Aspectos MB da cárie dental

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1 Mariana Magalhães – Odontologia UFMG 
MICROBIOLOGIA 
 
Cárie dental – Aspectos Microbiológicos 
 
 CÁRIE DENTAL: 
- Doença infecto-contagiosa de caráter crônico; 
- Resultado da desmineralização da superfície dental 
por ácidos orgânicos produzidos por certas bactérias 
que aderem à superfície dental; 
- O desenvolvimento da cárie somente ocorre na 
presença de microorganismos na superfície dental, 
contudo a simples presença destes não é suficiente 
para o desenvolvimento da doença. 
 
ASPECTOS GERAIS: 
- Decomposição lenta do esmalte dentário resultante 
da perda de cristais de hidroxiapatita. Essa dissolução 
da matriz mineralizada interfere na integridade 
estrutural do dente. 
- A natureza bacteriana do processo pode resultar em 
uma infecção crônica com eventual perda do 
elemento dental. 
- A desmineralização da matriz pode evoluir para uma 
lesão de periápice dental. 
 
ETIOLOGIA 
- A cárie dental apresenta uma etiologia bacteriana 
interdependente de: 
 Sistema de defesa do hospedeiro; 
 Microrganismos cariogênicos; 
 Fatores da dieta; 
 Tempo 
- Das doenças infecciosas que afetam os humanos, a cárie é 
uma das mais prevalentes. 
 
ETIOPATOGENIA DA CÁRIE – Fatores primários 
 
 
Tríade de Keyes, 1962. 
 
Concepção atual. 
 
Fatores secundários: 
- Saliva: fluxo de secreção salivar e capacidade 
tampão. 
- Disponibilização de flúor. 
 
Fatores terciários: 
- Gênero 
- Idade 
- Grau de escolaridade 
- Nível socioeconômico 
- Condições de saúde geral 
 
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL 
- A cárie se distribui mundialmente, diferenciando, 
porém, a prevalência e severidade que variam de 
acordo com as populações. 
- A industrialização e a disponibilidade de açúcar na 
alimentação fizeram com que a cárie acometesse 
principalmente as crianças e adultos jovens. 
- Atualmente observa-se uma tendência ao declínio da 
prevalência da doença cárie especialmente nos países 
desenvolvidos. 
- Causas para o declínio da cárie: 
 Flúor: água e dentifrícios 
 Programas preventivos 
 Mudança na dieta (consumo de açúcar) 
 Educação em saúde 
 Maior acesso aos serviços de saúde 
 
EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL 
Relação entre a cárie dentária e o desenvolvimento 
socioeconômico: 
- Maior prevalência nas categorias com pior condição 
socioeconômica; 
 
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- Pessoas com baixa renda familiar tendem a ingerir 
mais açúcar. 
- Pessoas com maior escolaridade tendem a escovar 
seus dentes mais vezes. 
 
 Tipos de lesão de cárie: 
 
CÁRIE DE ESMALTE: 
- Cárie de superfícies lisas 
- Cárie de sulcos e fissuras (facilidade maior de adesão 
do microorganismo) 
 
 
CÁRIE DE DENTINA: 
- Mais mole 
- Como a dentina é inervada, causa dor 
- Ocorre uma mudança na diversificação e adesão das 
espécies conforme a lesão vai ficando mais profunda. 
 
 
CÁRIE DE RAIZ, RADICULAR OU DE CEMENTO 
- Grupo de lesões que afetam o cemento e a dentina 
na superfície radicular. 
- Está associada à recessão gengival 
- As lesões parecem iniciar na junção cemento-
esmalte e tem progressão lenta e suave na superfície 
radicular, se estendendo de modo geral lateralmente 
em vez de em profundidade. 
- Quando há mudança de tecido, há também mudança de 
microorganismos. 
 
 Formação da placa dental: 
 
- Uma fina película se forma sobre o esmalte pouco 
tempo após a escovação, pela exposição à saliva. 
Poucas horas após, tem início a aderência bacteriana. 
- O fator tempo, tem muita importância!!! 
- Estreptococos: Colonizadores primários, possuem 
capacidade de adesão inicial; apresentam um tempo 
de geração curto (2h) – alta capacidade de 
reprodução. 
- Após 24horas da adesão inicial, há uma colonização 
bacteriana bem definida, que cobre as superfícies do 
esmalte expostas como uma fina camada de placa. 
- A formação da placa continua com a ingestão dos 
alimentos, principalmente dos que contém açúcar. 
- Inicialmente forma-se uma camada fina que pode 
ser removida pela escovação e pelo uso do fio dental. 
 
