Neoplasia das Vias Biliares

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Andressa Linzmeyer - XXXIII
Gastro Girúrgica - Aula 28 - Neoplasia das Vias Biliares
Introdução
- Adenocarcinoma de vesícula biliar e colangiocarcinoma são as mais comuns mas são neoplasias raras.
- Trata-se de neoplasias distintas e com comportamento e tratamento diferentes (vesícula, cístico ou 
- Mesmo o colangiocarcinoma(ducto principal ) distal ou proximal ao fígado conferem tratamentos diferentes
- Ca de vias biliares diagnosticado em estados avaçados mau prognostico
- Atinge figado, duodeno por contiguidade
- Tratamento cirúrgico complicado e com alta morbidade
- Vesícula Biliar Intimo contato com fígado (revestida pelo peritônio)
CÂNCER DE VESÍCULA BILIAR
- Considerado muitas vezes doença intratável.
- Sintomático somente quando em estádios avançados.
- Precocemente atinge o fígado e órgãos próximos – por contiguidade.
- Tratamento cirúrgico difícil.
- Mais comum em mulheres. Incidência 1,1 por 100mil homens. 2,2 por 100mil mulheres.
- Quinta causa de câncer digestiva EUA. Cerca de 3 mil casos novos por anos. No Chile incidência de 13 por 100mil
- Considerado o mais letal câncer entre as mulheres.
- Representa de 1,8 a 2,08% das cirurgias sobre a vesícula biliar.
- Achado incidental em 1,02 a 1,3% das colecistectomias por colecistolitíase.
Diversos Fatores Etiológicos:
Presença de litíase (80% dos casos; a presença de cálculo aumenta em 7X o risco);
Particularmente de colesterol colesterol se infiltra na muscosa e altera as celulas;
Vesícula em porcelana (relacionada com câncer em 20% dos casos);
Idade – quanto mais velho e mais tempo de colecistilitiase maior chance;
Ducto bilio-pancreático anômalo;
Metabólitos produzidos por infecção bacteriana (ppte Salmonella typhi);
RCUI com colangite esclerosante;
Hormônios sexuais;
Irradiação;
Exposição a produtos químicos;
Adenoma e adenomiose da vesícula biliar. *Importante nos pólipos de vesícula biliar, potencialmente malignos;
PÓLIPOS DE VESÍCULA BILIAR
- Diagnosticados cada vez mais frequentemente em US abdominal de rotina
- Podem ser:
Adenocarcinoma;
Adenoma (pré neoplásico): potencial de degeneração maligna;
Pseudotumores (pólipos inflamatórios, colesterolose): benigno e extremamente comum;
- O tamanho é importante diferencial (10mm). **Até 1 cm dificilmente são malignos.
- Crescimento rápido maior chance de malignização.
- Em acompanhamento por 15 anos, Moriguchi et al., de pólipos de vesícula:
12% aumentaram de tamanho e se tornaram elegíveis para ressecção cirúrgica;
84% permaneceram estáveis;
4% regrediram;
Sem Cálculo
- Menor que 10mm acompanha a cada 3-6 meses; *Inicialmente e depois anualmente se não tiver crescimento.
- Se crescimento rápido ou maior que 10mm Realizar colecistectomia convencional.
Com Cálculo
- Menor que 10mm realizar colecistectomia videolaparoscópica;
- Maior que 10mm realizar colecistectomia convencional;
Continuação de CA de Vesícula Biliar:
- US endoscópico (bom para lesões com contato com duodeno) – indica infiltração, espessura da parede e TC são os métodos de imagem mais sensíveis
- Os melhores resultados no tratamento estão relacionados aos estádios mais precoces e aos descobertos incidentalmente após colecistectomias
Quadro Clínico e Diagnóstico:
- Quadro clínico inespecífico.
- Colecistite aguda. *Crescer e obstruir infundibulo.
- Colecistite crônica calculosa.
- Icterícia obstrutiva por tumor maligno de vias biliares.
- Cólica biliar. *Mesmo sem cálculo, pois o TU pode estar invadindo o infundíbulo
- Emagrecimento.
- Anemia.
Ao US ou TC de abdome (sugerem neoplasia de vesícula)
- Massa sólida;
- Irregular;
- Aderida a parede;
- Espessamento difuso da parede da vesícula biliar;
Obs: cálculo faz sombra acústica, pólipo não faz sombra acústica.
