disfunção menstrual

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INTRODUÇÃO
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 A menstruação consiste em um sangramento uterino natural espontâneo. O ciclo menstrual um processo dinâmico organizado, resultado de uma série de fenômenos bioquímicos e celulares; a menstruação é seu evento clínico objetivo, mais evidente é acompanhado por alterações endometriais, visando a implantação de um embrião.
 Assim, define-se o ciclo menstrual como o período que se inicia no primeiro dia de sangramento menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) esse estende até o início da mestruação seguinte. Quando não ocorre a gestação o corpo lúteo regride e, paralelamente, ocorre a descamação endometrial (células endometriais, sangue e muco), que ocorre ciclicamente devido à interrupção do estímulo hormonal (estrogênio e progesterona), conhecida como menstruação.
Os distúrbios menstruais são problemas que frequentemente afetam as mulheres, o sangramento em excesso, a frequência ou a duração do ciclo são considerados distúrbios menstruais. As causas de um sangramento anormal são variadas, devem ser diagnosticados e tratadas o mais breve possível.
DISMENORRÉIAIS
O termo dismenorréia significa, literalmente, “menstruação difícil”. No entanto, usamos a palavra como sinônimo de dor pélvica associada ao período menstrual. É muito comum a queixa de algum tipo de desconforto pélvico no período menstrual, o que não caracteriza, isoladamente, a existência de alguma doença subjacente. Alguns autores tentaram estabelecer o uso do termo “dismenorréia” somente nos casos em que a dor fosse incapacitante, impedindo a mulher de exercer suas atividades habituais, o que aconteceria em cerca de 5% a 10% da população feminina.
CLASSIFICAÇÃO
A dismenorréia é classificada em primária e secundária. A dismenorréia primária (intrínseca, essencial ou idiopática) é a que ocorre na ausência de doença pélvica detectável. A dismenorréia secundária (extrínseca ou adquirida) é consequência de anomalia pélvica. 
ETIOPATOGENIA DISMENORRÉIA PRIMARIA
Teoria da Vasopressina: Warren e Hawker foram os primeiros a sugerir, em 1967, que a vasopressina atua induzindo contrações uterinas disrítmicas e dolorosas. Coutinho e Lopes (1968) mostraram que este efeito é intensificado na presença de progesterona. Durante a menstruação, os níveis circulantes de vasopressina estão aumentados e esse aumento é maior nas mulheres que apresentam dismenorréia
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Teoria das Prostaglandinas: Sabe-se que a progesterona, presente em maiores concentrações ao final da fase secretora do ciclo menstrual, promove instabilidade dos lisossomos das células endometriais com consequente liberação de enzimas, dentre elas a Fosfolipase A que atua na membrana celular liberando ácido araquidônico, precursor da síntese de prostaglandinas. As prostaglandinas sintetizadas no endométrio atuariam no miométrio, provocando contratilidade uterina aumentada, isquemia e dor subsequente.
O uso de substâncias que inibem a síntese de prostaglandinas é extremamente eficaz no tratamento da dismenorréia primária
ETIOPATOGENIA DISMENORRÉIA SECUNDARIAS
A dismenorréia secundaria está associada a alterações do sistema reprodutivo como, endometriose, Síndrome de Allen-Master, Síndrome de congestão pélvica, cistos ou tumores ovarianos, DIP aguda ou crônica, adenomiose, mioma, pólipos, anormalidades congênitas, DIU, estenose ou oclusão de cérvice, Septo vaginais transverso.
DIAGNÓSTICO
A dismenorréia primária é um diagnóstico de exclusão. Como sempre, a anamnese nos dá as informações mais importantes para direcionar a propedêutica: a paciente refere o início do quadro ainda na adolescência, meses após a menarca, coincidindo habitualmente com o início dos ciclos ovulatórios. Habitualmente, a dor se inicia ao mesmo tempo ou logo após o início do sangramento, podendo ocorrer horas antes do mesmo; perdura por 48 a 72 horas e em geral cessa ou apresenta alívio com o uso de analgésicos comuns. A dor, na maior parte das vezes, não é progressiva, mantendo-se estável com o passar dos anos.
