principal
3. Hist‚ria da doen •a atual, doen•as preexistentes e medicamen tos em uso
4. Interrogat‚rio sintomatol‚gico ou anamn ese especial
5. Antecedentes pe ssoais e fam iliares
6. H„bitos de vida e condi•†es socioeconmicas e culturais do paciente
1. Ident ifi cação
 A ident ifica•…o possui mltiplos interesses. O primeiro deles € de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber
o nome de uma paciente € indispens„vel para que se comece um processo de comunica•…o em nƒvel afetivo. S…o
obrigat‚rios os seguintes interesses:
€Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho,
naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o , enfermaria, leito, Hospital.„ 
Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data
da interna•…o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho.
2. Queixa Prin cip alEm poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m€dico, repetindo se
possƒvel as express†es por ele utiliz adas. N…o se deve esq uecer de pr, como informa•…o, a dura•…o do sinal.
 A queixa principal €, portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m€dico. Ž a resposta da seguinte
pergunta: €Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H… quanto tempo o(a) senhor(a)sente isso?„ . A resposta deve
ser reescrita pelo m€dico buscando seguir os seguintes pontos:
€ Repetir as express†es utilizadas pelo paciente;
€ Incluir sempre a dura•…o da queixa.
Ex: Dor no peito h„ 2 dias; Ex²: Tosse h„ 15 dias.
3. Histór ia da Doença Atu al
Ž a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn‚stico. Tudo que foi dito,
quando analisamos o m€todo clƒnico e a anamnese, encontra sua melhor aplica•…o na feitura da história da doença
atual (HDA).
Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:
€ Determine o sintoma-guia;
€ Explore: inƒcio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•…o , caracterƒstica s do sintoma na €poca em
que teve inƒcio (car„ter do sintoma; localiza•…o corporal e irradia•…o; intensidade; fatores desencadeantes, de
piora ou de melhora; rela•…o da queixa com fun•†es do organismo), evolu•…o, repercuss†es do problema sobre
a vida do paciente, rela•…o com outras queixas, situa•…o do sintoma no momento atual;
€ Use o sintoma-guia como fio condutor da hist‚ria e estabele•a as rela•†es das outras queixas com ele. Use aordem cronol‚gica;
€ As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente;
€ As informa•†es prestadas devem ser transcri tas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas
ocasi†es, ser„ l ƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
 
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€ Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a;
€ Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve
ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado.
 A dura•…o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr‡ncia do sintoma at€ a
consulta atual e inclui todos os perƒodo s assintom„ticos que possam ocorrer numa doen•a recorrente. Muitas vezes, a
data assinalada como inƒcio, corresponde, na verdade, ˆ exacerba•…o de um sintoma preexistente.
O inƒcio refere-se n…o somente ˆ ocasi…o da primeira ocorr‡ncia do sintoma (ou ocasi…o de aparecimento de
crise), mas tamb€m ˆ maneira do inƒcio e ˆs circunstŠncias relacionadas com esse inƒcio. A data do inƒcio deve ser
obtida com precis…o. ‹Quando sentiu pela primeira vez esse problema?Œ €, com frequ‡ncia, uma pergunta til, para se
fixar a data da primeira ocorr‡ncia do sintoma. A ocasi…o da primeira ocorr‡ncia deve ser anotada, pelo nmero de dias,
semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos € importante anotar a hora do inƒcio. O modo
de inƒcio, gradual ou sbito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol‚gico respons„vel pelo sintoma.
Ž importante tamb€m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o inƒcio do(s),como, por exemplo, perturba•† es emocionais, esfor•o fƒsico, fadiga, movimento s musculoesquel€ticos , traumatismos,
fatores ambientais (m„s condi•†es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera•†es clim„ticas, etc.), fun•†es orgŠnicas
(sono, alimenta•…o, evac ua•…o, mic•…o, perƒodo menst rual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida
quando do inƒcio dos sintomas.
O curso de um sintoma refere-se ˆ natureza contƒnua, recorrente ou rƒtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta
seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent…o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen•as caracteristicamente
evoluem em crise, por perƒodos, com surtos e remiss†es, outras seguem uma evolu•…o contƒnua, com melhoras ou
pioras parciais, ou n…o.
Em rela•…o a epis‚dios agudos recorrentes, considere seu epis‚dio mais recente (inƒcio, caracterƒsticas,
evolu•…o), visto que este ltimo €, em geral, o que € mais claramente lembrado (note a frequ‡ncia e a dura•…o das
crises, bem como a dura•…o dos perƒodos livres de sintomas). Pergunte: ‹Quando esse sintoma surge, ele € constante
ou altera?Œ Se as ocorr‡ncias forem di„rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perƒodo de 24 horas.
O sintoma assume um padr…o rƒtmico em rela•…o a alguma fun•…o orgŠnica? Se as ocorr‡ncias forem peri‚dicas, o
sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura•…o dos perƒodos sintom„ticos?
Neste momento, deve-se questionar quais s…o as caracterƒsticas do sintoma (esta € a an„lise do sintoma). A
an„lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo:
a) Car„ter do sintoma: descri•…o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a
sua dor como uma sensa•…o de queima•…o, facada press…o, c‚lica, pontada etc. pergunte: ‹com que a do r
se parece?
b) Localiza•…o corporal e irradia•…o (este ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dorcomo localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra•o esquerdo. Sugira que o
paciente aponte com o dedo a localiza•…o e a irradia•…o da dor. Pergunte: ‹Onde d‚i?Œ e ‹Voc‡ a sente em
algum outro lugar?Œ
c) Intensidade: relaciona-se ˆ sua severidade como € expressa pelo paciente (fra ca, moderada, intensa). N…o €
uma medida quantitativa exata do grau de perturba•…o da fun•…o, porque, em geral, os indivƒduos diferem
em seus limiares de rea•…o aos estƒmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra•a e nƒvel social.
d) Fatores de melhora e de piora: a srcem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente
determinados dirigindo-se o interrogat‚rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor
retroesternal precipitada pelo esfor•o fƒsico e aliviada pela cessa•…o da atividade € um forte indƒcio de
angina do peito; dor epig„strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen•a ulcerosa; dor tor„cica
agravada pela tosse e pela inspira•…o profunda sugere srcem pleurƒtica.
e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em
outro sintoma do corpo. Esta associa•…o pode indicar a srcem do sintoma. Exemplo: uma sbita dor
tor„cica com febre e calafrios sugere infec•…o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome
associada a icterƒcia sugere comprometimento biliar;dor no Šngulo costovertebral direito ou esquerdo
associado ˆ mic•…o (disria, polaciria) sugere comprometimento do aparelho urin„rio.
f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica•…o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura•…o do
uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n…o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica•…o em
uso, registre o fato.
g) Progress…o: determine se o sintoma, durante a sua evolu•…o particular, est„ melhorando,piorando ou
permanece inalter ado desde o momento em que surgiu at€ o est„gio atual, ou seja, € fa•a a an„lise atual dosintoma (progress…o, regress…o, inalterabilidade). Esta informa•…o € de particular valor na an„lise dos
sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est…o aumentando, diminuindo de
freq‡ncia ou gravid ade, ou se est…o na mesma intensidade, mas tamb€m no problema crnico e contƒnuo €
relevante determinar se o sintoma permanece inaltera do, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se
progressivamente pior.
 
