Aula 10 Vasos e Nervos do Membro Inferior

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NERVOS E VASOS DO MEMBRO INFERIOR
Lembra que o professor comentou que na região do trígono vocês iam encontrar um feixe, o feixe vasculo nervoso femoral. Esse é composto pela artéria femoral , veia femoral e nervo femoral . 
A origem do nervo é no plexo lombo sacral , ou seja , vai sair da medula. A artéria tem origem na ilíaca externa e a veia femural ta indo em direção a veia cava por isso tem que passar por esse canal. Então a gente observa que na região do trígono femoral , que é delimitada pelos músculos sartório , adutor longo e ,a gente ainda comentou que na porção dorsal desse trígono, que é justamente a porção posterior,que vai formar um assoalho eu tenho dois músculos bem importantes , um que é um grande flexor de coxa , iliopsoas, que é formado pelo psoas maior e ilíaco e o músculo pectíneo que forma o assoalho , ou seja , a região dorsal desse trígono. Logo , o trígono femural é justamente o local onde eu encontro o feixe vasculo nervoso , limitado pelos músculos sartório, adutor longo e na porção cranial ou superior pelo ligamento inguinal. A baixo dele há um canal por onde passar a artéria , veia , nervos e uma estrutura chamada de funículo espermático ( vias condutoras de gametas e artérias que vão em direção as gonadas, nesse caso a gente ta falando de gônada masculina , mas isso também vale para a genitália externa feminina ) , chamado de canal inguinal. Então, a gente observa que, na região do trígono nos vamos encontrar essa passagem que é bem importante ser ressaltada( CANAL INGUINAL). Nessa região do trígono eu encontro a veia femoral que é mais medial , intermédio , a artéria femoral e o nervo que é mais lateral. Só que lembrem-se de uma coisa , eu comentei o seguinte : que a vascularização arterial do membro inferior , grande parte dela , principalmente ,quando a gente fala de coxa e perna vai ser oriunda de ARTÉRIA FEMORAL. Na região do quadril a gente pode ter alguns ramos da ilíaca interna também. Mas na coxa e na perna são ramos da artéria femoral. A partir da passagem por esse canal e na região do trigono a artéria e a veia femoral vão desembocar em um canal , que é o CANAL DOS ADUTORES. O que é esse canal ? Na verdade eu tenho um feixe de tecido conjuntivo que envolve a veia e a artéria femoral , que é justamente como se fosse um canal de passagem para essas estruturas. Até o momento em que ela vai passar entre a musculatura da coxa. Na verdade , qual a musculatura da coxa ?Sartório , grassio ,a região dos adutores e os vastos também. O nervo femoral não passa por esse canal , ele vai enervar a região anterior da coxa. Então a gente vai ver que o quadríceps vai ser enervado pelo nervo femoral. Nervo femoral NÃO desce pelo canal dos adutores e sim a artéria femoral e veia femoral. A gente vai ver que um dos ramos do nevo femoral sim, o nervo safeno , ele entra no canal. Porem não vai ate o final. Vocês vão entender que essa artéria e veia femoral que descem pelo canal vão sair por um espaço chamado de IATO DOS ADUTORES , que é o termino do canal. O que significa isso ? No momento que eu chego ao hiato dos adutores é o momento em que a artéria femoral deixa esse nome. Todo mundo já deve ter ouvido falar do músculo poplíteo, a gente vai ver uma região posterior ao joelho que é chamada de FOSSA POPLITEA. Nessa fossa eu encontro nervo , artéria e veia. Nesse caso denominadas de artéria e veia poplítea. Mas se observar-mos bem , vamos compreender que é a mesma artéria e veia femoral , a única diferença é a localização. Então a gente vai observar que ,quando ela chega nesse hiato dos adutores , que é justamente uma abertura nesse músculo , a artéria e a veia se projetem anteriormente , na verdade , antero-medial , dentro desse canal. No momento em que elas passam desse canal e entram no iato elas não estão mais antero-medial e passam a ser posterior, para depois , quando chegar na perna , se ramificarem em anterior e posterior.
