Pediatria - Diagnóstico Diferencial das Anemias

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3ºBimestre
Aula 02 – 14/07/2020
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS
DEFINIÇÃO:
· Concentração de hemoglobina abaixo do segundo desvio-padrão da média da distribuição da hemoglobina para população da mesma idade e sexo, vivendo na mesma altitude.
Na pediatria a anemia ferropriva é muito comum e é um distúrbio nutricional importantíssimo. Sendo essa a carência mais frequente na faixa etária pediátrica. A definição de anemia é uma concentração de hemoglobina baixa. Então, tem que ter exame laboratorial para confirmar a anemia, e nesta deve ter hemoglobina baixa para ser anemia, não basta ter deficiência de ferro para classificar anemia ferropriva, mas sim hemoglobina e ferro baixos. Ainda tem que lembrar que o valor da hemoglobina (Hb) varia dependendo da idade, sexo e altitude que a pessoa mora. Então, o que é anemia em um recém-nascido, não é no adolescente, são valores diferentes.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define anemia como:
· Hb < 11g/dL para menores de 5 anos e gestantes;
· Hb < 11,5g/dL para crianças de 6 a 12 anos;
· Hb < 12g/dL para crianças de 12 a 14 anos e mulheres;
· Hb < 13g/dL para homens adultos.
 
Para crianças abaixo de 6 meses, até o momento não há unanimidade no ponto de corte de hemoglobina, apesar da vasta literatura sobre parâmetros hematimétricos e seus limites de normalidade
Esses parâmetros acima têm que DECORAR. É importante saber porque no exame laboratorial tem valor de adulto e nem sempre o de criança. Reparar que os valores vão aumentando com a idade.
CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA:
· Desordens na produção
· Desordens por destruição do eritrócito (hemólise)
· Perda sanguínea
ANEMIAS HEREDITÁRIAS X ADQUIRIDAS
	
	HEREDITÁRIAS
	ADQUIRIDAS
	DÉFICIT NA PRODUÇÃO
	Anemia de Blackfan-
Diamond (aplasia congênita)
	Aplasia de medula, infiltração neoplásica, déficit de nutrientes
	HEMOLITICAS
	Hemoglobinopatias (anemia
falciforme), eritroenzimopatias (deficiência G6PD), distúrbios de membrana (esferocitose)
	Autoimune, toxicidade por drogas, infecções parasitárias.
	PERDAS SANGUINEAS
	________
	Sangramento agudo e crônico(ulcéra)
Desse modo, temos um “roteirinho” quando nos deparamos com anemia, a primeira é detectar a hemoglobina baixa. Em seguida,pensar no motivo da Hb baixa, pois se a Hb está baixa só existem 3 motivos: não produção de Hb, maior destruição de Hb ou perda de Hb que ela produziu. Além disso, pensar se é hereditário ou adquirido.
A perda sanguínea não tem como ser hereditária, é sempre uma causa adquirida.
 
