Bronquiolite na Criança

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Aula 27 - Pediatria - Bronquiolite na Criança
Introdução
- Bronquíolo é a via final respiratória. **Inflamação do bronquíolo terminal. 
- Doenças próximas: asma 
- Pode ser causado por diversos micro organismos, mas nessa aula é sobre bronquiolite viral!!
- Definição bronquiolite: primeiro episodio de sibilancia em uma criança menor que dois anos, seguido de uma IVAS.
- Infecção aguda dos bronquíolos, geralmente de etiologia viral, devido processo inflamatório, caracterizada por aumento de secreção de muco, edema e necrose do epitélio da mucosa, associada ou não a broncoespasmo, com sintomatologia de obstrução das vias aéreas inferiores de graus variáveis
- Precedida IVAS e Auto limitada (maioria dura uma semana, algumas depois da primeira crise vao passar a chiar deois de cada ivas.)
- Crianças < 2 anos (2 a 6m)
- Surtos outono/inverno
- Na bronquiolite tem edema de parede e dentro d bronquíolo tem muco secreção, e restos necróticos, ou seja, não tem broncoespasmo, a luz que está obstruída. (diferente da asma onde tem broncoespasmomas a luz está limpa)
**Sempre precedido por uma IVAS!!!
- Transmissão por gotículas saliva e objetos contaminados
Fatores de risco
- Prematuridade e Baixo peso ao nascer-> mais suscetibilidade tanto para ficar doente quanto para bronquiolite
- Menor de 3 meses
- Doença cardíaca, pulmonar e neurológica
- Imunodeficiência\HIV
**Palivizumabe.
- Sexo masculino tem maior predisposição para IVAS (parece ser pelo aumento do calibre -> não comprovado)
- Ausência aleitamento
- Aglomeração e Creche
- Exposição à fumaça do tabaco – cigarro e poluição in door (queimadas, fogão a lenha....) – fumaça é um irritante primaria, expondo a parede a microorganismos.
- Desnutrição – facilidade tanto de adquiri a doença quanto de complica-la
Etiologia
- **VSR (75%)
- Parainfluenza
- **Metapneumovirus humano
- Influenza
- Adenovírus
- Rinovirus
**Dois mais comuns pelo exame de swab nasal.
Fisiopatologia
- Impregnação de via área superior -> vírus chega na via aérea inferior -> no bronquíolo há processo inflamatório -> edema, necrose e infiltrado -> tem edema de parede pelo infiltrado e dentro da luz tem secreção, necrose... -> mecanismo de válvula -> o ar entra e não sai gerando HIPERINSUFLAÇÃO = Redução do calibre do brônquio = Obstrução Parcial: aumento do tempo expiratório; 
- Obstrução total de um brônquio -> ATELECTASIA (ou seja, algumas áreas estão normais, outras estão com hiperinsuflação e outras com atelectasia). Ar não é oxigenado em algumas áreas -> distúrbio de ventilação e perfusão com diminuição do O2 ->aumento de pressão intra pulmonar -> aumento de pressão nos vasos -> aumento de pressão no coração -> ICC. Evolução para bronquiolite obliterante (inflama demais – suscetibilidade individual e agressividade do agente -> processo inflamatório gigante -> destruição tanto de cels normais quanto de células doentes -> pega toda estrutra parenquimatosa de sustentação -> tem como se fosse um DPOC pequeno; dentro de um ano depois que tem essa doença fica com bastante sequela, conforme vai crescendo vai melhorando -> até os 8 anos.)
Quadro Clinico
*Respiração ->1 + 1,2,3,4 (tempo expiratório aumentado, o certo seria 1 +1,2) -> observa isso no colo da mãe.
- Conforme vai obstruindo vai parecendo os sibilos e roncos (secreção em broncos de maior calibre), tiragem intercostal, tiragem subcostal, retração diafragmática, fúrcula, cianose...
- É comum história de contato com pessoas resfriadas, devemos identificar fatores de risco pessoais e ambientais
- Casos mais graves insuficiência respiratória 
- Inicio como resfriado comum - Febre, coriza, irritabilidade, tosse seca
- Piora após 2 a 4 dias - Taquipnéia, dificuldade alimentar, vômitos
- EF: taquipnéia, tiragens, tempo expiratório prolongado, sibilos, crepitação
- Aumento diâmetro antero posterior – caixa torácica cartilaginosa -> tem bastante mobilidade -> fica bem insuflado.
- Desidratação e apnéia
- De tanto respirar e fazer força fica muito cansado (tem reserva de glicogênio menor que uma criança maior – cansa muito fácil) 
**Aumenta tempo expiratório -> aumenta FR -> tiragens 
**Creptação no alvéolo terminal: secreção no alvéolo 
Exames Complementares
- DIAGNÓSTICO É CLINICO – vai fazer exame ou na dúvida ou na busca de complicações!!
- 1º episodio sibilância em lactente com pródomo infecção viral
- Radiografia de Tórax: Diagnóstico de complicações, evolução não habitual, gravidade: Hiperinsuflação, espessamento bqco, atelectasia
- Hemograma
- Oximetria de pulso (caso de insuficiência resp) \ gasometria arterial
- Aspirado de nasofaringe para identificação viral: Cultura; PCR; Imunofluorescência indireta (mais grave é o adenovírus -> chance de mais de 80% de evoluir para bronquiolite obliterante)
*Tanto na criança quanto no adulto pode se ter infecções seguidas uma da outra, visto que o sistema imunológico está comprometido (pode por exemplo fazer uma pneumonia, assim como pode ter tido primeiro uma doença bacteriana e depois ter uma viral grave)
RX de Bronquiolite
Lesões alteram o raio x de dentro para fora -> hilo mais congesto (centro) e depois a periferia, quanto mais lesao tem na periferia mais grave é!!!
