TUDO SOBRE ANEMIAS CARENCIAIS

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TUDO SOBRE ANEMIAS 
CARENCIAIS 
 
 
Vamos iniciar falando sobre anemias de um modo geral. 
A falta de qualquer um dos três nutrientes: ferro, folato ou vitamina B12 vai 
representar um tipo de anemia carencial. No caso da falta de ferro vai ser anemia 
ferropriva, se faltar folato e/ou B12 vai ser anemia megaloblástica. 
Essas anemias são mais frequentes em crianças porque elas estão passando 
por aquela fase do crescimento e também existe um momento de adaptação 
alimentar. Nessa fase, algumas crianças não toleram bem certos alimentos, e como 
ainda estão construindo seus estoques vitamínicos no organismo, é natural que 
aconteça em algum momento, quando essa criança não consiga se alimentar direito, 
não consiga tolerar carne, ou vegetais, que apareça alguma anemia nessas 
crianças.
 
Quando se trata de uma anemia já na fase adulta, o olhar muda para outras 
questões, se for uma mulher com anemia, por exemplo, pode-se suspeitar de uma 
hipermenorréia (volume muito grande de sangue perdido na menstruação, valores 
maiores que 80 ml de sangue por mês). Nesse caso, a paciente entra no grupo de 
risco de anemia ferropriva, por estar perdendo muito sangue, e é nas hemácias onde 
fica o maior estoque de ferro no organismo, então ela pode desenvolver anemia 
ferropriva por perda de sangue. 
Ainda na fase adulta, é muito comum ter anemia associada à gravidez, tanto 
porque durante essa fase acontece uma redistribuição de líquido no corpo da 
mulher, quanto pela demanda que esse novo ser gera ao ser formado. 
Pacientes que fazem gastrectomia também podem ter anemia tanto 
megaloblástica quanto a ferropriva. No caso da megaloblástica, porque a pessoa 
que faz gastrectomia total ou parcial pode perder parte do estômago que é 
importante no processo de absorção da vitamina B12, e do folato. No caso do ferro, 
quando a pessoa tira parte do estômago ela vai perder ácido clorídrico, e para 
absorver o ferro é necessário HCL, pois é esse ácido no nosso corpo que converte 
ferro férrico (Fe3+) em ferro ferroso (Fe2+), que é a forma que absorvemos o ferro. 
Então se não tem HCl o suficiente, essa absorção fica prejudicada gerando 
condições chamadas de acloridria ou hipocloridria. 
Esses problemas, na fase adulta, acontecem principalmente em pessoas 
acima de 50 anos, em que devem ser investigadas doenças gastrointestinais que 
possam gerar sangramento crônico. Essa perda de sangue crônica no trato GI 
também é uma das causas principais de anemia ferropriva, novamente, pela perda 
de hemácias (reservatório de Fe2+ no nosso corpo). Algumas doenças que devem 
ser investigadas como desordens gastrointestinais são a gastrite, a úlcera péptica e 
o câncer de cólon. 
 
Vamos entender, agora, como o ferro se armazena, através do metabolismo 
do ferro. 
Como foi dito antes, ingerimos ferro na forma férrica e absorvemos ferro na 
forma ferrosa, para essa conversão acontecer precisa de um ambiente ácido, por 
isso a indicação do médico quando aconselha a suplementação de ferro, tomar esse 
ferro em jejum, porque a concentração de ácido clorídrico vai estar maior. 
E existem alimentos que dificultam a absorção de ferro, porque demandam 
muito do suco gástrico, por exemplo as gorduras, que precisam ser emulsificadas e 
depois digeridas para irem pro intestino, elas elevam o PH. Outros alimentos que 
também atrapalham são as fibras, leite de vaca, por conta da cazeína que prejudica 
a absorção de ferro, refrigerante, que apesar de ser ácido, ele tem outros 
componentes que atrapalham a absorção do ferro, e alguns chás também, daí a 
importância de ingerir ferro em jejum, para favorecer a converção do Fe3+ em Fe2+ 
(de origem animal). 
Tudo que é de origem animal, é absorvido mais rápido e de forma direta, por 
serem moléculas bioidênticas às nossas como é o caso do Fe2+ absorvido na carne, 
que ao ser liberado na digestão já tem uma via de absorção direta e diferente do 
ferro vegetal que tem que ser convertido. Portanto, do ferro de origem animal 
ingerido 30% é absorvido, enquanto que na ingesta de ferro vegetal (Fe3+) somente 
10% é absorvido. Com isso, pessoas vegetarianas ou veganas, têm de ingerir uma 
grande quantidade de alimentos verdes, e de alguns grãos ricos em ferro para poder 
se alimentar da forma correta. 
Como não há, no organismo, uma via eficiente de eliminação do ferro, ele em 
excesso é tóxico. Por isso, quando uma pessoa faz uma suplementação exagerada 
de ferro, principalmente com a transfusão de sangue tem que ser observada a 
ferritina dela, pois ao entrar no nível tóxico de ferro, ele vai se depositar nos tecido e 
gerar toxicidade, sobretudo nas vísceras, como fígado, frutos do mar como 
crustáceos, na gema do ovo, no feijão, leguminosas, frutas frescas, nozes, cereais 
em geral. 
PERGUNTA: professora, a senhora falou que a absorção do Fe de origem 
vegetal se dá independente do PH? 
RESPOSTA: NÃO. Ela se dá DEPENDENTE do PH. A gente precisa de um 
ácido convertendo esse íon Férrico em Ferroso, então esse processo prejudica 
muito a absorção porque é algo que vai trazer uma dependência. 
Quando se trata de um Ferro de origem vegetal, é um ferro que a gente vai 
absorver apenas 10% dele. Então, pessoas que são vegetarianas e veganas tem 
que comer bastante esses alimentos pra poder ter uma quantidade boa de Ferro no 
seu organismo, diferente de quem vai consumir fígado por exemplo, uma porção e 
meia de fígado por dia já tem uma quantidade quase total do ferro que você tem que 
consumir, e lembrando que aqui é uma condição não do paciente fazer uma 
reposição de ferro pela alimentação, aqui é uma situação da pessoa se alimentar 
diariamente com esses alimentos para garantir os seus estoques de ferro, porque 
quando se trata de uma anemia carencial, é sempre indicado o uso de 
medicamentos que vão repor aquela vitamina ou aquele elemento que esteja 
faltando associado à alimentação balanceada para que a gente garanta aí uma coisa 
em longo prazo. 
PERGUNTA: professora, então todo vegano ou vegetariano que optar por ter 
essa alimentação nós devemos propor um suplemento vitamínico só com Ferro? 
RESPOSTA: Não, não é necessário, porque como os veganos eles 
consomem muito alimento como feijão, lentilha... eles consomem isso demais, então, 
por eles consumirem muito isso, geralmente o paciente vegano ele não vai sofrer 
tanto assim. Agora claro que ele vai ter que consumir BASTANTE. Se ele for um 
paciente que tem histórico de anemia, tem pacientes que precisam de 
suplementação. Mas não sendo, não é necessário. 
Daí, a importância de acompanhar esse paciente pelo hemograma dele, 
lembrando que a anemia ferropriva ela inicialmente cursa com um desbalanço de 
ferro de forma normonoxa, o que seria isso? A gente tem células normais com a cor 
normal, normocítica e normocrômica, e aí depois é que a pessoa vai ter um 
desbalanço maior com microcítica e hipocrômica. Então é importante a gente estar 
não só bitolado no tamanho e na cor da hemácia, mas também nos outros 
parâmetros, que é hematócrito, que é a hemoglobina, que é a quantidade de ferritina 
e de ferro sérico, para que a gente consiga fechar um diagnóstico de anemia, 
entender em qual momento da anemia esse paciente se encontra e aí sim fazer uma 
intervenção. 
PERGUNTA: em crianças de até 2 anos, a recomendação por pediatras é que 
tenha a suplementação, caso a criança se alimente bem, há necessidade? Essa 
prescrição é para evitar anemia ou é algo necessário? 
RESPOSTA: Essa prescrição é uma prescrição preventiva, porque na 
criança, como ela está passando até os 7 anos de idade por um momento de 
amadurecimento do SNC, se a criança tem anemia nessa fase, ela pode ter como 
consequência o retardo mental. Não aquele retardo mental característico, mas um 
retardo cognitivo, crianças que passam por uma má nutrição durante a infância, elas 
têm dificuldade cognitiva em algum nível na fase adulta por conta dessa restriçãode 
O2 que foi gerada por conta do quadro anêmico na infância, e aí até os 7 anos de 
vida nós estamos ainda amadurecendo o SNC, daí a importância do consumo de 
carnes e todos esses nutrientes. 
Bom, então esse Ferro que a gente consome ele vai ser utilizado na formação 
da hemoglobina principalmente, no metabolismo oxidativo e na proliferação celular. 
Por isso que a gente vê os tecidos que mais sofrem quando você tem anemia são os 
tecidos que a gente tem uma rápida proliferação celular. Vários sintomas 
gastrointestinais, na língua, na boca, a gente observa lesões no canto da boca, a 
língua perde as papilas gustativas (fica com a língua lisa) e com alguns sulcos 
dolorosos. Isso porque o ferro é muito importante na proliferação celular, então se a 
gente tem uma redução de ferro essa proliferação celular vai ficar prejudicada e esse 
paciente pode ficar com glossite, com lesões na boca, e até mesmo com disfagia, 
que já é uma consequência bem mais grave, porque o paciente não consegue se 
alimentar pois não consegue deglutir por conta que essa redução muito grande de 
ferro, especialmente quando se trata de mulheres acima de 50 anos que tiverem 
uma ferropenia muito acentuada, essas mulheres podem desenvolver uma síndrome 
chamada de síndrome de Plummer-Vinison, que vai gerar uma disfagia, uma 
dificuldade de comer porque vai gerar uma fibrose do esôfago, mas isso só em 
casos extremos e acontece com uma frequência maior em pacientes idosos. 
PERGUNTA: professora, você disse que o ferro é tóxico em excesso e a 
gente fica muito preocupado com a falta dele. É comum encontrar quadros de 
toxicidade por ferro? 
RESPOSTA: Ocorre quando consome muito ou quando recebe muitas 
transfusões de sangue. E a intervenção nesse quadro é uma sangria controlada. 
Percebe-se que o ferro está alto pela ferritina e pelo ferro sérico. A ferritina nos dá a 
quantidade em estoque (no fígado, no músculo, nas células da mucosa gástrica) e o 
ferro sérico é o que fica livre. 
 
