M4C11 Câncer de pâncreas e vias biliares

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➔ Câncer de pâncreas 
Menos de 5% dos pacientes sobrevivem por 5 anos 
após o diagnóstico. 
Ressecção cirúrgica constitui o único tto curativo, 
embora a taxa de cura seja apenas de 18 a 25% 
Pacientes com doença não ressecável podem ter alívio 
dos sintomas por meio de QT e/ou RT 
→Incidência e epidemiologia 
- aumento com a idade (mais comum a partir dos 60 
anos) 
- mais no sexo masculino 
- mais em afro-americanos 
->Fatores de risco 
-Tabagismo (maior) 
- DM: a insulina em excesso ou fatores semelhantes a 
ela associado ao diabetes e sd metabólica podem 
promover carcinogênese. 
-Radioterapia prévia 
- Pancreatite crônica não hereditária 
- Aumento do IMC: maior ou igual a 30 
- Consumo pesado de álcool 
- Exposição a substâncias como: solventes, 
tetracloroetileno, cloreto de vinila e agrotóxicos 
A minoria dos casos está associada a fatores de risco 
hereditários. Algumas das síndromes de predisposição 
genética com associação ao câncer de pâncreas são: 
- Câncer de mama e de ovário associados aos genes 
BRCA1, BRCA2 e PALB2 
- Síndrome de Peutz-Jeghers (aumenta 132 vezes o 
risco) 
- Síndrome da pancreatite hereditária 
Pacientes com mutação BRCA2 ou PALB2, o outras 
mutações que o livro cita – parentes devem ser 
encaminhados para uma clinica de avaliação do alto 
risco e considerar o tto com um PARP 
História familiar está associada a um aumento de 13 
vezes no risco de doença. Risco tbm é maior se um 
parente desenvolve a doença antes dos 55 anos. 
É mais comum nos países desenvolvidos 
→Patologia 
Os tipos de células pancreáticas normais incluem 
células ductais, acinares,endócrinas/neuroendócrinas, 
de sustentação do tecido conectivo, endoteliais e 
linfócitos. 
Nos adultos, aproximadamente 90% consistem em 
adenocarcinomas derivados de células ductais, e cerca 
de dois terços surgem na cabeça do pâncreas, 
enquanto um terço origina-se do corpo/cauda do 
pâncreas ou é multicêntrico 
-Localização: localização posterior do órgão colabora 
para o diagnóstico tardio. 
Os adenocarcinomas de pâncreas frequentemente já 
terão produzido invasão local e/ou metástases por 
ocasião de sua detecção inicial. Ocorre disseminação 
local diretamente para os tecidos moles e órgãos 
adjacentes 
Os CAs podem ser divididos em neoplasias do pâncreas 
endócrino e tumores do pâncreas exócrino. 
Neoplasia mais comum do pâncreas exócrino (e a mais 
fatal): adenocarcinoma ductal infiltrante 
-Canceres não neuroendócrinos: carcinoma de células 
acinares, carcinoma medular, adenoescamoso e outros 
mais raros. 
O gene mais comumente mutado nos 
adenocarcinomas é o gene KRAS (praticamente 100% 
dos casos). Se essa mutação não for encontrada deve-
se considerar uma origem diferente para o tumor. 
→Manifestações clinicas 
- apresentação clássica: dor abdominal + perda de 
peso, com ou sem icterícia 
Dor mesoepigástrica, dor lombar – exacerbadas pela 
ingestão de alimento ou pelo decúbito 
- coloração clara das fezes, esteatorreia 
- inicio da diabetes no ano anterior 
- icterícia (BR: 2,5 a 3) geralmente associada a tumor na 
cabeça do pâncreas 
- depressão 
-prurido (BR: 6 a 8) 
- sinais de perda de peso, vesícula biliar palpável 
(Courvoisier), hepatomegalia, massa abdominal, 
aumento do tamanho do baço (trombose da V. porta) 
- linfonodo supraclavicular palpável (nódulo de 
Virchow), metástases subcutâneas na área 
periumbilical (acometimento peritoneal) (ir maria jose) 
Os pacientes que desenvolvem obstrução da veia porta 
ou da veia esplênica podem apresentar hematêmese 
(devido a varizes) ou ascite. A ascite também pode ser 
produzida por doença metastática no peritônio 
→Diagnóstico 
TC e RM costumam detectar a doença antes dos 
sintomas 
-Por imagem: TC helicoidal contrastada de dupla fase 
(estadiamento e avaliação da ressecabilidade) 
 PET para detectar doença metastática 
- Diagnóstico histológico: biópsia por agulha cortante 
 Possibilita: teste molecular para mutações KRAS, 
instabilidade de microssatélites e outras 
anormalidades moleculares importantes. 
