Pneumonias Adquiridas na Comunidade em Pediatria

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Aula 26 - Pediatria – Pneumonias Adquiridas na Comunidade 
Definição e Epidemiologia:
- Infecção aguda do parênquima pulmonar, podendo comprometer também a via aérea (broncopneumonia)
- Crianças podem ter de 4 a 6 IRA por ano: Dessas 2-3% evoluem para pneumonia; Porém 80% das mortes são por IRA são por pneumonia
- Representam uma das 5 principais causas de óbito <5 anos: Brasil 5% mortes em menores de 5 anos
Etiologia:
- 40-60% o patógeno não é identificado
*Sempre pensa em bactéria, quando trata com ATBC e não melhora pensar em outros agentes
- Viral (14-35%): Causa mais comum na criança mais jovem (< 2 anos)
- Bacteriana: pneumococo é responsável por 1/3 PN abaixo de 2 anos; 8-40% são infecções mistas
- Fungo: lugares com muitos pássaros.
- Química: locais de vulmão, minas com inalação de gases tóxicos -> Pneumonite. 
- Parasitaria: alguns germes tem ciclo pulmonar (Sd de Loeffler)
**Muito comum pneumonia viral e posteriormente bacteriana ou o contrário. 
OBS:
Grande número de agentes etiológicos.
Dificuldade de se obter amostras fidedignas e respostas em tempo hábil- baixa sensibilidade e custo elevado- tornam a realização da coleta de exames específicos uma prática não habitual.
conhecimento do perfil etiológico(AGENTES ESPERADOS) das pneumonias é indispensável para orientar a terapêutica.
estudos de países desenvolvidos-NÃO PODEM SER TRANSPOSTOS AUTOMATICAMENTE. 
VÍRUS- países desenvolvidos: EM MENORES DE 5 ANOS, QT MAIS JOVEM, MAIS CHANCE DE SER VÍRUS (> DE 2 MESES). Até 90% no 1º ano de vida e 50% na idade escolar. NO Brasil a co-infecção vírus bactéria parece ser mais frequente.
Não se conhece a real prevalência do Micoplasma pneumoniae e da Chlamydia.
BACTÉRIAS: GRAVIDADE E MORTALIDADE NA INFÂNCIA EM NOSSO MEIO
Varia com a idade:
**Pneumococco é o principal em todas as idades. Sempre pensar nele
0-28 dias: **Enterobactérias (E. coli, Klebsiella, Proteus) Estreptococo do grupo B; Staphylococcus aureus; Vírus, Listeria monocytogenes
**RN pp G-, pela via materna.
- 1-3m:**Chlamydophila trachomatis; Streptococcus pneumonia; Staphylococcus aureus; **Vírus sincicial respiratório, Parainfluenza; Bordetella pertussis
*clamídia trachomatis: faz uma pneumonia parecida com a coqueluche – faz macrolideo como tto.
- Até os dois anos o mais comum é a doença viral. Virus é comum em todas as idades. 
- 3m-5anos: **Steptococcus pneumoniae; **Haemophylus influenza; Staphylococcus aureus; Moraxellia
- Pode ocorrer: *Mycoplasma (pneumonia atipica -> sibila e não tem febre): cada vez mais está chegando na criança pequena e chlamydophila pneumonia 
**O haemophylus (principalmente) e pneumococco vem diminuindo depois da vacina.
5ª-adolescente: **Streptococcus pneumoniae; **Mycoplasma; Chlamydophila; Staphylococcus aureus
Fisiopatologia: 
- Processo inflamatório com geração de edema, secreção de pus que permanece no alvéolo = Impregnação de secreção dentro dos alvéolos. Oxigenação está diminuída devido a secreção presente dentro do alvéolo (uma camada a mais) = Hipoxemia = Aumento da FR, tentar fazer com que mais O2 chegue, mas não consegue = Força Muscular = Tiragens intercostais, subcostais, diafragmática, esternocleido, fúrcula e batimento de asa do nariz para tentar fazer o O2 chegar. Se não consegue = Cianose = PCR = Coma = Óbito. 
Identificação:
Febre: nem sempre está presente, mas quando está ajuda. A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade.
Tosse/dificuldade para respirar: quando a criança está eupneica -> GRIPE; quando está taquipneica -> PENSAR EM PNEUMONIA. Quando está com tiragem -> PNEUMONIA GRAVE -> INTERNAR!!!!
