Prenhez Ectópica

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Prenhez Ectópica 
Introdução 
Representa a patologia hemorrágica típica do 1º trimestre de 
gestação, sendo a primeira causa de morte materna no 1º 
trimestre. Geralmente se manifesta como quadro agudo e 
morbimortalidade importantes. Possui incidência crescente 
com a idade avançada, técnica de fertilização in vitro e 
infecções. 
Definição 
Representa uma gestação cuja implantação e desenvolvido 
ovular ocorrem fora da cavidade uterina. 
Classificação 
Segundo a Concepção natural: 
- Tubária: 95% dos casos, sendo: 
 80% ampolar; 
 12,3% ístimica; 
 1,9% intersticial; 
 6,2% fimbrial. 
- Abdominal: 1,4% dos casos; 
- Ovariana e cervical: 0,15 % dos casos cada. 
Segundo a reprodução assistida: 
- Tubária: 82,2% dos casos, sendo: 
 92,7% ampolar; 
 Intersticial: 7,3%. 
- Heterotópica: 11,7% dos casos: Nesse caso, a reprodução 
assistida possui uma pressão um pouco elevada, tornando a 
possibilidade de gravidez heteroectopica mais frequente  2 
embriões que vão para locais diferentes. 
- Ovariana/abdominal: 4,6% dos casos; 
- Cervical: 1,5% dos casos. 
Etiologia 
As principais etiologias são: 
- Obstrução ou alterações no transporte ovular  maior 
causa; 
- Anormalidade intrínseca do ovo fertilizado; 
- Concepção tardia no ciclo; 
- Transmigração de ovo fertilizado para a tromba 
contralateral. Pode ser: 
 Interna: um ovo fecundado que ao invés de ir para 
cavidade para na tuba contralateral; 
 Externa: o ovo cai da tuba na cavidade abdominal 
e é captado pela tuba contralateral. 
 
Fatores de risco 
Os principais fatores de risco são: 
- DIP: pois promove aderências e inflamações; 
 
- Passado de IST: seja por Clamídia ou Gonorreia; 
- Múltiplos parceiros sexuais; 
- Início precoce de atividade sexual; 
- Endometriose: pois há um favorecimento de aderências e 
tortuosidades; 
 
- Antecedente de gravidez ectópica; 
- Cirurgia tubária prévia: pois gera fibrose e aderências; 
- Tabagismo: pois altera o movimento ciliar; 
- Alterações anatômicas: 
 Divertículos; 
 Óstios acessórios; 
 Hipoplasias: trompas longas e angustiadas; 
 Pólipos teciduais. 
- Tumores justatubários: miomas, ovarianos, etc. 
 
- Métodos contraceptivos: 
 DIU; 
 Progestínicos: pois lentificam o movimento ciliar e 
espessam o muco. 
- Abortamento prévio; 
 
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- Idade avançada: >40 anos; 
- Infertilidade; 
- Reprodução assistida; 
- Transmigrações. 
Interrupção da gravidez tubária 
Mecanismos: 
- Rotura da parede tubária: geralmente ocorre de maneira 
súbita e espontânea, mas também pode ser após trauma, 
como atividade sexual ou por corrosão ou distensão; 
- Rotura do saco ovular: ocorre por distensão do saco; 
- Descolamento ovular: promove morte ovular, reabsorção e 
expulsão para cavidade abdominal. 
Diagnóstico 
Clínico: 
- Anamnese: 
 Sinais e sintomas da gravidez tópica: 
 Atraso menstrual; 
 Aumento do volume e sensibilidade 
mamária; 
 Náuseas e vômitos; 
 Alterações intestinais. 
 Tríade clássica: 
 Dor abdominal: súbita e intensa; 
 Sangramento vaginal; 
 Atraso menstrual. 
 Sinais e sintomas de complicações: surge nas 6-12ª 
semana de gestação se for ampolar ou ístimica, já 
se for intersticial surge 14-16ª semana. 
 Dor; 
 Sangramento vaginal; 
 Sinal de Laffont: sangramento com irritação 
do nervo fre^nico, no qual gera dor em 
escapula direita. 
 Síncope; 
 Choque hemorrágico. 
- Exame físico: 
 Ectópica íntegra: útero menor do que o esperado 
para IG; 
 Ectópica rota: 
 Palidez progressiva; 
 Variação ortostática de pulso e PA; 
 Taquicardia e hipotensão; 
 Dor abdominal generalizada; 
 Distensão abdominal; 
 Sinal de Blumberg; 
 Sinal de Cullen: é raro. 
 Exame físico genital: 
 Sangramento vaginal escuro com restos de 
decídua; 
 Sinal de Proust (Grito de Douglas): a 
paciente sente muita dor ao mobilizar o 
fundo de saco; 
 Abaulamento do fundo de saco; 
 Amolecimento e discreto aumento do 
volume uterino; 
 Massa anexial palpável em 50% dos casos. 
- Exames complementares: 
 Beta-HCG: 
 Quantidades menores do que o esperado 
para IG: O pico do beta é entre 8-12 
semanas. Ou seja, um beta inicial que cai, 
é indicativo que a gravidez não irá 
progredir. 
OBS: 49% se <1500 mUI/mL, 40% se entre 1500-300 e 33% se > 
300 mUI/mL. (A porcentagem representa o mínimo que o beta 
tem que crescer em 24 horas para aquela faixa de mUI/mL). 
 Crescimento lento na curva: na gestação 
tópica há um aumento de 66-100% a cada 
48 horas. 
 