**Quando grave o timo some. 
Diagnóstico Diferencial **Tudo que sibila
- Asma: processo diferente, além de ser recorrente
- Broncoaspiração/corpo estranho: sibilo localizado
- Pneumonias atípicas
- Coqueluche – tosse é diferente – tosse até cianosar ou vomitar.
- Insuficiência cardíaca
- Traqueo\ broncomalácia: traqueia e brônquio quando nasce ainda são cartilaginosas, quando inspira acaba colabando – som de estridor inspiratório, e a ausculta pulmonar é limpa;
- Fibrose cística: cursa com esteatorreia e desnutrição
- Mal-formação congênita: sibilancia no local
Tratamento Domiciliar
- Orientar que normalmente dura 7 dias, mas que pode durar mais e complicar.
- Evitar tratamento domiciliar para crianças menores de 2 meses e com condições basais de risco
- Orientar sinais de Piora – se não tinha febre e começou a ter por exemplo.
- Suporte: Elevação cabeceira 35°; Dieta e líquidos fracionados; Limpeza nasal com soro fisiológico 
- Sintomáticos: paracetamol se dor ou febre ( máx. 5x dia); bromprida de vômitos
- Oxigenio é a única “droga” comprovada hoje que melhora. Soro hipertônico de NaCl está em estudo (mobiliza secreção, já que é um irritante ->faz limpeza brônquica; hoje está preconizada para usar em emergência)
Critérios de internação 
- Idade < 6 semanas; Insuficiência respiratória e sat <92%; 
- Vômitos e desidratação; Tiragem subcostal (sinal de gravidade) e taquipnéia; 
- Letargia; Apnéia; Dificuldade de ingerir líquidos; Presença de comorbidades (Ex: cardiopata)
Tratamento Hospitalar
- Oxigênio é a única terapêutica comprovadamente eficaz, além das medidas de suporte 
- Oxigenioterapia (sat 92-96%)
- Ventilação Não Invasiva e Invasiva 
- Hidratação adequada: VO ou EV (cuidar para não hidratar mt e encharcar o pulmão, geralmente deixa 70% do RB). 
- Cuidados para evitar broncoaspiração - NPO, SNG
- Sedação e manuseio mínimo
Controvérsias e Dúvidas Comuns
- NaCl 3% -> já tem orientação eu deve ser usado na chegada da criança na emergência, quase comprovado que ajuda a diminuir a chance de internação.
- Corticóide - Não é indicado no tratamento rotineiro 
- BD de curta duração: algumas crianças se beneficiam com nebulização com BD (observar se a criança melhora após 20 minutos depois da nebulização e ver se melhora ou não, se não melhorar para de usar!!!). Berotec sem atrovent.
- Alfa adrenérgicos (epinefrina): não existe comprovação de que melhora, pode tentar usar e ve se melhora. Mais cara. Alguns autores intercalam com o BD pois o BD gera vasoconstrição e a adrenalina não.
- Anticolinérgicos (brometo de ipratropio – não se usa, pois não ajuda muito)
- Ribavirina: está comprovada, ajuda para não evoluir os sintomas. Problema: é cara, não é facilmente encontrada e deve ser usada nos 2 primeirosdia de sintomas. Acaba usando quando tem outras crianças na família (ex: tem um combronquiolite e o irmão ta começando com os sintomas.)
- Oseltemivir (>1 ano de idade)
- Fisioterapia respiratória: todos os protocolos dizem para não fazer, porem na pratica acaba fazendo, principalmente quando a criança não está melhorando.
- Antibióticos: orientado apenas no caso de complicação de pneumonia bacteriana.
Imunização Passiva 
- Anticorpo monoclonal humanizado (palivizumab, synagis): injeções subcutâneas usadas uma vez por me no meses antes na estação que vai entrar (antes do período sazonal1!!!). Diminui a chance de ter a doença.Seu uso não previne a infecção pelo vírus sincicial respiratório, mas evita as formas graves na população de alto risco. A posologia é de 5 doses mensais (a cada 30 dias) de 15mg/kg via intramuscular. *Com indicações especificas em prematuros, crianças e lactentes com doença cardíaca ou pulmonar crônica, imunodeprimido 
Evolução
- A grande maioria dos pacientes que internam por bronquiolite melhoram rapidamente com a oxigenação e hidratação. No curso da doença podem existir pioras súbitas, mas que melhoram às vezes sem nenhuma intervenção. 
- Em 48 a 72 horas a maioria já apresenta condições de alta hospitalar. **Orientar!!!!
Complicações
Complicações e Seqüelas:
- Pneumonia bacteriana secundária
- Atelectasia (7 a 10 dias de fisioterapia e corticóide), apnéia e IR
- Sibilância recorrente (HRB – hiper-reatividade brônquica pós viral) (40%) -> bem comum
- **Bronquiolite Obliterante – mais grave – tem que fazer imunossupressor 
- Mortalidade <1%
Prevenção
- Diminuir a exposição da criança de risco – principalmente no período sazonal; não levar a criança para escola, se tiver alguém doente em casa usar mascara...
- Incentivar ambiente saudável
- Profilaxia passiva com anticorpo monoclonal anti-VSR (palivizumab)
- Cuidados com isolamento respiratório e lavagem das mãos