Tratamento Cirúrgico
- De maneira global os resultados são ruins.
- Cerca de 25% dos pacientes são ressecados o tumor de maneira curativa.
- Em suspeita de câncer de vesícula a Colecistectomia vídeolaparoscópica não é indicada pelo risco de:
Carcinomatose peritoneal;
Implantes nos orifícios dos trocartes;
Maior possibilidade de implante local por perfuração da vesícula;
- *Em suspeita de câncer de vesícula faz colecistectomia convencional.
- Tumor precoce, até a lâmina própria ou muscular (T1a ou T1b): Realizar colecistectomia, pode ser laparoscopica.
- Tumor T2 ou T3 (sem invasão de veia porta ou artéria hepática - não T4): Colecistectomia convencional + ressecção hepática do leito hepático (hepatectomia em cunha) + linfadenectomia com ou sem ressecção da via biliar (do colédoco).
- T4: tratamento paliativo.
**Escutar 22 minutos: falas finais so que tem que saber de ca de vesícula
CÂNCER DAS VIAS BILIARES
- Colangiocarcinoma é de difícil diagnóstico: alta mortalidade e sua incidência vem diminuindo, mas o motivo é desconhecido.
- Mais de 90% são adenocarcinomas, chamados de colangiocarcinomas.
- 60-70% estão localizados na confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin).
- 20-30% colédoco distal.
- 5-10% intra-hepáticos - trata com hepatectomia.
Etiologias:
- Fatores de risco mais conhecidos:
Inflamação crônica do epitélio biliar;
Colangite esclerosante primária (8-40% dos pacientes desenvolvem);
Infecções parasitárias (Opisthorcis viverrini e Clonorchis sinensis); 
Cistos de colédoco (12-15%); *Pelo refluxo pancreático, lesão de mucosa
Litíase intra-hepática primária;
Carcinógenos químicos (torotrast);
Hepatite viral;
*Tailândia tem a maior incidência do mundo. Principalmente pelas infecções parasitárias.
Quadro Clínico
- Icterícia progressiva; *Obstrui via biliar
- Colúria;
- Acolia;
- Prurido;
- Anorexia, emagrecimento; *Variável 
- Dor eventual;
- Hepatomegalia;
- Febre; *Associado a neoplasia ou colangite
*Nos tumores de colédoco distal, ocorre obstrução do colédoco tornando a vesícula pode ser palpável (Sinal de Courvusier Terier). Começa a se encher e se distender.
 
Diagnóstico
- Hiperbilirrubinemia direta.
- Elevação de transaminases (200 ou mais).
- Fosfatase alcalina e gama GT muito elevadas (pela colestase e pelo tumor).
- CEA geralmente normal. *Pode se altera em neoplasia de vesicula ou via biliar
- Alfa fetoproteína normal. *Não se altera pois a neoplasia não tem nada a ver com epitélio hepático
- CA 19.9 ou CA 50 podem elevar-se, mas são dependentes da obstrução biliar e regridem com a drenagem.
- Exames de imagem indicados para diagnóstico, estadiamento de programação cirúrgica.
- TC de abdome com contraste.
- RNM: colangiorressonância é o melhor método, consegue identificar canalículos de fino calibre.
Classificações para programar a cirurgia:
Classificação de Bismuth:
- Tipo 1: tumor de via biliar proximal
- Tipo 2: tumor de confluências
- Tipo 3a: tumor que predomina no hepático direito
- Tipo 3b: tumor que predomina no hepático esquerdo
- Tipo 4: tumor intra e extra hepático 
Classificação de Longmir:
Terço Proximal: tumores nos canais hepáticos direito e esquerdo, bifurcação e hepático comum; também chamados tumores hilares.
Terço Médio: colédoco até a borda do pâncreas.
Terço Distal: colédoco intrapancreático, exceto papila (provenientes do epitélio do duodenal). Mesmo tratamento para neoplasia de cabeça de pâncreas. Faz reconstrução com Y de Roux.
Difusos ou Multicêntricos: atinge mais de duas regiões, não são passiveis de ressecção.
Tratamento:
- Tratamento paliativo tem péssimo prognóstico.
- Ressecção radical (margens livres e esvaziamento ganglionar) é o único tratamento que oferece possibilidade de sobrevida longa.