resumo sobre SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA)	
É um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do sangramento uterino normal está alterado: quantidade, duração ou frequência
Para caracterizar essa alteração, é importante o conhecimento do que se considera sangramento uterino normal, que constitui fluxo menstrual com duração de três a oito dias, com perda sanguínea de 5 a 80 mL e ciclo que varia entre 24 e 38 dias (variabilidade de três dias). Qualquer sangramento que não tenha essas características é considerado anormal
Nomenclatura para o ciclo menstrual Frequência:
· Ausente: sem menstruação = amenorreia
· Frequente: < 24 dias
· Normal: 24 a 38 dias
· Infrequente: > 38 dias
Regularidade
· Normal: ciclo mais longo – ciclo mais curto = até 9 dias
· Irregular: ciclo mais longo – ciclo mais curto = 10 ou mais dias
Volume do ciclo
· Aumentado
· Normal
· Diminuído
Duração
· Prolongada: > 8 dias
· Normal: até 8 dias
Agudo
· Exige intervenção imediata para controle do sangramento
Crônico
· Presente na maioria dos ciclos dos últimos 6 meses
É também definido como perda menstrual excessiva, com repercussões físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou em combinação com outros sintomas. Tal manifestação poderá apresentar-se como um quadro crônico, isto é, no contexto de episódios que se repetem pelo menos nos seis meses anteriores, ou como um quadro agudo, que requer cuidados urgentes ou de emergência.
Sangramento uterino disfuncional refere-se a um sangramento uterino anormal, cuja origem se deve, exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado sobre o endométrio. Entretanto, o termo é frequentemente usado como sinônimo de sangramento uterino anormal e o que vemos na prática clínica é um grande número de sangramentos uterinos anormais provocados por lesões orgânicas, genitais ou extragenitais, sendo erroneamente rotulados e tratados como disfuncionais (obviamente sem sucesso).
Sangramento uterino normal
O fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias, com uma perda sanguínea de 30 a 80ml.
O ciclo médio varia entre 24 e 34 dias (não se preocupem se outros autores referirem um ou dois dias a mais ou a menos, é questão puramente semântica, sem nenhuma importância clínica). Portanto, sangramento uterino anormal é aquele que apresenta uma alteração em um ou mais destes três parâmetros, ou seja, um sangramento excessivo em duração, frequência ou quantidade.
Com relação a este último parâmetro, não existe uma maneira prática e objetiva capaz de medir a quantidade de sangue eliminado, porém, se o sangue menstrual forma coágulos, provavelmente a perda é maior que o normal e quanto mais coágulos maior a perda.
A dosagem da hemoglobina confirmará o excesso, se estiver baixa. Existe também uma terminologia universal, utilizada para descrever um sangramento uterino anormal, à qual devemos nos habituar e respeitar, afim de não cometermos impropriedades tais como a tão usada “hipermenorragia”, pois menorragia já é o suficiente, hiper é pleonasmo:
Hipermenorréia – Refere-se a sangramento prolongado, acima de 8 dias, ou quantidade excessiva, maior que 80ml, ou à associação de ambos. O volume excessivo é também denominado menorragia;