FIXAÇÃO → CRESCIMENTO E PROLIFERAÇÃO → 
MATURAÇÃO (placa espessa; alto índice metabólico; 
alterações de pH; diversidade de MO) 
-> pH baixo: subsaturação de íons Cálcio e Fosfato na fase 
líquida da placa. 
 
 Placa dental: 
 
- Biofilme/Placa dental: Depósitos microbianos que 
recobrem as superfícies dentais. 
- Fluxo salivar: Pode “lavar” esses microorganismos. 
- Composição do biofilme: Heterogênea e 
dependente do sítio (fissura, superfície lisa, raiz). Fica 
estável com o tempo – homeostase (processo 
dinâmicos de interações bacterianas. 
- Alta atividade metabólica= Variações do pH na 
interface dente-placa = perda e ganho de minerais na 
superfície dental. Processo DES-RE. 
 
 Teorias da cárie: 
 
 
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- Algumas evidências experimentais têm suportado a 
teoria de que os ácidos produzidos pelas bactérias da 
placa resultam na desmineralização do esmalte. 
- Quando o pH da placa cai bruscamente (para menos 
de 5,5) durante grandes períodos após a produção de 
ácidos orgânicos pelas bactérias, o esmalte oferece 
condição para perder Cálcio e Fosfato para o meio. 
- A desmineralização pode ser: 
 Progressiva: Até formar a cavitação 
 Interrompida: Lesão de mancha branca 
- Flutuações de pH causam alterações no fluido do 
biofilme ou placa dental, resultando em um distúrbio 
no equilíbrio da interface dente e placa, levando a 
intermitente perda e ganho de minerais na superfície 
dental. 
- pH acima de 5,5 favorece a MINERALIZAÇÃO. 
- Quando o pH do ecossistema esmalte/placa/saliva 
está em níveis superiores a 5,5, a saliva e a fase 
líquida da placa estão saturadas de íons cálcio e 
fosfato em relação ao produto de solubilidade da 
hidroxiapatita. Nesta situação fisiológica, a tendência 
físico-química faz com que o dente ganhe 
constantemente esses íons do meio bucal, 
favorecendo a mineralização constante do esmalte. 
- Um aspecto interessante a ser considerado na 
análise do potencial cariogênico é que muitas espécies 
bacterianas da placa (várias espécies de 
Streptococcus, Actinomyces, Neisseria, Bacteroides, 
Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium, 
Rothia) produzem ácidos, mas não com a intensidade 
suficiente para baixar o pH até o ponto crítico para o 
esmalte. 
- Algumas espécies, como Actinomyces spp, estão 
implicadas com a iniciação de cáries radiculares: como 
o ph crítico para a raiz exposta está em torno de 6,2, 
essa região sofre desmineralização mesmo diante de 
desafios ácidos de pequena intensidade. Portanto, a 
grande maioria das bactérias fermentadoras da placa 
não gera ácidos com intensidade suficiente para 
atingir o pH crítico para o esmalte. 
 
TEORIA ÁCIDA: 
- O tempo de exposição ao ácido, é muito importante. 
- A incidência de cárie correlaciona-se com a presença 
de Streptococcus mutans e Lactobacillus, ambos 
capazes de produzir ácidos orgânicos após o consumo 
de carboidratos fermentáveis. 
 
TEORIA QUIMIOPARASITÁRIA DE MILLER – 1884 
- Evidências in vivo e in vitro demosntraram que as 
cáries só ocorrem se houver microorganismos. 
- Os microorganismos, são essenciais para que a cárie 
ocorra, consomem carboidratos, que produzem 
ácidos, que ocasionam a cárie. 
 
EVIDÊNCIAS DA PARTICIPAÇÃO BACTERIANA NA 
ETIOLOGIA DA CÁRIE 
- Animais assépticos (germ-free) não desenvolvem 
cárie. 
- Antibióticos adicionados na dieta dos animais 
reduzem a incidência e a gravidade das lesões de 
cárie. 
- Dentesque ainda não irromperam não desenvolvem 
cárie, porém, quando são expostos ao ambiente da 
cavidade oral e à sua microbiota, podem tornar-se 
cariados. 
- Bactérias da microbiota oral podem desmineralizar 
esmalte e dentina in vitro produzindo lesões 
semelhantes à cárie. 
- Microorganismos têm sido demonstrados em cortes 
histológicos invadindo o esmalte e a dentina cariados. 
Podem ser isolados e cultivados a partir de lesões de 
cárie. 
 
