Caso Clinico GE

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25/04/2018
Caso Clinico:
Gestação ectópica
Paciente primigesta, 27 anos, procura atendimento de urgência
queixando-se de dor abdominal intensa e corrimento vaginal marrom,
sem odor fétido, há cerca de 2 horas. Relata dois testes de urina
positivos para gravidez e suposta idade gestacional de 5 semanas e 5
dias (pela data da última menstruação). Ao exame, normotensa, afebril,
pulsos cheios, abdome difusamente doloroso a palpação e sinal de
Blumberg positivo em fossa ilíaca direita. Ao exame ginecológico, colo
longo, fechado e posterior e útero de tamanho habitual; ausência de
sangramento ativo. Realizada a ultrassonografia transvaginal em
questão(segue)
25/04/2018
1ª imagem: US transvaginal mostrando útero e endométrio normais e 
pequena quantidade de liquido livre em fundo de saco de Douglas (corte 
longitudinal)
2ª imagem US transvaginal mostrando região anexial uterina à direita 
apresentando saco gestacional com vesícula vitelínica em seu interior.
25/04/2018
Qual o diagnóstico provável e conduta indicada?
a) Gravidez ectópica. Solicitar β-hCG quantitativo e realizar tratamento 
medicamentoso com metotrexate, uma vez que a gestação é muito inicial e a 
paciente está estável hemodinamicamente.
b) Apendicite aguda. Corrigir distúrbios da volemia, indicar antibioticoprofilaxia
perioperatória e realizar apendicectomia em caráter emergencial.
c) Gravidez ectópica. Confirmar gravidez através de β-hCG, corrigir distúrbios da 
volemia e realizar tratamento cirúrgico radical (salpingectomia), pela alta 
probabilidade de rotura tubária.
d) Abortamento inevitável. Corrigir distúrbios da volemia, e, caso não haja 
resolução espontânea, proceder ao esvaziamento uterino.
Qual o diagnóstico provável e conduta indicada?
a) Gravidez ectópica. Solicitar β-hCG quantitativo e realizar tratamento 
medicamentoso com metotrexate, uma vez que a gestação é muito inicial e a 
paciente está estável hemodinamicamente.
b) Apendicite aguda. Corrigir distúrbios da volemia, indicar antibioticoprofilaxia
perioperatória e realizar apendicectomia em caráter emergencial.
c) Gravidez ectópica. Confirmar gravidez através de β-hCG, corrigir distúrbios da 
volemia e realizar tratamento cirúrgico radical (salpingectomia), pela alta 
probabilidade de rotura tubária.
d) Abortamento inevitável. Corrigir distúrbios da volemia, e, caso não haja 
resolução espontânea, proceder ao esvaziamento uterino.
25/04/2018
Fechamento do caso clinico
Os achados clínicos de abdome agudo e de sangramento na primeira 
metade da gravidez, aliado à imagem do saco gestacional nos anexos 
uterinos, permite firmar o diagnóstico de gravidez ectópica. 
Apesar de aparentemente não haver instabilidade hemodinâmica, a 
irritação peritoneal (dor) e o líquido em fundo de saco e na cavidade 
uterina sugerem se tratar de uma gravidez tubária rota, o que indica 
tratamento cirúrgico radical.
Diagnóstico diferencial
• Etiologias gineco-obstétricas gastrointestinais e renais. 
• Gravidez inicial, aborto espontâneo, gravidez molar,
• Leiomioma uterino, 
• DIP, torção ovariana, sangramento uterino disfuncional, 
• dismenorréia, abscesso tubo ovariano, e corpo lúteo hemorrágico, 
apendicite, diverticulite, nefrolitíase e ITUs.
25/04/2018
Defina o seu diagnóstico e explique resumidamente as seguintes condutas para 
uma gestação ectópica não rota segundo leitura prévia do artigo cientifico 
• Metotrexato 
• Cirurgia 
• Conduta Expectante
Fisiopatologia 
• Implantação extra-uterina do blastocisto.
• Ainda que a maioria das GE ocorra nas trompas (95%), elas podem
ser encontradas na cérvice, na cavidade abdominal e nas bridas de
cesareana.