Hipomenorréia – Caracteriza um fluxo de duração menor que 3 dias, ou quantidade inferior a 30ml, ou à associação dos dois quadros;
Polimenorréia – Caracteriza um ciclo cuja frequência é inferior a 24 dias; Oligomenorréia – Refere-se a ciclos que ocorrem a intervalos acima de 35 dias; Metrorragia – É o sangramento uterino que ocorre fora do período menstrual;
Menometrorragia - É o sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas subserosos ou pólipos endometriais. Começa como uma hipermenorréia ou menorragia e com o evoluir, transforma- se em menometrorragia.
Epidemiologia
A SUA é uma condição comum que afeta até 40% de mulheres no mundo. Considerado uma perda de sangramento menstrual superior a 80 ml por ciclo, a prevalência varia de 9% a 14% das mulheres
Estima-se que, entre as mulheres com SUA agudo que procuram atendimento, 49,2% apresentam uma concomitante condição médica que justifica o sangramento e 53% delas já apresentaram um quadro prévio de SUA que exigiu tratamento. Além disso, 35% manifestaram anemia no momento do atendimento, sendo 13,7% com anemia severa, com índices de hemoglobina menores do que 10g/Dl
Há um impacto na saúde, o SUA impacta negativamente na qualidade de vida das mulheres, afetando a vida social e relacionamentos. O desempenho esportivo, escolar e profissional e as atividades diárias são afetadas
O SUA associa-se, ainda, a elevados custos diretos e indiretos para todo o sistema de saúde, quer pelo número de consultas, quer porque muitas são submetidas a tratamento cirúrgico. Há estudos relatando que quase metade das mulheres submetidas a histerectomia por esse motivo apresentam útero normal, pressupondo a existência de outras alternativas terapêuticas
Etiologia
O SUA é uma condição frequente, de etiologia múltipla, e que pode ocorrer em qualquer fase do período reprodutivo da mulher; a idade da mulher influencia diretamente na orientação das hipóteses diagnósticas.
Na infância
· SUA anterior à menarca
· Vulvovaginites
· Outros: condições dermatológicas, crescimento neoplásicos, traumas, abuso sexual ou corpo estranho
Na adolescência, nos primeiros dois anos após a menarca, a irregularidade pode ser consequência da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise
· Anovulação
· Defeitos de coagulação sanguínea
· Gestação
· IST
Mulheres entre 20 e 40 anos de idade geralmente apresentam maturidade do eixo, que se traduz em ciclos menstruais regulares. Sangramento anormal nesse período, excluídas causas obstétricas, podem ocorrer por causas decorrentes de lesão estrutural nos órgãos ou ausência dessas lesões.
Já as mulheres com mais de 40 anos até a menopausa comumente apresentam irregularidades no padrão dos ciclos menstruais, decorrentes de flutuações na função do eixo e patologias do endométrio e miométrio.
No climatério, na pós-menopausa e na senescência, predominam as causas endometriais
· Atrofia do endométrio e vagina (+ comum) – ausência de estrogênio
· Pólipos, carcinoma endometrial, TU ovariano produtor de estrogênio e neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical
· A atrofia (camadas delgadas) causa o sangramento. Sempre investigar a possibilidade de CA de endométrio US e analisar se existe espessamento do endométrio – indicar histeroscopia diagnóstica
Menopausa >5mm/ pós-menopausa >12 cm
 (
Após
 