 Etapas do desenvolvimento da cárie: 
 
CÁRIE INCIPIENTE: 
- É caracterizada por uma lesão de mancha branca 
que aparece no estágio final da cárie, antes que se 
forme uma cavidade propriamente dita. Este estágio é 
reversível, a lesão pode ser remineralizada sem 
restauração. 
 
 
 
CÁRIE DE ESMALTE: 
- O ácido que é produzido pelas bactérias forma uma 
pequena cavidade no esmalte, que é indolor, já que o 
esmalte não apresenta terminações nervosas. 
 
 
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CÁRIE DE DENTINA: 
- Após atravessar o esmalte que é muito duro, a cárie 
penetra na dentina e existe a sensação de dor, pois a 
dentina apresenta terminações nervosas. 
- Maior proporção de Lactobacillus. 
 
 
 
INFECÇÃO PULPAR: 
- No último estágio a cárie continua a sua penetração, 
até alcançar a polpa podendo causar uma dor aguda 
ou comprometimentos crônicos perirradiculares. 
 
 
 
 Fatores do hospedeiro e a cárie: 
- Existem fatores que favorecem a formação e 
mecanismos que inibem seu desenvolvimento. 
 
FATORES QUE FAVORECES A FORMAÇÃO DA CÁRIE: 
- Dentes: Contornos anatômicos, formato da arcada. 
- Dieta: Dieta rica em sacarose – cariogênica; 
carboidratos fermentados 
- A dieta cariogênica é o substrato, ou seja, a matéria-
prima fornecida pelo próprio hospedeiro, necessária 
para que as bactérias cariogênicas consigam 
desenvolver-se sobre os dentes, sintetizar 
polissacarídeos de reserva, produzir ácidos e 
consequentemente, a lesão de cárie. 
- Em pessoas que não ingerem quantidades 
apreciáveis de dieta cariogênica, essas bactérias 
permanecem na placa em números inexpressivos, 
insuficientes para exercer sua odontopatogenicidade. 
- Dieta cariogênica: carboidratos fermentáveis, 
principalmente os açúcares e dentre eles a sacarose 
(açúcar da cana e beterraba), devido à sua alta 
associação com S. mutans na etiologia da cárie dental. 
- Estudos mostram que após alguns minutos de 
lavagem da cavidade oral com açúcar há uma queda 
rápida do pH bucal para aproximadamente 5,0 
levando a desmineralização do esmalte. Essa queda 
dura cerca de 20min e leva cerca de 40min para 
retornar ao nível anterior. 
- Lavagens múltiplas com sacarose mostram que 
várias exposições aumentam e acentuam a produção 
de ácido pela placa. 
- Estudos mostram que carboidratos pegajosos e 
adesivos atrasam o tempo de remoção de ácido da 
cavidade oral e aumentam o risco a cárie. 
 
FATORES QUE INIBEM A FORMAÇÃO DA CÁRIE: 
 
Fatores ativos e passivos que inibem a formação da 
cárie: 
 
- Secreção da saliva: A saliva contém grande 
variedade de substâncias que agem em união como 
defesa primária contra a cárie dental. 
- Os componentes salivares podem ser divididos em 
dois grupos: 
 Ativos: Várias enzimas isoladas da cavidade 
oral possuem atividade antimicrobiana. 
LISOZIMA, LACTOPEROXIDASE E 
LACTOFERRINA – enzimas que interferem no 
crescimento bacteriano. 
 Passivos: TAMPÕES SALIVARES – O sistema 
bicarbonato-carbonato, que neutraliza os 
ácidos forte a um pH por volta de 6,1, sendo 
eficaz contra os ácidos láctico e acético 
produzidos pelas bactérias da placa. O 
tampão fosfato também pode funcionar, 
embora seja menos importante. A 
neutralização os ácidos através da capacidade 
tampão protege os tecidos dentais. 
IMUNOGLOBULINAS – A saliva contém 
imunoglobulinas, sendo a IgA secretora a 
principal e serve para aglutinar bactérias orais 
 
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específicas, bloqueando sua adesão aos 
tecidos. 
GLICOPROTEINAS SALIVARES – Atuam como 
aglutininas bacterianas específicas. 
 
