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A patologia é o estudo da doença. Volta-se ao estudo das alterações estruturais, bioquímicas e funcionais nas células, tecidos e órgãos que fundamentam doença. Através do uso de técnicas moleculares, microbiológicas e morfológicas, a patologia tenta explicar os porquês e as causas dos sinais e sintomas manifestados pelos pacientes enquanto fornece uma base racional para a terapia e o cuidado clínico. Assim, ela serve como ligação entre as ciências básicas e a medicina clínica e é a base cientifica para toda a medicina. Os quatro aspectos de um processo de doença que formam o cerne da patologia são a causa (etiologia), os mecanismos de seu desenvolvimento (patogenia), as alterações bioquímicas e estruturais induzidas nas células e órgãos do corpo (alterações moleculares e morfológicas) e as consequências funcionais dessas alterações (manifestações clínicas). Etiologia e causa. Reconhece-se que há duas classes principais de fatores etiológicos: genéticos (p. ex., mutações herdadas e doenças associadas com variantes genéticas, ou polimorfismo) e adquiridos (p.ex., infecciosos, nutricionais, químicos, físicos). O conceito de que agente etiológico seja a causa de uma doença não é aplicável à maioria das doenças. No geral, a maioria das doenças comuns são multifatoriais e surgem dos efeitos de vários estímulos externos em um individuo geneticamente susceptível. Patogenia. Refere-se à sequencia de eventos na resposta das células ou tecidos ao agente etiológico, desde o estimulo inicial à expressão final da doença. Alterações Moleculares e Morfológicas. As alterações morfológicas referem-se às alterações estruturais nas células ou tecidos que são características de uma doença ou diagnosticas de um processo etiológico. Perturbações Funcionais e Manifestações Clínicas. O resultado final das alterações genéticas, bioquímicas e estruturais nas células e tecidos são as anormalidades funcionais que levam às manifestações clinicas (sinais e sintomas) da doença, bem como à sua progressão. Na prática, todas as formas de doença começam com alterações moleculares ou estruturais das células. Essas lesões celulares e à MEC levam ao resultado final de lesão ao tecido e órgão, que determina os padrões morfológicos e clínicos da doença. Lesões Celulares Os agentes agressores causam modificações moleculares em células e tecidos, as quais se somam e, muitas vezes, resultam em alterações morfológicas. Lesões morfológicas aparecem em células, no interstício ou em ambos. Dependendo da duração e da intensidade da agressão, além da natureza do agente agressor, as lesões celulares podem ser reversíveis ou irreversíveis. É importante considerar que nem toda agressão resulta em alteração morfológica: esta só aparece quando os Patologia Geral Victor Coutinho Bastos 2 transtornos moleculares e metabólicos são suficientemente intensos para modificar a estrutura de células e tecidos. Estresse Celular Diante de agressões diversas, as células são respostas gerais por meio de mecanismos semelhantes. Estes podem torná-las mais resistentes ou mais adaptadas à agressão ou, dependendo da intensidade desta, induzir morte celular. Em outros termos, quando agredidas, as células respondem mediante ativação de vias de sobrevivência iu de morte celular. Em conjunto, as respostas e modificações celulares que surgem diante das inúmeras agressões constituem o que se denomina estresse celular. As alterações funcionais e as lesões que aparecem nesses casos resultam de desvios metabólicos, tendo como consequência depósitos anormais (degenerações), morte celular (necrose ou apoptose) ou transtornos nos mecanismos de proliferação e diferenciação celulares. Qualquer que seja a sua natureza, as agressões podem: a) reduzir a oferta de O2 e nutrientes; b) alterar vias metabólicas que produzem energia; c) gerar radicais livres; d) agredir diretamente macromoleculas, em especial o DNA. Estresse Oxidativo: Os radicais livres constituem importante mecanismo de agressão às células. São moléculas que apresentam um elétron não emparelhado no orbital externo, o que as torna muito reativas a qualquer outro tipo de molécula. Espécies reativas de oxigênio (ROS) e outros radicais livres podem ser produzidos no metabolismo normal de células, no entanto, diversas agressões produzem lesões por liberarem radicais livres. Substâncias químicas produzem radicais livres quando metabolizadas, radiações ionizantes os geram ao ionizar a água, fumaça de cigarro e alguns alimentos oxidados os contêm. Em condições normais, existe equilíbrio entre produção e inativação de radicais livres gerados naturalmente, o que garante a não ocorrência de lesões. Quando esse equilíbrio se rompe, seja por aumento na produção de radicais, seja por redução nos mecanismos antioxidantes, inicia-se um processo de estresse oxidativo que pode resultar em lesões. Para neutralizar ou minimizar os efeitos desses radicais, as células dispõem de vários mecanismos antioxidantes. A ativação de vias de adaptação ou indutoras de morte celular se dá de acordo com a intensidade da situação de estresse. Retículo endoplasmático e estresse celular: Proteínas do choque térmico (HSP), as proteínas do estresse, exercem papel fundamental no estresse celular. Além de poderem ser excretadas e atuar como moléculas sinalizadoras de perigo, HSP desempenham importante função como chaperonas e chaperoninas, atuando no dobramento de proteínas e na manutenção desse dobramento até a chegada da proteína ao seu destino. Agressões diversas que levam à redução de ATP, que geram radicais livres ou que alteram o fornecimento de carboidratos para a glicação favorecem o aparecimento de proteinas nascentes mal dobradas, que se acumulam na luz do RE. Uma complexa via de sinalização age na tentativa de reparar tais proteínas e diminuir a velocidade de processos traducionais. Em casos de falha dessa resposta, vias apoptóticas são acionadas. 3 Mitocôndrias, lisossomos e estresse celular: Vias de sobrevivência agem sobre mitocôndrias, evitando alterações da permeabilidade da membrana (principalmente a interna). Vale ressaltar que as mitocôndrias, organelas responsáveis pela obtenção de energia, são repletas de radicais livres em sua matriz. Agressões à membrana lisossomal ocorrem, geralmente associadas à ativação de esfingomielinase, a qual gera ceramida e esfingosina; sendo esta capaz de interagir com a membrana lisossômica causando um aumento na permeabilidade, permite o extravasamento de catepsinas, indutoras da apoptose. Agressões mecânicas e estresse celular: Os tecidos ficam normalmente submetidos à ação de forças mecânicas que comprimem e/ou distendem seus componentes, o que pode influenciar a atividade celular e a qualidade e quantidade de matriz extracelular (MEC). Estímulos mecânicos ocorrem em tecidos musculares e seu estroma, tecidos ósseo e cartilaginosos de sustento de carga, derme e vasos sanguíneos. A transdução quimio-mecânica de sinais se dá através da membrana citoplasmática de dois modos: pela ativação de canais iônicos que permitem a passagem de eletrólitos que atuam como ativadores de vias de ativação intracelulares, e pela ativação de moléculas de adesão linkadas ao citoesqueleto celular e à MEC. Falhas nessas vias podem levar a alterações morfológicas correlacionadas ao estresse. Lesões no DNA. 4 Degenerações O termo degeneração aplica-se a alterações morfológicas das células, não incluindo modificações no interstício. Resultam no acúmulo de substâncias no interior de células, não incluindo alterações no interstício. São semprereversíveis, ou seja, retirando-se o fator causal das lesões, as células voltam à normalidade. Em síntese, são lesões reversíveis secundárias às alterações bioquímicas que resultam em acúmulo de substâncias no interior das células. São diversos os tipos de degenerações. A classificação desses tipos se dá pela natureza química da substancia acumulada. A saber: (a) Por acúmulo de água e eletrólitos; (b) Por acúmulo de proteínas; (c) Por acúmulo de lipídeos; (d) Por acúmulo de carboidratos (em geral de origens genéticas). Degeneração hidrópica: É a lesão celular reversível caracterizada por acúmulo de água e eletrólitos no interior das células, tornando-as tumefeitas, aumentadas de volume. É um dos tipos mais comuns de lesões não letais, sendo provocada por transtornos no equilíbrio hidroeletrolítico, resultando em retenção de eletrólitos e água em células. Sua etiologia (causa) advém de diversos fatores, os principais: I. Hipóxia, anóxia, exposição à desacopladores da fosforilação mitocondrial ou inibidores da cadeia respiratória; II. Hipertermia exógena ou endógena (febre), uma vez que o aumento da temperatura eleva consigo a taxa de consumo de ATP; III. Toxinas com atividade similar a de fosfolipases e/ou geradoras de radicais livres; IV. Substâncias inibidoras da Na+/K+ATPase. As patogenias associadas a essas causas, portanto, hão de ser: (a) Alteração da produção ou do consumo de ATP; (b) Interferências na integridade das membranas; (c) Modificação em subunidades proteicas da bomba de sódio e potássio; Os processos lesivos para essa degeneração confluem para uma falha no funcionamento da Na+/K+ATPase, o que leva a um aumento na retenção de sódio, um déficit em potássio, que, por sua vez, resultam num aumento da pressão osmótica, induzindo a entrada de água no citoplasma. Morfologicamente, os órgãos que sofrem deste processo passam por um aumento no peso e volume, palidez. Histologicamente, as células tornam-se tumefeitas, com