Recomendação de 200 a 300 mg ao nascer para prevenir 
INGESTÃO DIÁRIA: Para a mulher tem que ter 35 mg/kg ao dia e para o 
homem 45-60 mg/kg diário; a quantidade requerida pelo homem é maior devido a 
maior massa muscular. 
REPOSIÇÃO: Mas em relação a quando for preciso ocorrer a reposição a 
mulher necessita de mais que o homem, pois a mulher perde ferro mensal pela 
menstruação. 
 
 
O ferro vai compor esses compostos acima, em quantidades diferentes. 
 
 
Então, quando a gente consome a forma férrica (Fe 3+), devido ao baixo pH 
do estômago, se transforma em ferroso (Fe 2+) para ser absorvido, por isso a 
importância de quando consumir ferro acompanhar com algum alimento ácido. 
Depois de ser absorvido, o ferro é estocado na forma de ferritina, sendo que a 
ferritina pode ser retirada quando o corpo estiver precisando de ferro. 
 
Na imagem, vemos o ferro de origem animal que vai passar pelo seu receptor 
próprio (heme transportador- transporta o ferro de maneira rápida), assim, 30% do 
ferro de origem animal consegue ser absorvido. O que é de origem animal é mais 
facilmente absorvido pelo nosso organismo. 
Na imagem, também vemos o ferro de origem vegetal (frutas e verduras, 
forma férrica - Fe 3+) que precisa ser reduzido para o formato ferroso, para depois 
ser absorvido e armazenado na forma de ferritina. Essa ferritina consegue ser 
transportada pelo sangue através de um transportador, a transferrina. Essa 
transferrina é produzida pelo fígado, podendo transportar o ferro da ferritina até a 
medula óssea formar a hemoglobina 
Lembrando que a hemoglobina é formada por 4 moléculas de globina e 4 
moléculas de grupo heme. Esse grupo heme precisa de ferro e protoporfirina. São 4 
unidades de grupo heme a quatro unidades de proteína globina. 
É importante entender que o grupo heme é formado por ferro e protoporfirina, 
porque quando a gente vai mensurar a quantidade de ferro podemos mensurar a de 
protoporfirina também, ou seja, quando ocorre uma carência de ferro, a 
protoporfirina não vai estar ligada ao ferro, logo, a protoporfirina vai estar 
aumentada, pois pela carência de ferro não vai formar hemoglobina. 
Então quando a gente passa por uma perda de hemácias, perdemos muito 
ferro em nosso organismo, e aí precisamos tirar a ferritina dos estoques. Ela é 
retirada dos estoques por uma proteína chamada transferrina. Então a transferrina, 
que é produzida pelo fígado vai remover o ferro que está estocado na forma de 
ferritina e vai levá-la para a medula óssea para produzir a hemoglobina. Lembrando 
que a hemoglobina é a junção do ferro que está composto na ferritina com a 
protoporfirina que é uma outra proteína que vai se associar ao ferro para gerar a 
cadeia de hemoglobina. Se a gente não tem ferro, a gente não vai produzir 
hemoglobina. E sem hemoglobina, não temos hemácia. 
PERGUNTA: E quando é que o organismo precisa usar o estoque de ferro? 
RESPOSTA: O corpo sinaliza, por diferentes vias, quando os níveis de 
“Hemoglobina, mioglobina, ferritina, hemossiderina, transferrina, etc” faltam ou 
reduzem. Então o corpo retira dos estoque para produzir. 
O ferro não absorvido é eliminado nas fezes. A principal causa de excesso de 
ferro vem da transfusão de sangue. Por isso, é necessário acompanhar o paciente 
que faz transfusão de sangue. Em alguns casos, o médico não pode fazer reposição 
total de hemácias, porque ele pode entrar num quadro de toxicidade de ferro, que 
pode levar à lesão em órgão-alvo. 
PERGUNTA: Qual a função da apoferritina e da protoporfirina? 
RESPOSTA: A apoferritina é importante no processo de liberação e a 
transferrina é que vai carregar o ferro pelo sangue e levar para onde precisar, para 
ser estocado ou para formar de hemácias. Já a protoporfirina é uma proteína que vai 
se ligar à ferritina na medula óssea para formar hemoglobina. 
O principal órgão de armazenamento de ferro é o fígado, e durante a infecção 
o fígado é importante para a mediação dos processos infecciosos, porque a gente 
libera várias citocinas inflamatórias que levam informação para o fígado liberar 
epicigina, um tipo de proteína anti-inflamatória. E nesse processo de estimulação 
hepática, a gente pode estar tendo a liberação de estoque de ferro. Por isso a gente 
pode ter liberação de ferritina. 
 