TRATAMENTO
Vários tratamentos são propostos para alivio da dor no período menstrual:
Aplicação de calor na genitália externa ou na pelve
Prática de exercícios físicos, que promovem a liberação de endorfinas e consequente alívio “fisiológico” da dor
Contraceptivos orais sendo os mais utilizados são as pílulas combinadas. O mecanismo básico de ação seria a ovulação, com consequente diminuição na síntese de prostaglandinas.
Anti-inflamatórios Não-esteroidais (AINES) têm sido usadas no tratamento da dismenorréia com resultados satisfatórios na maior parte das vezes são os principais (Meloxican, Ibuprofen, Naproxen e Ácido mefenâmico). Devem ser usados 1 a 2 dias antes da mestruação para melhor resultado.
SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL
A síndrome pré-menstrual (SPM) foi descrita por Luriee Borenstein como “um conjunto de perturbações caracterizadas por manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e apresentam resolução rápida quando a menstruação se inicia”.
ETIOLOGIA
A etiologia da síndrome pré-menstrual permanece desconhecida. Fatores genéticos parecem ter papel importante: 70% das mulheres cujas mães apresentam síndrome pré-menstrual também apresentam sintomas, compara com 37% das mulheres cujas mães não são afetadas. Várias hipóteses são aceitas para a síndrome sendo elas:
Hipótese Hormonal: está atrelada ao ciclo menstrual aparecendo na fase pré-menstrual e desaparecendo no período menstrual. Isso é suficiente para que se suspeite de uma forte influência da flutuação dos hormônios ovarianos na etiologia dos sintomas. Foi proposto que a redução nos níveis de progesterona na fase lútea poderia ser responsável pelo quadro clínico. Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no Sistema Nervoso Central (SNC) com os receptores gabaérgicos, agindo desta forma como um sedativo
Hipótese da Endorfina: Os níveis de beta-endorfinas estão reduzidos na fase pré-menstrual em mulheres afetadas pela síndrome. Foi observado que a administração de naloxone, um antagonistaopióide, agrava os sintomas de síndrome pré-menstrual em mulheres afetadas, e pode, inclusive, em altas doses, mimetizar a síndrome em mulheres sem esta condição.
Hipótese da Prostaglandina: A associação entre prostaglandinas e SPM está bem estabelecida Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com síndrome pré-menstrual têm diminuição relativa de prostaglandina E.A interação seria mediada por deficiência de piridoxina (vitamina B6) e magnésio, porém esta teoria não foi confirmada.
Hipótese da Retenção Hídrica: A queixa de retenção hídrica é frequente entre as mulheres com síndrome pré-menstrual, gerando a hipótese de alterações mineralocorticóides como a causa dos sintomas. Os mineralocorticóides podem ter um efeito central sobre o humor visto que um de seus metabólitos, a desoxi-corticosterona, interage com os receptores gabaérgicos.
Hipótese Psicológica: Os sintomas psicológicos são os prevalentes na SPM. Talvez por isso, inicialmente, tenha sido considerada uma alteração psicossomática. Sabemos que sintomas como tensão, depressão, hostilidade e alterações de humor são mais encontrados em mulheres que apresentam problemas psicológicos subjacentes
DIAGNÓSTICO
A anamnese é praticamente a única ferramenta para o diagnóstico da síndrome pré-menstrual. Por isso, nunca é demais lembrar a sua importância. Caracterizar a periodicidade dos sintomas e a melhora dos mesmos com o início da menstruação é básico para o diagnóstico. É importante estabelecer o diagnóstico diferencial com outras condições patológicas.SINAIS E SINTOMAS
Afetivos Tristeza, ansiedade, raiva, irritabilidade, humor instável
Somáticos: náusea, diarréia, palpitações, edema
Cognitivos: dificuldade de concentração, indecisão, paranóia, sensação de rejeição, pensamentos suicidas
Dolorosos: cefaléia, mastalgia, dores articulares, dores musculares
Neurovegetativos: insônia, aumento do sono, anorexia, alteração no apetite, fadiga, letargia, agitação, alteração na libido.
Comportamentais: diminuição na motivação, dificuldade de controlar os impulsos, diminuição da eficiência, isolamento social.
Neurológicos: distúrbios da coordenação motora, convulsões, vertigens, tonteiras, parestesia, tremores.