citoplasma granuloso e acidófilo (eosinofílico) e há condensação da cromatina. Degeneração hialina: Trata-se do acúmulo de material proteico e acidófilo no interior das células. Em alguns casos, resulta da condensação de filamentos intermediários e proteínas associadas que formam corpúsculos no interior das células; em outros representa o acumulo de material de origem viral; ainda, em alguns casos, o material hialino depositado é constituído por 5 proteínas endocitadas ou sintetizadas em demasia (ex. imunoglobulinas em plasmócitos, que formam os chamados corpúsculos de Russel). Exemplos de situações patológicas desta degeneração podem ser observados nos corpúsculos de Mallory no fígado de alcoólatras ou de indivíduos com carcinoma hepatocelular; infecções pelo vírus da raiva, que formam os corpúsculos de Negri no cerebelo; e degenerações por acúmulos proteicos no epitélio tubular renal de indivíduos com proteinúria. Degeneração mucóide: Sob essa denominação são conhecidas duas condições: (1) hiperprodução de muco por células caliciformes dos tratos digestivo e respiratório, levando-as a se abarrotar de glicoproteicas, ocasionando em morte celular; (2) síntese exagerada de mucinas em adenomas e adenocarcinomas, as quais podem extravasar para o interstício e conferindo-lhe aspecto de tecido mucóide. Esteatose: É o acúmulo de gorduras neutras (mono, di ou triglicérides) no citoplasma de cels. que normalmente NÃO as armazenam. A lesão aparece todas as vezes que um agente interfere no metabolismo de ácidos graxos da célula, aumentando sua síntese ou dificultando sua utilização, seu transporte ou sua excreção. É causada por agentes tóxicos (ex. CCl4, que reduz a síntese proteica), hipóxia, alterações na dieta e distúrbios metabólicos de origem genética. Apesar de reversível, pode resultar em morte celular, dependendo da intensidade ou tempo de persistência da lesão. Tratando-se de fígado, essa morte pode evoluir para cirrose hepática e posterior insuficiência. Fisiologicamente, hepatócitos retiram da circulação ac. graxos e triglicerídeos provenientes da absorção intestinal e da lipólise no tecido adiposo. A etiologia da esteatose é diversa, sendo frequente que os agentes interfiram no metabolismo lipídico em diferentes pontos: (1) Aumento da síntese de lipídeos por maior aporte de ac. graxos decorrente da lipólise ou da ingestão excessiva; (2) Produção de ac. graxos a partir do excesso de acetil-CoA que não encontra condições de rápida oxidação no ciclo de Krebs; (3) Redução no uso de triglicerídeos ou de ácidos graxos para síntese de lipídeos complexos por falta de ATP ou fatores nitrogenados; (4) Menor formação de lipoproteínas por deficiência na síntese de apoproteínas; (5) Distúrbios no deslocamento e na fusão de vesículas que contêm lipoproteínas com a membrana plasmática, em decorrência de alterações funcionais no citoesqueleto; (6) Ingestão abusiva de álcool; Produção de Colesterol e ésteres; Síntese de lipídeos complexos (ex. fosfolípides) e glicerídeos; Geração de Acetil-CoA e corpos cetônicos. Ac. graxos lipoproteínas 6 α Lipidoses: São acúmulos intracelulares de outros lipídeos que não triglicerídeos. Em geral, são representados por depósitos de colesterol e seus ésteres. Podem ser localizadas ou sistêmicas. Tais depósitos podem ser formados em artérias (aterosclerose), na pele (xantomas) e em sítios de inflamações crônicas. Aterosclerose é a doença caracterizada por depósitos de colesterol, ésteres de colesterol e, em menor quantidade, fosfolipídios e glicerídeos, na intima de artérias de médio e de grande calibres. Dislipidemia, com aumento de TGL’s e colesterol no plasma, é o principal fator de risco. Hipertensão, tabagismo, diabetes, estresse e sedentarismo são outros fatores envolvidos. Patogenia: a aterosclerose é tida como doença inflamatória, a qual se inicia supostamente por agressão ao endotélio, por agentes físicos químicos ou biológicos. A primeira reação é ativação do endotélio, que expressa moléculas de adesão e captura monócitos circulantes. Parece que a LDL oxidada é responsável por essa ativação, induzindo a síntese de TNF-α e IL-1, os quais estimulam a síntese de outras citocinas e quimiocinas responsáveis por ativar a diapedese de monócitos para a íntima e recrutamento de plaquetas. Os órgãos com esteatose apresentam aspecto morfológico variável. O fígado aumenta de volume e peso, perde sua consistência e passa a ter suas bordas mais arredondadas. A coloração torna-se pálida e amarelada. Microscopicamente, os triglicerídeos acumulam-se em pequenas vesículas ou glóbulos revestidos por membrana (lipossomos). Conforme a morfologia das células lesionadas, pode-se classificar a célula como em estado de esteatose macro ou microvesicular. Uma expressão comum é “anel em sinete”, utilizada para se referir à esteatose macrovesicular. 7 Na íntima, monócitos são maturados (macrófagos) e capturam a LDL oxidada e a armazenam em vacúolos, o que lhes confere aspecto de células espumosas. Quimiocinas secretadas podem também induzir neoformação de células musculares lisas para a íntima e sua multiplicação. Miofibroblastos também podem se originar e secretar MEC, contribuindo na formação da capa fibrosa que envolve o núcleo lipídico. As placas ateromatosas apresentam aspectos diferentes conforme sua evolução: placa mole é uma lesão na intima do vaso, excêntrica, em forma de placa, que faz saliência na luz arterial. Microscopicamente, tem uma região central com grande quantidade de lipídeos extracelulares, sobretudo em formas de cristais de colesterol, associados a restos celulares, tendoem volta células espumosas, macrófagos, células musculares lisas, linfócitos e mastócitos. Margeando a lesão, pode- se observar angiogênese e intensa deposição de MEC, este rico em proteoglicanas e pobre em fibras de colágeno. A tela subendotelial geralmente encontra-se com sua MEC amorfa. A placa fibrosada caracteriza-se por grande quantidade de cels. mm. lisas (miofibroblastos) na região subendotelial, as quais depositam MEC rica em colágeno, formando uma capa fibrosa. O núcleo dessas placas contém menos células espumosas, colesterol e seus ésteres e restos celulares. Vasos neoformados podem ser vistos margeando o local lesionado, com poucas células inflamatórias nas adjacências. Estas podem ser nomeadas placas estáveis, uma vez que embora possam reduzir a luz arterial, são menos propicias a complicações. Placas complicadas são as que sofrem erosões, fissuras ou rachaduras na superfície, favorecendo trombose. Hemorragias podem ocorrer por descolamento de sítios fibrosos, os quais podem causar embolia de vasos menores, com isquemia e/ou infarto de órgãos ou regiões. A calcificação de placas ateromatosas pode ocorrer, e, geralmente, tais placas tornam-se mais estáveis. Outros tipos de lipidoses conhecidos são as arterioloscleroses (deposição de colesterol e seus ésteres, associados com proteínas plasmáticas em vasos de pequeno calibre), formando regiões denominadas por lipo-hialinose da íntima; xantomas, lesões de pele em forma de nódulos ou placas que, quando superficiais, têm coloração amarelada por conta de macrófagos espumosos, comum em casos de aumento do colesterol sérico; e ensfingolipidoses, doenças causadas por acúmulos de esfingolipides seus produtos, decorrente da falta ou deficiência em enzimas lisossômicas. Glicogenoses: São doenças genéticas caracterizadas pelo acúmulo de glicogênio em células do fígado, rins, músculos esqueléticos e coração que têm como causa deficiência de enzimas que atuam no processo de sua degradação. Mucopolissacarisoses: São depósitos anormais de poliglicanos e/ou proteoglicanos, normalmente associadas a doenças metabólicas. Manifestações clínicas comuns dessas patologias são anormalidades no esqueleto, válvulas cardíacas e artérias, retardo mental e opacidade da córnea. 8 Morte Celular: Necrose e Apoptose Duração, intensidade da lesão e a natureza do agente lesivo determinam a possibilidade de reversibilidade ou morte celular. Sendo um processo, a morte celular tem fatores de difícil estabelecimento para determinar a irreversibilidade, ou ponto de não retorno. Além disso, não se pode pautar o estabelecimento do ponto de irreversibilidade apenas por alterações morfológicas, muito embora, algumas vezes, alterações possam indicar lesões irreversíveis. É de importância ressaltar que alguns agentes agressores podem causar morte celular sem que nenhuma lesão a preceda. Autólise: • Picnose → condensação da cromatina; • Cariorrexe → fragmentação e dispersão do núcleo no citoplasma; • Cariólise → digestão completa da cromatina e completo desaparecimento do núcleo. Necrose: O termo necrose é utilizado para indicar a morte celular ocorrida em um organismo vivo e seguida de fenômenos de autólise (degradação enzimática dos componentes celulares por enzimas lisossomais da própria célula). É um processo exclusivamente patológico. Qualquer agente lesivo pode produzir necrose, normalmente por: I. Redução de energia, seja por obstrução vascular ou por inibição dos processos respiratórios; II. Produção de radicais livres; III. Ação direta sobre enzimas, inibindo processos vitais da célula; IV. Agressão direta à membrana citoplasmática. Necrose por coagulação (isquêmica): Ocorre por um baixo aporte de O2, com consequente diminuição de ATP. Tal quadro leva ao favorecimento de vias anaeróbias de respiração, aumentando consequentemente a concentração de lactato, o qual promove a coagulação proteica. Esta coagulação justifica o fato de que, vistas ao microscópio, as