a
 
exclusão
 
da
 
gestação,
 
evolução
 
inicial
 
inclui
 
história
 
detalhada
 
do
 
sangramento
 
e
 
de
 
antecedentes,
 
com
 
foco
 
nos
 
fatores
 
de
 
risco
 
para
 
câncer
 
de
 
endométrio,
 
coagulopatias,
 
medicações
 
em
 
uso, sinais de SOP, resistência insulínica, doenças da tireoide, petéquias, equimoses, lesões da vagina
 
ou colo uterino. Para a investigação complementar, pode-se utilizar hemograma, dosagem de ferritina
 
e
 
US
 
pélvica
 
ou
 
transvaginal.
)
Quando investigar desordens homeostáticas;
· Sangramento aumentado desde menarca
· Uma das seguintes condições
· Hemorragia pós-parto
· Hemorragia relacionada a cirurgia
· Sangramento associado a tratamento dentário
· Duas das seguintes condições
· Hematoma uma ou mais vezes ao mês
· Epistaxe uma ou mais vezes ao mês
· Sangramento gengival frequente
· História familiar de sangramento
Classificação PALM – COEIN:
Em geral, os componentes do grupo PALM são entidades estruturais que podem ser visualizadas em exames de imagem ou avaliadas pela histopatologia. Já no grupo COEIN, participam entidades que não apresentam essas características
Causas estruturais do sangramento uterino anormal P - PÓLIPO
A prevalência dos pólipos endometriais varia de 7,8% a 34% , em mulheres com sangramento uterino anormal, sendo mais comuns em mulheres na peri e pós-menopausa.
Causam aumento do volume menstrual, menstruações irregulares, sangramento pós-coito ou sangramento intermenstrualPólipos endometriais: causam SUA devido a fragilidade vascular inflamação crônica e erosões na superfície. São diagnosticados por USG transvaginal, histerossonografia ou histeroscopia (padrão ouro).
· Fatores de risco: idade avançada, obesidade e uso de tamoxifeno (é um modulador seletivo do receptor de estrogênio, utilizado para tratamento de CA de mama, visto que reduz a ação do estrogênio no tecido mamário, mas estimula a proliferação endometrial, podendo causar hiperplasia endometrial, pólipos endometriais, carcinoma endometrial e sarcoma uterino).
· Na maioria das veze os pólipos são benignos, mas há transformação pré-maligna.
Pólipos endocervicais: geralmente são diagnosticados no exame especular. São assintomáticos, mas podem causar hemorragia, sangramento pós-coito e leucorreia vaginal sintomática.
· São, em sua maioria, benignos.
· Podem ser retirados no consultório, com uma pinça de fórcipe.
Tratamento
Polipectomia é realizada nos seguintes casos:
· Sintomáticas
· Assintomáticas com fatores de risco
· Para transformação maligna: pós-me nopausa, mais de 60 anos, pólipo>1,5 cm e uso de tamoxifeno.
Pequenos pólipos (menores que 0,5cm): remoção ambulatorialmente.
- Pólipos maiores (maior que 0,5cm): podem ser removidos em bloco pela ressecção da base de implantação da lesão com eletrodo monopolar ou bipolar
A – ADENOMIOSE
Endometriose na musculatura. O útero cresce como um todo, sem formação de nódulos Infiltração de tecido endometrial no miométrio
A sintomatologia é variável, destacando-se dor pélvica, fluxo menstrual prolongado na fase folicular ou sangramento de maior volume, e relacionam-se, essencialmente, com a profundidade do miométrio atingido.
As formas superficiais (quando atinge 0,5 mm abaixo do endométrio) caracterizam-se por SUA, enquanto na
adenomiose profunda também há sintomatologia dolorosa, com dismenorreia e dispaurenia Diagnóstico:
· Através da US transvaginal
· Útero apresenta-se aumentado de volume, ecotextura miometrial heterogênea, podendo ou não ter a descrição de cistos
Tratamento
· Uso contínuo de progestogênio
· Agonista de GnRH
· Inibidores da aromatase
· DIU com liberação de levonorgestrel
· Histerectomia
L – LEIOMIOMA
TU benigno que se formam na fibra do miométrio – nódulo/massa. Hipoecogênico na US
É extremamente comum, e o SUA é a sua principal manifestação clínica. Entretanto, a maioria das pacientes com miomatose uterina não apresentam SUA.
Nos miomas, os sintomas variam de acordo com a localização. Os submucosos são os mais envolvidos com o SUA
Classificação dos miomas:
A compressão inferior e o trauma pela fricção intracavitária na superfície epitelial causam inflamação crônica ou ulceração, resultando em sangramento. Pode, ainda, haver erosão e ruptura de vasos superficiais
 (
MARC –
 