Retomando... Quem desce pelo canal dos adutores ? Artéria e veia femoral. Ate parte dele desce também o nervo safeno , só que ele não vai ate o hiato dos adutores. O que é esse hiato dos adutores ? É uma abertura entre os tendões do adutor magno. A partir no momento que a artéria e veia femoral passam por esse canal , passam a ser chamadas de artéria e veia poplítea. 
E, a gente vai observar o seguinte: superficialmente essa artéria femoral da ramos que são : três ramos superficiais e um profundo. Então a artéria femoral vai ter um ramo principal , continuo , que vai passar pelo canal inguinal e um ramo , proximal , que vai se aprofundar. Pra que que esse ramo vai se aprofundar ? Justamente para vascularizar músculos da coxa. Esse ramo é a artéria femoral profunda , temos a direita e a esquerda. Porem, no ramo inicial, essa artéria femoral da ramos superficiais: artérias pudendas externas(2) , artéria epigástrica superficial e artéria circunflexa do ílio. Envolvendo próximo ao trocanter e o colo do fêmur , eu vou ter uma medial e uma lateral que vai ser anastomosar , formando a artéria circunflexa do fêmur eu ainda tenho a artéria circunflexa do ílio circundando a região ilíaca. 
Profundamente temos a artéria femoral profunda, dessa eu vou ter varias artérias que vão perfurar os músculos do quadríceps , que são chamadas artérias perfurantes.Essas vão vascularizar os músculos do quadríceps femoral e outros músculos da coxa( principalmente os adutores). Lembrando que a artéria femoral propriamente dita não vai irrigar os músculos da coxa e sim um ramo dela. E , quem é? Artéria femoral profunda , que da ramos em direção aos músculos da coxa , esses ramos são as artérias perfurantes. 
Então vamos lá, de seguimento proximal, ramos da artéria femoral: 
-3 ramos superficiais: artéria pudenda externa, artéria epigástrica superficial e artéria circunflexa do ílio.
- 1 ramo profundo: artéria femoral profunda.
-O que é o hiato dos adutores? Uma abertura no tendão do adutor magno por onde passa artéria e veia femoral. 
A partir do momento em que a gente observa essa estrutura(hiato dos adutores) como se fosse um losango, formado pelos músculos bíceps , semitendineo , semimembranaceo e os gastroquinemios. Por onde eu tenho uma abertura... Quem vai passa por essa abertura ? o nervo tibial. Opa ! Eu já falei de nervo tibial ?Quando a gente falou de canal dos adutores , nervo femoral... Não , pois na verdade ele não desce pelo canal dos adutores. Lembrem-se o seguinte , que a partir do momento que passa pelo canal ele já fica posterior.
Porem , descendo entre os músculos da parte posterior da coxa eu tenho o nervo isquiático.Esse nervo isquiático (lembra que vocês já viram ele... Onde é a origem dele ? por onde ele passa ? Na parte posterior da região glútea , inferior ao musculo pectíneo ) quando chega próximo a região da fossa poplítea vai se dividir em tibial e fibular.
- O nervo tibial é ramo do nervo isquiático.
Então o que eu encontro na fossa é artéria poplítea , veia poplítea e nervo tibial. E esse nervo tibial não acompanha as artérias e veias desde o inicio. Pelo contrario o trajeto é completamente diferente. Nesse região da fossa poplítea , que é justamente a região do losango , temos uma característica importante : ela é rica em tecido adiposo , que é justamente pra proteger essa área , já que não temos nenhum músculo sobre essa fossa. Outra característica importante é que nessa região eu tenho uma veia subcutânea , a veia safena parva , que desemboca na veia poplítea ( que é uma veia profunda ).
Então , quais as estruturas e encontro na fossa poplítea ? Nervo tibial , artéria e veia poplítea. Artéria poplítea é oriunda da artéria femoral, veia poplítea ta indo em direção a veia femoral (vocês ainda vão estudar ela) e o nervo tibial ele é oriundo do nervo isquiático.