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 Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen•a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen•a de
sintomas gerais ou por uma altera•…o dos seus h„bitos pessoais, isto €,alimenta•…o, sono, trabalho, lazer ou atividades
sociais. Registre tamb€m a rea•…o psicol‚gica do paciente ˆ sua doen•a, isto €, a compreens…o que ele tem de sua
doen•a e a atitude em rela•…o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem
em decorr‡ncia do que ele pensa?
Lembre-se ainda dos seguintes pontos:
(1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronol‚gica. A cronologia € a estrutura mais pr„tica para organizar a
hist‚ria e possibilita que se compreenda melhor a seq‡ncia de desenvolvimento do processo patol‚gico
subjacente. O paciente geralmente n…o apresenta a hist‚ria de seus males em uma seq‡ncia l‚gica; portan to,
todos os aspectos da hist‚ria, com exce•…o da HDA, podem ser diretamente anotados ˆ medida que o paciente
os relata, porque a t€cnica de obten•…o desta fase da hist‚ria,em geral n…o corresponde ˆ ordem cronol‚gica em
que € escrita. Assim, na obten•…o da hist‚ria, € aconselh„vel tomar breves notas durante a HDA e organizar a
forma final depois de completadas as outras fases da hist‚ria. Este m€todo fornece uma oportunidade para que
se obtenham fatos adicionais de importŠncia ˆ HDA.
(2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente.
(3) As informa•†es prestadas devem ser transcrita s preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas em certasocasi†es ser„ lƒcito tran screver para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmen te se elas referirem a
um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente.
(4) Anote tamb€m nomes e resultados de exames laborat oriais realizados no decurso da doen•a.
Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser
narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes
impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado
4. Int err oga tório S intoma tológico ( Sist emático)
Nesta parte da observa•…o clƒnica, que complementa a HDA, € feito um interrogat‚rio sistem„tico em busca de
possƒveis sintomas que n…o foram nela diretamente localizados. Ž um interrogat‚rio dirigido, indagando-se sobre
sintomas e sinais mais freqentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seq‡ncia progressiva ‹da cabe•a aos
p€sŒ. Os sintomas e sinais interrogados, por€m negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades
diagn‚sticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder„ ser til em
situa•†es posteriores.
 A sistematiza•…o proposta € a seguinte:
a) Sint oma s ge rais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa•…o de fraqueza); alterações do
peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina•…o abundante de suor); calafrios (sensa•…o momentŠnea defrio com ere•…o de p‡los; relacionado com febre); prurido (sensa•…o de coceira); alterações do revestimento
cutâneo („reas hipo- ou anestesiadas, altera •†es da temperatura, les†e s); alterações do desenvolvimento físico
(nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada).
b) Cabeça e pescoç o:
€ Crânio, face e pescoço : dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involunt„rios),
alterações do pescoço (dor, tumora•†es cervicais, altera•†es no movimento).
€ Olhos: acuidade visual (boa ou m„) , dor, sensação de corpo estranho (sensa•…o desagrad„vel) ,
queimação ou ardência (acompanhado ou n…o de dor) , lacrimejamento (elimina•…o constante de
lagrimas), sensação de olho seco (sensa•…o de secura), diplopia (vis…o dupla), fotofobia
(hipersensibilidade ˆ luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual) , secreção (lƒquido
purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rƒtmicos dos olhos) ;
xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis…o amarela, violeta e verde, respectivamente)
€ Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m„), dor, otorréia (vasamento de secre•…o pelo ouvido) , otorragia
(perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa•…o subjetiva de diferentes ruƒdos), vertigem
(sensa•…o subjetiva de estar girando em torno dos objetos);
€ Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz ‹entupidoŒ) , dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros
(isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal) , alterações do
olfato (hiposmia; anosmia; parosmia ‰ pervers…o do olfato; cacosmia ‰ sensa•…o de mau cheiro),
drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);
€ Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ•…o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa•…o
de boca seca), halitose (mau h„lito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa,
glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da lƒngua), odinofagia (degluti•…o dolorosa), disfagia
(dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar
pus pela boca).
 
