Distopias Genitais-Resumo

Prévia do material em texto

DISTOPIAS GENITAIS 
Expectativa de vida: De 78 anos para 84 anos 
Conceito: é o deslocamento dos órgãos genitais da sua posição anatômica. 
É o descenso da parede vaginal anterior/ou posterior, assim como do ápice da vagina (útero ou cúpula 
vaginal após histerectomia) - Sociedade Internacional de Continência. 
APARELHOS RESPONSÁVEIS PELA ESTÁTICA DOS ÓRGÃOS PÉLVICOS 
Aparelho de 
suspensão 
Paramétrios 
Ligamentos uterossacros 
Ligamentos pubovesicouterinos 
Aparelho se 
sustentação ou 
assoalho pélvico 
Diafragma Pélvico Músculo levantador do ânus (ileococcígeo+ 
pubococcígeo +puborretal) + músculo coccígeo. 
Diafragma urogenital Músculo transverso profundo do períneo+ 
músculo esfíncter da uretra +músculo 
pulboesponjoso. 
Fáscia Endopélvica Fáscia vesicovaginal ou pubovesical e 
retovaginal. 
 
SISTEMA DE 3 NÍVEIS INTEGRADOS DE SUSTENTAÇÃO DESCRITOS POR DELANCEY 
Nível 1 É formado pelo complexo dos ligamentos uterossacros/cardinais e pelo colo uterino ou 
cúpula vaginal, que formam o anel pericervical. Essas estruturas são responsáveis pela 
sustentação do útero e da vagina. A perda desse nível de suporte contribui para o prolapso 
uterino e/ou da cúpula vaginal. 
Nível 2 Provém da fixação lateral da fáscia pubocervical ao arco tendíneo da fáscia pélvica 
anterior e posteriormente da fixação do septo retovaginal à fáscia do músculo 
ileococcígeo, garantindo a fixação da parte média da vagina. A perda desse nível de 
suporte ocasiona prolapso de parede anterior e/ou prolapso da parede posterior. 
Nível 3 É formado por corpo perineal, membrana perineal e músculos perineais superficiais e 
profundos, que suportam o terço distal da vagina. Anteriormente, a perda desse nível de 
suporte pode resultar em hipermobilidade uretral. Posteriormente, a perda de nível 3 de 
suporte pode conduzir a prolapso posterior distal ou descenso perineal. 
 
Epidemiologia: Afeta milhões de mulheres no mundo. Difícil estimativa por falta na consistência na 
definição. Há maior incidência de prolapso uterino entre idosas e multíparas, ápice de incidência 
entre 60 e 69 anos. 
Fatores de risco: Prevalência aumenta com a idade (diminuição do estrogênio- menopausa e pós -
menopausa.). Estudos comprovam que o parto vaginal mal assistido (sem proteção do períneo e 
sem cuidados básicos) é um importante fator de risco bem como a diminuição na quantidade de 
colágeno com a distopia genital (mulheres com doenças de tecido conectivo – Síndromes de 
Marfan, Ehlers-Danlos tem altas taxas de prolapso genital. Obesidade, doença pulmonar 
obstrutiva crônica e constipação crônica. 
Etiologia: A sustentação do órgão pélvico é mantida por uma interação complexa entre musculatura 
do assoalho pélvico, tecido conectivo e parede vaginal. 
A causa do prolapso é de origem multifatorial (genética, perda do suporte do músculo estriado, 
fraqueza da parede vaginal e perda ligação conjuntiva entre parede vaginal e músculos). 
FATORES ENVOLVIDOS NA ETIOPATOGENIA 
Multiparidade Determinação de denervação da musculatura 
perineal. É o principal fator etiológico da 
distopia genital (70%) 
Parto vaginal mal assistido Denervação da musculatura do assoalho pélvico 
e defeitos da fáscia endopélvica e dos 
ligamentos responsáveis pelo suporte, 
associados à rotura de fibras musculares do 
assoalho pélvico. 
Privação Estrogênica pós-menopausa Redução do tônus muscular pélvico e do tecido 
conjuntivo periuretral rico em receptores 
estrogênicos. 