áreas necrosadas permanecem com sua morfologia tecidual característica. Macroscopicamente, a área atingida é esbranquiçada e faz saliência na superfície do órgão, quase sempre circundada por um halo avermelhado (hiperemia que tenta compensar a isquemia ocorrida). Microscopicamente, além de alterações nucleares (cariólise), o citoplasma adquire aspecto granuloso e acidófilo, gelificado. Necrose por liquefação: Normalmente relacionada à infecções bacterianas focais ou fúngicas. Nesse tipo de necrose, o tecido adquire consistência mole, semifluida ou liquefeita. É comum após anóxia do tecido nervoso, na suprarrenal ou na mucosa gástrica. A liquefação pode também estar relacionada com ação enzimática de células inflamatórias, aquelas quais que liquefazem o tecido, podendo haver presença de pus. 9 Necrose caseosa: É comum na tuberculose e em doenças como a paracoccidioidomicose e a tularemia. A lesão parece decorrer de mecanismos imunitários de agressão envolvendo macrófagos e linfócitos T sensibilizados, alem de possível hipóxia. Microscopicamente, a principal característica é a transformação das células necróticas em uma massa homogênea, acidófila, amorfa, com alguns núcleos picnóticos ou fragmentados. As células perdem sua morfologia típica e contornos. Esteatonecrose: Também conhecida como necrose enzimática do tecido adiposo, é encontrada tipicamente na pancreatite aguda necro-hemorrágica ou após trauma do T.A.. Lipases liberadas dos ácinos agem sobre TGL’s e os ácidos graxos originados, então, saponificam, concedendo ao órgão um aspecto esbranquiçado ou de “pingo de vela”. Necrose fibrinóide: Decorre de reações imunes que envolvem os vasos sanguíneos, sendo, portanto, imunologicamente mediadas. Nesse tipo de necrose, há um aumento do depósito de fibrina, que, ao microscópio de luz, possui certa eosinofilia (acidofilia). Necrose gangrenosa: O termo gangrena serve para designar uma forma de evolução de necrose que resulta da ação de agentes externos sobre o tecido necrosado. Caso haja desidratação da área necrótica, tem-se uma região de gangrena seca, ao passo que em contato com microorganismos (geralmente anaeróbios), enzimas por estes produzidas são capazes de liquefazer os tecidos mortos, dando origem à chamada gangrena úmida (ou, em outros casos, ainda mais específicos, gangrena gasosa). Morfologicamente, a gangrena seca confere uma cor arroxeada ao órgão, com aspecto mumificado, sendo comum em extremidades. Na gangrena úmida, observa-se um odor fétido que exala na área necrosada. Produtos do sitio lesado podem, inclusive, ocasionar um choque séptico. Evolução: Regeneração. Quando o tecido necrosado tem capacidade regenerativa, os restos celulares são reabsorvidos por meio de resposta inflamatória local. Se a lesão é pequena e o estroma do tecido não é alterado, tem-se uma regeneração completa, a exemplo do que ocorre no fígado. Por outro lado, se a área necrótica for extensa e/ou se a trama reticular sofre colapso, há também a regeneração, com a diferença de que há a formação de nódulos, pelo não reestabelecimento da arquitetura do tecido. Cicatrização. É o processo pelo qual o tecido necrosado é reabsorvido e substituído por tecido conjuntivo cicatricial, o qual surge mediante estimulação por células inflamatórias, que secretam FGF (fator de crescimento de fibroblastos), PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas), TGF-β e VEGF. Encistamento. Ocorre quando o material necrótico não é absorvido devido ao tamanho ou por barrar leucócitos, a inflamação é apenas periférica, e a absorção da área lesada é lenta. Eliminação. Se a zona de necrose atinge a parede de umaestrutura canalicular qu se comunica com o meio externo, o material necrosado é lançado nessa estrutura e daí eliminado, originando uma cavidade. Calcificação. 10 Apoptose: Apoptose, ou morte celular programada, é um fenômeno dependente de ATP em que a célula aciona mecanismos que levam à sua morte. É um processo em que não há a autólise, e sim uma fragmentação das células, originando os chamados corpos apoptóticos, que são endocitados por células vizinhas. É um processo fisiológico, que pode ser incitado durante uma determinada situação patológica. Exemplos de apoptose fisiológica são extensos, tais como a degeneração do timo, de membranas interdigitais, apoptose de células acinares de gll. mamárias, diferenciação e renovação celular, entre outros. Em outra forma, a apoptose fisiológica é uma resposta frequente à determinadas injurias, como infecção virótica, hipóxia, lesões por radicais livres, agressão imunitária, radiações ionizantes, dentre outras. Variadas são as vias patogênicas que podem levar à morte celular por apoptose, a saber: I. Aumento da permeabilidade mitocondrial ocasionada por irradiações, estresse oxidativo, agressões químicas, hipóxia, etc; denominada via intrínseca. II. Ativação de receptores de membrana que possuem “domínios de morte”; denominada via extrínseca. Independente do estimulo, três vias são mais comuns na efetivação do processo apoptótico: a) Ativação de caspases: são proteínas que clivam resíduos de acido aspártico na estrutura de proteínas. Caspases ativadoras (8, 9 e 10) ativam caspases efetuadoras (3, 6 e 7), as quais clivam outras proteínas e substratos, como DNA, laminas nucleares, proteínas do citoesqueleto e etc. b) Liberação de enzimas mitocondriais: Em caso de alterações da permeabilidade de membranas mitocondriais, há liberação de citocromo c e proteínas indutoras de apoptose, que podem ou não atuar sobre caspases (ativadoras e/ou efetuadoras). Proteínas de interesse conhecidas são a SMAC (segundo ativador mitocondrial de caspases), AIF (fator indutor de apoptose), endonuclease G, e etc. c) Proteínas citosólicas: essas proteínas regulam a apoptose, inibindo ou estimulando caspases ou influenciando na permeabilidade mitocondrial. d) Receptores com domínios de morte: este mecanismo também conta com a ativação de caspases, porem a ativação da via parte de interações celulares. e) Apoptose por estímulos externos que não atuam em receptores de membrana. f) Por ação de substancias que atuam diretamente na membrana mitocondrial. g) Por perda de estimulo trófico ou de ancoragem na MEC ou em outras células. É importante destacar que a apoptose não induz inflamação! Morfologicamente, é de se observar que a apoptose atinge células individualmente, células quais que apresentam citoplasma encolhido e denso, cromatina condensada, disposta em grumos, acoplados à membrana plasmática. A fragmentação do núcleo (cariorrexe) pode ser observada e, nesse estagio, alterações no formato celular em forma de brotos contendo ácidos nucleicos em seu interior podem ser descritos. Os fragmentos advindos do brotamento são chamados corpos apoptóticos, que são vistos ao ML intensamente basófilos (em caso de apresentarem fragmentos nucleares em seu interior) ou acidófilos (onde apresenta apenas citoplasma condensado em seu interior). 11 Alterações do Interstício O interstício ou matriz extracelular (MEC) é constituído por uma rede complexa de macromoléculas que preenchem os espaços intercelulares. As macromoléculas da MEC podem estar estruturadas em fibras (colágenas, reticulares e elásticas) ou em forma de um complexo amorfo, intimamente associado às fibras. Tais macromoléculas são: (1) Proteínas fibrosas (colágeno e elastina), que formam as fibras colágenas, reticulares e elásticas; (2) Proteínas não fibrosas, de aderência (laminina e fibronectina), que aderem as células à MEC , e proteínas organizadoras com função de aderência, como ondulinas e tenascinas; (3) Glicosaminoglicanos e proteoglicanos, que formam um gel altamente hidratado, a SFA. Convém afirmar que tais macromoléculas são sintetizadas e excretadas por fibroblastos, condroblastos, osteoblastos e odontoblastos. Algumas células epiteliais e musculares lisas também as produzem, especialmente quando se trata de constituintes das lâminas basais. Colágeno: O colágeno é a proteína mais abundante do interstício, e sua síntese se dá da seguinte forma: I. Ativação de genes das cadeias alfa, com síntese de mRNA, com expressão modulada por FGF-a, TGF-β e IL-1. II. Síntese de cadeias alfa no citoplasma (pré-pró-colágeno) que continua no RER. III. Hidroxilação e glicosilação de lisinas e hidroxilação de prolinas (prolina hidroxilase dependente de Vit. C). IV. Associação das cadeias alfa em tripla hélice (peptídeos de registro intactos), dando origem ao pró-colágeno, solúvel e não polimerizável. V. Exocitose do pró-colágeno e remoção dos peptídeos terminais por pró- colágeno peptidases, dando origem ao tropocolágeno. VI. Formação de fibrilas e fibras colágenas. Alterações de fibras colágenas e reticulares: Modificações em fibras colágenas e reticulares podem ocorrer devido a defeitos genéticos que comprometem a estrutura, síntese ou degradação do colágeno, ou a alterações adquiridas que interferem na sua síntese ou degradação. Alterações genéticas são raras, e as doenças resultantes são complexas, manifestando- se na pele, vasos sanguíneos, intestino, globo ocular e ossos. A síndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo, está associada ao comprometimento da síntese de cadeias alfa e/ou da deficiência de lisinas hidroxilases, comprometendo a síntese do colágeno dos tipos VI e VII. Sinais dessa síndrome são fibras colágenas anormais, com pouca resistência à tensão, pele hiperextensível, frágil e vulnerável a traumas, articulações hipermóveis, entre outros. Outras doenças genéticas de etiologia na síntese de colágeno são a