Essas lâminas ao lado estavam nos slides só para ilustrar
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA
· Microcíticas – VCM < 70 fl 
· Normociticas – VCM normal 
· Macrocíticas – VCM > 90 fl
O VOLUME corpuscular médio mede o tamanho da hemácia. Se a hemácia é pequena (microcítica), normal (normocítica) e grande (macrocítica). Cada uma está relacionado a determinados tipos de doenças, relações de VCM e causas de anemia explicadas na tabela abaixo.
CAUSAS DE ANEMIA DE ACORDO COM VCM (>6MESES)
	DIMINUÍDO (MICROCITICA)
	Deficiência de ferro, talassemia, anemia por doenças crônicas, anemia sideroblástica
	NORMAL (NORMOCÍTICA) COM RETICULOCITOSE
	Hemorragia aguda, hemólise aguda: congênita ou adquirida
	NORMAL (NORMOCITICA) COM RETICULOCITOS NORMAIS OU DIMINUÍDOS
	Déficit de produção: aplasia de medula óssea, anemia de Blackfan-Diamond, Anemia de doença crônica
	AUMENTADO (MACROCÍTICA)
	Deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico.
Anemia microcítica está fabricando hemácias pequenas, quando tem algum problema nessa fabricação, está relacionado a falta de algum substrato para produção.
Quando é normocítica eu divido em dois grupos de acordo com os reticulócitos. Reticulócitos altos significa que a medula está funcionando muito. Já quando os reticulócitos estão normais ou baixos significa que minha medula óssea está funcionando menos. Assim os reticulócitos refletem a velocidade de produção de hemácia na medula óssea.
AVALIAÇAO CLÍNICA/ DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
· História/Anamnese detalhada:
· Idade da criança. Dependendo da faixa etária pensa em causas diferentes. Um bebê de 3 meses de vida não vai pensar em falta nutricional, mas em incompatibilidade sanguínea e outras coisas. Em um adolescente já pensa em carência nutricional devido a má alimentação e o estirão de crescimento que faz aumentar a demanda. 
· Sexo. Tem causas hereditárias mais relacionadas ao sexo
· Ascendência familiar
· Antecedentes mórbidos. Analisar se a criança não teve uma doença grave anteriormente.
· História alimentar. 
· Hábito intestinal/urinário. Avaliar se a criança não está perdendo sangue na urina e fezes.
· Exposição a drogas/toxinas
· Antecedentes epidemiológicos/ pessoais
· História neonatal. Um bebe que nasceu muito pequeno pode ter uma reserva de ferro mais baixa
· Exame físico:
· Estado geral – mais grave ou associada a outra coisa quando a criança está prostrada, e mais leve quando ela está brincando, pulando nas cadeiras do consultório.
· Grau de palidez
· Estatura/peso
· P.A. Avaliar pressão arterial devido a doenças renais
· Fácies – Anemia de Fanconi, por exemplo, cursa com anemia importante e tem fascie típica (foto da internet abaixo)
· Crânio/olhos – para ver aumento dos ossos, devido a uma anemia muito intensa. (explicação do ano passado: Onde a medula está produzindo hemácia excessivamente pode ter espessamento de alguns ossos por causa de espessamento da medula)
· Pele/mucosas avaliar se não há glossite, avaliar cabelo e unha...
· Visceromegalias e adenomegalias. Se tiver aumento de linfonodo pensar em leucemia.
· Genitálias
· Membros 
OU SEJA, exame físico completo.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS ANEMIAS - 
É importante olhar a clínica do paciente para direcionar o diagnóstico do tipo de anemia. Por exemplo, paciente que apresenta hemoglobina baixa (anemia) e com alterações intestinais, pensar em: Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico.
Caso clínico: Adolescente, com mão formigando, relata ter alguns episódios de diarreia. No exame está anêmico. Pensa-se que para idade é mais comum a ferropriva. Mas ele tem outros sintomas sugestivos, que indicam deficiência de B12, então já deve pedir exame para B12 e não só dosagem de ferro.
Leu toda a tabela abaixo falando do evento e do que devemos pensar.
	EVENTO
	SIGNIFICADOS
	PATOLOGIA
	Aumento das infecções, retardo do crescimento, fraqueza, diminuição do apetite, irritabilidade, sonolência.
	Deficiência de ferro
	Anemia ferropriva
	Alteração gastrointestinais
	Atrofia de mucosa
	Anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico
	Alterações neurológicas
	Parestesia, diminuição da sensação vibratória proprioceptiva, ataxia, demência, psicose, neuropatia. periférica
	Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12.
	Icterícia, 
Proeminência dos ossos frontal, maxilar e malar.
Tortuosidade dos vasos da retina.
	Aumento de BI(bilirrubina indireta).
Hiperplasia da medula óssea secundária à hemólise crônica, 
Vasooclusão (HbSS)
	Anemia hemolítica
	Pele escura, microcórnea, ausência de rádio, fáscies de passarinho, rins em ferradura, alterações cromossômicas
	
	Anemia de Fanconi
	Associado a hemangioma cavernosos
	
	Anemia hemolítica,
Microangiopática
	Adenomegalia
	Adenite
Infiltração tumoral
	Infecção, 
Leucose, 
Linfoma
	Púrpuras
	Déficit na produção da medula óssea.
Aumento da destruição periférica 
	Aplasia de medula óssea, infiltração neoplásica,
Síndrome de Evans
	Esplenomegalia
	
