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EXCELENTISSIMO SENHOR JUIZ DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ.
MAGNÓLIA, brasileira, estado civil XXX, trabalhadora rural, CPF nº XXX, RG n º XXXX residente e domiciliada na Rua XXX, nº XXX, bairro XXX, Caicó/CE, Endereço eletrônico XXX@XX, por conduto do Defensor Público abaixo firmado, vem respeitosamente, à presença de Vossa Excelência propor o seguinte:
MANDADO DE SEGURANÇA INDIVIDUAL REPRESSIVO C/C PEDIDO LIMINAR em face do: ESTADO DO CEARÁ contra o ato coator praticado pelo SECRETÁRIO ESTADUAL DE SAÚDE, na pessoa de XXXX, autoridade pública que negou o fornecimento do medicamento, cuja sede é situada na Rua XXX, nº XXX, bairro XXX, Fortaleza/CE, pelos motivos abaixo elencados.
I - DA COMPETÊNCIA
De acordo com o que indica a Constituição do Estado do Ceará, em seu art. 108, inciso VIII, alínea d, a competência é originária:
‘’Art. 108. Compete ao Tribunal de Justiça:
VII - processar e julgar, originariamente:
b) os mandados de segurança e os habeas data contra atos do Governador do Estado, da Mesa e Presidência da Assembleia Legislativa, do próprio Tribunal ou de algum de seus órgãos, dos Secretários de Estado, do Tribunal de Contas do Estado ou de algum de seus órgãos, do Tribunal de Contas dos Municípios ou de algum de seus órgãos, do Procurador-Geral de Justiça, no exercício de suas atribuições administrativas, ou na qualidade de presidente dos órgãos colegiados do Ministério Público, do Procurador-Geral do Estado, do Chefe da Casa Militar, do Chefe do Gabinete do Governador, do Controlador e do Ouvidor Geral do Estado, do Defensor Público-Geral do Estado, do Comandante Geral da Polícia Militar e do Comandante Geral do Corpo de Bombeiros Militar;’’ 
II - DA TEMPESTIVIDADE
A Impetrante ingressou com requerimento junto à Secretaria Estadual de Saúde no dia 11/10/2017, obteve resposta negativa no dia 15/10/2017, encontra- se, portanto, no prazo legal de 120 dias nos moldes de Lei nº 12.016/16, Art. 23.
III - DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA
Por não poder arcar com as custas processuais sem o sacrifício próprio e de sua família, tendo em vista a sua condição econômica, o impetrante faz jus à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, conforme dispõe a lei 1.060/50, acrescida das alterações estabelecidas pela Lei 7.115/83 e Lei 10.317/01, tudo em consonância com o artigo 5º, LXXIV, da Constituição Federal.
IV - DOS FATOS
A requerente foi diagnosticada recentemente com uma doença de baixa frequência de diagnóstico semelhante (CID...), em decorrência disso, o médico prescreveu um medicamento com uso regular e contínuo, de alto custo conforme cópia do prontuário médico anexo. Esta medicação faz parte da lista de remédios a serem fornecidos gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde – SUS, e ainda consta na relação de medicamentos excepcionais elaborada pelo Estado do Ceará.
Por não ter recursos financeiros para arcar com o valor do medicamento, devido a sua vida humilde, a requerente procurou a central de distribuição estadual de medicamentos, que está localizada no município de Caicó, no dia 10/10/2017, e foi informada que o fornecimento de medicamentos de alto custo, mesmo os constantes na lista do SUS e do Governo Estadual, estavam suspensos por prazo indeterminado, por ordem da Secretaria Estadual de Saúde.
No dia 11/10/2017, protocolou o requerimento (anexo) do medicamento, junto à Secretaria Estadual de Saúde. No dia 15/101/2017, obteve formalmente a resposta (anexa) que todos os medicamentos estavam suspensos por tempo indeterminado. Diante da extrema necessidade de fazer uso do medicamento e da frustração de obtê-lo, restou a Sr.ª Magnólia recorrer ao judiciário para valer o seu direito.
V - DO DIREITO
O direito à saúde é um Direito Social Fundamental consagrado pela Constituição Federal, em seu Art. 6º: 
‘’Art. 6º- São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.’’
Direito esse que fora negado pela Impetrada à Sr.ª Magnólia, mesmo assegurado pela Constituição.
A CF atribui ainda à saúde um direito de todos e dever do Estado e como todo dever corresponde a uma obrigação que o segura. É garantido por meio de políticas sociais que tem por finalidade minimizar as doenças e garantir acesso universal e igualitário destinados a proteger e recuperar a saúde conforme mostra o Art. 196:
‘’Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.’’
A Lei n.º 8.080/90, que regula o Sistema Único de Saúde, preceitua, no mesmo sentido, que:
‘’Art. 2.º - A saúde é um direito fundamental do ser humano devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
Art. 5.º - São objetivos do Sistema único de Saúde SUS:
III - A assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção e recuperação da saúde com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.
Art. 6.º - Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde SUS:
I - A execução de ações:
d) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica;
Art. 7.º - As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS) são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
II - Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.’’
VI-DA LIMINAR
 Presentes os requisitos legais, requer seja expedida, liminarmente e “inaudita altera parte”, a ordem para que as Autoridades Coatoras coloquem à disposição da requerente o medicamento. 
Verifica-se presente o “fumus boni iuris” ante a incontestável necessidade deste medicamento para a realização do tratamento adequado, fato este comprovado pela receita e relatório médico anexos, bem como as injustas recusas das autoridades Impetradas.
Já o “periculum in mora”, se verifica em razão do sério agravamento do estado de saúde da requerente, em prejuízo de sua qualidade de vida. O fornecimento do medicamento é indispensável e urgente, pois a doença lhe trará sérios prejuízos a sua saúde.
Todavia, conforme explanado ao longo deste arrazoado, toda essa compungência pode ser evitada através do provimento da tutela mandamental aqui postulada.
De acordo com o apresentado, estão presentes os requisitos para a concessão do pedido de liminar. 
VII – DOS PEDIDOS
Diante o exposto requer: 
a) Deferimento da liminar inaudita altera parte, ordenando a autoridade coautora que tome as providências necessárias, no que diz respeito ao fornecimento imediato do medicamento indicado;
b) Concessão da Justiça Gratuita, de acordo com o art. 5º, LXXIV, CF;
c) Notificação da autoridade coautora, para que, querendo preste esclarecimentos que achar pertinente, no prazo legal, assim como se dê ciência do feito ao órgão de representação da pessoa jurídica interessada, para que querendo ingresse no feito; 
d) Intimação do Ministério Público. 
Dá -se a causa o valor de R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS).
DOCUMENTOS ANEXOS NA EXORDIAL
I – Prontuário médico;
II – Protocolo do requerimento do medicamento; 
III – Recusa administrativa; 
IV – Comprovante de renda da requerente. 
PEDE DEFERIMENTO
 FORTALEZA, XX de XXXX de XXXX
 ASSINATURA DO DEFENSOR PÚBLICO
 OAB/CE XXXX