osteogênese imperfeita e dentinogênese imperfeita, que estão associados à defeitos na síntese de cadeias α. Defeitos adquiridos do colágeno decorrem de agressões que perturbam mecanismos pós-transcricionais da síntese. Carencia de vitamina C, inibidores enzimáticos como os da lisil oxidase, plolina hidroxilase, inibidores de crosslinking e degradação excessiva do 12 colágeno em sítios de inflamação são reconhecidamente fatores etiológicos que culminam em vários problemas na estruturação e organização da MEC. Elastina: O principal componente das fibras elásticas é a elastina, proteína altamente hidrofóbica, não glicosilada, rica em prolina e glicina. É excretada nos espaçoes intercelulares onde forma filamentos e bainhas, nos quais as moléculas se ligam umas às outras por ligações cruzadas. Assim ligadas, as moléculas de elastina em repouco permanecem enoveladamente frouxas e unidas entre si; no entanto, quando estiradas, essas moléculas se distendem, mantendo-se unidas pelas ligações cruzadas. Alterações de fibras elásticas: Podem ser congênitas ou adquiridas. As congênitas se devem a alterações gênicas, especialmente as relacionadas com a lisil oxidase. As adquiridas estão associadas a defeitos na síntese, por inibição enzimática ou a transtornos malconhecidos sobre as fibras já formadas. Um exemplo é a elastose de vasos e do endocárdio decorrente do aumento de sua síntese por fibras musculares estimuladas por maior distensão do vaso ou do endocárdio. Fragmentação de fibras é encontrada na derme e na parede de vasos sanguíneos por exposição prolongada à luz solar e na senilidade. A elastólise se deve ao aumento da atividade de elastases, por redução de antiproteases, a exemplo do enfisema pulmonar. Glicosaminoglicanose proteoglicanos (SFA): Glicosaminoglicanos são polissacarídeos não ramificados, fortemente hidrofílicos, porem pouco flexíveis, razão pela qual se enovelam ao acaso, formando aglomerados frouxos que ocupam grande volume em relação à massa. A abundância de cargas negativas atrai vários íons catiônicos e grande quantidade de água. Essa arquitetura molecular cria um estado de turgência na substância fundamental que a torna capaz de suportar grande força de compressão. O ácido hialurônico é o principal componente dos glicosaminoglicanos. Proteoglicanos são sintetizados no Golgi, para onde é transportada a proteína central após sua síntese no RER. O número de moléculas de glicosaminoglicanos que se associam á proteína é variável e alguns proteoglicanos da matriz ligam-se à membrana de células ou são transmembranosos, funcionando como correceptores de fatores de crescimento; outros ficam associados à moléculas do glicocálice. Alterações da substancia fundamental: Alterações isoladas da substância fundamental amorfa são raras. Pode haver despolimerização de poliglicanos e proteoglicanos por ação de anticorpos ou de imunocomplexos depositados. Imunocomplexos e células inflamatórias levam não só à despolimerização de poliglicanos e proteoglicanos como também a alterações em outros componentes da matriz, produzindo lesões mais complexas conhecidas como transformações do interstício. Proteínas não fibrosas da matriz: Além de colágeno e elastina, a matriz extracelular contém outras proteínas importantes, como a fibronectina, laminina e etc. A fibronectina, proteína extracelular de adesão, possui sítios de ligação para receptores celulares (integrinas), colágeno, fibrina e heparina, e é importante na organização da matriz e no deslocamento de células no interstício. 13 Laminina, produzida por células epiteliais, é componente essencial das laminas basais; sua molécula liga-se ao colágeno IV, sulfato de heparano, integrinas, toxinas bacterianas e lipopolissacarídeos. A tenascina e a entactina são elementos importantes na organização espacial da matriz extracelular. Alterações de membranas basais: As membranas basais são constituídas por colágeno tipo IV, laminina e proteoglicanos associados em matrissomos. A integridade das membranas basais é importante para manter a atividade funcional dos epitélios sob os quais eles se localizam, além de indispensável para a função de filtro que controla a passagem de macromoléculas e de agregados moleculares. Depósitos anormais de substancias diversas podem formar-se em membranas basais de muitos órgãos: (a) imunocomplexos e imunoglobulinas na membrana basal de glomérulos, alterando a permeabilidade; (b) na amiloidose, a substancia amiloide pode depositar-se em membranas basais; (c) metais pesados, como mercúrio e bismuto. Transformação do interstício: Transformação do interstício corresponde a alterações complexas dos componentes da MEC, sendo as principais: Transformação hialina (hialinose): Caracteriza-se por depósitos acidófilos no interstício, formados por proteínas do plasma que exsudam e depositam-se na MEC. É o que ocorre na íntima de pequenas artérias e arteríolas de indivíduos com hipertensão arterial. Nesse caso, o material proteico, originado em parte do plasma, geralmente está associado a lipídeos, razão pela qual se fala em lipo-hialinose. Hialinização do interstício é uma transformação hialina na qual as fibras colágenas e a SF tornam-se intensamente acidófilas (eosinofílicas). As fibras colágenas ficam tumefeitas e mais espessas, porém homogêneas, perdendo o aspecto fibrilar normal. Essa hialinização é comum no queloide, em cicatrizes hipertróficas e em muitos tipos de fibrose. O colágeno tumefeito torna-se menos hidratado, friável, e de sua fragmentação há liberação de FGF, que culmina na síntese de mais colágeno. Transformação mucoide: Consiste em aumento da substância fundamental. Com isso, há dissociação das firas colágenas, que ficam dispersas em fibrilas finas, conferindo ao interstício aspecto de tecido mucoso. Em alguns tumores, o estroma adquire aspecto mucoide também por mecanismo desconhecido (possivelmente por produção anormal de poliglicanos e proteoglicanos que expandem a arte amorfa da MEC). Transformação fibrinoide: Caracteriza-se morfologicamente pelo achado, na MEC, de material acidófilo semelhante a depósitos de fibrina. Amiloidose: A amiloidose representa um grupo de doenças que tem em comum a deposição no interstício de material proteico fibrilar, a substancia amiloide. Os depósitos amiloides formam massas de tamanho variado, e são representados por material amorfo e acidófilo que se deposita no interstício, comprimindo e hipotrofiando células. 14 Amiloidoses podem ser sistêmicas ou localizadas; primarias ou secundarias; adquiridas ou hereditárias: (a) Amiloidose reacional ou secundaria a inflamações crônicas; (b) Sistêmica secundária a proliferação de plasmócitos; (c) Sistêmica não associada a proliferação de plasmócitos; (d) Associada ao Alzheimer; (e) Sistêmica familial da febre do Mediterrâneo; (f) Secundária a hemodiálise prolongada; (g) Familial hereditária polineuropática; (h) Localizada idiopática; (i) Amiloidose de origem endócrina associada a neoplasias; (j) Amiloidose senil. Para cada tipo de amiloidose, tipos específicos de depósitos proteicos surgem, de origens diversas. A patogênese da amiloidose é complexa e ainda pouco conhecida. Especula-se que haja um estímulo para a produção de um precursor que, após modificações (como dobramento incorreto), acumula-se em um órgão ou vai para a circulação e, através dela, deposita-se em diversos locais. Calcificações Calcificação patológica (ou ectópica) consiste na deposição de sais de cálcio em locais normalmente não calcificados. A diferença básica entre calcificações fisiológicas (como a que ocorre no tecido ósseo) e as patológicas, é que, na calcificação fisiológica, os depósitos minerais ocorrem sobre uma matriz colágena, formando o osteoide. Já em calcificações patológicas, a deposição mineral ocorre em outros substratos celulares (viáveis ou necróticos) e extracelulares (tecido conjuntivo ou secreções). As calcificações patológicas podem ser subdivididas em: (a) Calcificação distrófica; (b) Calcificação metastática; (c) Calcificação idiopática. Calcificação distrófica: Resulta de modificação local nos tecidos, estando diretamente associada a essas modificações e fatores locais; Muitas vezes associada a uma nutrição tecidual anormal; É recorrente em necroses (sobretudo locais de necrose caseosa, por coagulação e esteatonecrose), ocorrendo em quadros de pancreatite aguda com esteatonecrose, ateromas, cicatrizes, e em órgãos como glândulas salivares, pâncreas, pulmões de tuberculosos e em fetos mortos (litopédio) ; A deposição de cálcio ocorre de maneira gradativa, iniciando-se por núcleos periféricos basófilos (núcleos primários), que induzem um aumento local na concentração de fosfato e cálcio, com remoção de inibidores da calcificação. Fosfolipideos de membrana representam núcleos primários, apresentando afinidade com íon Ca++, formando cristais 15 inicialmente apoiados sobre a membrana celular. Vale ressaltar que ateromas e tecidos necróticos costumam ser abundantes em lipídeos, que podem formar microvesículas e assim propiciar a calcificação. Fibras elásticas, colágenas, proteínas desnaturadas, fosfoproteinas, ácidos graxos e bactérias podem atuar como nucleadores. Calcificação metastática: Designa o tipo de calcificação resultante da reabsorção óssea e da excreção inadequada de íons, promovendo a deposição destes em outros locais; É favorecida por hiperfosfatemiae hipercalcemia (para vias de regra, diz-se que sempre que as concentrações séricas de cálcio e fosfato, para um normal de 35 a 40, excedem 60 ou 70, ocorre calcificação metastática); A