Obs: alguns problemas em nervo isquiático podem causar alterações no músculos da perna. Por que , imaginem uma coisa , a origem do nervo tibial é no nervo isquiático. Se eu lesiono ou pressiono o nervo isquiático , a informação não vai chegar corretaao tibial , já que ele é ramo do nervo isquiático, assim como o nervo fibular comum (superficial e profundo).
Logo após a chegada da artéria poplítea na fossa poplítea ela vai se dividir em ramos circunflexos para a vascularização do joelho e , chegando ao terço proximal da tíbia , ela se divide em dois ramos: (passando pelo espaço proximal da membrana inter óssea , entre tíbia e fíbula) artéria tibial anterior e artéria tibial posterior. Dessa tibial posterior eu tenho a origem da artéria fibular , que é justamente um ramo da arteria tibial posterior.
Então vamos la , vamos repetir : a arteria poplitea se divide em arteria tibial posterior e arteria tibial anterior. Lembrem-se que a tibial posterior segue pela tíbia e eu tenho um ramo que passa anteriormente (artéria fibular). A artéria tibial anterior vai ter um trajeto ate o pé , vai formar o arco dorsal (conjunto de artérias anastomosadas, assim como ocorre na artéria fibular) no pé posteriormente. 
PARTE VENOSA
As veias de membro inferior , o destino delas é justamente veia cava inferior. 
Quais artérias que a gente comentou que dava ramos assim que terminava a aorta ? Primeira segmentação na região terminal : ilíaca comum direita e esquerda e interna e externa. A gente vai ver que temos veias com o mesmo nome. Então eu tenho o que ? Veia ilíaca interna e externa , veia ilíaca comum. A diferença é que essas veias desembocam na veia cava inferior. A veia ilíaca externa recebe sangue da veia femoral. Só que a gente observa o seguinte, em parte venosa nos temos uma particularidade: veias superficiais e profundas. Na região medial da coxa , eu vejo uma veia subcutânea , bem passível de ser palpada, próxima aos adutores ( principalmente o adutor magno ) , que é a veia safena magna. Lembra da região do trigono femoral ? O trigono femoral a gente consegue ver se dissecar toda a região subcutânea e chegar ao músculo. Então a maioria das peças já estudas nos não conseguimos ver as veias superficiais , somente as profundas , próximas aos músculos.
Nos já comentamos que a safena parva ( localizada na região póstero lateral da coxa) desemboca na veia poplítea. Safena magna (medial )vai desembocar na veia femoral. A safena magna sobe ate uma região que nos vamos denominar de hiato safeno , que é uma abertura sobre o trigono femoral. É a abertura por onde a safena magna se liga a veia femoral. Lembrem-se que essa veia é superficial , como que eu consigo que por meio de um acesso venoso um medicamento chegue a uma via sistêmica ? Quando você pega um acesso venoso ele é superficial e automaticamente ele vai desembocar em uma veia profunda. Ate mesmo , muitas vezes , para você realizar uma angioplastia utiliza-se essas safenas.
Obs : Safena magna e safena parva são veias superficiais( encontradas no subcutâneo).
 A gente vai ver que profundamente as veias tem os mesmos nomes das arterias. Então eu vou ter veia femoral , veias tibiais,fibular... A diferença é que eu tenho veias superficiais safena magna e parva.
- Eu tenho uma veia femoral profunda . Eu não tinha uma artéria femoral profunda ? Então é a mesma coisa , o nome é o mesmo. Segue uma sequencia de nomenclatura , ta acompanhando uma arteria, uma veia, com o mesmo nome. Por isso que eu não vou ficar repetindo todas , com exceção das safenas magna e parva , que são veias superficiais
E, um ponto importante,a região inguinal é rica em linfonodos. A porção linfática acompanha o feixe vascular. Essa região é importantíssima pelo seguinte, quem for seguir a área da urologia , esses linfonodos inguinais drenam a porção linfática da região genital. Principalmente em câncer de pênis , que não é tão raro , esses linfonodos são importantíssimos. Por que ? Durante a ressecção do pênis eles também devem ser retirados. Geralmente na pratica nos não vemos linfonodos, já que eles estão na região superficial (subcutânea). Mas na região do trigono eu posso encontrar alguns , pois eles estão bem aderidos.
