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Aula 5
A OMS diz o seguinte: “As mulheres têm que ter no mínimo 12g/dL de hemoglobina e os homens 13.5g/dL ao nível do mar. Em uma maior altitude o número de hemácias é muito maior, logo o número de hemoglobina também aumenta.
Outra coisa que é muito importante prestar atenção é quando a gente fala de valor de referência em qualquer coisa, não só em hematologia. 
P:Uma mulher que tenha 11,9 de hemoglobina nós vamos chama-la de anêmica?
R: Existe um lado pessoal. Existem pessoas que tem o normal de hemoglobina abaixo do limiar e existem pessoas que possuem a um nível superior. Isso é muito pessoal. Não podemos a partir desses dados classificar uma mulher com anemia.
Como podemos então diagnosticar uma pessoa com anemia?
Precisamos de outra referência de um outro exame, senão nós não podemos afirmar categoricamente que existe anemia ou não. Exemplo: você examina um cara com hemoglobina 14g. Ele está anêmico? Vocês vão dizer que não. E se eu disse que no mês passado ele tinha 15g? No caso ele está abaixo do valor dele e mesmo não estando clinicamente anêmico existe algum processo ocorrendo que poderá gerar um quadro de anemia.
É muito difícil você classificar um paciente que esteja em um estado “bourderline”. Próximo do valor limiar para cima ou para baixo. Você precisa entender esse tipo de situação para não classificar um indivíduo que está no seu estado normal como anêmico.
Não sei se eu cheguei a comentar para vocês. Grande parte dos atletas de alta performance são anêmicos, se você pegar um velocista, ele vai possuir uma hemoglobina baixa e uma hemácia baixa. Cuidado com a análise de referenciais é muito importante no trabalho em laboratório.
A anemia não é o diagnostico final. Você não vai dizer: “fulano está anêmico, parabéns! Pode ir para casa”. O diagnóstico da anemia é a maneira de você começar a investigação do porquê. Se ele está anêmico você tem a obrigação de descobrir o porquê. Pode ser que seja uma causa primaria ou pode ser que não. A anemia pode ser a consequência de um agravo. Isso deve ser determinado.
Na anemia Microcítica e Hipocrômica (M&H), a hemácia apresenta uma forma microcítica (pequena) e hipocrômica (pouca cor devido a baixa quantidade de hemoglobina). Se você pega um exame hematimétricos, a hemoglobina globular média é a sua quantidade em peso dentro da hemácia. A hipocromia é quando eu tenho pouca hemoglobina dentro da hemácia. Eu não sou capaz de sintetizar a quantidade adequada de hemoglobina para armazenar dentro da hemácia.
As anemias M&H são comuns em todo o mundo e existem algumas anemias que apresentam essa característica. A mais importante delas é a anemia causada por deficiência de ferro, sendo ela a mais frequente (gestante, parasitados, crescimento rápido, a menarca [fluxo muito irregular], deficiências alimentares e as perdas crônicas [trato gastrointestinal e uterino]).
Outras doenças também podem ter essa cara microcitica e hipocromica, desde que tenha hemácia pequena e sem cor. Doenças importantes são as talassemias, não só a B-talassemia, mas todas. Vimos na aula que a talassemia é a doença em que não consegue se formar a cadeia de globina e não consegue se montar a hemoglobina. Isso promove o mesmo sintoma da deficiência de ferro. A Talassemia é uma doença genética e hereditária que você deixa de produzir a quantidade ideal de cadeias de globina. Portanto não tem cura e essa alteração vai causar anemia M&H.
Um grande complicador no Brasil é que o paciente tem anemia M&H, possui como causa a Talassemia e a Anemia Ferropriva. É um complicador para qualquer anemia e isso complica o diagnóstico. O paciente pode ter um quadro anêmico causado por duas causas concorrentes.
