Distopias vaginais

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Distopias genitais 
1° - ANATOMIA DA PELVE FEMININA: 
→ Pelve = Grupo de estruturas ósseas responsáveis pela sustentação do peso, 
locomoção, equilíbrio e distribuição de cargas durante os movimentos. Formado pelo 
íleo, ísquio e púbis, sacro e cóccix que são mantidos pelas articulações da sínfise 
púbica e sacroilíaca. Abertura superior pélvica – comunicação entre abdome e pelve. 
Abertura inferior pélvica – Fechada pelo assoalho pélvico e diafragma. 
 - Pelve maior = Falsa. Contém partes inferiores dos órgãos abdominais. Pelve 
menor = Verdadeira. Contém uretra, bexiga, ureter, reto, ovários, tubas uterinas, 
útero, vagina e períneo. Assoalho pélvico = Formado pelo diafragma composto por 
músculo levantador do ânus e coccígeo. 
 
→ Ligamentos = Os uterossacrais estabilizam e suspendem o utero, parte superior 
da vagina, colo uterino e órgãos pélvicos. O suporte dos ósgãos dependem da fáscia 
ligamentar e o diafragma. 
 
→ Vagina = Possui 3 níveis de sustentação: Nível 1 – Lig. Uterossacral/cardinal 
suspendem o útero e vagina. Deficiência causa prolapso do útero ou de ápice vaginal. 
Nível 2 – Lig. Paravaginal. Deficiência causa prolapso da parede vaginal anterior e 
lateral. Nível 3 – Corpo, membrana e músculos do períneo. Deficiência causa prolapso 
de parede anterior e posterior, alargamento do introito e deiscência perineal. 
→ Períneo = Genitália interna + músculos perineais. 
ESTÁTICA PÉLVICA 
Estática – Função de manter as estruturas anatômicas no local habitual. Para que 
isso ocorra é necessário que os fatores endócrinos, dinâmicos e anatômicos estejam 
em equilíbrio. 
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→ Fator endócrino: Estrogênio. Está muito associado ao envelhecimento. 
Reduz tônus muscular e tecido conjuntivo. 
→ Fator anatômico: Integridade dos músculos (aparelho de sustentação) e dos 
ligamentos (aparelho de suspensão). O assoalho pélvico evita deslocamento 
das estruturas pélvicas, mantém a continência e o controle das atividades 
expulsivas. Os ligamentos fixam e sustentam as estruturas. O diafragma 
pélvico não oclui completamente a pelve, possuindo o hiato urogenital que é 
ponto de fraqueza do assoalho, nele passa vagina, uretra e reto. 
→ Fator dinâmico: Equilíbrio entre a pressão intra-abdominal e os aparelhos de 
sustentação e suspensão. 
2° - VISÃO GERAL DE DISTOPIAS: 
São perturbações da estática. É a protusão de qualquer um dos órgãos pélvicos para 
o canal vaginal ou exterior da vagina. A avaliação da distopia é etapa importante do 
exame ginecológico, podendo ser classificado em graus de 0 à 4, sendo >2 uma 