Fatores de aumento das pressões pélvica e 
abdominal 
Tosse crônica na doença pulmonar obstrutiva 
crônica, índice de massa corpórea elevado, 
constipação crônica. 
 
Não há uma explicação inteiramente clara sobre a causa exata do prolapso. 
Músculo levantador do ânus: ileococcígeo+ pubococcígeo+puboretal 
Atividade contrátil eleva o assoalho pélvico e comprime a vagina, uretra e reto de encontro ao púbis o 
que leva a um estreitamento do hiato genital. Esses músculos sofrem lesão direta ou denervação 
durante o trabalho de parto (estiramento e/ou compressão). Sofrem alterações morfológicas e 
bioquímicas com o envelhecimento. 
Tecido Conectivo: Os órgãos pélvicos são circundados por tecidos conectivos e ligamentos que fixam 
os músculos levantadores do ânus ao osso da pelve. 
Esses tecidos são formados por colágeno, elastina, musculatura lisa e microfibras. 
Arco tendíneo da fáscia pélvica :Fixação lateral e apical para segmentos anterior e posterior 
vaginal. 
Ligamentos uterossacrais: Suporte apical do útero e parte superior da vagina. 
Parede Vaginal: A parede vaginal é formada por mucosa, camada muscular fibroelástica e camada 
adventícia (tecido areolar frouxo+ .... 
Fatores de risco: Gestação, parto vaginal, idade (hipoestrogenismo), aumento crônico da pressão 
abdominal, traumatismo do soalho pélvico, genéticos (raça e distúrbios do tecido conectivo) e espinha 
bífida. 
Gestação 
- Estudos mostraram aumento da predisposição. Multiparidade (principal fator de risco). Aumento 
importante na incidência a cada parto vaginal. (1,2X). 
Parto Normal 
Aumento a propensão ao desenvolvimento. Riscos obstétricos: macrossomia fetal, período expulsivo 
prolongado, episiotomia, laceração do esfíncter anal, analgesia epidural, parto fórceps e uso de 
ocitocina. 
Idade 
• Entre 20 e 59 anos incidência dobra a cada década. 
• Processos fisiológicos. 
Doença do tecido conectivo 
- Maior propensão para distopias. 
Raça 
• Negras e asiáticas menor risco. 
• Hispânicas e brancas maior risco 
Aumento da pressão abdominal: processo crônico, obesidade, constipação crônica. 
Terminologia 
• Cistocele, uterocistocele, prolapso uterino, retocele e enterocele. 
• Termos pouco precisos e enganosos já que focalizam o que se supõe que tenha sofrido 
prolapso e não o que de fato foi observado. 
• Melhor descrever os tecidos que objetivamente identificados como tendo sofrido prolapso 
(prolapso da parede vaginal anterior). 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Sistema de quantificação de prolapso de órgão pélvico: POP-Q ( Pelvic Organ Prolapse Quantification 
System) 
 Todo o valor para dentro da vagina receberá sinal negativo e todo valor para fora será positivo: 
Ponto Aa (ponto A da parede vaginal anterior): está localizado a três centímetros para dentro do hímen na linha média da 
parede anterior da vagina. Sua posição varia de -3 cm a +3 cm. Para sua determinação marca-se com uma régua um ponto a -
3cm em repouso e observa-se onde ele se localiza quando paciente faz esforço. · 
 Ponto Ba (ponto B da parede vaginal anterior): Representa o ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência 
de prolapso ele se localiza em -3 cm e, se há prolapso total ele equivale ao comprimento vaginal total. 
Ponto C: Ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal pós-histerectomia. Para determinação de seu ponto passa-se 
um especulo e localiza-se o colo, encosta-se uma régua no colo e pede-se para a paciente fazer esforço. Dessa forma 
determina-se a distância entre o hímen e o colo durante o esforço. 
 Ponto D: Localizado no fórnice vaginal posterior, no nível de inserção dos ligamentos uterossacrais. Na ausência do útero este 
ponto é omitido. Ao se determinar o fórnice posterior coloca-se a marcação e pede-se a paciente para que faça esforço e com 
isso encontra-se o ponto D. · 
 Ponto Ap: localizado na linha média da parede vaginal posterior, análogo do ponto Aa. · 
Ponto Bp: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior, análogo do ponto Ba. 