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c) Tórax:
€ Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de lƒquido; perguntar a colora•…o),
nódulos palpáveis (relatar localiza•…o e morfologia)
€ Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep•…o
incmoda de batimentos cardƒacos) , dispnéia (dificuldade respirat‚ria) , cianose (colora•…o azulada da
pele causada por hip‚xia), edemas (localiza•…o, morfologia, €poca quando surgiu), dor torácica
(localiza•…o e caracterƒsticas semiol‚gicas), tosse (seca ou com expectora•…o), expectoração (volume,
cor, odor e consist‡ncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela•…o
com dispn€ia e tosse), vômica (elimina•…o de pus oriundo das viras respirat‚rias).
d) Abdome:
€ Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, h€rnias,
tumora•†es, edemas, etc.).
€ Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epig„sto ou ‹boca do estmagoŒ,
segundo os leigos), dor, pirose (sensa•…o de queima•…o retroesternal), regurgitação (vmito: freq‡ncia
e aspecto) , eructação (arrotos), soluço, hematêmese (vmito com sangue: hemorragia digestiva alta) ,
náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epig„strico, na forma de ‹pachamentoŒ), hábito intestinal (n‘.
de evacua•†es di„r ias, aspecto das fezes ‰ cor e consist‡ncia, pre sen•a de elementos anorma is ‰
sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura•…o, volume e consist‡ncia das fezes), esteatorréia (gordura nas
fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia,
obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa);
e) Siste ma g enitou riná rio: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do
volume e do ritmo urinário (oligria, anria, poliria, noctria, polaciria, urg‡ncia), disúria (condi•…o dolorosa ao
urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro).
€ Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impot‡ncia, ejacula•…o precoce,
diminui•…o da libido).
€ Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorr€ia, oligomenorr€ia, amenorr€ia, hipermenorr€ia,
hipomenorr€ia, menorragia, dismenorr€ia), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no
ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (perƒodo de transi•…o entre o perƒodo
reprodutivo e o n…o reprodutivo da mulher).
f) Siste ma hemolin fop oié tico : palidez, hemorragias (presen•a de pet€quias: pontos vermelhos na pele),
adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia .
g) Siste ma endócrino e meta bolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese,tremores,irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria,
polifagia, polidipsia;
h) Siste ma muscu loe sque lético : artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de
movimentos, deformidades, rigidez matinal;
i) Sis tema nerv oso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrb ios
da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da
marcha, do sono e das funções cerebrais superiores;
 j) Exame ps íqu ic o e aval iação das co nd iç ões emoc io nai s: consciência, atenção, orientação, humor,
pensamento (normal, fant„stico, manƒaco, inibido, esquizofr‡nico, incoerente, prolixo, oligofr‡nico, compuls†es,
etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de
energia e desânimo.
5. Ante ced entes P esso ais e Familia res
 A investiga•…o dos antecedentes n…o pode ser esquematizada rigorosamente. Ž possƒvel e til, uma
sistematiza•…o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa.
a. Ante ced entes pess oais fisioló gicos
€ Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n…o sabe relatar, subtende-se
que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr€-natal; uso
de medicamentos ou irradia•†es sofridas; viroses; condi•†es de parto (normal, f‚rceps, cesariana; a termo
ou pr€-termo); estado da crian•a ao nascer; ordem do nascimento (com rela•…o aos irm…os).
 
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€ Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):
€ Dentição: informa•†es gerais sobre a primeira e segunda denti•…o
€ Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram inƒcio
€ Fala: quando come•ou a pronunciar as primeiras palavras;
€ Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama
€ Ap ro vei tam ento es co lar : rendimento e grau de escolaridade.
€ Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento
compatƒvel com o dos irm…os?
€ Imunizações: vacina•…o compuls‚ria na infŠncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‚lio, Hib, trƒplice viral) e na
vida adulta (vacina antitetŠnica, vacina para gripe);
€ Puberdade: €poca de seu inƒcio;
€ Menarca: €poca do aparecimento
€ Características do ciclo menstrual: dura•…o do ciclo; dura•…o e intensidade do fluxo menstrual,
altera•…o na quantidad e (menorragia); data da ltima menstrua•…o; hist ‚ria obst€trica - nmero de
gesta•…o e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer;
€ Sexualidade e vida reprodutiva: €poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); freq‡ncia
das rela•†es sexuai s; uso do condon (camisinha); libid o;
€ Climatério: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insufici‡ncia estrog‡nica (fogachos,
sensa•…o de ressecamento vaginal).
b. Ante ced entes pesso ais patológic os. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao
hist‚rico de possƒveis patologias que tenham acometido o paciente no passado:
€ Doenças sofri das pelo paciente:
€ Doen•as da infŠncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol€stia reum„tica, amigdalites,
rub€ola;
€ Doen•as apresentadas na vida adulta: tuberculose (‹mancha no pulm…oŒ, raios X do t‚rax anormais,
tratamento para doen•as no pulm…o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen•as
ven€reas, ‹doen•as do mundoŒ), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens…o
arterial; cardiopatias; febre reum„tica; asma brnquica; Sexo feminino: abortamentos (espontŠneos?
provocados? de repeti•…o?);
€ Al erg ia: quando se depara com um caso de doen•a al€rgica, esta investiga•…o passa a ter relevŠncia
especial, principalmente se tratando da exist‡ncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substŠncias.
Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afec•†es de fundo
al€rgico (eczema, urtic„ria, rinite al€rgica e asma);
€ Cirurgias: anotar o tipo da interven•…o, diagn‚stico, data, resultados, nome do cirurgi…o e do hospital onde
foram realizadas;
€ Traumatismos: data, acidente em si e suas consequ‡ncias. Ž necess„rio indagar sobre o acidente e sobre
as consequ‡ncias deste.
€ Hospitalizações: motivo, diagn‚stico(s), nome do hospital;
€ Hemotransfusões: €poca, local, causa;
€ Medicações atuais e passadas
c. Antecedente s famil iares
€ Estado de sade (quando vivos) dos pais e irm…os do paciente; cnjuge, filhos (se houver). Se houver
algu€m doente na famƒlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade).
€ Hist‚rico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens…o arterial sist‡mica, cŠncer, doen•as al€rgicas,
doen•a arterial coron„ria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera p€ptica, colelitƒase e varizes, doen•a de
car„ter heredit„rio: hemofilia, rins policƒsticos etc.
6. Hábitos de V ida e Condições Socioeconômicas e Culturais do Pacie nte
 A medicina est„ se tornando cada vez mais uma ci‡ncia social, e o interesse do m€dico vai ultrapassando as
fronteiras biol‚ gicas para atingir os aspectos sociais relacion ados com o doente e com a doen•a. Este item, muito amplo
e heterog‡neo, est„ desdobrado nos seguintes dados: alimenta•…o, habita•…o, ocupa•…o atual e anteriores, atividades
fƒsicas, h„bitos, condi•†es socioeconmicas, condi•†es culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.
€ Al im entação: como no exame fƒsico ser…o estudados os parŠmetros para avaliar o estado nutricional do
paciente, faz-se necess„rio a anamnese alimentar : h„bitos alimentares, alimenta•…o adequa da em fun•…odo sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia•…o qualitativa e quantitativa. Ex: ‹alimenta•…o qualitativa e
quantitativamente adequadaŒ; ‹redu•…o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentosŒ; ‹reduzido
consumo de carboidratosŒ; ‹alimenta•…o puramente vegetarianaŒ, ‹consumo de calorias acima das
necessidadesŒ, ‹alimenta•…o l„ctea exclusivaŒ, etc.;
 