NATHALLYA
 
BEZERA
)
Diagnóstico
· US transvaginal: analisa-se tamanho, número e localização dos miomas Tratamento
· Tratamento imediato: ác. Tranexâmico, AINE, ACO combinado ou isolado.
· Na presença de sintomas, a abordagem pode ser feita através de tratamento farmacológico. Não havendo resposta ao tratamento clínico, a abordagem cirúrgica é realizada, considerando a quantidade, a localização, o tamanho e o desejo futuro de concepção.
· Pequenos miomas (<2 cm) podem ser removidos em um ambiente ambulatorial.
· Maiores que 3cm: miomectomia em dois tempos cirúrgicos.
· Miomas muito grandes:
M – MALIGNIDADE E HIPERPLASIA
Resulta da estimulação estrogênica crônica do endométrio sem a oposição crônica do endométrio sem a oposição da progesterona. Portanto, é comum em ciclos anovulatórios crônicos.
É caracterizada por um aumento da relação glândula-estroma endometrial quando comparada ao endométrio proliferativo normal
Embora deva ser lembrado em todas as etapas da vida, tem sua incidência aumentada em mulheres perimenopáusicas. Essa maior incidência justifica a avaliação endocavitária e endometrial nessa etapa da vida.
Entre os fatores de risco para o adenocarcinoma do endométrio, alinham-se a obesidade, o diabetes e a hipertensão. Ademais qualquer condição de exposição prolongada aos estrogênios sem oposição de progestagênios deve ser considerada como risco para a doença
Em geral, clinicamente devem ser suspeitados pela presença de sangramento, que ocorre na grande maioria das vezes no período após a menopausa
Diagnóstico:
· Pode ser realizado por US transvaginal com espessamento endometrial ou histeroscopia.
· A biópsia de endométrio pode ser realizada por curetagem ou histeroscopia:
a) Hiperplasia simples: glândulas dilatadas sem ramificações ou ramificações ocasionais;
b) Hiperplasia complexa: glândulas endometriais mais próximas entre si, com menos estroma interposto, com ramificações. Suas células podem ou não exibir mitoses.
c) Lesões sem atipia: formas excessivas de endométrio proliferativo; regridem espontaneamente, após curetagem ou uso de progestogênios. Tratamento dessas lesões consiste em acetato de medroxiprogesterona 5 ou 10mg/d, por 14 dias por mês, por 3 a 6 meses, ou noretindrona 5mg no mesmo esquema. Uma opção é o DIU com liberação de levonogestrel.
d) Lesões atípicas: em geral, não regridem espontaneamente e podem ser bastante resistentes a curetagens repetidas ou aos progestogênios. Oferecem elevado risco de progressão para adenocarcinoma e são consideradas lesões pré-malignas. Tratamento preferencial é a histerectomia. Nas mulheres que desejam manter a fertilidade, pode-se tentar o progestogênio em altas doses – acetado de megestrol 80mg, 2x/d, por 6 a 9 meses, e com biópsias sequências de endométrio para monitorizar a resposta ao tratamento
Causas não estruturais do sangramento uterino anormal C - COAGULOPATIA
Qualquer alteração dos mecanismos de coagulação pode se expressar clinicamente por SUA. A causa mais comum é a doença de von Willebrand (DVW), porém, também, devem ser lembradas hemofilia, disfunções plaquetárias, púrpura trombocitopênica e os distúrbios de coagulação associados a doenças como hepatopatias, leucemia.
Especial atenção para essa causa para as jovens com história de sangramento abundante desde a menarca e com anemia. Dessa forma, deve-se considerar a presença de coagulopatia congênita ou adquirida quando a história clínica revelar: sangramento aumentado desde menarca;
Uma das seguintes condições (hemorragia após o parto e/ou hemorragia relacionada a cirurgia e/ou sangramento aumentado associado a tratamento dentário); duas ou mais das seguintes condições (hematoma pelo menos uma vez ao mês e/ou epistaxe pelo menos uma vez ao mês e/ou sangramento gengival frequente e/ou história familiar de sangramento)
A menorragia, presente em aproximadamente 93% das mulheres com DVW, pode ser o único sintoma apresentado, iniciando-se mais comumente na menarca
O – DISTÚRBIO OVULATÓRIO
Os sangramentos anovulatórios podem ocorrer em qualquer época, embora se concentrem nos extremos do período reprodutivo.
Devem ser incluídos, além dos sangramentos anovulatórios, os sangramentos irregulares decorrentes de outras disfunções ovulatórias (como a insuficiência do corpo lúteo e o encurtamento da fase folicular da pré- menopausa)
No período reprodutivo, a causa mais frequente de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos (SOP). É considerada a desordem endócrina mais comum, afetando 5% a 10% das mulheres na menacme
E - ENDOMÉTRIO
Distúrbios primários do endométrio, frequentemente, manifestam-se como alterações de hemostasia endometrial local, decorrente de resposta inflamatória, como, por exemplo, na doença inflamatória pélvica
I – IATROGENIA