Pode-se obter biópsia com agulha grossa guiada por 
USG endoscópica ou no caso de lesões hepáticas ou 
nódulo de Virchow uma biópsia percutânea 
- Marcadores séricos: amostra de soro – determinar os 
níveis de CA19-9 e de CEA -> caso sejam negativos -> 
dosar CA125 
→Considerações imediatas do cuidado 
- Atentar para ocorrência de obstrução do trato biliar: 
pode-se usar um stent 
- Possibilidade de TVP com TEP ou tromboflebite 
migratória: esses pacientes geralmente tem 
hipercoagulabilidade 
- Controle da dor ou dos sintomas. 
 Uso de uma enzima pancreática de reposição pode ser 
adequado 
Na atualidade, a tomografia computadorizada (TC) 
constitui a modalidade mais comumente utilizada para 
avaliação de massa pancreática, possibilidade de 
invasão vascular e determinação da ocorrência de 
metástase do tumor. 
→Estadiamento clínico 
 
->Extensão da doença e abordagem terapêutica 
 
→Tratamento 
-Doença ressecável 
Cirurgia constitui a melhor opção. 
- Tumores na cabeça ou no processo uncinado: 
duodenopancreatectomia com preservação do piloro 
- Tumores do corpo ou da cauda: pancreatectomia 
distal 
Doença localmente avançada: RT+QT ou QT para 
tentar tornar a doença ressecável 
Doença metastática avançada: O irinotecano 
lipossomal foi aprovado pela Food and Drug 
Administration (FDA) em combinação com 5-
fluorouracila + leucovorina para pacientes cujos 
tumores progrediram com o uso da gencitabina, com 
base na melhora da sobrevida global. 
A gencitabina isoladamente (ou em associação com 
erlotinibe) pode ser considerada para pacientes que 
não seriam candidatos a uma terapia mais agressiva, 
devido a uma performance clínica diminuída ou a 
fatores comórbidos. 
Estudos pré-clínicos sugeriram que a vitamina D pode 
inibir o desenvolvimento e o crescimento do câncer. 
Em modelos de câncer de pâncreas, análogos sintéticos 
da vitamina D tiveram um efeito tanto nas células 
tumorais quanto no microambiente do tumor 
-Doença localizada irresecável: 
A radioterapia definitiva não é curativa na grande 
maioria dos pacientes cujos tumores não podem ser 
ressecados. Todavia, ela pode aliviar os sintomas 
(particularmente a dor) e, possivelmente, levar a um 
pequeno prolongamento da sobrevida 
Não há evidências de que a terapia hormonal ou a 
imunoterapia tenham qualquer benefício antitumoral 
significativo 
->Tratamento dos sintomas 
Em algum momento, a maioria dos pacientes irá 
apresentar dor significativa. O tratamento consiste em 
alguma associação de opioides, agentes não 
esteroides, paracetamol, gabapentina e outros 
analgésicos. 
 Pode-se utilizar o bloqueio do plexo celíaco se não for 
possível controlar a dor abdominal ou a dor lombar por 
meio de medicação 
A desnutrição representa um problema significativo. As 
enzimas pancreáticas podem ajudar nesse ponto e 
antiácidos podem ser usados para melhorar sua 
atividade. 
→Tumores pancreáticos neuroendócrinos 
Tumores que se originam das células das ilhotas 
respondem por menos de 10% dos canceres 
pancreáticos 
Diferentes turmores funcionais podem ocorrer 
Tumores pouco diferenciados tendem a metastizar 
precocemente e apresentam prognóstico pouco 
favorável 
Os tipos de tumores bem diferenciados ou 
moderadamente bem diferenciados incluem 
insulinomas, glucagonomas, somatostatinomas, 
gastrinomas, VIPomas (polipeptídeo vasointestinal), 
PPomas (polipeptídeo pancreático), GRFomas (fator de 
liberação do hormônio do crescimento), ACTHomas 
(adrenocorticotrofina), carcinoides, tumores que 
produzem hipercalcemia e tumores não funcionantes 
O tratamento inclui ressecção cirúrgica, quando 
possível, particularmente para a obtenção de cura. 
Mesmo quando a cirurgia curativa pode não ser viável, 
a citorredução paliativa (por meio de cirurgia e/ou 
ablação por radiofrequência [ARF]) pode ter valorno 
controle dos sintomas 
Algumas vezes, pode-se obter melhora dos sintomas 
com o uso de agentes que bloqueiam os efeitos dos 
hormônios produzidos 
➔ Colangiocarcinoma e câncer de vesícula biliar 
→Introdução 
Tumores do trato biliar se originam do revestimento 
epitelial da vesícula biliar e dos ductos biliares. 