 O ferro pode ser armazenado no fígado, no baço, nas células da 
mucosa gástrica, no músculo, e esse ferro vai ser armazenado na forma de ferritina, 
que vai ser transportada através da transferrina, que vai levar até a medula óssea, 
onde vai atuar na produção de novas hemácias através da produção de 
hemoglobina. Essas hemácias que são produzidas vão pro sangue periférico, que 
vai entrar no sistema retículo-endotelial, e durante o processo de morte das células 
(hemocaterese), vai reaproveitar o ferro, re-alimentando o ciclo. 
ALUNO: Professora, qual a doença hereditária em que a pessoa acumula o 
ferro em grande quantidade e precisa fazer sangrias frequentes? 
PROFESSORA: Hemocromatose. Ela pode ser adquirida por excesso de 
transfusão, podendo causar lesão em algum órgão e até necrose. 
ALUNO: Nesse caso, um paciente com anemia, seria bom para ele receber 
sangue com hemocromatose? 
PROFESSORA: Não, quando o sangue da pessoa com hemocromatose é 
coletado, ele é descartado, pois neste sangue há excesso de ferro, que é tóxico para 
o organismo. 
 
Quando vamos medir a anemia, precisamos ver o número de hemácias, o 
hematócrito, a hemoglobina, e fazemos uma verificação para entender como estão 
os parâmetros do paciente para colocá-lo ou não em um quadro de anemia. A 
anemia é uma manifestação de doença, e não um diagnóstico final, por isso é 
importante sempre verificar a causa, porque precisamos tratá-la. 
 
ANEMIA VERDADEIRA X ANEMIA RELATIVA: Existe uma diferença entre 
esses dois tipos de anemia. 
Na anemia verdadeira, o paciente tem uma redução de hemácias, de 
hemoglobina, que se dá pela reduçãoda massa eritrocitária. Temos células 
pequenas; menor produção de eritrócitos pela carência de nutrientes para essa 
produção, como o ferro no caso da anemia ferropriva e da vitamina B12 e do ácido 
fólico na anemia megaloblástica; e diminuição da sobrevida dos eritrócitos, que se 
dá principalmente nos quadros que levam a uma anemia hemolítica. No ciclo da 
malária, por exemplo, o Plasmodium faz a lise das hemácias, gerando uma redução 
da sua sobrevida, levando ao quadro de anemia por hemólise. 
Já na anemia relativa, ocorre aumento do volume plasmático sem 
correspondente aumento de hemácias, ou seja, temos uma diluição do sangue. Ela 
pode estar presente na gravidez, na hiperhidratação com insuficiência renal ou 
cardíaca que vão dificultar a eliminação desses líquidos ou em doenças crônicas que 
levam a hipoalbuminemia, já que a albumina é a principal proteína do sangue 
importante por carrear diversas substâncias, e a redução dessa albumina reduz a 
viscosidade do sangue, o que pode dar a falsa impressão de que o paciente está em 
um quadro anêmico. 
ALUNO: Professora, no quadro essa anemia relativa seria uma anemia 
temporária, passageira? 
PROFESSORA: Exatamente. 
ALUNO: E ela teria que ser tratada, ou não? 
PROFESSORA: Devemos acompanhar o paciente e ver se essa anemia 
relativa vai precisar de alguma interferência. Por exemplo, na gravidez, quando a 
mulher retém muitos líquidos, ela já é esperada, e só fazemos reposição quando a 
mulher tem muitos episódios de desmaio, e pode ser necessário suplementar. Mas 
as grávidas, no geral, têm uma queda no hematócrito. Já no caso da hiperhidratação 
com insuficiência renal, precisamos tomar cuidado e tentar controlar, caso contrário, 
o paciente tem aumento de volemia, que gera sobrecarga cardíaca e renal. 
No caso das doenças crônicas, com hipoalbuminemia, essa doença crônica 
tem que ser tratada porque a redução de albumina interfere na via metabólica de 
diversas substâncias que dependem da albumina. Então, nesses casos, o paciente 
cursa com o quadro clínico parecido com o de anemia, mas ele tem contagem de 
hemácias normal, não vai ter redução do ferro e da ferritina, mas sim só está com 
diluição desse sangue. Temos que acompanhar o quadro dele para entender a 
necessidade de fazer ou não a reposição, mas sempre considerando que, caso ele 
receba muita reposição, pode desenvolver hemocromatose. 
 
As manifestações clínicas por anemia se dão por uma redução da capacidade 
de transporte de oxigênio, gerando letargia, fadiga, depressão, angina, redução do 
sistema imunológico (pois tem que ter oxigênio para gerar ATP), anorexia (porque a 
anemia pode gerar disfagia e perversão nutricional). 
ALUNO: Professora, pessoas com verminoses também podem ter perversão 
do paladar e querer também comer terra? 
PROFESSORA: Sim, pois a verminose vai gerar um sangramento crônico. 
Alguns vermes consomem sangue, como por exemplo, os ancilostomídeos, que 
grudam na mucosa gástrica e ficam roendo até retirar sangue. 
A ancilostomose, que é conhecida como amarelão, ele é um verme que gruda 
suas ventosas na mucosa gástrica, e ele fica roendo a mucosa gástrica até retirar 
sangue, então ele se alimenta de sangue. Nesses casos, a pessoa vai ter anemia 
por perda de sangue do parasita, aí ela pode apresentar esse desejo de comer terra 
ou alimentos que tenham bastante ferro. 
Então todos esses sintomas vão ter a questão da redução do ferro, da 
redução do oxigênio dentro da sua explicação. A questão da dor no peito, da 
taquicardia é um sistema reflexo, existem mecanismos compensatórios dessa 
redução de oxigênio, que vai sobrecarregar o aparelho cardiovascular, que ele 
bombeie mais sangue pro tecido periférico e também vai aumentar o mecanismo 
compensatório do aparelho respiratório, para que a pessoa fique fazendo mais 
ventilações. 
Então um adulto tem que fazer de 12 a 20 inspirações por minuto, a média é 
essa. Quando ele aumenta muito essa inspiração, pode ser também indicativo de 
anemia, é o corpo querendo fazer mais troca gasosa para que o sangue oxigenado 
chegue no tecido periférico, que está sofrendo de hipóxia tecidual por redução de 
ferro nas hemácias. 
PERGUNTA: A paciente também apresenta icterícia? 
RESPOSTA: A icterícia ela pode ser observada nas anemias, mais raro a 
gente ver icterícia em pacientes com anemia ferropriva, mas também pode 
acontecer. A anemia que gera icterícia com mais frequência são as anemias 
hemolíticas, porque como a gente falou, a hemoglobina é composta por ferro e 
protoporfirina. A protoporfirina quando ela é liberada, através de uma hemólise, ela 
vai ser convertida em biliverdina e essa biliverdina vai ser convertida em bilirrubina. 
Inicialmente a bilirrubina convertida é a bilirrubina indireta, e depois essa bilirrubina 
indireta vai para o fígado para ser convertida em bilirrubina direta. 
Quando nós temos um excesso de hemólise, o nosso fígado não dá conta de 
converter toda essa bilirrubina que foi liberada, que é a indireta, e aí, a gente tem a 
icterícia, que é gerada principalmente pelo aumento da bilirrubina indireta. Mas 
professora, e quando o paciente tem o aumento das duas, vai ter também? 
Vai, nós podemos ter icterícia quando as bilirrubinas elas aumentam, porque 
elas têm uma coloração amarelada, um pigmento amarelado, e aí esse pigmento se 
deposita nos tecidos e a gente consegue ver, especialmente as mucosas e a pele 
com essa coloração amarelada. Então, sempre que a gente vê uma icterícia, a gente 
suspeita de anemia hemolítica, mas icterícia e hepatoesplenomegalia são mais 
raros, mas podem também acontecer na anemia ferropriva por mecanismos que 
ainda não são muito bem conhecidos. 
Agora pacientes que sofrem de hemólise, na anemia hemolítica, a icterícia já 
é bem mais comum, como vocês viram lá, o paciente que tem malária, por ele ter 
bastante hemólise, eles vão ter icterícia como sintoma da malária. 
 