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€ Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se
h„ saneamento b„sico (esgoto, fossa s€ptica, „gua encanada, tratamento da „gua consumida); qual o
destino do lixo (lixo acumulado na „rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente
 j„ morou perto de f„bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais ˆ sade. A falta de condi•†es
sanit„rias mƒnimas, tais como a aus‡ncia de fossa e uso de po•o ou ribeir…o propici a uma estreita correla•…o
entre a elevada incid‡ncia de parasitoses intestinais e as p€ssimas condi•†es habitacionais.
€ Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente,
substŠncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho;
€ At iv id ades fís ic as: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais;
€ Padrão de sono: (nmero de horas/dia)
€ Lazer: tipo e freq‡ncia
€ Hábitos
€ Tabagismo: Tempo de dura•…o, natureza e quantidade; Unidade: anos/ma•o de cigarro
€ Consumo de álcool: Abst‡mios (n…o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alco‚lica), uso
ocasional, uso freqente, uso di„rio. Tipo de bebida, volume e freq‡ncia de ingest…o. Para
reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alco‚licas, est„ se tornando bastante difundido o
seguinte question„rio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alco‚latras com uma
especificidade de 95%: (1) Acha necess„rio diminu ir o consumo de bebidas alco‚licas? (2 ) Sente-se
incomodado por crƒticas ˆ bebida? (3) Apresenta sensa•…o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao
acordar parainiciar bem o dia
€ Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna , anfetaminas, sedativos e estimulante s;
€ Banhos d e rios, açudes e lagoas (localidades, €poca)
€ Contato com o triatomídeo/triatomíneo (‹barbeiroŒ, ‹procot‚Œ)
€ Contato com animais domésticos (gato, c…o, p„ssaro)
€ Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa•…o profissional; depend‡ncia econmica;
€ Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m€dio ou alto
€ Religião: importante conhecer qual a religi…o do paciente e quais as pr„ticas com as quais o paciente se
envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importŠnc ia para o estudo semiol‚gico do caso .
€ Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e
filhos, entre irm…os e entre marido e mulher.
REQUISITOS BÁ SICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REAL IZADA E INTERPRETADA
 A realiza•…o adequada da anamnese pressup†e a obedi‡ncia a uma s€rie de requisitos b„sicos. A medicina
moderna, embora baseada em um grupo de ci‡ncias te‚ricas (biologia, bioquƒmica, biofƒsica, etc.), € essencialmente
uma ci‡ncia pr„tica cujo objetivo principal € ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender asdoen•as € secund„rio. Como em toda ci‡ncia a medicina tamb€m t‡m suas unidades b„sicas de observa•…o que s…o os
sintomas e os sinais. As quantidades b„sicas de medida s…o as palavras e o instrumento de observa•…o mais importante
€ o m€dico. O m€dico, como qualquer outro instrumento cientƒfico, deve ser objetivo, preciso, sensƒvel, especƒfico e
reprodutƒvel quando realiza suas observa•†es a respeito da doen•a do paciente.
 A anamnese tem como inƒcio a queixa principal ou queixa dura•…o, mas ela tem por objeto n…o nos desviarmos
do motivo que levou o paciente a procurar o servi•o. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa
de uma possƒvel virose respirat‚ria aparecer queixa de dor precordial, € evidente que uma possƒvel doen•a coronariana
poder„ ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em
seguida podemos at€ fazer uma outra hist‚ria clƒnica baseada na dor precordial. N…o € recomend„vel e nem respeitoso
com o paciente n…o atend‡-lo em sua queixa principal, at€ porque a dor precordial poderia ser secund„ria a uma
pericardite aguda associada ao problema viral.
Interpretação e observação.
Ž muito f„cil confundir observa•…o com interpreta•…o. Observa•…o € aquilo que o paciente realmente diz ou faz;
as palavras do paciente s…o os dados prim„rios dos sintomas. N…o € incomum encontrarmos no ambiente m€dico
termos que s…o interpret a•†es e n…o descri•†es, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor tor„cica devido
ˆ insufici‡ncia co ronariana. O dado prim„rio deveria ser algo como: de sconforto ou dor subeste rnal de natureza
opressiva com dura•…o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercƒcio fƒsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina
est„vel.. Quando se produz a interpreta•…o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um
diagn‚stico que pode n…o estar correto.Objetividade significa n…o somente separar a nossa interpreta•…o do dado objetivo, mas tamb€m separar a
interpreta•…o do paciente. Ž importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando -nos que a sua lcera
esta doendo ou que seu cora•…o esta causan do s€rios problemas em sua vida. Nesta situa•…o o pacie nte esta
interpretando certos sintomas ou reportando um diagn‚stico ao inv€s de fornecer o dado objetivo.
 
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Exemplo:
Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h„ 6anos vive com o diagn‚stico de ‹anginaŒ (doen•a coronariana) porque
o seu m€dico n…o ouviu atentamente a sua hist‚ria que foi a seguinte:
Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito?
Pcte: Ž uma dor em aperto aqui no meio do t‚rax e sobe queimando at€ a minha garganta. ’s vezes d‚i um pouco no bra•o
e nas costas.
Dr: Quando a dor aparece?
Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa•†es. Algumas vezes no meio da noite.
Dr: A dor temrela•…o com o exercƒcio fƒsico?
Pcte: N…o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.
Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor tor„cica aos exercƒcios, foi realizada investiga•…o
cardiol‚gica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente
recebeu o diagn‚stico de doen•a arterial coronariana. Posteriormente, outro m€dico foi consultado e tendo achado que a
hist‚ria da paciente n…o era compatƒvel com o diagn‚stico, realizou investiga•…o radiol‚gica do esfago e estomago,
tendo sido estabelecida a exist‡ncia de refluxo e espasmo esofagiano. Ap‚s 6 anos de conviv‡ncia com o diagn‚stico de
insufici‡ncia coronariana, a paciente n…o acreditou que nada tinha no cora•…o e n…o conseguiu ser reabilitada para umavida ativa.
Portanto, para uma boa pr„tica da medicina, devemo s indicar exames complementa res com base numa hip‚tese
diagn‚stica bem estabelecida e realiz„-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N…o € uma
boa pr„tica encaminhar pacien tes para exames invasivos sem ter um embasamento clƒnico e laboratorial consist ente. Se
assim fosse, qualquer cefal€ia seria indicativa de uma tomografia do crŠnio, qualquer dor abdominal de uma ultra-
sonografia da regi…o ou uma colonoscopia. Ž necess„rio racionalizar a investiga•…o laboratorial dentro do bom senso e
de uma an„lise fisiopatol‚gica cuidadosa que atenda a uma hip‚tese clƒnica adequada que deve surgir de uma boa
anamnese e um bom conhecimento da medicina.
Precisão.
Refere-se a quanto a observa•…o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao
acaso, n…o sistem„tico, induzido pela falta de aten•…o ao detalhe, pela audi•…o desatenta e pela falta de objetividade. As
unidades b„sicas de medida quando tiramos uma hist‚ria clƒnica s…o as palavras. Palavra s s…o descri•†es de sensa•†es
percebidas pelo paciente e comunicadas ao m€dico. Palavras s…o mensura•†es verbais e devem ser entendidas
precisamente; devem ser t…o detalhadas quanto possƒvel. O paciente pode se queixar de "cansa•o" e nesta situa•…o €
necess„rio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fƒsicas, ou
falta de repouso adequado. O m€dico precisa esclarecer qual a real sensa•…o que o paciente est„ experimentando
fazendo perguntas do tipo: o que voc‡ quer dizer com "cansa•o"? Voc‡ pode-me dizer mais sobre este cansa•o ou como
voc‡ descreveria o que voc‡ sente sem utilizar a palavra cansa•o.
Toda e qualquer queixa vaga ou inespecƒfica deve ser adequadamente interpre tada pelo m€dico, pois ela pode
ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru•…o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do
cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e € de
desconhecimento do profissional de outra regi…o ou extra•…o social.
Sensibilid ade e especifici dade.
Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doen•a (verdadeiros
positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como
sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doen•a em indivƒduos normais
(verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um
indivƒduo normal sem doen•a.
Em resumo, podemos dizer:
€ Especificidade: sempre que h„ um sinal/sintoma, h„ uma determinada doen•a. Ex: se tem veget a•…o no
mioc„rdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um
teste € especƒfico para uma doen•a quando ele, se presente ou ausente, indica o diagn‚stico desta doen•a, at€
quese prove o contr„rio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade €: na aus‡ncia de disria e
polaciria existe uma grande chance do paciente n…o ter cistite.
€ Sensibilidade: sempre que h„ uma doen•a, haver„ determinados sintomas. Em outras palavras, um
sinal/sintoma ou um teste € considerado sensƒvel para uma determinada doen•a quando, na presen•a dela, este
sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar„ presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre.
OBS
1
: Como analogia pr„tica no que diz respeito ao conceito desensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de umcarro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na
maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veƒculo ou quando, eventualmente,
alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro € muito
sensƒvel, mas pouco especƒfico: sensƒvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especƒfico porque, nem sempre,
identifica um assalto de verdade.
 
