PEDIATRIA 3 - SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA II

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MED – PEDIATRIA 24/02/2016			Liz Yumi
SÍNDROMES RESPIRATÓRIAS NA INFÂNCIA II
TAQUIPNEIA
Até 2 meses ≥ 60 irpm
2 -12 meses ≥ 50 irpm
1 -5 anos≥ 40 irpm
COM TAQUIPNEIA, SEM ESTRIDOR
PNEUMONIA
· Bacteriana: doença de evolução aguda e grave
· Atípica: doença de evolução insidiosa
· Viral (bronquiolite): presença de SIBILOS
	PNEUMONIA BACTERIANA
ETIOLOGIA
	>2 meses
	S. pneumoniae MAIS COMUM! 
S. aureus
	<2 meses
	S. agalactiae (grupo B) >> trato genital fem
Gram negativos entéricos
Transmissão vertical. Na vida intra-uterina ou durante a passagem pelo canal de parto. Geralmente ocorrem nos primeiros dias de vida.
	PNEUMONIA POR S. aureus
	É uma pneumonia rara. A maior parte desses eventos se concentram no primeiro ano de vida (lactentes).
Criança pequena, com evolução grave e cheia de complicações, e além disso, há uma porta de entrada cutânea (alguma doença que sugira etiologia estafilocócica – ex.: impetigo, abscesso >> disseminação hematogênica)
	QUANDO PENSAR?
	· Quadro grave
· Complicações (derrame pleural)
· Porta de entrada
	QUADRO CLÍNICO (PNM BACTERIANA TÍPICA)
	· Início: pródromos catarrais (durante 2-3dias = tosse discreta, manifestações pouco específicas,..)
· Evolui com: febre alta e tosse intensa
· Pode apresentar: sinais clássicos 
	· Pequena quantidade de exsudato nos alvéolos = estertores inspiratórios
· Conforme a doença avança >> síndrome de consolidação (os alvéolos tornam-se preenchidos por exsudato) = frêmito-tóraco vocal aumentado, broncofonia, pectorilóquia
· TAQUIPNEIA
Obs.: na ausência dos sinais clássicos, podemos dizer que a criança tem PNM somente pela presença de taquipneia.
	SINAIS DE GRAVIDADE
· TIRAGEM SUBCOSTAL (a tiragem subcostal é um marcador de uma importante diminuição da complacência pulmonar >> a tiragem surge sempre que o diafragma tem de realizar uma contração muito vigorosa, tracionando seus pontos de inserção nos arcos costais. Para que a tiragem seja considerada sinal de gravidade, é necessário que ela seja mantida = a cada inspiração observa-se a retração do tórax da criança)
· BATIMENTO DE ASA NASAL (dilatação das narinas a cada inspiração >> essa dilatação tem como objetivo diminuir a resistência ao fluxo aéreo, e assim, diminuir o trabalho respiratório)
· GEMÊNCIA (som que surge quando a expiração ocorre através de uma glote parcialmente fechada >> a criança tem gemido quando ela está tentando aumentar sua capacidade residual funcional. O paciente com PNM tem uma diminuição da capacidade residual funcional - volume de ar que fica no pulmão ao final da expiração; se os alvéolos estão preenchidos por líquido, a capacidade diminui. Ao manter a glote parcialmente fechada, o ar fica parcialmente aprisionado, aumentando com isso, o tempo de troca gasosa). 
· CIANOSE (criança com infecção respiratória aguda e que está taquipneica e cianótica = PNM muito grave)
PNM grave = taquipneia + tiragem subcostal
PNM muito grave = taquipneia + cianose
	DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
	· RADIOGRAFIA DE TÓRAX (não é necessário naquelas crianças que não apresentem sinais de gravidade e que não serão internadas). 