precipitação de cálcio inicia-se em mitocôndrias, com aumento da permeabilidade celular ao cálcio proporcionado pelo PTH, podendo também iniciar-se em membranas basais de pulmões e rins. A principal causa de hipercalcemia é a hipersecreção de paratormônio (PTH, ativador osteoclástico), associada a uma hiperplasia de paratireoides ou a um hiperparatireoidismo primário ou secundário. No hiperparatireoidismo secundário a insuficiência renal crônica, a redução de cálcio e a retenção de fosfatos provoca a hiperplasia de paratireoides. Acometimento ósseo por neoplasias, doença de Paget, ou imobilização prolongada também podem levar à hipercalcemia. Depósitos de cálcio tendem a se formar em locais de pH levemente alcalino, como interior da parede estomacal, rins, pulmões, veias pulmonares e artérias sistêmicas. Órgãos extensamente acometidos apresentam-se muito endurecidos e calcários: o pulmão adquire aspecto comparado a fina esponja de banho, a deposição de cálcio nos túbulos renais leva à nefrocalcinose, que pode desencadear uma insuficiência renal e hiperparatireoidismo II. Nesse caso, é possível visualizar inúmeros focos de deposição de cálcio nos túbulos, não devendo ser confundidos com a litíase renal. Calcificação idiopática: Consiste em depósitos de calcificação geralmente cutâneos e frequentemente múltiplos, sem lesão prévia e com níveis séricos normais de cálcio e fosfato. As lesões podem ulcerar-se, permitindo drenagem do material calcário. Patogênese: Os mecanismos envolvidos na calcificação patológica tem sido investigados particularmente quanto à calcificação arterial e de valvas cardíacas. Em artérias, pode ocorrer calcificação na camada média e/ou na intima, neste caso em placas ateromatosas. Calcificação da média leva a perda de complacência e de elasticidade do vaso, com aumento da pressão de pulso. Calcificação intimal em placas ateromatosas pode associar-se a alterações na resistência dos ateromas à ruptura, favorecendo trombose; a ruptura é mais comum na interface entre áreas calcificadas e não calcificadas. À medida que focos de calcificação coalescem (unem-se), com desaparecimento de áreas não calcificadas, o risco de ruptura diminui, pois reduz as zonas de interface. São vários indícios que demonstram que a calcificação vascular teria alguma relação com a mineralização fisiológica, principalmente apontando o fato de que células musculares arteriais são capazes de secretar proteínas da matriz óssea, como osteocalcina, BMP’s, osteopontina, osteoprogeterina e outros, como alguns mediadores inflamatórios derivados de macrófagos e monócitos. 16 Cálculos A palavra cálculo é usada para designar massas sólidas, esféricas, ovais ou facetadas, compactas, de consistência argilosa a pétrea, que se formam em certos órgãos, particularmente vesícula biliar e rins. A composição dos cálculos varia dos cálculos varia de acordo com o órgão. Na vesícula biliar, formam-se a partir de modificações na composição da bile, sobretudo saturação de um de seus componentes, o que possibilita a precipitação de frações insolúveis, em geral em torno de um núcleo orgânico (células descamadas, bactérias ou o próprio muco) Podem ser únicos ou múltiplos, puros ou mistos, com proporções variáveis de colesterol, bilirrubinato, sais orgânicos e inorgânicos de cálcio e sais biliares. Nos rins, outra sede frequente de cálculos, a composição destes é variável, dadas as próprias características químicas da urina. A maioria é formada por cálcio, sob a forma de oxalatos e fosfatos de cálcio, podendo também haver cálculos formados por ácido úrico. Quando preenchem ou se amoldam aos cálices maiores e menores, fixando-se nessa localização, os cálculos são chamados coraliformes, Cálculos não coraliformes localizam-se na pelve renal, no ureter ou na bexiga. Em sialolitíases, concreções sólidas formam-se nos ductos de glândulas salivares. Na maioria dos casos, a formação do cálculo parece estar relacionada com sialadenite crônica obstrutiva. Estagnação de secreções ricas em cálcio ocasiona a precipitação luminal, possivelmente em torno de células degeneradas ou partículas de muco, formando sialólitos, sendo estes mais frequentes nas submandibulares. Pigmentações Denomina-se pigmentação o processo de formação e/ou acúmulo, normal ou patológico, de pigmentos no organismo. Pigmentação patológica pode ser sinal de alterações bioquímicas pronunciadas; em muitas doenças, o acúmulo ou a redução de certos pigmentos é um dos aspectos mais marcantes. Pigmentações endógenas: Pigmentações endógenas resultam, em geral, de hiperprodução e acúmulo de pigmentos sintetizados no próprio organismo. Podem ser derivados da hemoglobina, melanina, ácido homogentístico e lipofuscina. Pigmentações hemoglobínicas: Pigmentos biliares: O principal pigmento biliar é a bilirrubina (Bb), produto final do catabolismo da fração heme da hemoglobina e de outras hemoproteínas. São duas as razoes para a atenção para com a Bb. Em primeiro lugar, porque o aumento acentuado dos níveis sanguíneos de Bb não conjugada, particularmente em recém-nascidos, pode causar lesão cerebral irreversível, morte e, nos casos de sobrevida, sequelas neurológicas permanentes. Em segundo lugar, porque o conhecimento de seu metabolismo é essencial pra o diagnóstico de um grande número de doenças do fígado e do sangue. 17 Formação da bilirrubina. Aproximadamente 80% da Bb provêm da hemoglobina livre resultante da hemocatarese, que ocorre principalmente no baço, no fígado e na medula óssea. O restante deriva de outras hemoproteínas e do pool de heme livre. Para que Bb possa ser liberada a partir da hemoglobina, é necessário que a fração heme seja primeiro separado da fração proteica, numa reação enzimática que culmina na formação de biliverdina, que é rapidamente reduzida a Bb pela biliverdina redutase. Toda essa etapa ocorre no interior de macrófagos. Transporte no sangue. A Bb é lançada no sangue sob uma forma insolúvel, a bilirrubina não conjugada. Sendo insolúvel, ela não pode ser eliminada diretamente, sendo necessária sua ida ao fígado, ligada a albumina. Níveis elevados de Bb não-conjugada no plasma sanguíneo de recém nascidos podem ocasionar extravasamento de Bb pela barreira hematoencefalica ainda não desenvolvida ou lesada por hipóxia ou isquemia e causar lsao neuronal irreversível, resultando em sequelas fisiológicas. Captação, transporte e conjugação por hepatócitos. Na membrana plasmática sinusoidal dos hepatócitos (polo basal), existem sistemas transportadores independentes de sódio para diversos ânions orgânicos, como para Bb. A captação de anions orgânicos parece ser modulada por hormônios sexuais, especialmente (e positivamente) por estrógenos. A conjugação da Bb com acido glicurônico ocorre na luz do REL. A Bb conjugada é inócua, hidrofílica, solúvel em água e frouxamente ligada à albumina, sendo excretada quando tem seus níveis plasmáticos aumentados. Excreção em canalículos biliares. A excreção da Bb conjugada para os canalículos biliares depende do transporte de Bb através da membrana canalicular dos hepatócitos. Lançada nos canalículos biliares, a Bb conjugada flui, através dos ductos biliares intra e extra-hepáticos, até o duodeno. No intestino, sofre ação da microbiota e transforma-se em urobilinogênio, que é em parte, reabsorvido no íleo terminal e reexcretado pelo fígado e rins. Hemossiderina: É também um pigmento resultante da degradação da hemoglobina e contem ferro. A hemossiderina representa uma das duas principais formas dearmazenamento intracelular de ferro: a outra é a ferritina. O ferro é vital para todos os seres vivos, pois participa de inúmeros processos metabólicos, dada sua importância, é necessário um equilíbrio constante entre absorção, transporte, armazenamento e utilização. Por ser Icterícia é o sinal clínico causado por elevação dos níveis plasmáticos de Bb acima de 35μM/L e sua deposição na pele, esclera, mucosas e na maioria dos tecido e órgãos, em especial fígado e rins, nos quais produz coloração que vai do amarelo ao negro. Microscopicamente, a Bb é vista como grânulos ou glóbulos amorfos de castanho-esverdeados a negros, evidentes no citoplasma de células de Kupffer e hepatócitos, e também na luz de canalículos biliares. As causas de elevação da Bb circulante e, portanto, de icterícia são muitas, pois as doenças que a provocam são variadas e de natureza muito diferente. Icterícias podem ocorrer por: (a) Aumento da produção de Bb em anemias hemolíticas, por exemplo; (b) Redução na captação e no transporte da Bb por hepatócitos, por exemplo, em doenças genéticas; (c) Diminuição na conjugação da Bb, por doenças genéticas (ex.); (d) Redução na excreçao celular da Bb, em doenças genéticas (ex.); (e) Obstrução à eliminação canlicular intra e extra-hepática da Bb, por tumores e cálculos (ex.); (f) Outros mecanismos associados, como cirrose e hepatites. 