 Controle e prevenção: 
 
Fatores que podem explicar a diminuição da 
incidência de cárie: 
 
- Suplemento de flúor sistêmico; 
- Dentifrícios com flúor; 
- Aplicação de flúor tópico por profissional; 
- Uso de antibióticos (em situações especiais); 
- Alteração nos padrões de consumo de carboidratos; 
- Alterações na microbiota oral; 
- imunidade a bactérias cariogênicas; 
- Melhor tratamento restaurador. 
 
Existem avanços na prevenção da doença, 
principalmente com fluoretação das águas. Mas 
recentemente, as alterações se voltaram para a 
possibilidade de uma vacina contra a cárie. 
 
- Deve-se ter uma maior atenção com o período 
reconhecido como JANELA DE INFECTIVIDADE. Que 
corresponde ao período em que as crianças 
apresentam maior risco de aquisição de S. mutans, o 
qual corresponde à idade entre 1,5 e 2,5 anos de 
idade, fase em que é maior a erupção dos dentes. 
 
 Fatores relevantes na avaliação do risco de 
desenvolvimento de cárie: 
 
- A determinação do risco de cárie do paciente é 
considerada uma importante fase do plano de 
tratamento. Deve ser realizada na rotina do Cirurgião 
Dentista. 
- Determinar o tratamento preventivo efetivo de 
acordo com o grupo de risco; 
- Alertar o paciente do próprio risco de cárie, de 
maneira que o mesmo possa seguir as sugestões de 
prevenção; 
- Estimar o intervalo de consultas e os retornos 
periódicos do paciente; 
- Alertar o paciente de que o risco de cárie pode 
mudar em função do tempo dos hábitos. 
 
Diagnóstico Bacteriológico: 
- S. mutans e Lactobacillus em altas concentrações 
possuem um maior risco de infectar. 
- 105UFC/ml de Lactobacillus na saliva ou 106UFC/ml 
de S. mutans na saliva representam maior atividade 
de cárie. 
 
 Microorganismos envolvidos nas cáries: 
- Streptococcus mutans: São cocos gram-negativos 
que possuem capacidade de adesão e produção de 
polímeros intra e extracelulares. São acidúricos e 
acidogênicos. 
- Lactobacillus: São bastonetes gram-positivos, 
acidúricos e acidogênicos. 
- Actinomyces: Presentes em lesões radiculares. 
Individualmente, são cocos gram-positivos, quando 
estão em colônias, lembram hifas. 
 
 Metabolismo dos carboidratos: 
 
Substrato exógeno: 
 
 
- Streptococcus: Expressam enzimas do tipo 
transferases, capazes de converter dissacarídeos 
(sacarose) em polissacarídeos de cadeia longa. 
- Glicanos: Formados por unidades de glicose – 
GLICOSILTRANFERASE 
- Frutanos: Formados por unidades de frutose – 
FRUTOSILTRANSFERASE 
 
POLISSACARÍDEOS: 
- Tanto glucanos como o frutano são elaborados, por 
algumas espécies bacterianas, exclusivamente a partir 
da clivagem enzimática da sacarose por invertases. 
Isto porque as enzimas bacterianas encarregadas de 
agrupar, separadamente, moléculas de glicose 
(glicosiltransferase) e de frutose (frutosiltransferase), 
sintetizando esses polímeros, têm a sacarose como 
substrato específico e exclusivo. 
 
 
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 Bioquímica da placa: 
 
 GLICANOS: Tem função de adesão. São 
componentes estruturais da matriz 
exopolissacarídica. São verdadeiras “colas 
biológicas”, agregando a massa da placa e 
permitindo a aderência da placa à superfície 
do dente. 
 GLICANO INSOLÚVEL – MUTANO: É um 
polímero de glicose formado exclusivamente 
a partir de excessos de sacarose; por ser 
insolúvel, permanece na placa mais tempo do 
que o glucano solúvel e o frutano.É 
fundamental para a colonização inicial dos S. 
mutans. 
 FRUTANOS: Servem como reserva alimentar 
de carboidrato, que é rapidamente 
disponibilizado nos períodos de jejum. 
 
- Certos dissacarídeos como glicose, maltose e lactose 
não são utilizados pelas transferases e, portanto, não 
produzem glicanos. 
 