· Auxilia no diagnóstico (infiltrado pulmonar) – um exame alterado reforça o diagnóstico; mas o exame normal não exclui o diagnóstico. As alterações radiográficas são posteriores às manifestações clínicas
· Auxilia na avaliação da extensão (ex.: hemitórax opaco = possibilidades: 1) grande atelectasia; 2) derrame pleural volumoso que pode até ser um derrame parapneumônico 3) PNM extensa – presença de broncograma aéreo)
· Presença de complicações (+ comum: derrame pleural) – podemos suspeitar de um derrame pleural de acordo com o exame físico do paciente (diminuição do FTV, ausência ou diminuição dos MV, percussão maciça ou submaciça)
	A maioria das pneumonias estafilocócicas evoluem com a formação de derrame pleural; porém sempre que estivermos diante de uma criança com derrame parapneumônico, o S. pneumoniae ainda é o agente mais provável (pois a PNM pneumocócica é muito mais comum!)
Obs.: CUIDADO: TIMO (aspecto triangular ou lobulado) – não é incomum que crianças sejam tratadas por um infiltrado pulmonar que na realidade é o timo (sinal do barco a vela).
· Outros exames: 
· Hemograma (presença de leucocitose)
· Hemocultura (a taxa de positividade é muito baixa)
· Líquido pleural
	TRATAMENTO
	INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
	· Idade < 2 meses (<2 meses + taquipneia = PNM grave)
· Comprometimento respiratório grave (tiragem subcostal, queda de saturação, cianose)
· Comprometimento do estado geral (crianças que estiverem “vomitando tudo o que ingerem”; crianças incapazes de ingerir alimentos/ líquidos)
· Doença de base (cardiopatia grave, imunodepressão, doença pulmonar – fibrose cística, ..)
· Complicação e extensão radiológica 
Obs.: Nelson (Pediatria): recomenda a internação em todos os menores de 6 meses
	ESCOLHA ANTIMICROBIANA 
	TRATAMENTO AMBULATORIAL (>2 meses)
	· Amoxicilina (VO)
· Penicilina procaína (IM)
Duração do tratamento: em média = 10 dias
	TRATAMENTO HOSPITALAR (>2 meses)
	· Penicilina cristalina (IV)
· PNM muito grave: oxacilina + ceftriaxone (cloranfenicol)
	TRATAMENTO HOSPITALAR (<2 meses)
	AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO
Em provas discursivas = sempre que a criança tiver de ser internada, além da prescrição do ATB, deve-se escrever que ela deve ser internada.
	FALHA TERAPÊUTICA
1) Paciente não aderiu ao tratamento
2) A doença não era bacteriana, mas sim viral
3) Resistência bacteriana
Sempre que estiver diante de um paciente internado (que está recebendo tratamento adequado) avaliar a presença de COMPLICAÇÕES – principal: DERRAME PLEURAL (o derrame pleural que é causa de falha terapêutica é o derrame pleural infectado, ou seja, um empiema) = o paciente que tem empiema não melhora com simples ATB, mas só irá apresentar melhora quando for realizada drenagem torácica.
Derrame pleural parapneumônico: o que queremos saber é se ele tem um simples exsudato inflamatório ou se já evolui com formação de empiema. Eventualmente, as bactérias que estavam causando a PNM podem atingir o espaço pleural e começam a proliferar no líquido pleural >> exsudato infectado (empiema). A única forma de saber se o paciente com derrame pleural tem somente um exsudato ou se já tem um empiema é fazer a toracocentese e avaliação do líquido pleural
	FALHA APÓS 48-72h
	