distopia significativa. Pode apresentar diversas sequelas. Só se torna sintomático ao 
ultrapassar o introito vaginal. O prolapso vaginal é um dos tipos das distopias genitais. 
→ Prolapso vaginal: Deslocamento caudal da uretra, alças intestinais, reto, 
útero e/ou bexiga. 
→ Cistocele: Deslocamento inferior da bexiga. 
→ Uretrocistocele: Desloca bexiga + uretra. 
→ Prolapso uterino: Descida do útero para o introito vaginal. 
→ Retocele: Protusão do reto pela parede vaginal posterior. Lesão da fáscia 
retovaginal. 
→ Enterocele: Herniação do intestino delgado para vagina. 
→ Elitrocele: Protusão da cúpula vaginal após histerectomia. 
→ Inversão uterina: Invaginação do fundo uterino. 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO 
Maioria são idosas e multíparas, sendo o ápice entre 60 – 69 anos, piorando com a 
progressão de idade. O risco dobra a cada década de vida. Mulheres negras tem 
menor risco. 
→ Multiparidade: Desnervação da musculatura perineal, devido à possíveis 
lesões no músculo levantador do ânus ou nervos locais durante o parto. O 
fator mais comum. 
→ Outros fatores do parto: Bebê GIG, parto prolongado, uso de fórceps, mães 
< 25 anos. 
→ Parto vaginal mal assistido: Desnervação dos músculos, defeitos na fáscia, 
rotura de fibras musculares. 
→ Idade avançada: Processos fisiológicos do envelhecimento, perda do tônus 
e da função muscular. Insuficiência no suporte de órgãos pélvicos. 
→ Obesidade: Risco > 40 – 50 %. 
→ Histerectomia: Alguns procedimentos desviam a parede vaginal anterior = 
altera a distribuição de força. Risco de enterocele ou retocele. 
→ Raça: Latinas e brancas = risco maior de 4 – 5x. 
→ Aumento da pressão intra-abdominal: Quando crônica, como constipação, 
tosse e levantamento de peso repetitivo. 
→ Doença do tecido conjuntivo: Redução de colágeno denso = 
enfraquecimento da tensão da parede vaginal. 
→ História familiar: Risco > 2,5 x. 
→ Privação estrogênica: Reduz tônus muscular e tecido conjuntivo. 
→ Fragilidade constitucional: Deficiência de colágeno (Sd. De Marfan e 
Ehlers-Danlos). Principal causa em nulíparas. 
FISIOPATOLOGIA 
Aumento da pressão intra-abdominal → Quando tem lesão do músculo Levantador 
do ânus, este não consegue sustentar as vísceras e a função passa a ser exercida 
pelos ligamentos, porém a tensão é tanta que estes podem se distender e gerar o 
prolapso. 
Parto vaginal → Ocorre distensão muito grande do músculo levantador do ânus, 
podendo gerar lesões por avulsão ou por estiramento. Acredita-se que pode ter lesão 
nervosa que acarreta em atrofia muscular e disfunção do assoalho. Pode ou não haver 
recuperação. 
CLASSIFICAÇÕES 
 