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Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínica
encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante
específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são
assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes.
Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível,
porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto,
sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão;
devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução
detalhada da doença no luga r de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunt o de sintomas que
caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da
terapêutica.
A história clínica obtid a com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um
eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente
positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral.
Reprodutibilidade.A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica.
Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos
diferentes.
Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de
precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo
de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a
que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às
diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem
dificuldades maiores.
Entendendo e sendo entendid o corretamente, respeito, sinceridade e empatia.
Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de
uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais,
religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser
constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que
ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma
freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar
a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.
A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes
ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenosprocedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:
1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali.
2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos
genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc.
3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente.
4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e
o paciente (mesas, macas, etc.)
5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico.
6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente.
A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente
quem você é pessoal e profissionalmente. O estudant e deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir
o papel do médico que ele ainda não é.
A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para
compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção
em todos os aspecto s da comunicação com o paciente: palav ras, sentimentos, ge stos, etc. Uma vez estabelecida a
comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e
crenças.
O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos
imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas
mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares.
NÍVEIS DE RESPOSTA
Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas,
principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de
resposta devem ser considerados:
 
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1. Ignorando ‰ quando o m€dico n…o ouve o que o paciente disse ou age como se n…o tivesse ouvido. N…o existe
resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.
2. Minimizando ‰ o m€dico re sponde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua
importŠncia ou intensidade.
3. Intercambiando ‰ o m€dico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e
responde no mesmo nƒvel de intensidade. A resposta de intercŠmbio € um objetivo importante no processo de
obten•…o da hist‚ria clƒnica. Em termos pr„ticos significa a repeti•…o das palavras do pr‚prio paciente de forma a
demonstrar que o m€dico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.
4. Adicionando ‰ o m€dico reconhece o que o pacie nte esta tentando expressar e tamb€m aq uilo que o paciente
pode estar sentindo mas n…o consegue expressar 
 Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela•…o m€dico paciente ‹o fato de ter
algu€m que o escute com aten•…o, respeito e interesse €, por si mesmo, um fenmeno nico que propicia ao paciente
uma satisfa•…o importante que raramente lhe oferecem outras rela•†es humanas Œ.
E E CTOSCOPIACTOSCOPIAO exame fƒsico geral € realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s…o fundamentais, de stacando-se
as f„cies, o nƒvel de consci‡ncia, o estado nutricional, o estado de hidrata•…o e o desenvolvimento fƒsico, com especial
aten•…o ˆ harmonia entre os diversos segmentos do corpo.
O paciente deve ser examinado nas posi•†es de decbito, sentada, de p€ e andando. Para o conforto do
paciente e melhor sistematiza•…o do exame fƒsico geral, deve-se examin„-lo primeiramente em decbito, anotando os
dados necess„rios; a seguir, continuando com as posi•†es, de p€ e andando.
Ž sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nƒvel de consci‡ncia, fala e linguagem, estado de
hidrata•…o, esta do de nutri•…o, desenvolvimento fƒsico, f„cies, atitude e decbito, mucosas, pele e fŠneros, tecido celular
subcutŠneo e panƒculo adiposo, linfonodos, medidas antropom€tricas, bi‚tipo, sinais vitais.
1. Est ado g eral: € a impress…o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral
regular ou estado geral ruim.
Ž uma avalia•…o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a
experi‡ncia de cada um. Em outras palavras, € o que aparenta o doente, visto em sua totalidade.
2. Nível de con sciê ncia : avalia-se pela perceptividade, reativida de, degluti•…o e reflexos. Os extremos de varia•…o
s…o o estado de vigƒlia e o estado de coma (grau IV).
Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos pr‚prios do exame fƒsico, completar o estudo do
nƒvel de consci‡ncia do paciente. Com fins pr„ticos, devem ser usados quatro parŠmetros para uma avalia•…o do nƒvelde consci‡ncia:
€ Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: ‹Ol„! Como vai?Œ,
ou ainda, atender algumas ordens como ‹Tire a camisaŒ. Deve-se avaliar a percep•…o que o paciente tem do
mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est„ lúcido e orientado no tempo e no espaço
(LOTE).
€ Reatividade: significa a capacidade de reagir a estƒmulos inespecƒficos, como desviar os olhos e a cabe•a para
um ponto onde se fala barulho.
€ Degluti•…o: al€m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d“„gua, devendo-
se observar bem o comportamento do paciente.
€ Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.
 A partir destes dados, € possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua•…o:
€ Grau I (coma leve): o comprometimento da consci‡ncia € leve e o paciente € capaz de atender a ordens
simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado ˆ estimula•…o dolorosa. A degluti•…o se
faz normalmente.
€ Grau II (coma m€dio): perda da consci‡ncia € quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante
reduzida. Responde apenas ˆ estimula•…o dolorosa en€rgica e o faz desapropriadamente. A degluti•…o € feita
com dificuldade. Est…o preservados os reflexos tendinosos, cutŠneos e pupilar.
€ Grau III (coma profundo): perda da consci‡ncia € completa e o paciente n…o responde ˆs solicita•†es externas
por mais intensas que sejam. Sua perceptividade € igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso € perceptƒvel. Al€m
disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutŠnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e
incontin‡ncia esfinct€rica.
€ Grau IV (coma Depassé): al€m dos elementos j„ referidos ao coma de grau III, aqui h„ ainda o
comprometimento das fun•†es vitais, como parada respirat‚ria (sendo necess„ria a ventila•…o artificial). Ž
quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral .
 