ADC é a sigla para Anemia de Doença Crônica que é uma entidade que ganhou uma repercussão muito grande por conta da natureza da doença. É a anemia que acompanha as doenças crônicas como doenças infecciosas, degenerativas (lúpus e artrite reumatoide) e todo tipo de doenças neoplásicas. Toda doença que tem grande duração pode levar a longo prazo o aparecimento de uma anemia. O problema dessa anemia é que você mantem um doente crônico vivo por mais tempo [uso de medicamentos que aumentam a expectativa de vida], logo essa anemia vai acompanhar a pessoa por toda a vida. Esse paciente com doença crônica pode ser M&H e Aqueles que trabalham em hospital vão se deparar com esse tipo de paciente.
Uma anemia que já foi muito frequente e hoje está mais presente na metalurgia e indústria siderúrgica é a anemia causada por chumbo. Pessoas que trabalhavam em gráficas [tinta] e em postos de gasolina [adtivos] tinham nas suas ferramentas de trabalho o chumbo. 
Anemia sideroblastica é uma entidade diferenciada, não considerada uma anemia. Ela é uma Neoplasia, mais especificamente uma mieloplasia e ela apresenta-se como uma anemia M&H. Uma doença incurável e apresenta a característica de anemia no começo da manifestação.
Quando recebemos um paciente com anemia na unidade de saúde a primeira causa que devemos pensar é pela deficiência de ferro. Se feito o diagnóstico e constatar que não é essa causa você passa a trabalhar com outras hipóteses de doenças que possam estar causando essa anemia.
Os protocolos médicos estão baseados na frequência desses casos. O diagnóstico dessas doenças está baseado em dois testes específico que resolvem a dificuldade de diagnostico.
Sintomas da falta de Ferro:
Fazer uma anamnese do paciente é essencial para, através dos sintomas que ele descreve, diagnosticar corretamente o quadro. -Lingua lisa e vermelha, porém sem dor, estomatite angular que não cicatriza, unhas côncavas e fracas com descamação, disfagia do apetite [desejo por comer coisas estranhas como barra de ferro, lamber chão e comer barro].
Em crianças os sintomas se manifestam de forma diferente: irritabilidade, má função cognitiva e déficit psicomotor. Ela vai andar, sentar, engatinhar e aprender com mais dificuldade. Identificar anemia ferro priva em crianças não é difícil devido aos sintomas muito característicos e, quando você diagnostica e trata, você evita a produção de um adulto sem capacidade intelectual. Essa falta de alimentação e nutrientes pode ter consequências na vida adulta do indivíduo. Não morrer de fome não é o único problema de não se alimentar. Pode sobreviver da fome e viver com a deficiência intelectual causada por ela.
Dependendo da idade da criança, os valores são muito distintos, e naturalmente as crianças são microcíticas. Quando nascemos a hemácia é menor e cresce junto com a gente. Se você não possui uma tabela com os valores da primeira infância você pode diagnosticar erroneamente uma criança com anemia M&H, sendo ela saudável.
Como se define uma anemia M&H?
O volume globular médio tem que ser menor que 80. Um adulto normal tem 80 fentolitros de volume médio. O valor de hemoglobina globular media, ou seja, a quantidade de hemoglobina em peso dentro da hemácia. Se o valor for abaixo de 29 pg, você já considera uma hemácia hipocrômica. Essa hemácia tem menos coloração, algo próximo a rosa.
A Anisocitóse é o que chamamos de variação de tamanho das hemácias. Quando é dito que existe anisocitose, significa que existem hemácias diferentes do tamanho normal. Compara-se a hemácia com o valor normal. Poiquilocitose é a alteração na forma da hemácia. Existe um formato diferente, seja de gota, de lagrima, ela apresenta uma cara diferente.
A alteração de tamanho e forma em graus variados, ou seja, eu posso ter uma anemia M&H com diferentes formas e tamanhos de hemácias, com distintas características. Falando de anemia por deficiência de ferro a escrita se da pelo nível da anemia. Quanto mais anemia você tem, maior o tamanho de alterações. Se a anemia for mais branda, menor o nível de alterações.
Para resolver qualquer problema da anemia M&H você tem que trabalhar com a variação do metabolismo do ferro. O ferro sérico não basta, sendo necessário trabalhar com a ferritina também, ou seja, com o ferro circulante e o ferro de armazenamento. Com esses dois parâmetros consegue resolvere avaliar o quadro do paciente.