Fluidos/eletrólitos: meteorismo intestinal, aumento de peso, oligúria, edema.
Dermatológicos: acne, pele e cabelos oleosos, ressecamento do cabelo, hirsutismo.
TRATAMENTO
Ansiolíticos e Antidepressivos são indicados nos casos em que predominam os sintomas psicológicos, e não há risco de gravidez, pelo efeito teratogênico das drogas.
Diuréticos são usados para redução do edema sendo a espironolactona é o diurético de eleição para este fim por não ocasionar depleção de potássio. A dose recomendada é de 100 mg/dia durante a fase lútea.
Antagonistas da Prostaglandina: O ácido mefenâmico administrado durante a fase lútea é efetivo no alívio dos sintomas, exceto da mastalgia. Seus efeitos colaterais, principalmente a toxicidade gastrointestinal, limitam seu uso.
Associações: Tem sido utilizada a associação do diurético bendroflumetiazida na dose de 2,5 mg com o ansiolítico flufenazina 1 mg em pacientes que apresentam sintomas mistos (físicos e afetivos).
Anticoncepcionais Orais: O uso de ACO para o tratamento da síndrome pré-menstrual é controverso
AMENORRÉIAS
Amenorréia pode ser definida como a ausência de menstruação por no mínimo três ciclos, durante a menacme, ou quando simplesmente a menarca não se instala. A amenorréia é considerada fisiológica na infância, na pós-menopausa e na gestação ou puerpério.
Os casos de amenorréia são, classicamente, divididos em amenorréia primária e secundária. A amenorréia é considerada primária quando não há a instalação da menarca até os 14 anos de idade e os caracteres sexuais secundários estão ausentes, ou até os 16 anos, se este desenvolvimento é normal. A amenorréia secundária, mais comum, ocorre em mulheres que já apresentaram ciclos menstruais. É importante ressaltar que amenorréia é um sinal clinico; traduz alguma disfunção no sistema neuroendócrino que controla o ciclo menstrual ou alguma alteração no endométrio ou no sistema canicular que origina e possibilita a exteriorização do sangue menstrual.
São várias as causas possíveis de amenorreia secundária que ocorre devido a algum problema funcional ou orgânico, cuja causas podem ser divididas em:
Causas caniculares: falha no endométrio ou no trajeto canicular, responsável pela exteriorização do sangue menstrual. Gonatrofinas e estrogênios estão normais
Causas ovarianas: falha na função ovariana; o ovário não mais responde adequadamente ao estimulo gonadotrófico. Ocorre um hipogonadismo hipergonadotrófico. A etiologia é variada.
Causas hipofisárias: várias causas são possíveis nesta modalidade, porem as mais comuns são tumores hipofisários e lesões iatrogênicas, por cirurgias ou irradiação. Síndrome de Sheehan e Síndrome da sela Vazia são causas mais raras. Neste caso o quadro é de hipogonadismo hipergonadotrófico.
Causas hipotalâmicas: há deficiência na secreção pulsátil de GnRH, ocasionando, na maioria dos casos, um hipogonadismo hipogonadotrófico. A prolactina está normal ou elevada. Suas causas são divididas em Funcionais (estresse, perda de peso/dieta, psicogênica, exercícios físicos excessivos) ou Orgânicas (tumores, infecções, doenças debilitantes crônicas, iatrogenia).
Outras causas: causas sistêmicas que afetam a função do hipotálamo-hipofisária são: obesidade, Síndrome de Cushing e adrenogenital, hipertireoidismo, hipotireoidismo, diabetes mellitus descompensada, doença de Addison, insuficiência renal ou hepática crônica, desnutrição.
DIAGNÓSTICO
A investigação diagnóstica inicia na anamnese detalhada e o exame físico e ginecológico atentos podem nos poupar tempo e custos. A ausência de vagina, hímen imperfurado, estigmas de Turner e ausência de caracteres sexuais secundários são, por exemplo, facilmente percebidos numa primeira consulta, orientando o diagnóstico sem a necessidade de exames sofisticados. Dados na história como curetagens repetidas, uso de medicamentos, doenças sistêmicas, alterações neurológicas, psíquicas, galactorréia e tantos outros podem nos conduzir a uma investigação direcionada e sucinta. Se pudermos lançar mão de algumas dosagens hormonais, elas irão abreviar muito a pesquisa. Entretanto, usando testes com estrogênio e progesterona, podemos reduzir estas dosagens a poucos hormônios e orientar nosso diagnóstico muito bem.