18 Hb desoxigenada (vermelho-azulado ou negro-azulado) Início da degradação da Hb e produçao de biliverdina e Bb (Verde-azulado ou amarelado) Formação de Hemossiderina (cor ferruginosa ou amarelo-dourada) altamente reativo, o ferro em excesso é armazenado e/ou sequestrado por diversas proteínas, como a transferrina, a lactotransferrina, melanotransferrina, heme, ferritina e hemossiderina. A ferritina é formada pela associação da proteína apoferritina com o ferro, amplamente distribuída no citoplasma de eritrócitos e eritroblastos. A quantidade de ferritina em hemácias reflete o balanço entre a oferta de ferro para a medula óssea e a necessidade de síntese da hemoglobina, mostrando-se diminuída nos casos de anemia por deficiência de ferro. A degradação da ferritina no citosol resulta em liberação completa do ferro. Quando há oferta excessiva de ferro, a ferritina forma hemossiderina. Esta transformação dá-se pelo seguinte modo: I. Incorporação de ferritina do citosol em forma de agregados pelo REL, constituindo vacúolos autofágicos; II. Fusão dos vacúolos com lisossomos, formando lisossomos secundários (siderossomos); III. Desnaturação seguida de degradação enzimática das proteínas da membrana envoltória e da ferritina; IV. Persistência de agregados maciços e insolúveis de ferro, constituindo a hemossiderina (que aparece como grânulos intracitoplasmáticos grosseiros, castanho-escuros ou amarelo-dourados). A deposição excessiva de hemossiderina em tecidos pode ser localizada ou sistêmica (respectivamente denominadas hemossiderose localizada e sistêmica). A primeira é encontrada em hemorragias, em que a hemossiderina é vista no interior de macrófagos cerca de 24-48h após o início do sangramento. A deposição sistêmica de hemossiderina ocorre em consequência de aumento na absorção intestinal de ferro, que ocorre especialmente em anemias hemolíticas e após transfusões de sangue repetidas. O pigmento acumula-se em macrófagos do fígado, baço, medula óssea linfonodos e, mais esparsamente, nos da derme, do pâncreas e dos rins. A longo prazo, pode haver deposição de hemossiderina no parênquima de alguns órgãos, como fígado, pâncreas, coração e glândulas endócrinas. Não há, na maioria dos pacientes, lesão celular decorrente da pigmentação suficiente para provocar distúrbio funcional dos órgãos afetados. A hemocromatose hereditária é uma forma especial de hemossiderose sistêmica, na qual há um aumento na absorção intestinal de ferro. Essa absorção exagerada propicia a deposição absurda He hemossiderina em macrófagos, interstício e células parenquimatosas do fígado, pâncreas, pele, hipófise e coração, alem de outros órgãos, produzindo hipotrofia e fibrose do parênquima. Esse processo resulta em cirrose hepática, hipotrofia do pâncreas exócrino e endócrino, provocando diabetes, hipogonadismo e insuficiência cardíaca. Pigmentações derivadas da melanina: A melanina é um pigmento cuja cor varia do castanho ao negro, cuja função-mor no organismo é a proteção contra a radiação UV-B, além de desempenhar ação antioxidante, absorver calor, cosmética, de camuflagem para algumas espécies animais e reforço da cutícula de insetos e da parede de células vegetais. Existem dois tipos de melanina: (a) a 19 Durante o envelhecimento, há perda progressiva da pigmentação melânica dos pelos, resultando na formação de cabelos grisalhos e brancos. Admite-se que cabelos brancos decorram de apoptose, provavelmente mediada por lesão do DNA mitocondrial por estresse oxidativo, resultando em redução de melanócitos nos folículos pilosos. Hipopigmentação melânica dos núcleos do tronco encefálico que contêm neuromelanina é uma das alterações mais evidentes na doença de Parkinson. A perda da neuromelanina nessa doença deve-se À destruição progressiva dos neurônios pigmentados da substância negra. eumelanina, insolúvel, de coloração castanha a negra com a ação foto protetora e antioxidante; (b) feomelanina, solúvel em solução alcalina, de coloração amarela a vermelha, também antioxidante. A tonalidade da pele e de pelos varia conforme a proporção destes dois tipos de melanina. A síntese de melanina ocorrem em melanócitos (originados de células precursoras da crista neural), que constituem, na pele, cerca de 10% da população da coamada basal da epiderme, no interior do chamado melanossomo. O precursor geral para a síntese de melanina é a tirosina. Hiper e hipopigmentação melânicas: A produção excessiva e a redução da síntese de melanina são frequentes e originam numerosas doenças, causadas por disfunção de uma ou mais etapas da melanogênese. A hiperpigmentação pode ser produzida por: a) Aumento no número de melanócitos normais e neoplásicos; b) Incremento da melanogênese; c) Produção de melanossomos gigantes; d) Defeito na eliminação de melanina através da epiderme. As lesões hiperpigmentadas mais comuns são efélides (sardas), nevos e melanomas. Ao lado dessas doenças, diversas substâncias podem causar hiperpigmentação melânica, como medicamentos (levodopa, sulfonamidas, cloroquinas), anticoncepcionais orais, metais pesados e agentes quimioterápicos. A hipopigmentação pode ser congênita (albinismo, p.ex.) ou adquirida (p. ex., vitiligo), e é causada por: a) Migração e diferenciação anormal de melanoblastos; b) Redução da atividade da tirosinase; c) Estrutura anormal dos melanossomos; d) Diminuição da melanização dos melanossomos; e) Redução da transferência de melanossomos para os queratinócitos; f) Aumento da degradação dos melanossomos em melanócitos. Pigmentações Exógenas: Pigmentos diversos penetram no organismo junto com o ar inspirado e com os alimentos ingeridos, ou são introduzidos por via parenteral. As partículas depositam-se, em geral, nos pontos do primeiro contato com as mucosas ou a pele. Aí podem ser retidas, eliminadas ou transportadas para outros locais via circulação sanguínea ou linfática., ou por macrófagos. Antracose. Decorre da deposição de derivados de carvão por inalação, sendo frequente em fumantes e moradores de regiões com altos índices de poluição atmosférica. Outras denominações podem ser empregadas pela origem do material depositado, tais 20 como pulmão da choupana ou doença pulmonar por partículas adquiridas domesticamente. Uma vez inalado, o pigmento é fagocitado por macrófagos alveolarese transportado aos linfonodos regionais. O grande acúmulo de pigmento pode acompanhar-se de fibrose e levar a diminuição considerável da capacidade respiratória. Argiria. É a deposição de sais de prata em tecidos, em geral sob a forma de sulfetos de prata. Nos olhos, é denominada argirose. Tatuagem. É uma forma de pigmentação exógena em geral limitada à pele, que resulta da introdução de pigmentos insolúveis na derme, proposital ou acidentalmente. No primeiro caso, pigmentos são inoculados (com agulhas), conforme o desejo e tempo de permanência almejados, na derme ou no estrato córneo da epiderme. O pigmento inoculado é fagocitado sobretudo por macrófagos, podendo também ser fagocitado por cels. endoteliais e fibroblastos, também sendo encontrado na MEC. Queratinócitos fagocitam os pigmentos quando estes são inoculados mais superficialmente, na epiderme. Distúrbios da Circulação A circulação do sangue e a distribuição de líquidos no organismo são feitas pela ação coordenada do coração, dos vasos sanguíneos e Fo sistema linfático. As artérias conduzem o sangue aos tecidos; na microcirculação ocorrem as trocas metabólicas; as veias retornam o sangue ao coração, que o movimenta continuamente; cabe aos vasos linfáticos o papel de reabsorver o excesso de líquidos filtrado na microcirculação. A circulação do sangue exerce três tipos de força ou pressão sobre os vasos: (1) compressão radial/distensão (tensão) causada pela pressão intraluminal; (2) extensão longitudinal, provocada por hiperextensão do vaso; (3) cisalhamento (shear stress), que atua tangencialmente na superficie interna do vaso e tende a raspar as células endoteliais. O cisalhamento é diretamente proporcional À velocidade do fluxo e inversamente proporcional ao diâmetro vascular. Quando essas forças ultrapassam a resistência da parede, surgem lesões variadas, como dilatações ou rupturas vasculares. A regulação do fluxo sanguíneo nos capilares é feita pelas arteríolas. Nem todos os capilares estão abertos ao mesmo tempo, e o volume de sangue é muito menor do que o espaço vascular de todos os capilares. Isso significa que a irrigação dos tecidos ocorre de modo alternado por causa da abertura e do fechamento das arteríolas por períodos curtos em diferentes partes dos órgãos. |Hiperemia Hiperemia consiste no aumento da quantidade de sangue no interior dos vasos de um órgão ou território orgânico. Hiperemia pode ser ativa ou passiva, aguda ou crônica. Hiperemia ativa consiste em dilatação arteriolar com aumento do fluxo sanguíneo local. A vasodilatação tem origem simpática ou humoral e leva à abertura de capilares “inativos” o que resulta na coloração rosa intensa ou vermelha do local atingido e em aumento da temperatura. Ao microscópio, os capilares encontram-se repletos de hemácias. Hiperemia ativa pode ser: fisiológica, quando há necessidade de maior irrigação, como ocorre nos músculos esqueléticos durante o exercício, na mucosa gastrointestinal durante a digestão, na pele em ambientes quentes (para aumentar a perda de calor) ou na face diante das emoções; ou patológica, que acompanha inúmeros processos patológicos, principalmente inflamações agudas. Hiperemia passiva também conhecida como congestão, decorre de redução da drenagem venosa, que provoca distensão de veias distais, vênulas e capilares; por isso mesmo, a região comprometida adquire coloração vermelho-escura, devido à alta concentração de hemoglobina 21 desoxigenada. Pode ser localizada (obstrução de uma veia) ou generalizada (insuficiência cardíaca). Congestão pode ser causada por obstrução intrínseca de uma veia (compressão do vaso, trombose, torção de pedículo vascular, etc.) ou por redução do retorno venoso, como o que acontece na insuficiência cardíaca. Na insuficiência cardíaca esquerda ou em casos de estenose ou insuficiência da valva mitral, surge congestão pulmonar; na insuficiência cardíaca direita, há congestão sistêmica. Na congestão aguda, os vasos