• Fatores de risco são : DIU, cirurgia pélvica, DIP, reprodução assistida,
cervicite e passado de GE.
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Glossário
• Conduta expectante: Abordagem do gerenciamento clínico em que terapia
imediata não é proporcionada, mas há um período de observação durante
o qual os testes periódicos monitoram o paciente e a progressão da
doença.
• Salpingostomia: Abertura cirúrgica da tuba uterina (trompa de Falópio)
para drenagem.
• Reação de Arias-Stella: Modificações do epitélio do endométrio em que se
verificam aumento e hiperpigmentação nuclear e vacuolização do
citoplasma, relacionados com a presença, extra ou intrauterina, de tecido
coriónico.
• Laparotomia: cirurgia aberta
• Laparoscopia: pequena incisão na região a ser examinada ou tratada,
por onde introduz o laparoscópio (aparelho por meio do qual irá
visualizar e tratar a região abordada), que consiste em um fino tubo
de fibras óticas, através do qual pode visualizar os órgãos internos e
fazer intervenções diagnósticas ou terapêuticas.
Laparoscopia tem menor tempo cirúrgico, perda sanguínea e tempo 
de internação com relação à laparotomia
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Salpingectomia x Salpingostomia
• Sangramento incontrolável 
gravidez ectópica anterior na 
mesma tuba
• Lesão extensa Massa > 5 cm 
• Tratamento com FIV
• Doença em tuba contralateral
• Desejo de gestação futura
• Acompanhamento com Beta 
HCG
Zona Discriminatória: a menor dosagem de Beta HCG para a visualização de uma gestação intra-útero (Beta 
HCG > 2.000 IU/L).
• Curva de crescimento do Beta HCG normal: Aumento de pelo menos 50% do valor em 48h (na maioria das 
vezes, duplica nesse tempo).
Clínica e laboratório 
• Exames laboratoriais e de imagem são necessários para avaliação das
pacientes.
• O ß-HCG da urina confirma a gravidez, enquanto um nível baixo de ß-HCG
sérico para a idade gestacional incrementa a hipótese diagnóstica de GE.
• Níveis baixos de progesterona sérica indicam gravidez inviável.
• US transabdominal e transvaginal são os melhores testes para confirmar
gravidez intrauterina e podem demonstrar sinais diretos e indiretos de GE.
• O conceito de zona discriminatória do ß-HCG(isto é, o nível em que uma
gravidez intrauterina deveria ser visível) é o de : 6.000-6.500 mUI/mL na US
abdominal e de 1.500-1.800 mUI/mL para US transvaginal!
25/04/2018
Conduta expectante
• A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes 
selecionadas obedecendo-se os seguintes critérios: 
• Pouca dor ou sangramento; 
• Confiabilidade na gestante para seguimento (acompanhamento)
• Nenhuma evidência de rotura tubária; 
• Nível de βHCG 
Metrotexato
• Condições (Todas devem estar presentes) 
• Beta HCG < 5.000 unidades internacionais/L 
• Ausência de batimentos cardíacos fetais 
• Massa Anexial < 4cm 
• Estabilidade Hemodinâmica 
• Possibilidade de acompanhamento posterior (seleção da paciente)
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento 
de Ações Programáticas Estratégicas 2012
25/04/2018
Contra-indicações (Metrotexato)
•Anormalidades hematológica, renal ou hepática 
• Instabilidade Hemodinâmica 
• Imunodeficiência, úlcera gástrica 
• Gestação Heterotópica
• Amamentação
25/04/2018
Tratamento cirúrgico
• O tratamento cirúrgico pode ser dividido em conservador e radical. No 
conservador a trompa é preservada por intermédio de uma salpingostomia
linear, e no radical é realizada salpingectomia. Ambos podem ser realizados 
por laparoscopia ou laparotomia. Os critérios para tratamento cirúrgico 
são: 
• Gestante com sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitôneo; 
• Diagnóstico inconclusivo; 
• Gravidez ectópica avançada (βHCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, 
atividade cardíaca embrionária); 
• Seguimento difícil; 
• Contraindicação ao tratamento clínico. 
• Contraindica-se a via laparoscópica na presença de sinais de hipovolemia.
Apenas uma dessas indicações precisa estar presente para realização de cirurgia.