Entre as causas iatrogênicas responsáveis por SUA, devem ser lembrados os sistemas intrauterinos medicados ou inertes e agentes farmacológicos que alteram diretamente o endométrio, interferindo nos mecanismos de coagulação do sangue, ou influenciando a ovulação.
Os anticoncepcionais hormonais estão, com frequência, associados a sangramentos intermenstruais e manchas. Outros medicamentos são anticoagulantes, ácido acetilsalicílico, antiepilépticos, hormônios da tiroide,antidepressivos, tamoxifeno e corticosteroides
N - CAUSAS NÃO CLASSIFICADAS
Incluem-se as lesões locais ou condições sistêmicas raras que podem causar SUA, a exemplo das más- formações arteriovenosas, da hipertrofia miometrial, da istmocele e das alterações müllerianas
Diagnósticos
Recomendam-se que os procedimentos propedêuticos se realizem em etapas:
· História clínica, exame físico, abdominal e pélvico
· Quantificação do fluxo por meio do escore: Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC), com sensibilidade de 86% e especificidade de 89% . O PBAC é calculado a partir das características dos absorventes usados pela mulher durante o período de sangramento. Multiplica-se constante de 1 em cada absorvente levemente encharcado, de 5 se moderadamente encharcado e de 20 se completamente encharcado. No caso de tampões vaginais, utilizam-se constantes de 1, 5 e 10, respectivamente. Para pequenos coágulos, usa-se constante de 1 e para os grandes de 5. Ao final, somam-se os valores obtidos; se apresentar um escore maior ou igual a 100, representa perda sanguínea excessiva, isto é, acima de 80 mL
· Deve-se solicitar beta hCG (idade reprodutiva) e hemograma completo
· Avaliação ultrassonográfica para afastar causas estruturais
· A avaliação secundária, na qual se pode acrescentar estudo da cavidade uterina por meio da histerossonografia, histeroscopia e biópsia de endométrio
· Causas sistêmicas devem ser pesquisadas através do tempo de sangramento e de coagulação, de contagem de plaquetas, dosagem de prolactina e de provas de função tireoidiana
· Deve-se investigar o endométrio através de biópsia: mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, especialmente nas obesas, com idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio
· O Colégio Americano de Obstetrícia e Ginecologia recomenda avaliação endometrial para rastreamento de câncer em mulheres com idade inferior a 35 anos com estimulação estrogênica prolongada, mulheres com 35 anos ou mais com suspeita de sangramento anovulatório e aquelas não responsivas ao tratamento medicamentoso hormonal
· Algumas situações devem ser consideradas para investigação de endométrio mais detalhada, por meio de biópsia, histeroscopia ou curetagem, como: mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio, em especial as obesas, com idade acima de 45 anos, ou na presença de fatores de risco para câncer de endométrio; uso de estrogênio persistentemente sem oposição por progestagênio e SUA em que haja dúvida no diagnóstico
TRATAMENTO
Causas estruturais:
· Os pólipos são tratados com polipectomia histeroscópica
· Os miomas podem ser submetidos a tratamento farmacológico
· Em miomas muito grandes, pode ser utilizado análogo de GnRH previamente à cirurgia, para redução do volume
· Na impossibilidade de realização de miomectomia, ou quando não há desejo de preservar a fertilidade, a histerectomia está indicada no controle do SUA. Pode ser realizada por via vaginal, laparoscópica ou laparotômica
· A adenomiose geralmente é tratada com histerectomia
Causas não estruturais:
· Pode ser medicamentoso ou cirúrgico
· O tratamento medicamentoso do SUA baseia-se na ação dos esteroides sexuais e de outros mediadores inflamatórios sobre o endométrio, além do controle hemostático do sangramento. As opções disponíveis são: tratamento hormonal (estrogênio e progestagênio combinados; progestagênio oral cíclico ou contínuo; progestagênio injetável; sistema uterino liberador de levonorgestrel) e tratamento não hormonal (anti-inflamatórios; antifibrinolíticos)
· Os contraceptivos combinados contendo estrogênio e progestagênio reduzem a perda sanguínea menstrual
· O tratamento não hormonal do SUA inclui o uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE). Está particularmente indicado para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação. Os antifibrinolíticos são medicações que atuam reduzindo a fibrinólise, podendo reduzir o sangramento.
· São contraindicações ao ácido tranexâmico a história de tromboembolismo ou insuficiência renal.
· Os AINEs exercem sua ação por meio da inibição da ciclo-oxigenase, que é a enzima que catalisa a transformação de ácido araquidônico para prostaglandina e tromboxane. Podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal. Talvez, o AINE mais estudado com essa finalidade seja o ácido mefenâmico, que proporciona redução de 25% a 50% no volume de sangramento