• Quanto ao introito vaginal: 
→ Prolapso de 1° grau – Órgão não alcança introito vaginal (abertura p/ vagina). 
→ Prolapso de 2° grau – Órgão se exterioriza parcialmente através do introito. 
→ Prolapso de 3° grau – Órgão se exterioriza totalmente por meio do prolapso. 
 
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• Sistema de Baden – Walker: 
Grau 0 → Posição normal, sem prolapso. 
Grau 1 → Prolapso até metade da vagina, >1cm acima do hímen. 
Grau 2 → Prolapso até o hímen, entre 1cm acima e 1cm abaixo. 
Grau 3 → Prolapso até meio do caminho entre o hímen e prolapso completo, >1cm 
abaixo do hímen. 
Grau 4 → Prolapso total. 
• Classificação da ICS = POP–Q: 
Mais aceita. Deve ser realizada com paciente em manobra de Valsalva. 
 
 
• Classificação dos prolapsos: 
 
3° - PROLAPSO DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR: 
Descida da parede anterior de forma que a junção ureterovesical ou pontos acima 
destes, esteja a menos de 3cm do plano do hímen. Uretrocele/ cistocele/ 
uretrocistocele. Ocorre devido a lesão da fáscia vesicovaginal ou perda da sua fixação 
ao arco tendíneo. 
• Tipos: 
Defeito central ou de distensão → Defeito central na fáscia vesicovaginal que 
sustenta a uretra. A mucosa perde rugosidade e espessura. Pode ser corrigida por 
colporrafia anterior. 
Defeito lateral ou de deslocamento ou paravaginal → Defeito na fáscia de suporte 
paravaginal. Mais comum e muito associada à incontinência urinária de esforço. 
Desinserção lateral da fáscia pubovesicocervical de seus ancoramentos pélvicos. 
Perda do ângulo uretrovesical. Pode ser uni ou bilateral. 
QUADRO CLÍNICO 
Sensação de peso → Desconforto. Mais comum e alivia-se ao deitar, menor notável 
pela manhã e piorando durante o dia, principalmente no ortostatismo prolongado. 
Exteriorização – Bola na vagina → Sinal mais comum, presente ao repouso. Pode 
piorar com o esforço e ter sangramento pelo atrito com a roupa íntima, dispareunia 
(dor no sexo) e disfunção sexual. 
Sintomas urinários → Hipermobilidade uretral ocorre devido à perda de sustentação 
e gera incontinência urinária ou polaciúria. Quando avançado pode ter retenção sendo 
necessário correção da parede anterior p/ esvaziar a bexiga. 
Outros → Dor nas costas, fadiga. 
Ou uretrocele ou cistouretrocele. 
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• Diagnóstico: 
Clínico. Deve avaliar no repouso e durante manobra de Vasalva. Pode usar lâmina de 
espéculo para ajudar na identificação e visualização. 
• Tratamento: 
Mulher assintomática, sem resíduo pós-miccional não precisa tratar. Trata-se fatores 
que aumentam a pressão intra-abdominal. Indica-se exercícios de Kegel/presságios.Os exercícios de Kegel podem ser realizados em qualquer posição, seja sentado, 
deitado ou de pé, e podem inclusive ser realizados com o auxílio de bolas de ginástica. 
→ Esvaziar a bexiga; 
→ Identificar o músculo pubococcígeo, que pode ser feita ao interromper o jato 
de xixi, por exemplo; 
→ Voltar a contrair o músculo pubococcígeo depois de urinar para se certificar 
que sabe contrair o músculo corretamente; 
→ Realizar 10 contrações seguidas do músculo, evitando acionar outro músculo; 
→ Relaxar por alguns instantes; 
→ Retomar o exercício, fazendo pelo menos 10 séries de 10 contrações todos 
os dias. 
Cirúrgico → Colporrafia anterior (cirurgia de Kenny-Kennedy). Deve realizar estudo 
urodinâmico antes de cirurgia. Uso de telas é eficaz principalmente em recidivas. 
4° - PROLAPSO APICAL: 
Prolapso uterino, enterocele ou da cúpula vaginal pós-histerectomia. 
PROLAPSO UTERINO 
No caso do prolapso total, todo o útero se encontra para fora do introito vaginal. Há 
completa eversão Das paredes vaginais., pode acompanhar alongamento hipertrófico 
do colo. 
→ Sinais e sintomas: Os mesmos de todos os prolapsos. Pode haver 
perturbações na defecação, por uma protusão anterior do reto pela parede 
posterior da vagina. 
→ Diagnóstico: O mesmo dos outros. 
→ Tratamento: Igual aos outros. Porém há estádios da ICS = Estádio III e IV: 
Histerectomia vaginal + correção de lesões satélites + medidas profiláticas. 
Estádio I e II: Pode ser cirurgia de Manhester (amputação parcial do colo do 