· Comprimento vaginal total (cvt/tvl): medida da maior profundidade vaginal. Diferencia-se da medida do ponto D por ser 
obtido em repouso enquanto o outro é medido sob esforço. 
· Hiato genital (hg/gh): medida do meato uretral externo até a linha posterior do hímen ou fúrcula. Medida determinada 
também em repouso. 
· Corpo perineal (cp/pb): medida da fúrcula até o centro do orifício anal. Também não necessita de esforço da paciente parasua realização. 
Todo medidos durante manobra de Valsava. 
Estadiamento 
Após a determinação dos pontos, classifica-se os prolapsos em: · 
Estadio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em -3cm, e os pontos C e D estão entre o CVT e o 
CVT -2cm. 
 Estadio I: ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm para dentro do hímen (- 1cm). 
 Estadio II: o ponto de maior prolapso está localizado entre -1cm e +1cm (entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do 
hímen). 
Estadio III: o ponto de maior prolapso está a mais de 1 cm para fora do hímen, porém sem ocorrer eversão total. · 
 Estadio IV: eversão total do órgão prolapsado. O ponto de maior prolapso fica no mínimo no comprimento vaginal 
menos dois cm. As medidas obtidas podem ser apresentadas como uma tabela ou de maneira linear seguindo a 
seguinte ordem: Aa, Ba, C, D, Bp, Ba, Hg, Cp, CVT 
 
Sistema de Baden-Walker 
Grau 0: Posição normal de cada local. 
Grau 1: Antes do hímen. Descenso é anterior ao introito vaginal. 
Grau 2: Chegou no hímen. Descenso atinge o introito vaginal. 
Grau 3: Depois do hímen. O descenso ultrapassa o introito vaginal. 
Grau 4: Atravessou a parede vaginal 
Sinais e Sintomas 
• O prolapso de órgão pélvico envolve múltiplos sistemas anatômicos e funcionais. 
• Sintomas: geniturinários, gastrointestinais e musculoesqueléticos. 
• Raramente resulta em morbidade e mortalidade. 
• Afeta drasticamente a qualidade de vida. 
• Excluir outras patologias associadas. 
• A presença e intensidade dos sintomas nem sempre mantém relação com a gravidade do prolapso. 
• Sintomas de abaulamento: Sensação ou visualização de protusão vaginal ou perineal; pressão 
pélvica, sensação de “BOLA” na vagina (principal queixa)e agravamento com aumento do 
prolapso. 
• Sintomas urinários: Incontinência urinária de esforço ou de urgência, frequência miccional, 
urgência miccional, retenção urinária. 
• Sintomas gastrointestinais: Constipação associada, dificuldade defecatória (redução do prolapso 
melhora), incontinência anal – O prolapso pode levar á sequestro de fezes no reto distal com 
consequente perda involuntária de fezes líquidas ao redor de fezes retidas. 
• Disfunção sexual: Uma questão multifatorial, dispareunia, redução da libido, problemas de 
excitação, impossibilidade de atingir orgasmo, pacientes com prolapso podem não apresentar 
queixas e tratamento cirúrgico pode piorar a disfunção. 
• Dor pélvica e lombar: Queixas muito frequente, porém, sem comprovação da relação com o 
prolapso. Dor em função da alteração na mecânica corporal? 
• Assintomáticas: Tratamento invasivo NÃO é opção preferencial. Fisioterapia pélvica é mais 
indicada. 
• Diagnóstico: Anamnese, exame físico geral (identificar patologia fora da pelve), exame físico 
específico: inspeção (ex:cicatriz); reflexos sacrais, manobra de valsava, protusão das parede 
vaginais, perda urinária e manobras específicas. 
• Exame físico: Devem ser avaliados as paredes vaginais anterior e posterior, o colo uterino ou a 
cúpula vaginal, o hiato genital , o corpo perineal e o esfíncter anal. 