mostram-se distendidos e o órgão é mais pesado; na crônica, o órgão pode sofrer hipotrofia e apresentar micro-hemorragias antigas. Como na hiperemia passiva há aumento da pressão hidrostática intravascular, congestão e edema encontram-se muitas vezes associados. As hiperemias passivas mais importantes são dos pulmões, do fígado e do baço. Na congestão pulmonar, os capilares alveolares encontram-se cheios de sangue e dilatados; os septos tornam-se alargados por edema intersticial e, ao longo prazo, sofrem fibrose e ficam espessados. Por causa de microrrupturas de capilares, há passagem de hemácias para os alvéolos e sua fagocitose por macrófagos alveolares, os quais passam a constituir as chamadas “células da insuficiência cardíaca”. Congestão é causa frequente de importante de edema pulmonar. Congestão hepática, aguda ou crônica, é provocada na maioria das vezes por insuficiência cardíaca congestiva, e, menos comumente, por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior. Na congestão aguda, o fígado encontra-se discretamente aumentado de peso e volume e tem coloração azul-vinhosa; ao corte, flui sangue das veias centrolobulares dilatadas. Na congestão crônica, o órgão tem coloração vermelho-azulada, e as regiões centrolobulares ficam deprimidas e circundadas por parênquima hepático às vezes amarelado, conferindo o aspecto de noz-moscada. Ao microscópio, os sinusoides são alargados e os hepatócitos centrolobulares estão hipotróficos por hipóxia. Em fase avançada, pode haver necrose e hemorragia centrolobulares e fibrose das veias centrolobulares e dos sinusoides. Congestão do baço aguda é causada sobretudo por insuficiência cardíaca; o órgão encontra- se pouco aumentado de volume, cianótico e repleto de sangue. Congestão crônica é encontrada principalmente em casos de hipertensão porta. O baço é aumentado de volume, endurecido por fibrose e com focos de hemorragia recente ou antiga. A esplenomegalia congestiva pode acompanhar-se de hiperesplenismo, que se caracteriza por anemia, leucopenia e plaquetopenia, isoladas ou associadas (pancitopenia). Retirada cirúrgica do baço corrige o hiperesplenismo. |Edema É o acúmulo de líquido no interstício* ou em cavidades do organismo. Pode ser localizado ou sistêmico e, de acordo com sua composição, transudato ou exsudato. Transudato é um líquido com baixo teor de proteínas e com densidade <1.020 mg/mL. A existência de um transudato indica que a permeabilidade vascular continua preservada, permitindo a passagem de água, mas não a de macromoléculas e proteínas. Macroscopicamente, o transudato é um liquido claro e seroso. Exsudato é um líquido rico em proteínas e com densidade >1.020 mg/mL. Indica um aumento da permeabilidade vascular, o que resulta caracteristicamente da ação de substancias liberadas nos processos inflamatórios. Macroscopicamente, o liquido é turvo e, devido ao teor de fibrinogênio, pode mostrar precipitado de proteínas. O exame citológico desse liquido revela ainda a presença de cels. inflamatórias. Os edemas de cavidades recebem nomes particulares, formados pelo prefixo “hidro-” seguido do local do edema (p. ex. hidrotórax, hidropericárdio, hidroperitônio (ou ascite). Anasarca é o nome pelo qual se denomina o edema generalizado, geralmente grave e com amplo aumento tecidual subcutâneo. 22 Etiopatogênese: A patogênese dos edemas pode ser compreendida a partir do conhecimento dos fatores que regulam o transporte dos líquidos na microcirculação. A homeostase dos líquidos é regulada por: a) Receptores da pressão intraluminal; b) Receptores para volume; c) Concentração de sódio no plasma; d) Hormônios (h. natriurético atrial, ADH, renina); e) Sistema nervoso (estimulação da sede ou sudorese); f) Aquaporinas de membrana. A diferença das pressões hidrostáticae oncótica movimenta os líquidos entre os vaso e o interstício. Quando a diferença de pressões hidrostáticas intra e extravascular é maior que a diferença ente as pressões oncóticas intra e extravascular, ocorre saída de líquidos dos vasos; quando a situação se inverte, ocorre reabsorção de líquidos. Normalmente, os capilares e vênulas conseguem reabsorver 85% do filtrado para o interstício; os 15% restantes são drenados pelo sistema linfático. De acordo com esses princípios, o edema forma-se pelos seguintes mecanismos: I. Aumento da pressão hidrostática intravascular; II. Redução da pressão oncótica do plasma; III. Aumento da permeabilidade capilar, com saída de líquidos e proteínas para o interstício; IV. Aumento da pressão oncótica intersticial; V. Obstrução da drenagem linfática. Edema generalizado: Caracteriza-se por aumento de líquido intersticial em muitos dos órgãos. Manifesta-se predominantemente no subcutâneo, sendo mais evidente nos pés, nos tornozelos, pernas, região sacral, e região periorbitária. O edema generalizado é provocado por fatores que atuam de maneira sistêmica e forma-se em inúmeras situações, descritas a seguir: Redução da pressão oncótica do plasma, que leva a uma redução do volume intravascular e acúmulo de água em todos os órgãos. Com redução do volume intravascular, há ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que promove maior retenção de Na+ e água pelos rins, realimentando o edema. Insuficiência cardíaca: na insuficiência cardíaca esquerda, há aumento da pressão capilar pulmonar e hiperemia passiva, podendo culminar num edema pulmonar. Quando a insuficiência é do coração direito, aparece edema nos membros inferiores, na região sacral, e nas cavidades pleural, pericárdica ou peritoneal. Quando o débito Etiopatogênese dos Edemas Aumento da Pressão Hidrostática Intravascular Insuficiência cardíaca congestiva Cirrose hepática (hipertensão porta) Obstrução do retorno venoso Trombos; Compressão externa dos vasos (neoplasias, etc.) Imobilização (falta da “bomba muscular”); Força da gravidade (posição ortostática). Alterações da Pressão Oncótica Diminuição da pressão oncótica plasmática Perda de proteínas Glomerulopatias (síndrome nefrótica); Gastroenteropatias. Redução da síntese proteica Desnutrição; Cirrose hepática. Aumento da pressão oncótica intersiticial Aumento da permeabilidade capilar Toxinas bacterianas; Reação imunitária (p. ex. anafilaxia); Aminas vasogênicas (ex. picadas de insetos); Toxinas (armas químicas tipo gás mostarda); Alterações metabólicas (uremia, hipóxia, choque); Aumento de substâncias hidrofílicas no interstício Hipotireoidismo; Mucopolissacaridoses. Obstrução linfática Inflamações; Parasitos (p. ex. filariose); Neoplasias em linfonodos; Retirada cirúrgica de linfonodos (ex. câncer de mama); Radioterapia. 23 cardíaco cai, há estímulo do sistema adrenérgico (sobre receptores α1-adrenérgicos periféricos) com vasoconstrição e diminuição da filtração glomerular, causando retenção de sódio e água. Proteinúria, cirrose hepática: A redução de proteínas plasmáticas, seja por excreção exacerbada ou síntese insuficiente, leva à diminuição da Poncótica. Edema localizado: É provocado por um fator que atua localmente, podendo, às vezes, ser a manifestação inicial de edema generalizado. As principais sedes e causas de edema localizado estão descritas a seguir: Edema de membros inferiores: pode ser provocado por insuficiência cardíaca ou por causa locais, como obstrução da veia cava inferior (por tromboses, neoplasias, gravidez, ascite, etc.); obstrução linfática como acontece na filariose ou na remoção de linfonodos; e ainda na insuficiência valvular venosa. Edema pulmonar: o leito capilar pulmonar é algo particular. Aumento da pressão capilar, redução da pressão oncótica intravascular ou agressão aos capilares pode, isolados ou em conjunto, provocar edema pulmonar. Quando isso acontece, o liquido acumula-se inicialmente nos septos interalveolares (nos quais não existem vasos linfáticos); se a causa persistir, o liquido passa para os alvéolos. O acúmulo de líquidos no interstício causa redução da distensibilidade pulmonar, prejudicando a aeração; além disso, causa prejuízo nas trocas gasosas por causa do espessamento dos septos; as trocas gasosas ficam ainda mais prejudicadas quando há inundação dos alvéolos pelo liquido extravasado, pois este não permite o fluxo de ar. Em muitas situações, há também agressão endotelial, o que provoca perda de proteínas, causando aumento da pressão oncótica intersticial e intensificação do edema. Edema Cerebral: Consiste num aumento de liquido intersticial e/ou *intracelular no tecido nervoso. Como o cérebro não dispõe de drenagem linfática e como a calota craniana é rígida, pequenos aumentos do volume cerebral por edema são suficientes para causar aumento da pressão intracraniana. O paciente com edema cerebral apresenta cefaleia, vômitos, tontura e, nos casos mais graves, perda da consciência e óbito. |Hemorragia Hemorragia ou sangramento é a saída do sangue do espaço vascular para o compartimento extravascular ou para fora do organismo. Pode ser, portanto, interna ou externa e recebe nomes particulares segundo sua localização. Sangramento pode ocorrer com ou sem solução de continuidade do vaso. Pode ocorrer por rexe, ou seja, por ruptura dq parede vascular ou do coração, geralmente associados à traumas, enfraquecimentos da parede vascular ou hipertensão; por diapedese, estando relacionada a alterações das células endoteliais e/ou na membrana basal dos vasos (causadas por anóxia, embolia gordurosa, septicemia por meningococos, e reações de hipersensibilidade mediada por IgE, ou de tipo I). A hemorragia tecidual pode ocorrer com padrões distintos, cada um com suas implicações clinicas próprias: A hemorragia pode ser externa ou estar confinada dentro de um tecido. Qualquer acúmulo nos tecidos é chamado de hematoma. Os hematomas podem ser relativamente insignificantes ou tão graves que resultam em óbito. 