 
Então, a classificação das anemias vai se dar tanto pela parte fisiopatológica, 
o que vai gerar esse quadro de anemia, quanto pela parte morfológica, que é como 
essa hemácia vai se apresentar no exame para ter o diagnóstico de anemia. 
Lembrando que a anemia sempre vai estar relacionada ou com a redução das 
hemácias ou com a redução da hemoglobina, já que se a gente reduz hemácia, 
consequentemente vai reduzir hemoglobina. 
 
Então, os índices hematimétricos que a gente pode utilizar para medir a 
qualidade dessas hemácias é o VCM (Volume Corpuscular Médio), é o tamanho que 
essa hemácia tem. O HCM, que é Hemoglobina Corpuscular Média, é o teor de 
hemoglobina que essa hemácia tem. O CHCM, que é a concentração de 
hemoglobina corpuscular média, que é uma porcentagem de hemoglobina a cada 
100 mL de hemácia, então é um volume relativo. 
Todos esses parâmetros são medidos para que a gente consiga verificar se a 
pessoa está com os índices hematimétricos normais, os valores de referência estão 
aqui, se estiver abaixo a pessoa se encontra com quadro de anemia, e se estiver 
acima a pessoa se encontra em outras situações que vão gerar uma 
hemoconcentração, como em pacientes desidratados, pacientes queimados, que 
são pacientes que vão perder volume de plasma e com isso eles se encontrarem 
num quadro de hemoconcentração. 
Olha, vocês estão estudando agora dengue, e pacientes com dengue tem 
uma perda de plasma também, porque pacientes com dengue vão ter um aumento 
da permeabilidade vascular. Então, o plasma desses pacientes com dengue vaza 
com mais facilidade do vaso pro tecido, por isso que a gente vai ter também 
extravasamento de hemácias, porque junto com o plasma algumas hemácias e aí o 
paciente forma petéquias na pele. Então, esses pacientes que perdem líquido eles 
também vão ter hemossedimentação, que vai aumentar o VCM, vai estar acima do 
valor de referência porque vai ter uma concentração do sangue por perda de líquido. 
A gente pode encontrarno VCM uma microcitose, quando ele vai estar abaixo 
do valor de referência, quando está dentro do valor de referência é normocítica e 
quando está acima do valor de referência é macrocítica, porque a hemácia vai tá 
maior, no caso, macrocitose. 
No caso da hemoglobina corpuscular média, ela se tiver abaixo do valor de 
referência a hemácia vai hipocrômica, se tiver dentro do valor de referência ou até 
um pouco acima a hemácia vai tá normocrômica. 
Então, aqui nós podemos medir o índice hematimétrico pelo VCM, pelo HCM, 
pelo CHCM, pela contagem de eritrócitos, que aí, no caso homens e mulheres, vão 
ter valores diferentes de referência, geralmente o valor de referência do homem é 
um pouco maior porque ele não perde sangue pela menstruação diferente da mulher 
que perde sangue todo mês, a hemoglobina no homem também é maior por isso, se 
ele perde menos sangue, ele vai ter uma hemoglobina maior e a da mulher vai ser 
menor pela perda de sangue. 
O hematócrito do homem também é maior que o da mulher, mas é importante 
sempre lembrar de levar em consideração o valor de referência para saber o que é 
normal. E o RDW, que é a diferença de tamanho entre as hemácias, ele tem que ter 
também um valor de 11-15%, quando ele está acima desse valor, a gente diz que tá 
tendo uma anisocitose importante. 
Então, quando a gente tem uma diferença de tamanho muito grande das 
hemácias, isso já dá um indicativo de que essas hemácias estão sendo produzidas 
de formas diferentes, então tá faltando alguma coisa, a hemácia tem que ter seu 
conteúdo, tem que ter ferro, tem que ter hemoglobina, e se a gente não tem esse 
conteúdo de forma adequada, significa dizer que tem alguma coisa faltando, algum 
nutriente tá faltando aí. 
A gente pode ter a anisocitose por células microcíticas e normocíticas, no 
caso é uma anemia ferropriva, ou anisocitose por células normocíticas e 
macrocíticas, que no caso é a macrocitose, que pouco mais vem a megaloblástica. 
 
Lembrando que quando a gente fala em anemia eritrocítica não quer dizer que 
todas as hemácias são pequenas, quer dizer que nós vamos ter uma anisocitose 
grande onde vamos ter uma grande quantidade de células microcíticas porque a 
medula óssea ela vai produzir células normais e células que são menores já que a 
gente tem ferro só que em pouca quantidade então o ferro que entrou naquela 
hemácia vai gerar uma hemácia normal mas o ferro que faltou pra aquela outra 
hemácia vai gerar uma hemácia pequena. 
Ao passo de que na megaloblástica teremos hemácias normais e hemácias 
gigantes porque se todas as hemácias fossem gigantes não teria anisocitose já que 
o RDW mede o tamanho das hemácias entre elas. 
 