Como a síntese de hemoglobina é uma etapa essencial para a vida de um indivíduo, nós temos uma reserva de ferro, porque se você não comer nada que tenha ferro você vai deixar de fazer hemoglobina. A reserva é pequena porque o seu organismo gasta muito para guardar ferro e essa reserva é feita pela ferritina. O mecanismo de feedback positivo/negativo para o gasto/ armazenamento dessa reserva é feito da seguinte forma:
Se eu tenho muita ferritina, a quantidade da ferritina faz a transferrina diminuir e por sua vez diminuir e eu capto menos ferro pelo TGI.
Quando a ferritina diminui, eu tenho um aumento da transferrina que irá captar ferro no TGI.
Não é absorver mais ou menos. Se eu não preciso de ferro eu não vou absorver ferro. A medida que eu preciso dele eu vou aumentar a absorção porque eu vou conseguir captar devido a quantidade de transferrina.
O que nós chamamos de ferro funcional é aquele que está na hemoglobina, o ferro de deposito é o que está na ferritina e o de transporte é o que está na transferrina.
Pensa comigo. O paciente está com deposito de ferro normal hoje, dai hoje por algum motivo ele para de ter ferro. Se ele não absorve mais ferro, o ferro circulante vai durar mais um tempinho, porém ira diminuir. Quando ele diminuir ele vai tirar o ferro da ferritina. O ferro circulante vai ficar normal. Se a situação perdurar eu acabo com o meu deposito. Enquanto eu tiver ferro na ferritina, o ferro sérico estará normal. Quando a ferritina acabar que o nível sérico será diminuído.
Hoje a sua ferritina acabou, o organismo começa a produzir hemácias M&H com baixa quantidade de hemoglobina. Como até ontem você produziu hemácias boas, pelo fato dela durar 120 dias, ela convive com a hemácia M&H que eu passei a produzir hoje. Durante os 120 dias as hemácias normais serão substituídas pelas hemácias M&H. 
Quando o diagnostico é feito?
Em um mês a maior parte das hemácias serão substituídas. Se dosar ferro e ferritina o resultado será baixo. Com um mês ela não terá uma eritrocitose alta, ela tem ¼ de hemácias M&H e ¾ de hemácias normais. Logo o volume médio não necessariamente estará baixo. Isso significa que a doença tem que ser descoberta antes que ela piore e entre em um estado M&H com Armazenamento de ferro zerado.
Eu posso ter um paciente Normocitico e normocromico com ferro sérico normal e ferritina baixa?
Sim, no momento em que a anemia começa a se desenvolver. Os parâmetros não estão atrelados. Se a ferritina está baixa, não necessariamente o ferro sérico tem que estar baixo. A entrada da doença é feita dessa forma.
A paciente anêmica agora está M&H, com ferro sérico e ferritina baixos. Ela vai ao medico e recebe o ferro. O ferro é absorvido em alta eficiência e vai para o ferro sérico com a finalidade de fazer mais hemoglobina. Se feita a dosagem de ferro sérico algumas horas depois, seu valor é normal, porem a ferritina continua baixa.
O ferro só vai começar a ser estocado quando todas as hemácias estiverem normais. A hemácia M&H tem uma vida curta e logo é substituída por uma normal. Como a absorção de ferro é alta, a tendência é aumentar a quantidade de hemoglobina 1g/semana. Logo o paciente se sente melhor muito rápido e para de tomar o ferro [gastrite e desconforto] porém como suas reservas não estão normais, ele volta a desenvolver anemia novamente. Esse processo leva pelo menos 6 meses.
Paciente microcítico e hipocromico resistente ao tratamento de ferro é aquele que não consegue absorver o ferro por via oral. Para dizer que o paciente não absorve ferro é necessária a dosagem da ferritina dele no tratamento. Se a quantidade continua baixa pode ser problema de absorção ou abandono de tratamento.
Estabalecer um quadro de anemia é demorado e estabelecer um quadro normal após o diagnóstico e o inicio do tratamento também é. Em torno de 4 a 6 meses. O Jeito está na descoberta da anemia antes dela se tornar muito grave.