	Anemia hemolítica, leucose,
Infecção
 AVALIAÇÃO LABORATORIAL
· Hemograma completo. Primeiro exame que ser pedido, para fechar o diagnóstico de anemia e também fornece outras informações. Pedir hemograma COMPLETO, se não vem completo. O completo vem Hb, hematócrito, leucograma, plaquetas e os índices hemantimétricos (hemat = hemácias; métricos = medidas). Não inclui a contagem de reticulócitos, esse tem que pedir separado.
· Contagem de reticulócitos
· Analise da morfologia das hemácias O hemograma hoje em dia é feito automatizado, mas eles pegam um pouco de sangue e colocamna lâmina para ver a forma na lâmina.
· Índices hemântimétricos
· Volume corpuscular médio (VCM): macro, normo e microcítica
· Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): hipercrômica, normocrômica e hipocrômica.
· Variação no volume dos eritrócitos (RDW): 11-14%. Existe uma variação normal do tamanho dos eritrócitos, pois esses ficam 3 meses na corrente sanguínea e alguns são mais velhos outros mais novos. Essa variação normal vai de 11 a 14%.
Vão depender muito das SUSPEITAS clínicas.
Abaixo temos fluxogramas de anemia por faixa etária. Então há uma diferença entre aqueles abaixo de 6 meses do resto da faixa etária pediátrica.
ABAIXO DE 6 MESES:
DOSAR RETICULÓCITOS. Se for abaixo de 6 meses, junto ao exame já dosar reticulócitos. Ou seja, menor de 6 meses primeira coisa é pedir reticulócitos no hemograma.
EXPLICAÇÃO FLUXOGRAMA: Se os reticulócitos tiverem normais ou aumentados pede-se o Coombs (na prática já pede os dois juntos para aproveitar a coleta de sangue). Se o COOMBS vier positivo já pensar em incompatibilidade ABO/rh; mas se vier negativo eu faço um raciocínio pelo VCM (volume da hemácia). A partir disso, caso VCM diminuído pensar em perda crônica (como perda pelas fezes). Se aumentado ou normal pedir o esfregaço de sangue periférico. Baseado nesse esfregaço, se vier normal pensar em STORCH* ou perda aguda
STORCH OU TORCH- antigamente era só TORCH, agora incluiu o S, que é a SÍFILIS. São doenças infecciosas que a mãe pode ter no período neonatal e passar para o bebê, podem não são detectadas no nascimento e o bebê apresentar anemia posteriormente.
Agora se os reticulócitos vierem DIMINUIDOS: pensar em déficit de produção, causado por anemia aplásica ou algum medicamento.
Lembrar que bebê são muito sensíveis ao uso de medicamentos. Uma “simples” dipirona pode levar a supressão. Tem que perguntar na história (analgésico, vitamina..) porque a mãe esquece de falar de um remédio tão comum.
ACIMA DE 6 MESES: Passou de 6 meses pode ser muita coisa, não tem como fazer um fluxograma para cada doença. Então faço um raciocínio clínico normal, pensando em epidemiologia, história clínica. Faço todos aqueles exames iniciais e dependendo do que você acha você pode fazer estudos confirmatórios para a hipótese diagnóstica, aqui tem vários exames como coombs, eletroforese de Hb, esfregaço...
ANEMIA FERROPRIVA
DEFINIÇÃO: anemia por deficiência de ferro, representa a forma mais grave de carência e é definida quando os valores de hemoglobina e hematócrito estão abaixo de dois desvios-padrões da referência para idade e gênero.
Para ter anemia tem que ter hemoglobina baixa, pois uma criança pode ter deficiência de ferro sem anemia. Neste caso também vai tratar, não vai esperar ter uma anemia para tratar.
EPIDEMIOLOGIA:
· É a carência nutricional mais prevalente no mundo (1/4 da população mundial)
· OMS estima que 50% das crianças <4 anos apresenta deficiência de ferro nos países em desenvolvimento
· Brasil as prevalências variam de 28,7-68,7% nas crianças de diferentes faixas etárias e regiões. – Porque depende da região, pois no Brasil a prevalência varia muito conforme a região, no interior do nordeste (por exemplo) tem muita deficiência de ferro.
Dessa forma a ferritina faz parte dos exames solicitados de rotina, pois é importante detectar e tratar esse déficit.
ETIOLOGIA:
 População com maior risco de deficiência de ferro:
· BAIXA RENDA. Também relacionada a maiores índices de parasitose que causam deficiência de ferro. 
· Desnutrição intra-utero – nascem com uma reserve baixa