Aí, a gente vai ter uma anemia microcítica hipocrômica que são essas 
hemácias que vão ser pequenas. Como que eu sei que a hemácia é pequena? 
Nesse próprio achado aqui você consegue ver a anisocitose, tem umas hemácias 
maiores, outras menores, umas com coloração normal e outras sem coloração, você 
pode ver que uma célula microcítica e hipocrômica ela é menor em relação a célula 
normal. 
Como que eu sei que é uma célula normal? A gente espera de uma hemácia 
normal uma coloração mais avermelhada e um halo branco no meio, quando a gente 
vê uma hemácia quase como se fosse um anel com seu conteúdo interno 
praticamente vazio, a gente vê que não tem hemoglobina aqui dentro então ela é 
hipocrômica e esta pequena pois é microcística, no caso uma anemia ferropriva já 
avançada. 
Aí, temos as anemias normocíticas e normocrômicas que podem ser um início 
de uma anemia ferropriva. Geralmente, uma anemia normo-normo ela tem uma 
bordinha mas tem o conteúdo claro dentro porque a hemácia é bicôncava, é como 
se fosse uma rosquinha ou uma bolachinha que é fundinha no meio e aí a gente 
consegue ver esse tipo de anemia principalmente em pessoas que sofrem de perda 
de sangue de forma crônica ou seja mulheres que tem hipermenorreia. Pessoas que 
têm gastrite, úlcera estomacal, pessoas que sofrem de doenças como câncer de 
colo podem ter perdas de sangue crônicas e anemia normocítica e normocrômica 
(costumam ser de doenças crônicas). 
E as anemias macrocíticas são aquelas que vamos ter hemácias gigantes e 
ovaladas que vai estar relacionado com a anemia megaloblástica, e um fator 
patognomônico da anemia megaloblástica é a presença do neutrófilo 
hipersegmentado. Lembrando que o neutrófilo naturalmente vai ter muita 
segmentação, ele normalmente possui 3 a 4 lobulações quando ele possui a partir 
de 5 lobulações a gente já classifica ele como hipersegmentado, e isso é 
patognomônico de anemia megaloblástica aqui porque a gente encontra essa 
situação de hipersegmentação em anemias onde a célula não consegue se 
diferenciar, não consegue se dividir muito bem e essa condição a gente só encontra 
em pacientes que sofrem carência de B12 ou de ácido fólico. 
ALUNO: Professora e quando nós vamos ver a hemácia hipercrômica em 
algum tipo de anemia? 
PROFESSORA: Anemia sideroblástica, mas aí no caso essa hemácia vai ter 
que ser tirada da punção de medula porque na anemia sideroblástica existe uma 
dificuldade na produção da hemoglobina e esse ferro fica depositado na mitocôndria 
formando anéis de pigmentação e quando a gente passa isso na máquina de 
hemograma ela lê isso como uma hiperpigmentação mas na verdade são resíduos 
de ferro. 
 
Então, as anemias podem ser classificadas por deficiência na produção de 
eritrócitos que a gente viu lá no caso da megaloblástica, não vai conseguir produzir, 
não consegue se dividir e essa deficiência pode se dar por carências alimentares, a 
carência pode ser tanto de ferro como de ácido fólico quanto de B12. 
As anemias podem ser também por excesso de destruição dos eritrócitos que 
é o que acontece nas anemias hemolíticas ou anemias por perda de sangue que são 
as anemias de doença crônica. 
 
No caso da anemia ferropriva ela vai ser dar pela carência de ferro, o ferro 
não vai estar disponível em quantidades adequadas para produzir hemácias, daí 
teremos hemácias pequenas que são aquelas que não tiveram ferro em sua 
produção e hemácias normais gerando nível de anisocitose, então o RDW desse 
paciente vai estar aumentado. 
 
Os estágios da deficiência de ferro são esses 3 (slide). 
Nós vamos ter uma deficiência pré-latente de ferro que é quando o paciente 
vai conseguir ainda tirar ferro dos estoques, a deficiência latente de ferro, que é 
quando esses estoques estão se esgotando e anemia ferropriva propriamente dita 
que é quando já não temos estoques de ferro adequados o suficiente para gerar 
hemácias sadias e normais. É nesse último nível aqui que a gente vai ter as 
anemias microcíticas e hipocrômicas e os outros dois nós teremos anemias 
normocíticas e normocrômicas 
E clinicamente como é um paciente que tem anemia normocítica e 
normocrômica? É um paciente melhor, ele muitas vezes nem sabe que tem anemia, 
ele vai ter quedas de cabelo, alterações na textura da pele mas são coisas mais 
leves, ele pode sentir um pouquinho de falta de coragem também. Quando já é 
propriamente dita, ele vai ter a síndrome anêmica completa todos aqueles sintomas 
que a gente já citou ou a maioria deles, até lesões de boca ou aquela unha em 
colher, ela perde qualidade e começa a se dobrar 
 
Aqui, nós vamos ver os índices hematimétricos do paciente que tem anemia 
ferropriva, então o paciente que tem anemia ferropriva, ele vai ter uma queda na 
produção de hemoglobina, pois ele não tem ferro suficiente e a gente já viu que a 
hemoglobina é produzida com ferro e com protoporfirina. Então, se a gente não tem 
ferro, não tem hemoglobina 
A ferritina, no paciente com anemia ferropriva, vai estar baixa, pois o paciente 
vai estar retirando a ferritina dos seus estoques intracelulares para repor esse ferro 
que está em redução do organismo. 
A saturação de transferrina vai ser baixa também porque a transferrina é a 
proteínaque faz o transporte da ferritina para medula óssea, quando a gente tem 
pouca ferritina a gente não vai conseguir saturar a transferrina. O que é saturar a 
transferrina? É se ligar à transferrina. Nota que a transferrina está elevada? Porque 
se está reduzindo o ferro, o nosso fígado libera mais transferrina para que essa 
transferrina chegue nos estoques intracelulares e retire a ferritina, mas se a ferritina 
baixa, não vai ter ferritina para se ligar a todas as transferrinas. Daí a saturação de 
transferrina vai ser baixa porque teremos transferrinas livres não ligadas à ferritina, 
já que a quantidade de ferritina vai estar reduzida. 
E o que seria esse TIBC? O TIBC é a taxa de ligação na transferrina, todas as 
transferrinas que encontrarem uma ferritina vão se ligar a ela então a taxa de ligação 
à transferrina vai estar alta porque toda transferrina que estiver disponível vai se ligar 
a uma ferritina. Então, esse TIBC mede a taxa de ligação da ferritina, porém como 
teremos mais transferrina do que ferritina a saturação da ferritina vai estar baixa. 
 Então, aqui é como a gente observa o perfil do paciente com anemia e 
normalmente quando o paciente é saudável ele tem um perfil, quando ele está com 
depleção da reserva já começa a dar indicativo de mudança, na deficiência já temos 
outro indicativo e na ferropriva mesmo nos encontramos como demonstrado. 
 
O hematócrito do paciente com anemia ferropriva em geral vai estar 
diminuído, porque as hemácias vão estar pequenas. Lembrando que esse 
hematócrito reduzido a gente só observa em pacientes que estão com anemia 
ferropriva propriamente dita (vimos no slide anterior que há outros estadiamentos). 
Nesse ponto nós teremos uma anemia microcítica e hipocrômica. 
O hematócrito do homem vai estar abaixo dos valores de referência da tabela 
e será um caso patogênico no homem quando tivermos valores abaixo de 40% e 
para a mulher valores abaixo de 35%. 
 
O VCM (o volume corpuscular médio), que mede o tamanho da hemácia, no 
caso do paciente com anemia ferropriva ele vai estar com um tamanho menor, então 
o VCM do paciente vai estar abaixo do valor de referência. Lembrando que a 
referência é de 80 até 100 fL. 
 No exemplo do quadro acima nós temos um paciente com VCM menores do 
que o valor de referência indicando uma anemia microcítica. 
 
O RDW mede o tamanho das hemácias entre elas e esse valor é um valor 
relativo já que é um valor por porcentagem e ele também vai medir se está tendo 
uma diferença no tamanho das hemácias. Então, o RDW dos pacientes que têm 
anemia ferropriva eles aumentam, pois a anisocitose vai aumentar. Uma observação 
importante é que o aumento do RDW é percebido primeiro em relação ao VCM. 
 No caso do slide passado, vamos ver o VCM reduzido e então vamos supor 
que o RDW vai estar aumentado e quando fazemos a mensuração do RDW, que é 
um valor relativo, nós podemos ver que essa anisocitose está acontecendo. Temos 
hemácias normais e hemácias microcíticas. 
 