útero + cervicofixação anterior dos ligamentos). Indicada em pacientes com 
comorbidade que aumenta risco cirúrgico, quem deseja fertilidade e paciente 
c/ alongamento hipertrófico do colo, sem prolapso que pretende manter 
função reprodutiva. 
PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL OU ERITROCELE 
Adelgaçamento das estruturas de suporte ou lesão durante histerectomia em 12% de 
quem se submete à cirurgia. 
→ Sintomas: Os mesmos dos outros. 
→ Tratamento: Realizar fixação da cúpula vaginalao promontório do sacro, na 
aponeurose do músculo retoabdominal ou ao ligamento sacroespinhoso, por 
meio da colpocleise. 
5° - ENTEROCELE: 
Hérnia do fundo do saco de Douglas. Intestino delgado insinua pela cúpula vaginal, a 
maior parte acontecendo após histerectomias. 
→ Diagnóstico: Confirmado ao se introduzir um tampão vaginal que reposicione 
a cúpula. Depois realiza-se o toque retal e solicita realização de manobra de 
Valsalva. Caso desça um saco herniado com omento e alça do intestino, 
conclui diagnóstico. 
→ Tratamento: Dissecção seguida de exérese de saco herniado redundante 
com posterior obliteração do fundo do saco, paramétrios laterais e 
uterossacros. Deve incluir colporrafia posterior + fixação da cúpula vaginal. 
6° - PROLAPSO DA PAREDE POSTERIOR → RETOCELE: 
Herniação da parede retal anterior e vaginal posterios dentro da vagina. Pode estar 
relacionada com lesão no centro tendíneo do períneo e enfraquecimento do músculo 
levantador do ânus e fáscia retovaginal. Retocele alta: concomitância do prolapso 
urogenital. Retocele baixa: Mais comum; defeito na porção supra esfincteriana do 
septo reto vaginal. 
Quadro clínico → Pode ser assintomática. Sintomas retais principalmente de 
obstrução da defecação. Pode ter plenitude retal, sensação de peso vaginal durante 
defecação, evacuação incompleta, dor e sangramento retal. 
Tratamento → Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal podendo usar 
fáscia cadavérica ou tela de propileno. Faz correção da rotura perineal e reconstituição 
do corpo do períneo. 
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7° - OUTRAS DISTOPIAS: 
ROTURA PERINEAL 
→ Grau 1 – Quando atinge a pele e mucosa; 
→ Grau 2 – Atinge plano muscular ou a meio caminho do esfíncter externo do 
ânus. 
→ Grau 3 – Atinge esfíncter externo do ânus sem seccionar ou prejudicar sua 
função. 
→ Grau 4 – Comunica-se com esfíncter externo do ânus e mucosa retal. 
RETROVERSÃO UTERINA 
Desvio do útero p/ região sacra. Congênita ou adquirida. As adquiridas são resultado 
de multiparidade, processo inflamatório, endometriose, tumores pélvicos, 
afrouxamento dos tecidos pélvicos. 
Sinais e sintomas → Lombalgia, desconforto abdominal, hipermenorragia, 
dismenorreia, complicações na gravidez, dispareunia, transtornos vesicais e retais. 
Diagnóstico → Toque retovaginal + histerômetro. Avalia se é móvel ou fixa, se tem 
mioma ou tumor ovariano. 
Tratamento → Assintomático não precisa. Sintomático – Ligamentopexia. 
8° - DIAGNÓSTICO GERAL DAS DISTOPIAS: 
Exame físico + anamnese + exame especular + exame pélvico bimanual + exame 
retovaginal + exame neuromuscular. 
O ultrassom pode auxiliar. O teste urodinâmico deve ser realizado em casos de 
incontinência urinária de esforço complicada ou quando os sintomas não forem 
condizentes com exame físico. 
9° - TRATAMENTO GERAL DAS DISTOPIAS: 
Indicado em sintomáticas. Depende da escolha da paciente e da gravidade. 
Manejo expectante → Proposto em assintomáticas e em quem suporta o sintoma. 
Primeira escolha é o tratamento clínico com uso de pessários e exercício para 
musculatura do assoalho, melhor p/ prolapso grau 1 e 2. 
Tratamento cirúrgico → Cirurgia obliterativa e reconstrutiva. Obliterativa = 
Colpocleise de Lefort e colpocleise completa, pacientes idosas ou comprometidas que 
não tenham desejo de atividade sexual futura. Reconstrutiva = Restaura anatomia e 
é mais comum. Via vaginal, abdominal e minimamente invasiva. 
 10° - ANÁLISE DO CASO CLÍNICO: 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
Distopias genitais – Julio Cesar Rosa – Departamento de ginecologia e obstetrícia – 
USP – 2014. 
Estática e distopias genitais – Marislei Sanches – slide da USP. 
Tratado de ginecologia – FEBRASGO.