Avaliação funcional do assoalho pélvico, cuja graduação traduz o comprometimento da 
inervação dessa região: 
NÍVEIS DE GRADUAÇÃO 
0 
Sem qualquer atividade da musculatura perineal (denervação completa) 
1 
Função muscular perineal débil, presente apenas à palpação. 
2 
Função muscular perineal presente, porém débil, tanto visualmente quanto à palpação. 
3 
Função muscular perineal visual presente, porém sem resistência à manobra opositora à 
palpação. 
4 
Função muscular perineal visual presente e com resistência à manobra opositora à 
palpação, porém não persistente por 5 segundos. 
5 
Funções musculares perineal visual e palpatória presente, com resistência à manobra 
opositora à palpação, que dura 5 segundos ou mais. 
• Tratamento: Avaliar os sintomas, a idade, as comorbidades clínicas, desejo, função sexual e 
fertilidade futura; 
• Expectante: Pacientes assintomáticas ou pouco sintomáticas. 
• Não cirúrgico: Pacientes sem condições clínicas para cirurgia ou sem desejo de intervenção 
cirúrgica. Pessário e fisioterapia pélvica (limitar a progressão e aliviar) 
Pessários 
Cirúrgico: A indicação cirúrgica depende da idade da paciente, paridade, atividade sexual, 
doenças associadas e tipo e estádio do prolapso. 
• Cirúrgico obliterativa e reconstrutiva.: Os procedimentos obliterativos estão indicados para 
pacientes idosas, sem condições clínicas para cirurgia e sem desejo de atividade sexual futura. 
• Cirurgias obliterativas são mais fáceis, rápidas e apresentam taxa de sucesso maiores do que as 
reconstrutivas. 
• Cirurgia Reconstrutiva: As cirurgias reconstrutivas têm como objetivo restaurar a anatomia 
normal. 
• A abordagem cirúrgica pode ser vaginal, abdominal, laparoscópica e robótica. 
• A cirurgia deve ser realizada para aliviar sintomas presentes e corrigir apenas o que está 
anormal. 
• A suspensão do ápice vaginal é a base para o sucesso na correção do prolapso e não mais a simples 
correção isolada das paredes vaginais. 
• Tratamento Cirúrgico dos defeitos da parede anterior: 
• Colporrafia anterior (plicatura tradicional, correção ultralateral e plicatura com reforço lateral 
com tela sintética). 
• Correção de defeito paravaginal: Nessa cirurgia, a fáscia pubovesical que foi avulsionada 
(geralmente no parto ) é reinserida no arco tendíneo da fáscia pélvica. Pode ser feita pela via 
vaginal e abdominal (por laparotomia ou videolaparoscopia). 
• Tratamento Cirúrgico dos defeitos da parede posterior: Deve ser corrigida por meio de 
plicatura do septo retovaginal com sutura contínua ou em bolsa. Já para o prolapso de intestino 
delgado, deve-se abrir o saco herniário no fundo de saco, ressecá-lo e suturá-lo em bolsa. 
• Tratamento cirúrgico de defeitos apicais (prolapso uterino e de cúpula vaginal): 
-Sacrocolpopexia ou histeropexia por via abdominal : Sutura-se uma extremidade de parede 
sintética nas paredes anterior e posterior da vagina , ou apenas posterior do útero , e a outra 
extremidade é suturada no promontório . É o procedimento que apresenta melhores resultados 
anatômicos e menor risco de recidiva. (90% de sucesso) 
• Fixação ao ligamento sacroespinhal (o ápice vaginal é suspenso uni ou bilateralmente até o 
ligamento sacroespinhal) 
• Suspensão da cúpula vaginal com ligamento uterossacral. 
• Tela para fixar as estruturas. 
• Uso de telas sintéticas: 
-Indicações: Preenchimento de espaços, alteração tecido conectivo, risco elevado de recorrência 
e vagina encurtada. 
- Complicações: Erosão da tela, dispaurenia, fibrose, dificuldade para remoção. 
- Tipos de telas: Autólogas (fáscia de reto abdominal), aloenxertos (derme de cadáver), 
xenoenxertos (derme suína) e sintéticas (mono ou multifilamentar)- O tamanho dos poros é o 
mais importante.