Dor torácica: local onde tem inflamação na pleura. Nem todas apresentam. 
Crepitação na ausculta: pode estar presente. Nem sempre indica pneumonia. 
Taquipneia -> 95% de chance de ser pneumonia (FR aumentada) 
**FR NORMAL NÃO É PNEUMONIA = qualquer infecção de VAS.
*Observar antes de tocar a criança, depois de chorar não adianta mais
- Quando chia e tem taquipneia: nebulização com BD e vê se tem resposta (Se melhorar sibilo some e fica EUPNEICA: não é pneumonia bacteriana!!!!)
**Amoxicilina é a primeira escolha!!!! Manda para casa PARA REAVALIAR DAQUI A DOIS DIAS!!!!!!
*Taquipneia + tiragem = Pneumonia Grave = INTERNAR!!!!
*Criança <2m não precisa ter tiragem!! Tosse + Falta de ar + Aumento FR = GRAVE = Risco de Sepse (Ampi+Genta)
- Batimento de asa do nariz -> sinal de gravidade
- Se a criança geme, está sonolenta, REG,
- Cianose e sat<90% -> internar.
OBS: 
- A taquipnéia com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico
- A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC.
- A medida da freqüência respiratória (FR) mostra uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia.
Clinica X Etiologia:
- Sugerem vírus: Sibilos; Febre geralmente é baixa; Início insidioso; Tosse, rinorréia serosa; Rouquidão
- Sugerem bactéria: Febre moderada a elevada; Instalação abrupta; Toxemia, dor torácica, crepitações localizadas; Onfalite e piodermites ( S. aureus).
*Sempre ficar atento a evolução, ou seja, se acha que é viral pelos sinais, mas o paciente não está melhorando pensar em bactérias!!!!
*Nos quadros em que vírus e bactérias estão associados - perfil clínico misto
Diagnostico Clinico
- Tosse e falta de ar +TAQUIPNEIA (Aumento FR) -> Pneumonia Comum
- Tosse e falta de ar +TAQUIPNEIA + TIRAGEM -> Pneumonia Grave
- Outros exames solicitados de acordo com gravidade/necessidade: Raio-x (avaliar extensão da lesão e nas complicações); Hmg**SEMPRE PEDIR, PCR, VHS, pró-calcitonina (inflamação); Hemocultura (positividade em cerca de 10%), Sorologias, Pesquisa viral; Analise do liquido pleural; LBA, Punção aspirativa, biópsia a céu aberto
- O murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais. O frêmito tóraco-vocal estará aumentado nos casos de consolidação e diminuído nos derrames 
- Podem ser utilizados como ferramenta auxiliar, porém de valor limitado, na diferenciação entre processo viral e bacteriano (principalmente se analisados em conjunto). Tem utilidade no seguimento da resposta ao tratamento
Diagnostico por Imagem:
**Não deve ser solicitado rotineramente naquele com doença leve; Os achados são pobres em indicar a etiologia
- Sinais clínicos de pneumonia grave e muito grave
- Confirma diagnóstico, avalia extensão e evolução, identifica as complicações
- Não há padrão característico que diferencie as etiologias virais e bacterianas
- Lesão lobar -> pensa mais em bactéria
- Vírus -> faz processo inflamatório total -> tem hiperinsuflação e edema.
**Não solicita o raio x de rotina; *Não solicita raio x de controle de tto, pois as lesões podem permanecer ate um ano depois. Se baseia mais no estado geral da criança!!!
Raio-X: Pn clamidia – infilt perib bilat:
- Infiltrado bronquioloar -> coração felpudo -> coração perde o limite
*Coração fica “penduradinho”
- Infiltrado perihilar bilateral ->lembra coqueluche e clamídia.
- Lesão focada em lobo -> pensar em bacteriana.
*Observar presença de pneumotórax, linha de derrame...
Tratamento Domiciliar
- Dietas leves, fracionada
- Hidratação
- Manutenção do aleitamento materno
- Higienização nasal
- Antitérmico
- Antibioticoterapia
*REAVALIAR EM DOIS DIAS -> tem que começar a melhorar
- Sinais Clínicos de piora e reavaliação em 48 horas
*Primeira escolha é amoxicilina isolada. Na criança que não melhora após 48 horas -> associa clavulanato ou troca por cefalosporina de 2º geração. Se a criança é alérgica a penicilina usa macrolideo (eritromicina – barato, porem da náusea e dirreia; claritromicina – caro, porem difícil de diluir!!!; azitromicina -> posologia boa (1 x por dia), sabor horrível, pode tentar diluir em algo doce)
*Cuidar, pois há reação cruzada: quem tem alergiaa penicilina geralmente faz reação com AINES por exemplo.
