Impacto da gestação e do parto sobre o assoalho pélvico

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Impacto da gestação e do parto sobre o assoalho pélvico
Patricia de Rossi 
Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo
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Bases anatômicas do suporte pélvico 
Ação sinérgica dos músculos e ligamentos 
Aparelho de sustentação
Músculo elevador do ânus
Fáscia endopélvica
Aparelho de suspensão 
Ligamentos 
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Assoalho pélvico: músculo elevador do ânus e fáscia endopélvica 
Hiato 
urogenital
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Modelo biomecânico do assoalho pélvico 
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Disfunção do assoalho pélvico 
Incontinência urinária (IU)
Incontinência urinária de esforço
Hiperatividade do detrusor
Prolapso genital
Cistocele
Retocele
Prolapso uterino
Incontinência fecal (IF)
Dor perineal
Dispareunia 
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Parto normal é fator de risco para disfunção do assoalho pélvico...
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Mas o principal fator de risco é a própria gravidez!
Primigestas têm mais prolapso genital do que nuligestas 
Primigestas também têm mais incontinência urinária do que nuligestas
Risco relativo de prolapso aumenta com a paridade
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Parto vaginal é pior do que cesárea para o assoalho pélvico?
USA: maioria das mulheres têm parto vaginal
Somente 11,1% são submetidas a cirurgia para correção de prolapso ou incontinência urinária 
Nulíparas também apresentam prolapso genital e incontinência (estudo WHI: 20% nulíparas com prolapso)
Conclusão: há mais fatores envolvidos na etiologia da disfunção do assoalho pélvico 
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Fatores de risco para disfunção do assoalho pélvico 
Fatores predisponentes:
genética
Fatores promotores:
aumento da pressão 
abdominal
Fatores precipitantes:
trauma
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Fatores do parto vaginal que aumentam o risco de disfunção do AP
Feto com peso > 4000 g
Período expulsivo prolongado
Episiotomia de rotina
Método de sutura de episiotomia / lacerações 
Parto instrumental (fórcipe) 
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Macrossomia 
Aumento dos diâmetros fetais
Maior risco de distócia de bisacromial
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Período expulsivo
Pode ocorrer
Compressão, distensão e estiramento do n. pudendo 
Lesão fascial 
Lesão muscular
Dependendo de vários fatores...
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Como conduzir o período expulsivo para diminuir o risco de lesão do AP
Evitar período expulsivo prolongado
Conduzir o período expulsivo sem estimular “força” 
Puxos espontâneos são melhores
Valsalva aumenta a chance de trauma do canal de parto e de alterações funcionais do AP, além de reduzir a oxigenação do recém-nascido
Estimular posição confortável para a parturiente, evitando a posição ginecológica 
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Episiotomia 
Revisão sistemática mostrou que a realização de episiotomia
NÃO previne lacerações perineais graves
NÃO reduz a ocorrência de incontinência urinária/fecal ou prolapso
CAUSA MAIS DANOS como trauma genital, dor perineal e dispareunia 
DIMINUI a força muscular do assoalho pélvico 
Portanto, NÃO há benefícios em usar rotineiramente a episiotomia
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Episiotomia 
A redução da força muscular do assoalho pélvico é muito maior com episiotomia, mesmo em comparação a lacerações de 2º ou 3º graus
Pior na episiotomia médio-lateral – dar preferência à perineotomia
Uso restrito às situações 
de risco fetal grave e 
iminente
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Método de sutura
Método de Fleming tem melhores resultados quanto a dor no puerpério imediato e até 1 ano pós parto
Suturas contínuas não ancoradas na mucosa e musculatura
Sutura intradérmica na pele (opcional somente se espaçamento entre as bordas for >5mm)
Dar preferência a material sintético 
Absorção de categute cromado é mais lenta
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Parto vaginal instrumental: fórcipe 
Aumenta o risco de incontinência fecal
Não é necessário fazer episiotomia 
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Risco de IUE x tipo de parto 
Tipo departo
Freqüência de IUE após 1 ano
Parto vaginal
10,3%
Cesárea intraparto
12,0%
Cesárea eletiva
3,5%
Groutz et al, 2004
Cesárea eletiva para todas???
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Debate sobre a cesárea eletiva e assoalho pélvico 
Estima-se que 11,1% das mulheres que tiveram parto vaginal desenvolvem alguma disfunção do assoalho pélvico 
A cesárea eletiva pode causar danos em uma proporção razoável de mulheres que teriam parto vaginal e não desenvolveriam disfunção do assoalho pélvico
Para cada mulher que seria beneficiada pela cesárea eletiva, 9 não teriam nenhum benefício e ainda teriam os riscos potenciais relacionados à cesárea 
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Cesárea eletiva
Não se pode afirmar que a cesárea eletiva protege contra incontinência urinária na mulher
Considerar fatores culturais, infra-estrutura hospitalar e desejo da mulher
Um bom manejo do período expulsivo pode reduzir de forma substancial os riscos de disfunção do assoalho pélvico 
Não usar a cesárea como alternativa de “parto sem dor”!
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