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A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de
consciência atravé s de um a escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos),
resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15
representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma.
 
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3. Fala e lin guagem: avalia-se a presen•a de altera•†es como: disfonia, distrbios na flu‡ncia da fala (taquilalia,
gagueira), distrbios fonoarticulat‚rios (como as substitui•†es, as adi•†es e as omiss†es de fonemas), disartria,
disfasia (de recep•…o ou de express…o).
Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten•…o na linguagem do paciente, particularmente na
linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n…o s‚ depende do ‚rg…o fonador (laringe) e da lƒngua, mas de „reas de
elabora•…o cerebral superior. As principais altera•†es da fala s…o:
€ Disfonia ou afonia: altera•…o no timbre da voz causada por problema no ‚rg…o fonador. Ex: voz rouca,
fanhosa ou bitonal.
€ Dislalia: altera•†es menores na fala (comum em crian•as), como a troca de letras (‹casaŒ por ‹tasaŒ).
€ Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.
€ Disartria: altera•†es nos msculos da fona•…o, incoordena•…o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do
parkinsonismo (voz baixa, mon‚tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).
€ Disfasia: aparece com completa normalidade do ‚rg…o fonador e dos msculos da fona•…o, mas est„
relacionada com uma perturba•…o na elabora•…o cortical da fala. Representa uma descoordena•…o da fala
e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.
€ Disgrafia: perda da capacidade de escrever 
€ Dislexia: perda da capacidade de ler.
4. Estado d e hidr atação: deve-se observar o consumo ou ingesta de „gua: hidratado, hiperidratado e desidratado.
Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva•…o, fontanelas
(se estiverem fundas, pode indicar desidrata•…o).
O estado de hidrata•…o do paciente € avaliado tendo-se em conta os seguintes parŠmetros principais: altera•…o
abrupta do peso; da pele quanto ˆ umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto ˆ umidade; fontanelas (em casos
de crian•as); altera•†es oculares; estado geral.
Um paciente est„ normalmente hidratado quando a oferta de lƒquidos e eletr‚litos for feita de acordo com as
necessidades do organismo e quando n…o houver perdas extras (diarr€ias, vmitos, taquipn€ia).
5. Esta do de nu tri ção: por meio do Crit€rio de Gomez (d€ficit de peso em rela•…o ao padr…o normal para a idade
e o sexo), pesquisa-se desnutri•…o, subnutri•…o, m„-nutri•…o prot€ica; obesidade.
O estado de nutri•…o deve ser sistematicamente avaliado lan•ando-se m…o dos seguintes parŠmetros: peso,
musculatura, panƒculo adiposo, desenvolvimento fƒsico, estado geral, pele, p‡los e olhos. No estado de nutri•…o normal,
os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais.
6. Desenvo lvime nto físico : desenvolvimento fƒsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, h„bito
gr„cil, infantilismo.
Uma determina•…o exata do desenvolvimento fƒsico de um indivƒduo requer um estudo antropom€trico rigoroso .
Contudo, na pr„tica, € suficiente uma avalia•…o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser
enquadrados nas seguintes caracterƒsticas:
€ H„bito gr„cil: constitui•…o corporal fr„gil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco
desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nƒveis normais.
€ Infantilismo: persist‡ncia anormal das caracterƒsticas infantis na idade adulta.
€ Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n…o € a mesma coisa. O reconhecimento do
gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.
€ Acromeg„licos: s…o casos de gigant ismo que decorrem da hiperfun•…o da hip‚fise anteriorna adolesc‡ncia
ou na vida adulta. Al€m da estatura elevada, apresentam cabe•a maior que a m€dia, mento pronunciante,
nariz aumentado, pele grossa, m…o e p€s enormes.
€ Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun•…o de hip‚fise anterior que tenha come•ado antes da
soldadura das epƒfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.
€ An…o acondropl„sico: desigualdade entre o tamanho da cabe•a e do tronco e o comprimento dos membros.
 As pernas s…o curtas e arqueadas. A musculatura € bem desenvolvida, e os ‚rg…os genitais s…o normais.
€ Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabe•a, tronco e
membros), causado pela hipofun•…o cong‡nita da glŠndula tire‚ide. Os cretinos s…o sempre de baixo nƒvelmental e chegam, com frequ‡ncia, ˆ idiotia.
€ An…o hipofis„rio: tem a cabe•a e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam
membros desproporcionalmente longos em rela•…o ao corpo.
€ An…o raquƒtico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma
escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.
 