24 Hemorragias minúsculas (1 a 2 mm) na pele, nas membranas mucosas ou nas superfícies serosas são chamadas de petéquias. Estão comumente associadas ao aumento local da pressão intravascular, trombocitopenia ou defeitos da função plaquetária. Hemorragias levemente maiores (≥ 3 mm) são chamadas de púrpuras. Estas podem estar associadas Às mesmas doenças que causam petéquias, ou podem ser secundárias a trauma, inflamação vascular (vasculite) ou a aumento da fragilidade vascular (p. ex. na amiloidose). Hemorragias localizadas no interior de órgãos, com destruição parcial dos mesmos e manifestações gerais súbitas recebem o nome de apoplexias. Geralmente decorrem de torções de pedículos vasculares, traumas, acometendo geralmente trechos do intestino delgado, testículos e ovários. Hematomas subcutâneos maiores (> 1 a 2 cm) são chamados equimoses. Os glóbulos vermelhos nessas lesões são degradados e fagocitados pelos macrófagos, levando às pigmentações hemoglobínicas. Dependendo da localização, um grande acúmulo de sangue em uma cavidade corporal é denominado de hemotórax, hemopericárdio, hemoperitônio ou hemartrose. Os pacientes com sangramento excessivo podem desenvolver icterícia pela destruição intensa de glóbulos vermelhos e hemoglobina. As consequências das hemorragias são variadas e dependem da quantidade de sangue perdido, da velocidade da perda e do local afetado. As principais consequências ou complicações são: (1) choque hipovolêmico, quando há perda rápida de grande quantidade de sangue (>20%); (2) anemia, quando o sangramento é de caráter crônico e intermitente;(3) asfixia, em casos de hemorragia pulmonar intensa; (4) tamponamento cardíaco, que ocorre especialmente após ruptura ventricular. O sangue extravasado ocupa todo o espaço pericárdico e, como a pressão do sangue extravasado é superior à pressão venosa dos átrios e das veias cavas e pulmonares, surgem compressão dessas estruturas e redução do enchimento diastólico, queda acentuada do débito cardíaco e choque cardiogênico. (5) hemorragia intracraniana que, quando compromete regiões vitais e/ou tem intensidade ou tempo elevados, pode ocasionar a morte do paciente. Nomenclatura das hemorragias Epistaxe Hemorragia das fossas nasais. Equimose Sangramento em pequenos focos, maiores que as petéquias. Hemartrose Sangue nas articulações . Hematêmese Vômito de sangue. Hematoma Sangramento circunscrito formando coleção volumosa. Hematúria Sangue na urina. Hemopericárdio Sangue na cavidade pericárdica. Hemoperitônio Sangue na cavidade peritoneal. Hemoptise Expectoração de sangue. Hemotórax Sangue na cavidade pleural. Melena Sangue nas fezes. Menorragia Menstruação prolongada ou profusa, em intervalos regulares. Menstruação Sangramento uterino clínico e fisiológico da mulher. Metrorragia Sangramento uterino irregular entre os ciclos. Otorragia Sangramento pelo conduto auditivo externo. Petéquia Sangramento puntiforme. Púrpura Múltiplos pequenos focos de sangramento. Sufusão Sangramento plano, difuso e extenso em mucosas. Diátese hemorrágica é definida como a tendência a sangramentos sem causa aparente (hemorragias espontâneas) ou hemorragia mais intensa ou prolongada após traumatismo. Diátese hemorrágica deve-se a anormalidades da parede vascular, das plaquetas e dos sistemas de coagulação ou de fibrinólise. 25 Trombose Lesão Endotelial Alteração do Fluxo Sanguíneo Hipercoagulabilidade do Sangue |Choque O choque pode ser definido como a condição em que há falência circulatória caracterizada por queda abrupta na pressão arterial, hipoperfusão generalizada de tecidos e órgãos e hipóxia celular. Com exceção do choque séptico, os pacientes apresentam pele pálida e úmida, extremidades frias, colapso de veias superficiais, hipotensão arterial, distúrbios do estado de consciência e insuficiência respiratória e renal. No choque séptico, a pele mostra-se inicialmente rosada, quente e bem irrigada. Mais tarde, surgem hipotensão arterial, distúrbios da consciência e insuficiência respiratória e renal. ► O choque cardiogênico instala-se quando o coração torna-se incapaz de bombear adequadamente o sangue. Isso ocorre geralmente quando há destruição extensa do miocárdio, sobretudo quando acomete o ventrículo esquerdo; quando o coração torna-se incapaz de realizar uma contração efetiva; quando ocorre bloqueio mecânico do órgão como no tamponamento cardíaco. ► O choque hipovolêmico ocorre quando há perda súbita de quantidade apreciável de líquidos do organismo, podendo ser provocado por sangramento intenso, perda de plasma ou desidratação. ► O choque séptico é provocado sobretudo por infecções por patógenos Gram _ LPS e menos frequentemente por bactérias Gram+. Nesses casos, ocorre liberação de vários mediadores químicos, podendo ocorrer ativação generalizada de leucócitos conhecida como síndrome de resposta inflamatória sistêmica. A liberação de citocinas e de TNF-α ativa cels. endoteliais e a geração de radicais livres, enquanto a liberação de proteases lesa o endotélio. ► O choque anafilático resulta de uma reação antígeno-anticorpo mediada por IgE na superfície de mastócitos e basófilos, provocando a liberação de várias substâncias. O efeito mais grave das substâncias liberadas é dilatação de grande número de vasos na microcirculação, o que resulta na queda da pressão arterial (P.A.) e do retorno venoso ao coração. ► O choque neurogênico é menos frequente e caracteriza-se por desregulação neurogênica que resulta em redução do tônus de artérias e veias, queda na resistência vascular periférica e diminuição do retorno venoso ao coração. |Trombose É o processo patológico caracterizado pela solidificação do sangue dentro dos vasos ou do coração, em indivíduo vivo. Trombo é a massa sólida formada pela coagulação do sangue. Coágulo, por outro lado, significa massa não estruturada de sangue fora dos vasos ou do coração ou formada post- mortem. Os trombos podem ser venosos ou arteriais. Os venosos são formados primariamente por hemácias presas em uma rede de fibrina, além de algumas plaquetas, e formam-se em áreas de estase após ativação do sistema de coagulação. Os trombos arteriais contêm principalmente plaquetas, possuem relativamente pouca fibrina e formam-se em locais com lesão endotelial e fluxo sanguíneo de alta velocidade. Tríade de Virchow 26 Etiopatogênese. Resulta de ativação patológica do process normal da coagulação sanguínea, que pode ocorrer quando existe: (1) lesão endotelial; (2) alteração do fluxo sanguíneo; (3) hipercoagulabilidade do sangue. A lesão endotelial promove a adesão de plaquetas ao tecido conjuntivo subendotelial. Alterações do fluxo sanguíneo favorecem a trombose. Retardamentos do fluxo (provocados por insuficiência cardíaca, vasodilatação, aumento do hematócrito, aumento da viscosidade, redução da contração vascular em acamados e ainda eventos da síndrome da hiperviscosidade) diminuem a velocidade sanguínea, favorecem a agregação de hemácias e plaquetas, e ainda aumentar a permanência de fatores da coagulação ativados no local. O aumento da velocidade ou a presença de turbulências (sobretudo em regiões de bifurcações, aneurismas, e emergência de ramos arteriais) provocam alterações do fluxo laminar e aumento das forças de cisalhamento. A hipercoagulabilidade, provocada por aumento do número de plaquetas (trombocitose) ou de suas modificações funcionais, além de outras alterações de fatores pró- ou anticoagulantes, congênitas ou adquiridas. Evolução e consequências. Logo depois da formação de um trombo, ocorre ativação do sistema de fibrinólise e iniciam-se reações locais relacionadas com a organização desse sistema. A interação desses três elementos (formação, lise e organização) determina a evolução e as consequências da trombose. ► Crescimento: se o processos de coagulação predomina sobre o a trombolise, ocorre aumento do trombo, podendo fazer com que este oclua a luz vascular. Desta oclusão da luz vascular pode ocorrer isquemia, quando o trombo é arterial; ou dificuldade no retorno venoso, provocando edema, quando o trombo encontra-se em veias. Dependendo do tempo em que o trombo fique na veia, e do seu grau, pode também levar à isquemia. ► Lise: quando o sistema fibrinolítico é muito ativo, pode ocorrer dissolução total ou parcial do trombo, inclusive com restabelecimento da integridade vascular. A lise de trombos é estimulada por substancias ditas trombolíticas e é mais eficiente quando a fibrina depositada ainda não se encontra estabilizada. ► Organização: nos casos de equilíbrio entre coagulação e fibrinólise, neoformação e lise são simultâneas nas margens do trombo, de modo que seu volume permanece constante. A partir do segundo dia, o endotélio se adere sobre a superfície do trombo (reendotelização). A região central do trombo, com baixa irrigação, sofre necrose e os restos celulares são aos poucos fagocitados e há migração e proliferação simultânea de fibroblastos e células endoteliais, formando um tecido de granulação semelhante ao encontrado em qualquer tecido em cicatrização. Nesse momento, o trombo pode evoluir de dois modos: (1) incorporação à parede do vaso ou do coração; (2) recanalização. No ultimo caso, os capilares neoformados crescem e anastomosam-se amplamente ao mesmo tempo em que os fibroblastos, com progressivo
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