NERVOS
Tem origem de um plexo , plexo lombo sacral. Lembra quando o professor falou de nervos ? Quantos nervos espinais são ? 31 pares. Região lombar 5 pares , sacral 5 pares , coccígea 3 .
Os músculos são inervados através do plexo lombo-sacral. Lembra que o professor dividiu o membro inferior em lojas ? Entao vamos la... Coxa : loja anterior , medial e posterior. Tem tudo a ver com os nervos relacionados a esses músculos. Na loja anterior quais músculos eu encontro ? Sartório , vastos e quadríceps femoral.Todos eles são inervados através do que ? DO NERVO FEMORAL.
Na região medial da coxa eu tenho os músculos adutores : longo , curto e magno; e o grassio que vão ser inervados pelo NERVO OBRTURADOR.
Posteriormente, na região superior , vamos encontrar os NERVOS GLÚTEO SUPERIOR E INFERIOR. O glúteo superior inerva o glúteo médio e mínimo. Ja o inferior inerva o glúteo máximo.
Na região posterior da coxa quais músculos eu encontro ? Bíceps femoral , semitendinoso e semimembranoso. Esses são inervados pelo NERVO ISQUIATICO. Nos vamos ver que ele passa na região medial da coxa.
Na fossa poplítea, eu falei que , o nervo tibial divide-se em tibial e fibular comum. Essa, por sua vez dividi-se em superficial e profundo. O profundo inerva os músculos fibulares e o superficial inerva os músculos do tríceps (gastroquinemios e astorio ).
Já na região do trigono femoral , na vista anterior , a gente observa , justamente , o nervo femoral. O NERVO FEMORAL tem um ramo lombo sacral , uma porção muscular e um ramo sensitivo( NERVO SAFENO, que vai acompanhar a veia safena magna).
A gente observa que todos todos esses nervos que comentamos tem origem no plexo lombo sacral , logo são nervos ESPINAIS.
O ramo lombar se inicia em T12 e termina em L5. Só que nos vamos ver que não é bem assim... Se a gente observar veremos que o nervo lombar possui raízes de T12 a L3; há ,também , em L4 e L5, mas esses são compartilhados com a região sacral , já que alguns ramos se anastomosam formando o tronco lombo sacral. Do plexo lombo sacral eu tenho a origem do NERVO ISQUIATICO. Lembrem-se que quando chegar próximo a fosse poplítea o nervo isquiático se divide em : 
Na região anterior : nervo tibial.
Na região posterior : nervo fibular comum.
Obs : o nervo isquiático é um nervo misto.
IMPORTANTE! Cuidado com injeções intramusculares.
É muito comum lesões em nervo femoral e isquiático. A pessoa perde , muitas das vezes , a sensibilidade da área e a possibilidade de ficar apoiada sobre os dedos., dormências , câimbras...Lesões completas nesses nervos são praticamente impossíveis , pelo seguinte : calibre e acesso. A origem dele é inferior aos músculos da região glútea e da pelve trocamtere formada pelos músculos piriforme, gêmios superior e inferior, quadrado e obturador interno. Na região do quadril temos um grande forame , forame isquiático maior, por onde passa o nervo isquiático. Que tem o trajeto inferior ao músculo piriforme e passa medialmente aos músculos posteriores da coxa. Chegando próximo a fossa poplítea ele se divide em fibular comum e tibial. O fibular comum desce e divide-se em superficial (relacionado aos nervos cutâneos )e profundo( relacionado aos músculos fibulares).