Colangiocarcinomas: tem a sua origem na arvore biliar 
intra-hepática, peri-hilar ou distal, não incluindo os 
cânceres de vesícula biliar e da ampola de Vater 
Os tumores que acometem a bifurcação do ducto 
hepático principal são coletivamente designados como 
tumores de Klatskin 
A grande maioria dos CC e dos CVBs consiste em 
adenocarcinomas 
Cada neoplasia tem sua apresentação clínica, 
características moleculares, padrão metastático e 
prognóstico. 
Ressecção cirúrgica completa oferece a nica chance de 
cura. Porém as taxas de recidivas são altas 
CCs extra-hepáticos tem as maiores taxas de 
ressecabilidade 
Apenas minoria dos CVBs apresentam tumores 
confinados a vesícula 
→Epidemiologia e fatores de risco 
CC intra-hepático é classificado como carcinoma 
hepatocelular 
-Muito mais comum no sudeste da Ásia (relacionado a 
infecção parasitária típica desse local) 
- acomete principalmente pessoas mais velhas (acima 
dos 70 anos) 
->Fatores de risco 
CC: - Colangite esclerosante primária (CEP) 
- Anormalidades congênitas da árvore biliar (síndrome 
de Caroli, fibrose hepática congênita, cistos de 
colédoco) 
- Infecção parasitária por trematódeos hepáticos 
- Hepatolitíase 
- Exposições tóxicas, incluindo thorotrast 
- Síndrome de Lynch II e papilomatose biliar múltipla 
- Infecção pelo vírus da hepatite C 
CVBs: - Cálculos biliares Vesícula biliar de porcelana 
- Pólipos da vesícula biliar Infecção crônica por 
Salmonella 
- Cistos biliares congênitos 
- Anormalidade da junção do ducto pancreaticobiliar 
→Patologia 
Maioria dos canceres consiste em adenocarcinomas. 
Outros tipos ocasionalmente identificados: câncer de 
pequenas células, carcinoma de células escamosas, 
linfoma e sarcoma 
→Manifestações clínicas 
Variam de acordo com localização da doença 
CC extra-hepático: sintomas relacionados à obstrução 
do sistema de drenagem biliar ->icterícia indolor 
 Outros: prurido, dor abdominal, perda de peso e febre, 
fezes cor de argila, urina escura 
CC intra-hepático: dor surda no quadrante superior 
direito e perda de peso, níveis elevados de fosfatase 
alcalina e níveis normais ou pouco aumentados de 
bilirrubina. 
CVB invasivo no estágio inicial: frequentemente 
assintomático ou sintomas inespecíficos similares a 
colelitíase ou colecistite. 
 Deve-se considerar o diagnóstico de CVB se houver 
compressão do ducto hepático comum por um cálculo 
impactado no colo da vesícula biliar (síndrome de 
Mirizzi). 
CVB mais avançado: dor abdominal, anorexia, náuseas 
ou vômitos, mal-estar e perda de peso. 
→Diagnóstico 
- Exames de imagem 
USG frequentemente é o exame inicial. 
 CC intra-hepáticos: aparece como lesão expansiva 
 Canceres peri-hilar e extra-hepático: mais difíceis de 
serem identificados -> sinais indiretos: dilatação dos 
ductos biliares 
TC: 
 Útil para tumores intra-hepáticos, avaliar o nível de 
obstrução biliar, confirmar atrofia hepática e 
metástases distantes 
A dilatação dos ductos em ambos os lobos hepáticos 
com vesícula biliar contraída sugere um tumor de 
Klatskin, que se localiza na bifurcação dos ductos 
hepáticos comum, direito e esquerdo 
- distensão da vesícula biliar sem dilatação dos ductos 
intra-hepáticos ou extra-hepáticos sugere a obstrução 
do ducto cístico por cálculo ou tumor. 
- A distensão da vesícula biliar com dilatação dos 
ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos é mais típica 
de tumores que acometem o colédoco, visto que o 
segmento obstrutivo é mais distal. 
- A dilatação dos ductos dentro de um lobo hepático 
atrofiado, juntamente com lobo contralateral 
hipertrófico (o complexo atrofia-hipertrofia), sugere 
invasão da veia porta do fígado. 
Colangiopancreatografia por RM: 
Técnica não invasiva para avaliar ductos biliares intra e 
extra-hepáticos. É mais vantajosa do que a TC -> cria 
uma imagem tridimensional da arvore biliar. 