O HCM, que é a hemoglobina corpuscular média, vai dosar a hemoglobina 
dos eritrócitos e, então, vamos poder ver se esses eritrócitos têm ou não 
hemoglobina. Se não tiverem nós já teremos uma microcítica e uma hipocrômica. 
Vamos observar o valor de referência. Veremos que ele é de 27 a 34 pg e 
quando tivermos uma anemia ferropriva teremos um valor abaixo desse de 
referência. 
 
O CHCM é uma relação do HCM com o VCM e também é dado como 
porcentagem que em geral tem que estar entre 32% e 35%. Quando está abaixo 
dessa porcentagem, vamos ter então uma anemia ferropriva. Em geral, é no mínimo 
28% para observar e só vamos observar essa redução importante apenas em 
anemias severas. 
 
Nesta imagem podemos ver a presença de anisocitose. Nós podemos ver 
hemácias pequenas, hemácias normais, hemácias na forma de gota, além de uma 
série de outras alterações importantes por conta dessa redução de hemoglobina. 
PERGUNTA: Podemos, então, dizer que temos poliquilocitose que é a 
alteração no formato e uma anisocitose que é uma alteração de tamanhos? 
RESPOSTA: Sim. 
TRATAMENTO 
Lembrando que a reposição de ferro da anemia ferropriva se dá por via oral, o 
sulfato ferroso é o principal e a gente pode encontrar ele na forma de ferro 
elementar, mas o sulfato ferroso é a principal forma. 
Adultos e crianças vão repor esse ferro de acordo com o peso e após o 
tratamento nós vamos observar picos de reticulocitose. Lembrando que os 
reticulócitos são uma linhagem mais jovem do eritrócito. 
Quando a gente encontra reticulócitos no sangue periférico significa dizer que 
a medula óssea está enviando célula antes do processo final de maturação e isso só 
acontece quando no sangue periférico a gente demanda dessas células. Se 
demandarmos daquela linhagem celular e a medula óssea tiver condições de enviar 
essa linhagem celular, ela envia essa linhagem um pouco mais jovem, no caso da 
hemácia são os reticulócitos. 
Se o paciente está com anemia por falta de um nutriente, quando dermos 
esse nutriente a medula óssea reage rapidamente e a gente consegue ver esses 
reticulócitos na corrente sanguínea do sangue periférico dos pacientes. Se for uma 
criança, como a divisão celular nas crianças é mais rápida, a gente pode ver uma 
reticulocitose em cinco dias de tratamento, que é o pico de reticulocitose na criança. 
E no adulto, o pico de reticulocitose acontece com 10 dias de tratamento. 
Então, se você quer acompanhar um paciente que está se tratando de anemia 
ferropriva e quer verificar se ele está tendo uma boa atividade medular, pode pedir o 
exame do paciente, no caso uma criança, uma semana depois do tratamento e, no 
caso do adulto, 2 semanas depois, em que se verifica essa reticulocitose, que é um 
indicativo de que o tratamento está sendo efetivo. 
Porém, se você fez o tratamento, mediu a reticulocitose do sangue e não 
observou essa reticulocitose, levante a bandeirinha vermelha (o paciente está se 
tratando incorretamente ou está com alguma deficiência medular?). Se for por 
deficiência medular, já suspeita de problemas na medula óssea. De modo geral, uma 
pessoa com medula óssea saudável age rapidamente às reposições do que for 
necessário, e isso vale tanto para a anemia ferropriva quanto para a megaloblástica. 
A reticulocitose é observada na primeira semana de tratamento no caso da 
megaloblástica, porque o paciente faz a hemoglobina (porque tem ferro), o que ele 
não tem são as vitaminas que vão gerar a divisão celular, por isso que a 
reticulocitose na anemia megaloblástica é mais rápida. 
 
A anemia megaloblástica entra dentro daquelas síndromes anêmicas já 
comentadas, relacionada com alterações que vão desde o SNC, por conta do 
excesso de ácido metilmalônico, que é um metabólito dos ácidos graxos, podendo 
gerar uma toxicidade neuronal, que pode ir desde demência, depressão, 
alucinações, esquizofrenia, perda da sensibilidade vibratória, perda da 
propriocepção, isso se dá por conta da deposição desse metabólito que é 
neurotóxico. 
Observa-se também, pela redução da vitamina B12 e/ou ácido fólico, uma 
dificuldade de replicação tecidual, porque B12 e ácido fólico são importantes não só 
para replicação e diferenciação de células do sangue, mas também para outras 
células do corpo. 
Então, toda célula que faz divisão, precisa de B12 e ácido fólico para que faça 
uma boa diferenciação nuclear e uma boa divisão celular. Portanto, há repercussões 
no tecido hematopoético, que é a anemia megaloblástica; alterações no sistema 
digestório, que vai desde a boca até todo o trato gastrointestinal, porque é um 
sistema que faz uma divisão celular muito rápida, então se tem redução dessas 
vitaminas, tem problema nessas divisões; e na pele, porque faz uma renovação 
tecidual muito rápida e constante, se não tem as vitaminas, a pele fica mais fina. 
 
A vitamina B12, que é um dos componentes importantes para não se ter 
anemia megaloblástica,é oriundo dos alimentos de origem animal; é muito bem 
absorvido na dieta; temos estoque de B12 no fígado; absorvida no estômago e 
transportada até o fígado pela proteína transportadora transcobalamina, porque 
outro nome para B12 é a cobalamina. 
Vitamina B12 é importante na síntese do DNA, e sua deficiência gera redução 
dessa síntese e há formação de células grandes na medula óssea, chamadas de 
megaloblastos. 
 
Já os folatos, conhecidos por ácido fólico, podem ser encontrados em 
alimentos tanto do reino vegetal (grãos) quanto animal; há pouca necessidade de 
folato diário, por isso que utiliza bastante folato, pois está envolvido na divisão 
celular também. 
Tanto a redução do folato quanto do B12 gera, na medula óssea, células 
grandes; pode encontrar anemia hemolítica resultante do consumo maior de ácidos 
fólicos, porque esse excesso pode sensibilizar a membrana das hemácias e fazer 
com que elas morram antes do tempo, já que o tempo máximo de vida da hemácia é 
de 90 a 120 dias e quando reduz esse tempo, diz-se que está num quadro de 
hemólise prematura ou se essa hemólise prematura gerar anemia, fala que é anemia 
hemolítica. 
 