· Prematuros, baixo peso ou gemelares – teve que dividir a comida desde cedo
· Desmame precoce – principalmente o que vai para o leite de vaca, nem todo mundo tem condições de dar formula e acaba recorrendo ao leite de vaca.
· Dieta pobre em ferro/ leite de vaca (várias historinhas para falar que leite de vaca é muito ruim! Antes dos 2 anos nada de leite de vaca, ou que contenha leite de vaca. Depois dos dois anos pode tomar um pouco de leite, até para fonte de cálcio, e longe das refeições. Ingere no café da manhã e/ou café da tarde, longe do almoço e janta).
· Sangramento intestinal por parasitoses, drogas, divertículos. 
RESUMINDO:
· O ferro presente no leite materno apresenta absorção de 49%, o ferro do leite de vaca somente 10%. Não é para substituir o leite materno pelo de vaca, mas uma criança depois dos 2 anos não mama mais no peito e precisa de uma fonte de ferro (não precisa ser leite de vaca necessariamente), antes os dois anos é proibido dar.
· A reserva de ferro + leite materno exclusivo garantem um aporte adequado até o 4-6 mês de vida. Há uma carência natural de ferro, mas é quando se inicia uma variabilidade maior na dieta acabam recuperando esse aporte, por isso alguns especialistas defendem que não precisa repor. Entretanto a recomendação da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria- é isso que vamos seguir) é de repor ferro para as crianças porque a gente sabe que naturalmente a reserva de ferro vai cair após o 6º mês e suplementa para evitar a anemia e todas as consequências dela para a criança.
· RN prematuros e baixo peso tem reservas pobres de ferro, mesmo em aleitamento materno. (porque já nascem com uma reserve baixa)
· A suplementação é necessária a partir do primeiro mês de vida
· Maior risco de deficiência de ferro = crescimento rápido
· 6-18 meses
· Adolescentes
6-18 meses o bebê está crescendo muito rápido e diminui a reserva de ferro, por isso nessa fase se faz anemia ferropriva. E na adolescência também pelo estirão. 
DIAGNÓSTICO:
Principais sintomas relacionados a anemia são:
· Palidez, fadiga;
· Dispnéia aos esforços;
· Taquicardia e palpitação.
Principais sintomas relacionados a deficiência de ferro:
Deve se atentar a esses sintomas relacionados a anemia para não pensar em diagnósticos absurdos enquanto o que aquela criança tem uma coisa bem comum, que é a anemia ferropriva. Dessa forma, quando há deficiência de ferro pode ter alguns sintomas extras.
· Paladar: anorexia e PICA (hábito alimentar pervertido, como comer terra, pedaços da parede de tijolo e outras coisas esquisitas)
· TGI: redução da acidez gástrica, gastrite atrófica, sangramentos de mucosa intestinal
· SNC: irritabilidade e desinteresse, déficit no QI (criança indo mal na escola)
· Sistema imunológico: inibição da capacidade bactericida dos neutrófilos, diminuição dos linfócitos T
LIVRO TRATADO DE PEDIATRIA SBP: “Os sinais e sintomas surgem lentamente e guardam relação com os estágios de depleção do ferro corporal. A anemia e precedida por um estágio de depleção de ferro em que, inicialmente, ocorre diminuição do ferro de deposito, com posterior diminuição do ferro circulante. De modo geral, quando as primeiras manifestações surgem, a anemia já é moderada”
Exames laboratoriais de rotina servem para identificar doenças muito prevalentes naquela faixa etária e que o exame físico não é suficiente para excluir esse diagnóstico. Então abaixo são exames de rotina:
EXAMES LABORATORIAIS:
· HMG: Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM, RDW (>14%)
· Reticulócitos: um pouco aumentados
· Ferritina sérica: vai estar diminuída
· Ferro sérico: também vai estar diminuído
· Capacidade de ligação do ferro
· Índice de saturação da transferritina (ferro/ CLF X 100)
Aqui estão o HMG (hemograma) completo e reticulócitos já citados acima. Além desses, deve solicitar também exames que mostram o aporte de ferro, como Ferritina, ferro sérico, capacidade de ligação do ferro e o índice de saturação da transferritina. A partir disso eu vou fazer um diagnóstico quanto ao ferro que não necessariamente é anemia, pode ser apenas uma deficiência. Abaixo temos os estágios de deficiência do ferro:
	