 Diferentemente da pancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE) convencional, a CPRM não 
necessita da administração de meio de contraste no 
sistema ductal 
Informações sobre: extensão da doença e potencial de 
ressecabilidade 
A colangiografia direta envolve uma injeção de meio 
de contraste radiográfico para opacificar os ductos 
biliares; pode ser realizada por CPRE ou por meio de 
abordagem percutânea (colangiografia trans-hepática 
percutânea [CTP]) 
USG endoscópica: 
Útil nos canceres de ductos biliares distais. 
Pode visualizar a extensão do tumor primário e o 
estado dos linfonodos regionais e também orienta a 
aspiração com agulha fina e a biópsia de tumores 
primários e linfonodos aumentados 
Biópsia: 
A obtenção de amostra de bile guiada por USE para 
análise citológica tem uma sensibilidade de 73% para o 
diagnóstico de CVB 
A biopsia ou escovado da lesão suspeita para exame 
citológico aumenta o rendimento diagnóstico. 
Para pacientes com achados característicos de 
obstrução biliar maligna ou lesão expansiva, pode não 
ser necessária a realização de biópsia pré-operatória. 
A colecistectomia deve ser fortemente considerada 
para pacientes com pólipos na vesícula biliar de > 1 cm 
Deve-se obter um diagnóstico histológico para 
pacientes a serem submetidos à quimioterapia ou 
radioterapia ou que participam de um ensaio clínico 
terapêutico 
Deve ser considerado para pacientes com estenoses 
biliares de origem clinicamente indeterminada 
->Marcadores séricos 
Marcadores presentes no soro ou na bile podem ter 
valor diagnóstico 
- níveis séricos do CA 19-9 são amplamente usados 
(acurácia variável) nos colangiocarcinomas. CEA não é 
sensível nem específico o suficiente 
- Os níveis de CEA e de CA 19-9 não são úteis para o 
diagnóstico de CVB 
→Sistemas de estadiamento 
Os sistemas de estadiamento de tumores para o 
colangiocarcinoma intra-hepático e o 
colangiocarcinoma extra-hepático são ligeiramente 
diferentes, e ambos se baseiam no sistema TNM 
 
 
→Tratamento 
A cirurgia representa a única modalidade de 
tratamento potencialmente curativa nos CVBs. 
Menos de 30% dos pacientes com colangiocarcinoma 
apresentam doença passível de ressecção cirúrgica 
As taxas de ressecabilidade são mais altas para os 
colangiocarcinomas distais 
Contraindicações absolutas: metástases hepáticas ou 
peritoneais, ascite, encarceramento ou oclusão de 
vasos principais, incluindo veia porta e artérias 
hepáticas, e comprometimento extenso dos linfonodos 
regionais. 
O procedimento cirúrgico necessário varia 
- Colangiocarcinoma distal: procedimento de Whipple- 
pancreaticoduodenectomia 
- CC peri-hilar: ressecção dos ductos biliares exclusiva 
tem alta taxa de recidiva 
- CC intra-hepático: está indicada a ressecção hepática 
-CVB: colecistectomia radical ou estendida, incluindo a 
remoção da vesícula biliar e pelo menos 2 cm do leito 
da vesícula biliar + dissecção de linfonodos regionais 
 Se houver invasão do fígado: ressecção do segmento 
acometido 
Diagnóstico incidental por ocasião da colecistectomia, 
justificam-se uma reexploração e ressecção radical se a 
extensão da doença for T2 ou mais (grande chance de 
linfonodos acometidos) 
 Considerar reexploração se doença T1b (tumor 
invadindo a camada muscular) 
Devido à raridade do câncer de ducto biliar e de 
vesícula biliar, o papel da radioterapia adjuvante não 
foi definitivamente avaliado em ensaios clínicos 
randomizados. 
Embora, tanto o CVB quanto o colangiocarcinoma 
tenham taxas elevadas de recidiva local, o CVB exibe 
um padrão mais prevalente de disseminação 
metastática. Por esse motivo, a quimioterapia 
sistêmica costuma ser priorizadano CVB ressecado. 
->Doença localmente avançada, não ressecável: 
Radioterapia + quimioterapia concomitante à base de 
5-FU 
Quimioterapia com gencitabina-cisplatina para a 
doença avançada, também é considerada como padrão 
nesses pacientes. 
->Doença avançada 
A quimioterapia sistêmica para o CTB melhora, 
ocasionalmente, os sintomas e pode melhorar a 
sobrevida 
A gencitabina mais platina (cisplatina ou oxaliplatina) 
tornou-se o padrão de cuidados no tratamento de 
primeira linha de pacientes com boa performance 
clínica, portadores de TTB avançado