Os folatos também geram esse problema de conter hemácias maiores que o 
esperado. Conseguimos observar que a hemácia está grande comparando com o 
linfócito. O linfócito não ativado (está no slide da esquerda), que tem muito mais 
núcleo do que citoplasma, tem mais ou menos o tamanho de uma hemácia. Quando 
vemos que a hemácia está muito maior do que o linfócito, diz que essa hemácia está 
grande. 
DICA: Sempre comparar hemácia com linfócito não ativo na lâmina 
No slide, à direita, tem o neutrófilo hipersegmentado, acima de 5 lóbulos, que 
se encontra na anemia megaloblástica. 
PERGUNTA: O tamanho aumentado da hemácia é porque ela foi liberada 
antes das divisões? 
RESPOSTA: O tamanho aumentado das hemácias é o mesmo motivo do 
neutrófilo ficar hipersegmentado. A célula, quando vai se dividir, tem que ampliar seu 
citoplasma e duplicar seu material genético, depois que faz tudo isso se divide e vira 
duas células do tamanho normal. 
 Quando tem deficiência de ácido fólico e B12, que são substâncias 
importantes para a maturação nuclear, não se consegue fazer esse processo 
adequadamente. Logo, não consegue maturar o núcleo de forma adequada e não 
consegue se dividir; a célula inicia o processo de divisão, mas não termina. Então, 
ela fica grande, assim terá uma hemácia grande e um neutrófilo grande. No caso do 
neutrófilo, como ele tem núcleo, diferente da hemácia que não tem, esse núcleo se 
multiplicou para se dividir, mas a divisão não veio, então ficou hipersegmentado. 
PERGUNTA: Professora, então esse neutrófilo hipersegmentado não é um 
neutrófilo velho? 
RESPOSTA: Não. É um neutrófilo que não se dividiu. Todo neutrófilo tem 
uma quantidade de segmentações adequadas; se o neutrófilo tiver apenas 2 
segmentações, é chamado de bastonete, que é um neutrófilo jovem; o neutrófilo 
maduro tem de 3 a 4 lobulações, quando ele tem acima disso, a gente fala que ele é 
hipersegmentado. 
Se eu tenho células hipersegmentadas e gigantes significa dizer que ela se 
preparou para se dividir, mas a divisão celular não veio. Então, essa célula da forma 
que está não se dividiu. 
PERGUNTA: Então posso chamar de neutrófilo velho? 
RESPOSTA: Não. Ele só não conseguiu fazer a divisão. 
O neutrófilo no sangue periférico não continua fazendo a divisão de 
segmentação, isso feito na medula. Se lá na medula óssea esse processo 
aconteceu, indo o neutrófilo para o sangue periférico, significa dizer que a carência 
foi na medula, que não teve ferramentas suficientes (B12 e folato) para produzir. 
Quando há a suplementação dos pacientes com vitamina B12 e ácido fólico 
não se encontra mais neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico, uma vez 
que teve na medula o que ela precisava para dividir corretamente as células. Sendo 
assim, não se encontrará mais células megaloblásticas. No caso de um paciente 
tratado por anemia megaloblástica, ele terá hemácia tamanho normal, já que a 
contagem lá no sangue periférico estava reduzida. Também terá um reticulose logo 
no início, uma vez que a medula precisa dessas vitaminas para dividir as hemácias e 
levar para o sangue. 
A medula tá saudável, o que ela não tem são as ferramentas, então ela vai 
produzir células grandes levar para o sangue periférico, mas não todas as células 
grandes que vão, pois a própria medula óssea tem mecanismo de regulação do que 
vai ou não ao sangue. 
Uma célula mal formada deve ser hemolisada. Na Anemia Megaloblástica 
vemos que podemos encontrar marcadores de hemólise. Na Anemia Megaloblástica 
temos hemácias normais e grandes. A medula seleciona o que ficou bem formado 
do que não ficou bem formado, fazendo a hemólise na própria medula óssea. 
Quando ocorre a hemólise na medula, observa-se o aumento da bilirrubina. 
Quando isso ocorre, a hemoglobina vai ser liberada. Ela tem na sua composição a 
protoporfirina, metabolizada em biliverdina, que vai ser metabolizada em bilirrubina 
indireta. Então, quando um paciente tem anemia megaloblástica ele vai ter aumento 
da bilirrubina indireta não porque ele tem hemólise periférica, mas por hemólise na 
medula óssea. Então, diferente de um paciente que tem anemia hemolítica por 
hemólise periférica, o paciente na anemia megaloblástica não terá reticulocitose 
(será normal de 11 a 15%). 
Mas por que não há reticulose? Porque a medula não tem ferramentas para 
produzir novas hemácias, diferente da que sofre anemia hemolítica propriamente 
dita. Na anemia hemolítica, há fatores que estão gerando hemólise periférica, a 
medula tem todas as ferramentas para gerar nova célula. Então, ela manda para o 
sangue periférico os reticulócitos. Ai no caso da anemia hemolítica teremos 
reticulose com bilirrubina aumentada. No caso da anemia megaloblástica, teremos 
reticulócitos normais ou baixos e bilirrubina alta. 
Inclusive, uma diferença interessante: a bilirrubina indireta me fala a favor da 
hemólise, é anemia hemolítica? Se for hemólise acompanhada de reticulocitose, sim, 
é hemolítica; se não, pode ser megaloblástica. 
Porque quando aumenta reticulócito e quando há uma medula capaz de gerar 
novas células com todas as ferramentas que ela precisa (Fe, B12 e ácido fólico) para 
criar novas células, então, é hemolítica. Se temos hemólise e não temos 
reticulocitose, significa dizer que a medula não está conseguindo produzir células 
novas a contendo. Está faltando vitamina, Fe ou ácido fólico. 
 
Quais as causas da Anemia Megaloblástica? Eventos intragástricos, que 
dificultam a absorção; eventos no Intestino Delgado, doença celíaca, que a pessoa 
terá alteração da intolerância ao glúten, podendo gerar uma agressão às células, 
que fazem absorção de nutrientes, podendo gerar anemia megaloblástica; 
deficiência na ingesta, quando os pacientes não comem os alimentos que têm esses 
nutrientes e ficam com anemia megaloblástica; e, alteração no transporte de 
Cobalamina Plasmática/Doenças Metabólicas (doenças de Chron), quando se tem 
deficiência no transporte de Cobalamina, lembrando que quem transporta é a 
transcobalamina, que nesse caso estará reduzida. 
 
 
A absorção de B12 se dá através da ingestão de alimentos de origem animal, 
principalmente. Essa B12 vai se ligar ao Fator Intrínseco, que a leva ao intestino, 
onde vai ser absorvida, se ligando à transcobalamina. Se o paciente tem qualquer 
um dos casos acima ele vai ter redução na absorção da B12. Há redução da 
absorção pela redução das células parietais que reduzem o fator intrínseco, por ex.: 
doenças autoimunes ou gastrectomia. Se há a retirada das células, não há como 
carregar a B12 para intestino. 
No caso da bariátrica, quando a pessoa retira o intestino ela tira a porção que 
produz a transcobalamina que leva a B12 para dentro das células do sangue. Se faz 
bariátricaou cirurgia que retira parte do intestino tem a redução de B12 e deve repor 
o resto da vida. 
Relação da b12 com o ácido fólico: 
N5N10-Metil-h4-folato ( ácido fólico) --------> B12 remove o grupo Metil 
E isso torna o ácido fólico ativo (ácido fólico ativo = tetrahidrofolato/H4 folato). 
Quando esse ácido fólico entra no processo de produção de DNA se transforma em 
di-hidrofolato (H2 folato)- forma inativa. Di-hidrofolato redutase é a enzima que vai 
fazer o di-hidrofolato virar tetrahidrofolato de novo. 
A deficiência de B12 vai afetar todo esse processo. Além disso, a B12 vai 
também converter homocisteína em metionina, então ela está em diversas vias 
metabólicas. Assim, há um aumento de homocisteína e uma diminuição da ativação 
do ácido fólico. 
 