TRATAMENTO
Uma vez diagnosticada a causa da amenorreia, deve ser instituído o tratamento da patologia básica ou corrigir o desequilíbrio hormonal.
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
O sangramento uterino é evento cíclico fisiológico no período d vida entre a menarca e a menopausa. O ciclo menstrual considerado padrão tem duração aproximada de 28 dias (média de 24 a 34 dias), variando de12 a 16 dias a fase secretora. O fluxo menstrual dura de três a oito dias (média de cinco dias) com volume variável de 30a 80 ml (média de 50). O sangramento uterino fora desse padrão é considerado anormal, e são descritos como:
Oligomenorreia: ciclo maior que 35 dias 
Polimenorreia: ciclo menor que 21 dias
Hipomenorreia: fluxo em quantidade menor
Hipermenorreia: fluxo em quantidade excessiva
Menorragia: fluxo menstrual aumentado em quantidade/duração
Metrorragia: sangramento irregular
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de HUD é de exclusão, a história clínica de uma mulher com sangramento uterino anormal e de extrema importância no diagnóstico. O primeiro passo é excluir a origem urinaria ou gastrointestinal do sangramento. O segundo identificar se o sangramento genital é vulvar, vaginal, cervical ou intra-uterino. Todas as possíveis causas orgânicas locais devem ser excluídas, inclusive as relacionadas com a gravidez. Alguns autores denominam pseudo-HUD as hemorragias uterinas secundárias a doenças sistêmicas ou a causas iatrogênicas. Exames subsidiários também auxiliam no diagnostico (hemograma laboratoriais, ultrassonografias, citologia endometrial, biopsia de endométrio, dilatação e curetagem, histeroscopia associada a histologia.
TRATAMENTO
O tratamento visa alivio do sintoma, prevenção da recorrência e preservação da fertilidade, sendo tratada cada causa especifica. Raramente há necessidade de tratamento na fase aguda. No entanto, havendo comprometimento hemodinâmico ou se o sangramento for de longa duração, o controle clinico é possível com estrogênios, anticoncepcionais orais ou progestogenios. O uso conjugado de antiinflamatorios não-esteroidais, ácido trenexâmico e anticoncepcionais orais reduzem o sangramento menstrual.
ENDOMETRIOSE
Endometriose é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, com reação inflamatória crônica. É imuno e estrogênio-dependente, progressiva, e ocorre em mulheres que menstruam ou seja em idade reprodutiva. Os sintomas mais comuns são dor pélvicas e/ ou infertilidade, e pode estar presente o cisto endometriótico. As lesões da endometriose podem ter localizações e aspectos variados, encontrando-se, no mais das vezes, nos limites da pelve. Pode ser assintomática. A intensidade não é proporcional à extensão da doença.
ETIOLOGIA
Não existe, até os dias atuais, uma teoria única para justificar a etologia da endometriose. A primeira seria pela mestruação retrógrada ou pela rota linfática ou hematogenica. Uma Outra hipótese para a gênese da endometriose é a teoria da metaplasia celômica, baseada na capacidade de o epitélio celômico (peritônio) originar outros tipos de tecidos como tuba uterina, miométrio, endométrio e endocérvice.A teoria da indução é uma complementação à teoria da metaplasia, já que sugere a necessidade de existir algum fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia. Foi sugerida a possibilidade de a endometriose ser causada por metaplasia da serosa peritoneal induzida pelo sangue menstrual retrógrado. Fatores genéticos também parecem estar envolvidos no desenvolvimento da endometriose. Estudos sugerem que parentes de primeiro grau de mulheres com endometriose tenham 10 vezes mais chance de desenvolver a doença, apresentem manifestações mais severas e iniciem os sintomas mais precocemente.