	RADIOGRAFIA
	
	
	DERRAME
	
	TORACOCENTESE
	
	 
	Em estágios iniciais, o líquido pode ainda não apresentar aspecto purulento, assim, podemos lançar mão de outros parâmetros bioquímicos: pH <7,2; glicose diminuída (<40mg/dl) – pelo consumo bacteriano, presença de bactérias(pelo gram ou cultura)
	EMPIEMA
	
	Purulento
pH<7,2
Glicose <40 mg/dL
Bactérias
	
	
	
	
	
	DRENAGEM e MANTER ESQUEMA ATB
	
	PNEUMONIA ATÍPICA
Atípicos: causavam pneumonia de forma um pouco diferente daquela causada pelo pneumococo. 
· Quadro arrastado e cheio de manifestações extra-pulmonares
· Não melhorava com penicilina
· Microrganismos: não crescem em meios de cultura convencionais
· PNEUMONIA ATÍPICA (Mycoplasma)
· PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
	PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
ETIOLOGIA: Chlamydia trachomatis
PARTO VAGINAL
(ou cesárea com bolsa rota prévia)
A clamídia irá colonizar a criança em dois pontos principais: conjuntiva e nasofaringe – e a partir daí teremos as manifestações clínicas
QUADRO CLÍNICO
	Conjuntivite no RN = devem ser tratadas com ATB sistêmica, pois além do tratamento da conjuntivite também queremos eliminar o microrganismo da nasofaringe, caso contrário, a criança poderá evoluir com PNM
	Pneumonia: 1º. Trimestre (1-3meses)
	· Início insidioso (AFEBRIL)
	· Tosse intensa + taquipneia
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma: eosinofilia
· Radiografia: infiltrado intersticial (não há o padrão de condensação como o encontrado nas pneumonias bacterianas; o que iremos ver é um infiltrado intersticial ou uma hiperinsuflação).
TRATAMENTO
MACROLÍDEOS (azitromicina ou eritromicina)
Obs.: eritromicina: está tipicamente associada a um maior risco para o desenvolvimentode estenose hipertrófica de piloro.
A descrição de tosse emetizante = sempre deve nos fazer lembrar de um diagnóstico diferencial da PNM afebril do lactente COQUELUCHE 
	COQUELUCHE
AGENTE: Bordetella pertussis
3 FASES:
· FASE CATARRAL
· FASE PAROXÍSTICA ocorrência de paroxismos de tosse intensa (ACESSOS DE TOSSE, tipicamente seguidos pela emissão de um GUINCHO) 
	ACESSOS DE TOSSE + GUINCHO
	< 3 meses: TOSSE + APNEIA + CIANOSE 
(eventualmente pode convulsionar)
· FASE DE CONVALESCENÇA
HEMOGRAMA: “reação leucemoide” (leucocitose muito intensa)+ linfocitose
**enquanto a criança não recebeu a vacina, ela estará suscetível à infecção. A imunidade após a infecção/ vacina não é uma imunidade muito permanente – os títulos de acs vão progressivamente diminuindo (assim, se a mulher foi vacinada muito tempo antes, não terá acs suficientes para proteger o RN)
Todas as gestantes a partir da 27ª. sem recebem uma dose de tríplice bacteriana acelular >> produção de acs que passam pela placenta >> o bebê estará protegido antes mesmo dele ter sido imunizado
	BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Primeiro episódio de sibilância associado a uma infecção viral em uma criança menor de 2 anos
A bronquiolite nada mais é do que uma infecção viral do trato respiratório inferior. Na infecção viral, o vírus chega ao trato respiratório inferior propagando-se de célula a célula até alcançarem o interior dos alvéolos. Portanto, antes da infecção atingir os alvéolos, os bronquíolos terão sido infectados – na criança <2 anos, essa infecção bronquiolar terá repercussão muito maior do que a infecção alveolar propriamente dita (pois crianças <2 anos apresentam bronquíolos com calibre muito pequeno>> edema e acúmulo de muco nosbronquíolos >> diminuição do calibre >> doença obstrutiva das pequenas vias aéreas >> o ar consegue entrar na inspiração, mas não consegue sair na expiração >> o ar sai com dificuldade/ oscilando >> SIBILOS)
ETIOLOGIA
Vírus sincicial respiratório (VSR)
QUADRO CLÍNICO
· <2 anos
· Pródromos catarrais
· Febre e tosse
· TAQUIPNEIA
· SIBILOS / TEMPO EXPIRATÓRIO PROLONGADO
O diagnóstico de bronquiolite é clínico. Mas temos alguns exames descritos.
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma: costuma ser normal
· Pesquisa de antígenos virais em aspirado nasofaringe: podemos presumir que o vírus presente na nasofaringe é o responsável pela doença do trato respiratório inferior, pois não somos colonizados por vírus (diferentemente do que ocorre com bactérias)
· Radiografia de tórax: sinais de hiperinsuflação (retificação de cúpula diafragmática, aumento dos espaços intercostais, hipertransparência pulmonar). Complicação que podemos ter na bronquiolite viral aguda: atelectasia (eventualmente em alguns pontos da árvore respiratória, ao invés de obstrução parcial, temos uma obstrução completa – todo o ar distal a essa obstrução é reabsorvido e desenvolve-se então uma atelectasia). 
Se a criança começa a apresentar repetidos episódios de sibilância: o grande diagnóstico diferencial é a ASMA
	ASMA x BRONQUIOLITE
· Sibilância transitória precoce = criança que sibilou nos primeiros 2 ou 3 anos de vida (repetidos episódios) e depois parou de sibilar, e, aos 6 anos de idade, não sibilava mais = repetidos episódios de broquiolite
· Sibilante persistente = repetidos episódios nos primeiros 2 anos de vida e depois dessa idade continuou sibilando = criança que provavelmente tem asma
· Sibilante de início tardio = não sibilou no início da vida mas começou a sibiliar na idade escolar (6-7 anos) = provavelmente tem asma
O grande problema é fazer o diagnóstico diferencial nos dois primeiros anos de vida entre o sibilante transitório precoce e o sibilante persistente. O que ajuda a fazer a distinção:
	SIBILANTE PERSISTENTE/ ASMA
	· Episódios recorrentes (na ausência de sinais de infecção viral)
· História familiar positiva
· Rinite alérgica e eczema atópico
· Eosinofilia (>3%)
Asma : iniciar corticoterapia inalatória
TRATAMENTO
A maioria das crianças será tratada ambulatorialmente. Embora configure como uma das principais causas de internação.
Para crianças internadas:
· Oxigenioterapia (se saturação O2 < 90%)
· Nutrição/ hidratação
· Beta2-agonista = teste terapêutico (?) >> novo guideline da academia americana de pediatria (AAP) = não fazer !!
· NBZ com salina hipertônica (salina a 3%) (??) >> o grande beneficio seria encurtar o período de internação (a solução salina teria a capacidade de facilitar o clearance da secreção nos bronquíolos) >> considerar realizar em crianças hospitalizadas
O QUE NÃO FAZER = CORTICOIDE
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA = NÃO FAZER !