 
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS: 
Alterações periféricas: 
VCM alto/ Macrocitose - volume da hemácia vai está grande (macrocítica) 
Ovalócitos - Hemácias ovaladas 
Neutrófilos hipersegmentados - nem todos estarão, mas basta um para haver 
o diagnóstico de megaloblástica. 
Ponteado Basofílico - encontrar em outras células, alguns neutrófilos 
Corpúsculo de Howell Jolly - hemácias, pontinho um pouco mais escuro nas 
hemácias 
Anel de Cabot - redução de Divisão Celular 
Leucopenia e Plaquetopenia (pancitopenia) - vai dificultar a produção de toda 
a linhagem celular, devido à anemia megaloblástica. 
Todo tecido que faz muita mitose vai sofrer com essas alterações. A medula 
óssea, faz muita mitose para a produção de neutrófilo e eritrócito e plaquetas, isso 
indica quadro de pancitopenia. 
As plaquetas além de estarem reduzidas vão estar grandes. 
Medula Óssea: 
Hiperplasia eritróide - eritrócitos grande 
Metamielócitos gigantes, precursores dos mielócitos 
Reticulócitos diminuídos, por que não estão podendo ser produzidos, 
diferenciados. 
Vit B12 e ácido fólico baixos 
RDW aumentado 
 
 
 
Esses gráficos mostram as alterações laboratoriais baseadas em vários 
parâmetros e tipos de anemia. 
Anemias de doenças crônicas: São as anemias por sangramento, como vão 
estar as hemácias? Vão estar normocítica, mas se permanecer por esse processo, 
perda de sangue por muito tempo, ficam microcíticas, pequenas, porque vai faltar 
ferro. 
Anemia hemolítica: Como ficam as hemácias? Tamanho normal, mas são 
hemácias que “morrem “cedo seja por uma infecção parasitária, como é o caso da 
malária ou seja por uma fragilidade de membrana. 
 
 
 
Se o paciente tem anemia megaloblástica, verificar os parâmetros 
“emadiméricos” ou podemos avaliar esse paciente pela dosagem bioquímica, porque 
a anemia megaloblástica ela vai ter células grandes, macrocíticas, mas até que a 
célula apresente esse fator ela vai ter que ter uma carência vitamínica. Pode-se 
fazer a dosagem bioquímica das vitaminas B12 e folato sérico ou pelos metabólitos, 
que são aumentados quando a vitamina não está presente. 
Quais os metabólitos aumentados na ausência de vitamina b12? 
Homocisteína e ácido metilmalônico. Então, sempre se observa os metabólitos, 
homocisteína e ácido metilmalônico, para verificar a longo prazo se o paciente está 
tendo uma redução das vitaminas. 
Professora, qual o que me dá o valor mais real? O metabólito. Todavia, o 
médico pode acompanhar só pela dosagem da vitamina B12, se ele acompanha o 
paciente e sabe que fez cirurgia ou que o paciente que tem doença autoimune ele 
pode acompanhar só pela dosagem de vitamina, mas se o paciente não vai 
conseguir absorver só por via oral. 
Porém, se você é um paciente que só tem dificuldade alimentar, ou que não 
gosta de comer carne, ou que é vegano medir apenas pela dosagem de vitamina 
não vai ter tanto poder de diagnóstico, porque se você faz um exame e foi em um 
churrasco pouco tempo antes você pode dar uma vitamina B12 normal. 
Só daria para diagnosticar através dos metabólitos, como se você medir 
glicose em jejum e hemoglobina glicada, quando é feito em jejum é dado a glicose 
naquele momento. Já a hemoglobina glicada vai dar a glicose aumentada dentro de 
vários dias, porque a glicemia alta vai gerar a hemoglobina glicada no paciente 
durante toda a meia vida da hemácia. 
Então, como a hemácia dura de 90 a 120 dias as nossas hemácias ficam 
“glicando”, gerando a hemoglobina glicada durante esses 90 a 120 dias, daí a 
importância de você acompanhar o paciente pela glicada e não só pela glicose em 
jejum. 
PERGUNTA: Em pacientes com alcoolismo, por que não pode ser utilizado a 
B12 parenteral? 
RESPOSTA: Porque o paciente alcoólatra tem todas as condições, células 
que vão fazer a carreação e a absorção da vitamina B12, diferente de pacientes que 
não tem. Então, se o paciente é saudável e ele tem todas as células íntegras, onde é 
encontrado isso? No alcoólatra, no vegano e no paciente que não come por 
questões de pobreza, nesses pacientes é feito a reposição pela vitamina via oral 
agora se o paciente apresenta perda celular não tem como repor por via oral. 
Quando o paciente tem perda celular? Quando ele tem doença autoimune ou fez 
cirurgia, aí nesses casos é só parenteral. 
PERGUNTA: Então a questão era mais por uma visão bioquímica, já que se 
for levar para uma questão social aquele paciente vai ter dificuldade de absorver por 
causa da interação com o álcool, né? 
RESPOSTA: O alcoólatra vai ter essa dificuldade. Se ele for aquele alcoólatra 
que bebe de manhã, de tarde e de noite. No caso, deve ser comunicado ao paciente 
que aquele medicamento não deve ser ingerido junto com álcool e é aconselhado 
tomar de manhã em jejum e dizer para o paciente que ele não vai beber de manhã. 
Isso porque você tem que garantir que vai absorver. 
Agora se o paciente bebe de manhã, de tarde e de noite e você orienta ele 
por B12 via oral e ele não reage, não responde e na primeira semana você percebe 
que não houve mudança na medula, não teve reticulocitose importante, então, nesse 
caso, você muda para via parenteral. Mas também existe a situação que você pode 
diretamente ir para a via parenteral, isso quando o quadro do paciente já é muito 
grave associado a anemia megaloblástica, aí nesse caso é escolhido a via 
parenteral pela rapidez do processo de reposição, tanto quando se trata de ferro 
como quando B12. 
Porém, se o paciente puder fazer seu tratamento por via oral, sempre é 
preferido a via oral, apenas nas exceções é que é feita a via parenteral. Já no caso 
de paciente que tem cirurgia de redução seja de estômago ou retirada de alguma 
porção importante para absorção da B12, esse paciente vai ter algumas células ali, 
mas não vão ser suficientes para fazer essa reposição e, por conta disso, e para ser 
mais rápida reposição para ele, é feita por via parenteral, mas lembrando que é um 
paciente que vai consumir carne, mas a absorção não vai ser suficiente, fazendo 
com que essa pequena absorção precise de reposição. 
PERGUNTA: Professora, essa questão da cirurgia bariátrica eu vejo muita 
confusão porque são muitas técnicas de cirurgia bariátrica e nem todas são feitas a 
gastrectomia, retirada do órgão, tem a gastroplastia que é o desvio, o by-pass, do 
estômago direto para o intestino. A gastroplastia eu tenho a opção de fazer a 
reposição parenteral ou por via oral, sendo que a via oral demora um pouco mais, 
então deveria ter o padrão só que nem sempre o padrão é seguido pois vai 
depender da cirurgia e da técnica, né? 
RESPOSTA: Sim, por isso olhamos o paciente não como uma receita de bolo 
e sim fisiologicamente porque medicamentos são ferramentas que são utilizados de 
acordo com a necessidade, então é olhar para o paciente e entender que há uma 
ferramenta e de acordo com a necessidade aplicar essa ferramenta, se vai ser de 
forma mais incisiva ou não ou se a dose da parenteral vai ser de 5 mg uma vez por 
semana ou se vai ser 1 mg diariamente. Isso vai depender da condição do médico e 
do paciente e de como ele se encontra e de qual nível da megaloblástica ele estáe 
tudo isso tem que ser estudado, não existe uma receita de bolo e sim uma relação 
médico-paciente.