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7. Fácies: € o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de tra•os anatmicos,
express…o fisionmica e elementos patol‚gicos.
Os principais tipos de f„cies s…o:
€ Fácies normal: nenhuma altera•…o, normal.
€ Fácies hipocrática: portadores de doen•as crnicas terminais e irreversƒveis; aspecto pr‚ximo a agonia:
falta de gordura facial, pele de colora•…o escurecida, boca entreaberta, l„bios afilados, olhos fundos e
parados.
€ Fácies renal: € o caso das nefropatias: rosto p„lido, edemaciado, predominando o edema palpebral
(edema que predomina ao redor dos olhos ‰ tƒpico da nefropa tia edematosa).
€ Fácies leonina: grosseira, tƒpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos vari„veis, sem
supercƒlios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le…o.
€ Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crian•as com hipertrofia das aden‚ides (que deste modo,
dificultam a respira•…o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.
€ Fácies parkinsoniana: portadores da Sƒndrome de Parkinson: olhar fixo, supercƒlios elevados, fronte
enrugada, express…o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma m„scara,
€ Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes,
express…o fisionmica indicando vivacidade e espanto, presen•a de b‚cio na face anterior do pesco•o.
€ Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua•…o de seus
sulcos, nariz e l„bios grossos, p„lpebras enrugadas e infiltradas.
€ Fácies acromegálicas: tƒpico da acromegalia: sali‡ncias das arcadas supra-orbitais, proemin‡ncia das
ma•…s do rosto, maior desenvolvimento da mandƒbula, do nariz, l„bios e orelhas. Os olhos aparecem
pequenos.
€ Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sƒndrome de Cu shing por hiperfun•…o d o
c‚rtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua•…o dos tra•os faciais, aparecimento de acne.
€ Fácies m ongolóide: tƒpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sƒndrome de
Down: prega cutŠnea (epicanto) que torna os olhos oblƒquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo),
braquicefalia, orelhas pontiagudas, express…o fisionmica de pouca intelig‡ncia.
€ Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch…o, sulco
nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.
€ Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): sbitas crises
de choro ou de riso que levam a um aspecto espasm‚dico, ao tentar cont‡-las.
€ Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as
p„lpebras, repuxamento da boca para o lado s…o, apagamento do sulco nasolabial, aus‡ncia das rugas na
fronte do lado lesado.
 
 Arli Arli ndo ndo UgulUgul ino ino Netto Netto €€ SEMISEMI OLOOLO GIA GIA II €II € MEDIMEDI CINCIN A P5A P5 €€ 20092009 .2 .2 
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€ F€cies miast•nica ou f€cies de Hutchinson:F€cies miast•nica ou f€cies de Hutchinson:ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que
obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).
€ F€cies de deficiente mental:F€cies de deficiente mental:traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e
com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada,
sorrisos sem motivação.
€ F€cies et‚lica:F€cies et‚lica:chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz
pastosa, sorriso indefinido.
€ F€cies esclerodƒrmica (f€cies de m„mia):F€cies esclerodƒrmica (f€cies de m„mia):imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos
lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.
8.8. AtAtititudude e dee e de c„c„bibitoto..Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou
com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas
pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos
cerebrais (involuntárias):
As atitudes voluntárias são as seguintes:
€ Atitude ortopnƒica (ortopnƒia):Atitude ortopnƒica (ortopnƒia):o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de
insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas . O paciente permanece sentado no leito ou com
os pés no chão e as mão sobre a cama.
€ Atitude genupeitoral (ou de …prece maometana†):Atitude genupeitoral (ou de …prece maometana†):doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as
coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento
do coração nos casos de derrame pericárdico.
€ Atitude de c‡caras:Atitude de c‡caras:observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem,
instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia.
€ Atitude parkinsoniana:Atitude parkinsoniana:ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco
e membros inferiores.
€ Atitude em dec„bito:Atitude em dec„bito:são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento:
€ Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de srcem pleurítica. Através
dela, o paciente reduz a movimentação dos folhet os pleurais sobre o qual repousa.
€ Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos
inflamatórios pelviperitoniais.
€ Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal.
As atitudes involuntárias são as seguintes:
€ Atitude passiva:Atitude passiva:quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura
muscular. Observado em pacientes comatosos.
€ Ort‡tono (Ort‡tono (orthos =orthos = retoreto; t•nus =; t•nus = tensˆo):tensˆo): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem quehaja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.
€ Opist‡tono (Opist‡tono (opisthen =opisthen =para tr€s):para tr€s):observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura
involuntária da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando
deitado.
€ Empr‡stomo (Empr‡stomo (emprosthen =emprosthen =para diante):para diante):observada no tétano , na meningite e na raiva, é o contrário do
opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.
€ Pleurost‡tono (Pleurost‡tono ( pleurothen pleurothen= de lado):= de lado):ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva.O corpo se
curva lateralmente.
€ Posi‰ˆo em gatilho:Posi‰ˆo em gatilho:encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça,
flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.
99.. MMuuccoossaass..As mucosas facilmente examináve is a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobu cal,
lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as
mucosas à visão do examinador. É indispensáve l uma boa iluminação.
Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões .
10.10. Pele Pele e fŠne fŠn eroseros ..Os seguintes aspectos da pele devem ser observad os: coloração, continuidade ou integridade,
umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesõeselementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de impla ntação, distribu ição, quantidade, coloração e
outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura,
superfície, consistência, brilho e coloração das unhas.
 
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11. Tecido celular subcutâneo e pa nículo adiposo. O tecido celular subcutŠneo ou hipoderme € constituƒdo de
feixes conjuntivos, fibras el„sticas, parte dos folƒculos pilosos, glŠndulas sudorƒparas e grande parte de c€lulas
adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamat‚rios (celulite) que se exterioriza pelos sinais
cl„ssicos da inflama•…o, fibromas, que s…o neoplasias do tecido conjuntivo e s…o percebidos sob forma de
n‚dulos, lipomas, cistos seb„ceos que resultam da reten•…o da secre•…o seb„cia por obstru•…o do canal
excretor das glŠndulas seb„ceas.
 Avalia-se a seguinte sistematiza•…o semiol‚gica:
€ Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou acmulo especial em determinadas
„reas (como na sƒndrome de Cushing, na qual v‡-se bra•os e pernas magras, enquanto face, t‚rax e
abdome com acmulo de gordura).
€ Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo),
diminuƒdo (quando € reduzido ou nulo).
12. Linfonodo s. Os linfonodos ou gŠnglios linf„ticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das v„rias
regi†es do organismo. A linfa alcan•a o sistema circulat‚rio pelos troncos linf„ticos e ducto tor„cico. Asseguintes caracterƒsticas s…o analisadas: localização, tamanho ou volume , consis tência, mobi lidade,
sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço
(submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais,
auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.
13. Medida s antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA”). O IMC n…o
diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se
exames mais especƒficos.
14. Biot ipo . O bi‚tipo, tamb€m denominado tipo morfol‚gico, € o conjunto de caracterƒsticas morfol‚gicas
apresentadas pelo indivƒduo. Uma medida bastante utilizada como padr…o € o ângulo de Charpy (corresponde
ao Šngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caracterƒsticas tamb€m s…o
destacadas:
€ Longilí neo (ectomorfo ): Šngulo de Charpy menor
que 90‘, pesco•o longo e delgado, membros
alongados, musculatura delgada e panƒculo adiposo
pouco desenvolvido, tend‡ncia para estatura
elevada.
€ Mediolí neo (mesomorfo) : Šngulo de Charpy emtorno de 90‘, equilƒbrio entre tronco e membros,
desenvolvimento harmnico entre musculatura e
panƒculo adiposo.
€ Brevilí neo (endomorfo) : Šngulo de Charpy maior
que 90‘, pesco•o curto e grosso, t‚rax alargado e
volumoso, mmebros curtos com rela•…o ao tronco,
musculatura desenvolvida e panƒculo adiposo
espesso, tend‡ncia para a baixa estatura.
15. Sina is vita is. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais:
€ Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto
€ Temperatura corporal: normal: 35,5 ‰ 37‘C
€ Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurs†es respirat‚rias/minuto
€ Pulso arterial: ciclo de expans…o e relaxamento das art€rias do corpo.
 