*Depois de começar a tratar faz o seguimento em 48 horas.
TODO TRATO RESPIRATÓRIO TRATO COMO PRIMEIRA ESCOLHA: AMOXICILINA 
Internação:
- <6 meses (principalmente <2m ou >2m com tiragem); 
- Prematuridade ou baixo peso ao nascer; 
- Falha da terapia ambulatorial; 
- Tiragem subcostal; 
- Sinais de hipoxemia (sat <92%, FR>70, cianose, apneia, gemidos); 
- Comorbidades (anemia, cardiopatia, desnutrição grave, outras);
- Recusa em ingerir líquidos ou desidratação; 
- Convulsões, apneia; Problema social.
- Sinais radiológicos de gravidade: derrame pleural, pneumatoceles, abcesso; 
Tratamento de apoio:
- Dietas leves, fracionada
- Hidratação (se HEV 70%RB)
- Manutenção do aleitamento materno
- Higienização nasal
- Oxigenoterapia SO2< 91%/PO2 <60mmHg - Tiragem SC grave, Taquipnéia, gemência, cianose central
- Drenagem pleural, quando indicada
INTERNAÇÃO: EV (Ação mais rápida com melhora precoce)
**Criança < 2 meses: ampicilina + genta (mais comum/ aminoglicosideo (amicacina é ototoxica, assim da preferência para genta), sem melhora: ampi com cefalosporina de 3 geração (ceftriaxona)
Clamídia -> usar macrolideos
Nas criança que não melhoram: vancomicina
**Criança > 2 meses interna e usa penicilina cristalina; se alérgico usa cefalosporina; se não melhorar associa com cefasloporina (doença típica) ou com oxacilina (na grave: pega staphilo), Mais grave: vancomicina + ceftriaxona
Clidamicina -> germes mais resistentes (precisa de cultura)
Tratamento:
- Os critérios de boa resposta clínica são: ausência de febre, melhora da ausculta pulmonar e do estado geral
- Criança permanece febril após 48h: 
- A droga e a dosagem estão apropriados?
- Existe complicação: DP, empiema ou abcesso? - 30 % complicações sendo 98% DP
- Existe co-morbidades como imunossupressão ou fibrose cística?
Complicações:
Permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h de ATB
- Derrame pleural *Mais comum 
- Abscesso Pulmonar
- Atelectasia
- Pneumatocele
- Pneumotórax
Derrame Pleural
- Diagnóstico Clínico
- Imagem: Imagem homogenia com limite superior obliquo; Apagamento SCF e cúpula diafragmática; Deslocamento estruturas para lado oposto; DLat: espessamento e DP loculado
- Toracocentese 
- USG 
- Microbiologia (escarro, liquido pleural, hemocultura)
Diagnostico é clinico!!
- Raio X -> diagnostico e EXTENSAO DA LESAO
**TODO DERRAME = SEMPRE PUNCIONA = TORACOCENTESE -> ver fator etiológico, avaliar o líquido pleural: quer ver se o líquido é transudato o exsudato; pode esvaziar e deixa dreno ou não
- Liquido pleural:
Não purulento -> esvazia e tria a agulha
Purulento -> deixa drenagem – ate parar de sair secreção – 48 a 72 horas.
*Pode ter dificuldade de drenagem do derrame, pois fica loculados (vai com a agulha e “cutuca” para desmanchar esses locus)
**Processo natural da doença. Não troca ATBC até fazer efeito. 
**Secreção purulenta -> junta -> forma lóculo. Usar-se pleudoscópio para fluidificar. 
Criterios de alta:
- Eupnéico; Condições socioeconômicas adequadas; Aceitando medicação oral; Afebril há 48h; Sat O2>92%.
Seguimento/Prevenção
- Acompanhamento após alta até completa recuperação e normalidade Rx (até 6 meses)
- Prognóstico é bom
- Orientar as famílias: necessidade de lavar bem as mãos
- Estimular o aleitamento materno
- Reduzir a exposição ao tabagismo
- Vacina pneumocócica conjugada 10, 13 e 23-Valente, sarampo, Hib, influenza
**Alterações radiológicas demoram, não se faz RX para controle de alta.