CLASSIFICAÇÃO
 Com o objetivo de estabelecer e avaliar a terapêutica, foram propostas várias classificações para as lesões da endometriose. Citaremos apenas a de Acosta, que diferencia bem os casos leves dos mais graves. Pode ser assim resumida:
Leve: lesões livres e dispersas no peritônio pélvico; raros implantes na superfície ovariana, sem endometrioma ou aderências periovarianas; ausência de aderências peritubárias
Moderada: envolvimento de um ou ambos os ovários com lesões na superfície, com cicatriz e retração ou endometrioma de pequeno volume; aderências peritubárias mínimas associadas; implantes superficiais no fundo de saco anterior ou posterior, com cicatriz e retração; sigmoide pode estar aderido, porém não invadido
Severa: envolvimento de um ou ambos os ovários, com endometrioma maior que 2 cm, e/ou aderências; envolvimento de uma ou ambas as tubas uterinas, limitadas ou obstruídas por endometriose ou aderências; obliteração do fundo de saco, espessamento do ligamento útero-sacro e lesões invasivas do fundo de saco; envolvimento intestinal ou urinário significativos.
DIAGNÓSTICO
A história clínica é bem típica e fundamental para o diagnóstico. As queixas características são :dor pélvica, dismenorréia, dispareunia (diagnóstico diferencial com dismenorréia primaria, doença inflamatória pélvica, síndrome do colón irritável), distensão abdominal, dor ovulatória, infertilidade e massa pélvica. Pode haver associação com abortamento espontâneo, anovulacao, hiperprolactinemia, sangramento pré-menstrual e fadiga. A dosagem sérica do CA 125, normalmente, encontra-se elevada nos casos de endometriose moderada ou severa, mas, por elevar-se em várias outras situações, não deve ser usada exclusivamente para o diagnóstico da doença e sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento. 
A ultrassonografia transvaginal tem papel importante, mas limitado. É um bom método para o diagnóstico de endometriose ovariana, vem sendo usado para o diagnóstico de endometriose de septo retovaginal, mas não é eficiente para o diagnóstico de endometriose peritoneal. A ressonância nuclear magnética, a retossigmoidoscopia, a colonoscopia, a ecocolonoscopia e a cistoscopia são usadas como propedêutica na detecção de endometriose profunda como as de septoretovaginal, retrocervical, sigmoide, bexiga, entre outras.
A videolaparoscopia tem a vantagem de poder fazer o diagnóstico da maioria dos casos e, ao mesmo tempo, realizar o tratamento. Porém, é um procedimento cirúrgico sob anestesia geral, tem alto custo e exige da paciente um período de recuperação afastada de suas atividades, devendo sua indicação ser bem criteriosa.
TRATAMENTO
 Três tipos de tratamento podem ser propostos para pacientes com endometriose: expectante, hormonal e cirúrgico. O tratamento deve ser individualizado levando em conta a queixa principal, se dor ou infertilidade, idade e achados do exame físico
Tratamento Expectante: Recomendado como abordagem inicial nas pacientes inférteis com doença superficial e sintomas leves ou em mulheres próximas da menopausa, com exame ginecológico normal. Nestes casos, considera-se apenas o uso de anti-inflamatórios para alívio da dor.
Tratamento Hormonal: As medicações mais usadas para o tratamento da endometriose são: análogos do GnRH (Acetato de Leuprolide, acetato de Goserelina e Nafarelina), danazol, progestinas e anticoncepcionais orais. O tratamento hormonal geralmente é mais eficaz quando os implantes são pequenos e superficiais. Os anticoncepcionais orais podem ser usados de forma cíclica ou contínua, levando, no médio prazo, à atrofia do endométrio e dos focos de endometriose
Tratamento Cirúrgico: O tratamento cirúrgico deve levar em conta a idade da paciente, seu desejo reprodutivo e sua queixa principal, se dor ou infertilidade. Nos casos de endometriose profunda, com formação de nódulos ou em casos de cistos endometrióticos de ovário, a cirurgia deve ser indicada.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.GINECOLOGIA, Baseadas em evidências 2º Edição, Gustavo Py Gomes da Silveira
2.GINECOLOGIA FUNDAMENTAL, 1º Edição, Jose Carlos de Jesus Conceição
3. TRATADO DE GINECOLOGIA, 14ºEdição, Berek & Novak, Jonathan S. Berek