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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
SEMIOLOGIASEMIOLOGIA
ROTEIRO PRÁTICO D E ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS
O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se
completam r eciprocamente .
€ A anamnese inclui os seguintes elementos:
1.Identificação
2.Queixa principal
3.História da doença atual
4.Interrogatório sintomatológico
5.Antecedentes pessoais e familiares
6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais
€ O exame físico pode ser subdividido em:
1. Exame físico geral ou ectoscopia
2. Exame dos aparelhos
 A ANAMNESE NAMNESE 
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome , idade , sexo , cor (raça), estado civil , profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade,
residência. Data da internação, enfermaria e leito.
2. QUEIXA PRINCIPAL
É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: ƒQual oƒQual o
 proble problema qma que ue o (ao (a)) trouxtrouxe ao e ao hospihospital? tal? € ou •Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚
se sentir melhor?€ .
€ Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;
€ Inclua sempre a duração da queixa .
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.
€ Determine o sintoma-guia ;
€ Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração , características do sintoma na
época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores
desencadeantes , de piora ou de melhora ; relação da queixa com funções do organismo), evolução ,
repe rcussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas , situaçã o do sintoma no
momento atual ;
€ Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a
ordem cronológica;
€ As perguntas formuladas devem ser simples, acessíveis e de acordo com o n ível cultural de cada doente ;
€ As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em
certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas
referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;
€ Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;
€ Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele
considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história
deve ser narrada pelo próprio doente , sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de
doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer
enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou
afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:
 
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€ Sintomas g erais: febre, astenia, alte ra€•esdo peso (ganho ou perda, tempo), sud orese, calafrios, pr urido,
altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;
€ Cabeça e pescoç o: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;
€ Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estra nho, queima€„o ou ard…ncia, lacrime jamento,
sensa€„o de olho seco, diplopia , fotofobia, escotomas, secre€„o .
€ Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.
€ Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do
olfato (hiposmia, anosmia, parosmia , cacosmia), drenagem nasal posterio r.
€ Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva ), xerostose (sensaƒ„o
de boca seca ), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia,
pigarro.
€ Tórax
€ Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.
€ Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse,expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.
€ Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir ), odinogafia (dor ao deglutir ), epigastralgia, dor,
pirose (‰azia€ ), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nˆuseas e vŠmitos, dispepsia ( conjunto de
sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento ), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒˆes
di†rias , aspecto das fezes ‰ cor e consist ‚ncia, pre senƒa de elem entos anormai s ‰ sangue, muc o e/ou pus
 
),
diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o
intestinal, sangramento anal.
€ Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e
odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urin ˆrio: an‹ria ( diurese
inferior a 100 mL/dia ) olig‹ria, poli‹ria (aumento do vo lume urin†rio ‰ volume uri n†rio superior a 2500 mL por
dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite ), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com
isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna ), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar ).
€ Para homens: presen€a de les•es genitais, corrime nto uretral, disfun €•es sexuais (impot…ncia, ejacu la€„o
precoce, diminui€„o da libido).
€ Para mulhe res: corrimento, prurid o, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez , diminui€ „o da libido),
menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que
21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias ), amenorr†ia (falta de
menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios ), hiperm enorr†ia (menstruaƒ„o duramais de 8 dias ), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias ), menorragia (excessiva perda de
sangue durante o fluxo menstrual ), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a
menstruaƒ„o, como dor ), metrorragia (perda de sangue excessi va sem rela€„o com o perƒodo menstrual ).
€ Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.
€ Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese,
tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria,
polifagia, polidipsia.
€ Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de
movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.
€ Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist ‹rbios
da motricidade voluntˆri a e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestes ias, anestesias), dist‹rbios da marcha,
do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplop ia, estrabismo, cegueira),
dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compre ens„o).
€ Exame psíquico e avaliação das condições emocionais : humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade,
melancolia, sen timento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.
 
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5. ANTECEDENT ES PESSOAIS E FAMILIARES
4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos
€ Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es
sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a
ao nascer; ordem do nascimento.
€ Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)
€ Denti€„o: primeira e segu nda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente
€ Engatinhar e andar 
€ Fala
€ Aproveitamento escolar 
€ Controle dos esfƒncteres
€ Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel
com irm„os?
€ Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e navida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).
€ Puberdade: †poca de seu inƒcio.
€ Menarca: nome t†cnico para a primeir a menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eix o †
em torno de 11-12 anos de idade.
€ Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o
na quantidade (menorra gia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst †trica - n‹mero de gesta€„o e partos
(normais? cir‹rgicos ?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).
€ Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia
das relaۥes sexuais; uso do condom (camisinha); libido;
€ Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos,
sensa€„o de ressecamento vaginal).
4.2 Antecedentes pessoais patológi cos
€ Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia
reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (‰mancha no pulm„oŒ,
radiografias do t‡rax anormais, tratamento pa ra doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antiga mente
denominadas doen€as ven†reas, ‰doen€as do mundoŒ), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus;
hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos
(espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);
€ Al erg ia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, riniteal†rgica e asma);
€ Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde
foram realizadas;
€ Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq…ncias;
€ Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;
€ Hemotransfusões: †poca, local, causa;
€ Medicações atuais e passadas
4.3 Antecedentes familiares
€ Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na
famƒlia(?); falecimento (causa e idade);
€ Hist‡rico familiar de enxaq ueca, diabetes melito (DM), hipe rtens„o arteria l sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as
da tire‡ide, tube rculose e outras doen€as infecciosas, do en€as al†rgicas, doen€a arteria l coronariana (IAM,
angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins
policƒsticos etc.
6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS
€ Al im entação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade etrabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente
adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de
carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.
€ Habitação: anotar o tipo de casa