O que acontece nas talassemias? Principalmente na B-talassemia?
O volume baixo, HGM baixo, logo você também tem uma anemia Microcitica e Hipocromica, com uma única diferença. A contagem de Hemacias é elevada. Então o que acontece é que a talassemia é uma doença que tem muita hemácia vazia e pouquíssima hemoglobina, diferente da anemia ferropriva em que a contagem de hemácias é baixa.
A anemia da talassemia é muito discreta, principalmente na talassemia heterozigota. Geralmente a hemoglobina está maior que 10 para mulheres e 12 para homens. Dificilmente ela vai abaixo de 10. Elas nunca causam anemia muito intensa. Elas geralmente são identificadas em exames de rotina.
Uma característica das B-talassemias é o aparecimento de um roxo dentro da hemácia [ponteado basófilo]. Não aparece na anemia ferropriva. O roxo é derivado pela coloração do resto de cadeias de globina
Hemoglobina forma cadeia alfa, beta, delta e gama. A junção delas forma um tipo de hemácia especifico para cada fase da vida. Nas b-talassemias você tem a baixa produção de cadeia beta e sobra a cadeia alfa e essa cadeia fica sobrando dando essa coloração roxa. A hemácia vive menos tempo e vai morrer em menos de 120 dias.
Anemia de doença crônica é importante pois com o maior arsenal terapêutico, você consegue manter pacientes com doenças crônicas vivos por mais tempo. Anemia causada por doença inflamatória crônica, infecção crônica, doenças autoimunes, degenerativas e neoplasias. Esse doente mantem a doença com ele o resto da vida. A anemia é causada pela doença e so terá cura com a cura da doença. Pode se apresentar M&H ou normocitica e normocromica.
Ela tem como caraterística a pouca microciticidade e o mais interessante é que ela não é progressiva. Ela não piora ao longo da vida. É importante pois se você tem um paciente doente e você sabe que ele tem anemia e que ela não é progressiva. Logo, se um dia ela começar a apresentar queda de hemoglobina media, você sabe que existe uma outra causa para a anemia.
O ferro sérico e a transferrina vão estar diminuídos e a ferritina normal ou aumentada. Não existe falta de ferro. Se a ferritina está normal e aumentada, a transferrina está baixa. O macrófago da medula tem ferro, mas ele não consegue liberar. O paciente é M&H porém tem a ferritina normal ou alta. No estado inflamatório ocorre a liberação de fatores de fase aguda como a ferritina e IL-6. Essa última vai até o fígado e faz o fígado produzir a hepsidina. Ela vai até o macrófago e bloqueia o receptor macrófago/transferrina. O mesmo acontece na absorção no intestino. Esse é o motivo por ter ferro na célula, ferro na ferritina, mas ter o ferro sérico baixo.
Não adianta dar ferro para ele. Você faz um tratamento concomitante de eritropoietina junto com ferro injetável, dai ele não passa pela absorção e vai direto para a sua forma circulante. Ferro é muito toxico por via intravenosa e causa efeitos colaterais como choque anafilático nos pacientes.
Anemia cideroblastica é uma neoplasia causada na síntese do HEME. Esse ferro fica depositado no percursor eritroblasto. Essa célula forma uma célula cideroblastica em anel [locais de deposito do ferro é na mitocôndria do eritroblasto]. O grupo de células em que ocorre esse problema produz as hemácias microcíticas e hipocromicas, porem o individuo também possui células normais que farão uma produção normal de hemácias.
A ferritina desses pacientes é alto e o ferro sérico também. Ocorre um alojamento de ferro nos tecidos. É uma doença muito rara e discreta. O paciente perde percursor eritroblasto antes dele virar uma hemácia, realizando uma hematopoese ineficaz. Gasta energia e tempo, porem antes da liberação o macrófago fagocita a célula. 
Um dos sintomas da doença é a Icterícia pois o paciente produz muita hemoglobina e quando a hemácia é fagocitada ela libera muita bilirrubina.