 Ultrassonografia: de preferencia transvaginal. Nela 
iremos visualizar o saco gestacional fora da 
cavidade uterina, com anel denso ao redor. 
 Importante lembrar que o saco gestacional 
é visível a partir de 4 semanas de IG. 
 Imagem para gravidez ectópica ovariana: 
presença de anel tubário, fluxo de baixa 
resistência local e embrião com batimento 
cardiaco ao lado do ovário. 
 Associação de métodos: Beta + curva + USG. 
 O valor de Beta-HCG onde a gravidez deve 
ser visualizada na USG = 3500 mUI/mL. 
 
 Curetagem ou aspiração uterina: feita quando: 
 Beta < 3500 + USG negativo; 
 Gravidez de origem indeterminada. 
 
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 Laparoscopia: permite certeza de diagnóstico, além 
de avaliar a tromba contralateral e avaliar o fator 
causal. 
Diagnósticos diferenciais 
De modo geral, toda situação que provoque dor abdominal 
aguda no período da menacme é um diagnóstico diferencial 
com gravidez ectópica. 
- Roturas de cisto folicular e de corpo lúteo; 
- Abortamento tópico; 
- Doença Trofoblástica gestacional; 
- Processo anexial inflamatório; 
- Apendicite aguda; 
- Endometriose ovárica; 
- Mioma torcido subseroso; 
- Úlcera gástrica perfurada; 
- Pancreatite aguda. 
Tratamento 
Para decidir entre tratamento cirúrgico ou clínico, há 2 pontos 
importantes: 
- Integridade da gravidez; 
- Estado hemodinâmico da paciente. 
Caso a paciente esteja instável, com hemorragia profusa e 
tenha uma gravidez ectópica rota, o tratamento indicado é 
cirúrgico. 
Além desses pontos, em casos que não induzam a cirurgia, 
outros fatores devem ser avaliados: 
- Desejo reprodutivo; 
- Local de implantação; 
- Tamanho da gravidez; 
- Grau de orientação; 
- Experiência do médico com o método. 
Conduta expectante: 
- Indicado para: 
 Beta < 1000 e em declínio; 
 Estabilidade hemodinâmica; 
 Pequeno tamanho: < 3,5 cm; 
 Ausência de batimentos cardiofetais; 
 Confiabilidade na gestante para seguimento. 
Medicamentoso: 
Possui como vantagens: 
- Tratamento ambulatorial; 
- Redução de custos, seja pela ausência de necessidade de 
internação e pelo próprio ato cirúrgico. 
- Fármacos: 
 Metotrexato: é um quimioterápico antimetabolico, 
antagonista do ácido fólico. Possui risco de 
toxicidade de lesar DNA de outras regiões, gerando 
depressão da medula óssea, estomatites, náuseas, 
vômitos, enterroragia, hepatotoxicidade, neuro e 
nefrotoxicidade, alopecia, serosite e pneumonite 
intersticial. 
 
 Importante checar hemograma, TGO, TGP 
e função renal. 
 Indicações: tuba íntegra, estabilidade 
hemodinâmica, desejo de procriação, 
massa < 3,5 cm, Beta HCG entre 1000-5000, 
ausência de BCF e líquido livre em 
cavidade. 
 Contraindicações: 
 
 Uso: dose única (1º dia- IM 50 mg  4º dia- 
dosar beta  7º dia- dosar beta, devendo 
este estar menor do que no 4º dia) ou 2 
doses em casos refratários a 1ª dose (1º dia- 
IM 50 mg  4º dia IM 50  8º dia- dosar beta 
 11º dia- dosar beta, que deve ter uma 
redução maior que 15%) ou múltiplas doses. 
 
 
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 Uso local: procedimento guiado por USG 
com dose de 1 mg/kg, não possuindo efeitos 
colaterais. 
 Efeitos colaterais: dor abdominal transitória 
(devido reação inflamatória local ou 
abortamento tubário). 
 Seguir com cirurgiacaso: hipotensão 
ortostática, queda de hemoglobina e 
hematócrito e USG com moderada a 
grande quantidade de líquido livre; 
 Após uso desse fármaco é importante evitar 
esforços físicos e atividade sexual, pelo risco 
de rotura tubária. Importante também evitar 
álcool e drogas por 15 dias, pois há 
interferência na medicação, evitar 
exposição excessiva ao sol e fornecer 
imunoglobulina anti-D se a mãe for Rh 
negativa. 
 Outras drogas: 
 Prostaglandinas; 
 Glicose hipertônica; 
 Cloreto de potássio. 
OBS: Na conduta expectante ou medicamentosa é 
importante seguir dosando semanalmente o beta até 
negativar, fazer um acompanhamento rigoroso e sugerir 
evitar esforço físico que aumente a pressão intra-abdominal. 
Cirúrgico: 
É indicado em caso de: 
- Beta > 5000 mUI/mL; 
- Massa anexial > 4 cm; 
- Presença de BCF; 
- Seguimento difícil; 
- Contraindicação ao tratamento farmacológica; 
- Se há sinais de rotura tubária. 
Pode ser: 
- Conservador (salpingostomia linear laparoscópica): indicado 
em casos de: 
 Gravidez tubária integra; 
 Estabilidade hemodinâmica; 
 Desejo de procriação. 
 Cuidados pós-operatório: 
 Beta seriado até negativar; 
 Se estabilidade do beta, iniciar 
metrotexato. 
 
- Radical: é feito com salpigectomia, ou seja, exérese da tuba 
com a gravidez em seu interior. Pode ser realizada por via 
laparoscópica ou laparotomia. É indicado em casos de: 
 Gravidez tubária rota ou lesão tubaria acentuada; 
 Ausência de desejo reprodutivo; 
 Recidiva na mesma tuba.