- Reserva energética: Contribuindo decisivamente 
para a cariogenicidade, os polissacarídeos solúveis de 
reserva, quando da ausência ou escassez de 
carboidratos na placa (intervalos entre as refeições), 
são enzimaticamente degradados por dextranases ou 
por frutanases até os monômeros de glicose e frutose. 
- Estas pequenas moléculas são absorvidas pela célula 
bacteriana e fermentadas, gerando energia e ácidos 
que podem desmineralizar o esmalte. 
- Somente algumas espécies têm a capacidade de 
produzir ácidos enquanto restarem esses 
polissacarídeos na placa, mesmo quando o 
hospedeiro não está ingerindo nada. São elas: 
Streptococcus mutans, S. sanguinis e a maioria das 
cepas de S. gordonii e S. oralis. 
- Streptococcus mutans, degradam a glicose e a 
frutose em glicano e frutano, respectivamente, e 
estes se tornam polímeros extracelulares (PEC). Já a 
glicose e frutose quando não são degradadas, se 
tornam polímeros intracelulares (PIC), que possuem a 
função de nutrição. 
- S. mutans, na ausência de Sacarose, tem sua 
proliferação diminuída; apresentam esgotamento dos 
polímeros intracelulares (PIC) e sua aderência é 
mediada por fímbrias. 
 
 Fatores de virulência: 
 
 Streptococcus do grupo mutans: 
- Participam da colonização da superfície dental; 
- Estão presentes no início das lesões cariosas; 
- Fermentação de carboidratos; 
- Síntese de polissacarídeos (PEC e PIC); 
- Habilidade acidúrica (se manter no meio ácido); 
- Habilidade acidogênica (produzir ácido). 
 
Evidências da associação de S. mutans e cárie: 
- Indução de lesões em animais; 
- Presença tanto na placa dental quanto na saliva; 
- Indivíduos com alto índice de cárie, possuem 
superfícies dentais com alta concentração de S. 
mutans; 
- Poucos indivíduos com baixo número de EGM têm 
alta prevalência de cárie. 
 
 Lactobacillus: 
- Até a década de 60 eram considerados os principais 
agentes etiológicos da cárie; 
- São colonizadores das mucosas orais; 
- São acidogênicos e acidúricos; 
- Realiza metabolismo fermentativo e oxidativo; 
- Relacionado mais com a progressão do que com o 
início da doença; 
- Não formam PEC, pois possuem dificuldade de aderir 
à superfícies lisas (esmalte/cemento). Necessitam de 
sítios retentivos para a colonização, como sulcos, 
fissuras, interproximal. 
 
 Actinomyces: 
- Associado à cárie de superfície radicular/dentina. 
Dieta rica em glicose, amido e frutose; 
- São colonizadores de mucosas e dentes; 
- Possuem atividade proteolítica; 
- Predominância da espécie A. viscosus em cárie de 
cementos, mas cultivos da dentina amolecida 
subjacente propiciaram isolamento de: A. viscosus, A. 
naeslundii e A. odontolyticus. 
 
Cárie de raiz: 
- Agentes primários: 
 Actinomyces viscosus e A. naeslundii 
 Steptococcus mutans 
 Lactobacillus acidophilus 
 
Cáries profundas: 
 
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 Diminuição de Streptococcus mutans 
 Bastonetes Gram-positivos anaeróbicos 
facultativos e obrigatórios: Lactobacillus, 
Eubacterium, Propionibaacterium, Veiilonella 
 
[O aumento do número destes gêneros sugere a presença 
de cadeias alimentares e algumas vantagens ecológicas 
dadas a essas bactérias pelo ambiente] 
 
 
 
 
 
 
 
COLONIZAÇÃO DA SUPERFÍCIE DENTAL 
 
 
 
Tipos de cárie Organismos isolados Significado possível nas cáries 
 
 
SULCOS E FISSURAS 
 
 
S. mutans 
S. sanguinis 
S. mitis 
Lactobacillus 
Actinomyces 
Altamente significante 
Levemente significante 
Não significante 
Altamente significante 
Pode ser significante 
SUPERFÍCIE LISA 
S. mutans 
S. salivarius 
Altamente significante 
Pequena significância 
CÁRIE DE DENTINA 
Lactobacillus 
A. viscosus 
A. naeslundii 
S. mutans 
Bacilos filamentosos 
Altamente significante 
Significante 
Altamente significante 
Pode ser significante 
Significante 
CÁRIE DE RAIZ 
A. viscosus 
A. naeslundii 
S. mutans 
S. sanguinis 
S. salivarius 
Bacilos filamentosos 
Altamente significante 
Altamente significante 
Alguma significância 
Significado não claro 
Significado não claro 
Altamente significante