	1º ESTÁGIO
	2º ESTÁGIO
	3º ESTÁGIO
	
	DEPLEÇÃO DE ESTOQUES
	DEPLEÇÃO DE FERRO SEM ANEMIA
	DEPLEÇÃO DE FERRO COM ANEMIA
	Hemoglobina
	Normal
	Normal
	Diminuída
	VCM
	Normal
	Normal
	Diminuída
	Ferro sérico
	Normal
	Diminuida
	Diminuida
	Ferritina
	Diminuida
	Diminuida
	Diminuida
	CLF
	Normal
	Aumentada
	Aumentada
	PEL
	Normal
	Normal
	Aumentada
O 1º estagio (depleçãode ferro) a única coisa que vai reduzir é a ferritina, o resto tudo normal ainda. Já o 3º estagio é o mais grave que é quando eu tenho anemia. 
TRATAMENTO:
· Adequação nutricional. Ver o que a criança come, orientar sobre alimentos ricos em ferro. Lembrar que o cálcio atrapalha a absorção de ferro, pois é frequente ver criança que consome alimento lácteo todos os dias após as refeições (Pudinzinho, Danoninho..). Então faço essa adequação nutricional e, se necessário, administro sais ferrosos. 
· Administração de sais ferrosos (sulfato, fumarato, glucanato, citrato ou outros) – absorção rápida com mais efeitos colaterais. Aqui a escolha depende do que a pessoa pode comprar ou o que o posto fornece, tem uns com absorção mais rápida ou mais lenta.
· Dose de ferro elementar 3-5mg/kg/dia em 2 doses, em lactentes 1 dose. Por 3 meses (ferro elementar é a quantidade real de ferro nesses sais). Isso é dose de TRATAMENTO. Atentar que o tratamento é por no mínimo 3 meses, para respeitar a meia vida da hemoglobina.
· Melhor absorção: jejum, intervalo das refeições, vitamina C. Pode administrar com um pouco de suco de laranja se não quiser dar em jejum.
PROFILAXIA - RECOMENDAÇÕES DA SBP – TEM QUE SABER
	TERMO/AIG/ALEITAMENTO EXCLUSIVO ATÉ 6 MESES
	1mg elementar/kg/dia a partir do 6 mês
	TERMO/AIG/FÓRMULA ATÉ 6 MESES
	Não necessita reposição
	TERMO/AIG DEPOIS 6 MESES
	1mg ferro elementar/kg/dia até 2 anos de idade
	PREMATUROS>1500g e baixo peso, a partir 30 dias de vida
	2mg ferro elementar/kg/dia no primeiro ano e
depois 1mg ferro elementar/kg/dia até 2 anos de idade
	PREMATUROS entre 1-1,5kg
	3mg ferro elementar/kg/dia no primeiro ano e posteriormente, 1mg/kg/dia por mais de 1 ano
	PREMATUROS<1kg
	4mg ferro elementar/kg/dia no primeiro ano e posteriormente, 1mg/kg/dia por mais de 1 ano
Aqui são todas as recomendações as SBP:
Quem é amamentado não usa até os 6 meses. Depois dos 6 meses todos usam. Os que tomam formula não precisam suplementar até os 6 meses. Já os prematuros todos vão usar e quanto mais prematuro mais ferro usa no primeiro ano de vida. Depois do primeiro ano iguala entre as crianças até os 2 anos, que é recomendado usar 1 mg ferro/kg/dia.
Ao lado coloquei a MESMA tabela que está no livro, ela está um pouco mais especificada com a quantidade mínima de fórmula que essa criança ingere e sem abreviações.
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