· O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico. Dentre as formas de tratamento cirúrgico, destaca-se a ablação do endométrio e a histerectomia
 TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL	
A terapia hormonal (TH) da menopausa é usado para descrever a terapia isolada com estrogênios, a terapia combinada de estrogênios/bazedoxifeno ou o uso de tibolona em mulheres durante a peri e pós-menopausa.
O início da TH em mulheres com mais de 10 anos de pós-menopausa pode associar-se ao aumento do risco de doença cardiovascular. Entretanto, se iniciada na peri e pós-menopausa inicial, a TH pode diminuir o risco cardiovascular, conceito conhecido como “janela de oportunidade”.
Em uma reanálise do estudo Women’s Health Initiative (WHI), as mulheres que apresentaram maiores benefícios com o uso de TH foram aquelas com idade entre 50 e 59 anos ou com menos de 10 anos de pós- menopausa. Esses benefícios incluíram a redução da incidência de DCV e da mortalidade geral
 INDICAÇÕES	
As ondas de calor são o sintoma mais comum na peri e pós-menopausa, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres e, dependendo da intensidade, também a qualidade de vida. Para mulheres com sintomas moderados e severos, a terapêutica hormonal (TH) deve ser considerada, pois é o tratamento mais efetivo para aliviar os sintomas vasomotores.
1) Sintomas vasomotores;
2) Síndrome geniturinária da menopausa;
3) Prevenção da perda de massa óssea;
4) Menopausa precoce.
 SINTOMAS VASOMOTORES	
Mais comum são as ondas de calor, fogachos ou sintomas vasomotores, afetando cerca de 60% a 80% das mulheres. Tratamento é considerado pois é o mais efetivo para aliviar os sintomas vasomotores.
A maioria dos dados sobre TH se baseia em doses convencionais de estrogênios, entretanto terapias com baixas doses, como estrogênios equinos conjugados 0,3 mg, 17-betaestradiol 0,5 mg e estradiol transdérmico 0,025 mg, também são efetivas em melhorar as ondas de calor e estão associadas à menor ocorrência de sangramento vaginal e mastalgia.
Recomenda-se individualizar a terapia, tratando as mulheres com dose, duração, esquema e via de administração mais adequadas a cada paciente.
 SINTOMAS UROGENITAIS	
Os sintomas urogenitais incluem: bexiga hiperativa (BHA), incontinência urinária (IU), infecção recorrente do trato urinário (IRTU) e atrofia vaginal.
Doses baixas de estrógeno local normalizam a atrofia vaginal e reduzem a incidência de infecção urinária recorrente. Quando o estrógeno em baixas doses é administrado somente na vagina, não se faz necessária a associação de progesterona para proteção endometrial nas mulheres com útero.
A atrofia vulvovaginal é um termo que se refere especificamente às mudanças nas superfícies vaginais e vulvares que, ao exame, mostram uma mucosa fina, pálida e seca.
Os sintomas associados a essa atrofia, como falta de lubrificação e dispareunia.
A terapia estrogênica promove o crescimento celular vaginal e a maturação celular, promove a recolonização com lactobacilos, aumenta o fluxo sanguíneo vaginal, diminui o pH vaginal para os níveis da menacme, melhora a espessura e a elasticidade vaginal e a resposta sexual. Todas as formulações vaginais para uso tópico demonstraram melhora dos sintomas e dos resultados citológicos vaginais quando comparadas com estrogênio por via oral.
Os efeitos adversos foram menos evidentes com os preparados vaginais. O tratamento para aatrofia vulvovaginal geralmente consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução desta até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal.
Doses tão baixas como 10 mcg/dia de estradiol em creme ou 10 a 25 mcg na forma de cápsulas para uso vaginal têm se mostrado eficazes Em geral, é necessária apenas a terapia de curta duração (4 a 12 semanas) para aliviar os sintomas vaginais, embora os sintomas possam reaparecer após a cessação do tratamento. Com a terapia tópica, não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio nem se recomenda monitoração endometrial porque as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absorção sistêmica significativa.
TH também apresenta efeito proliferativo no epitélio uretral e da bexiga, podendo ter efeito sobre os sintomas de urgência urinária, bexiga hiperativa e risco de infecção urinária recorrente em mulheres com atrofia urogenital. Infecção urinária recorrente (IUR) é definida como pelo menos três episódios de infecção do trato urinário (ITU) nos últimos 12 meses ou pelo menos dois episódios nos últimos seis meses. Os principais fatores associados à IUR em mulheres na pós-menopausa são prolapso vesical, cistocole, resíduo pós-miccional e incontinência urinária, associados à diminuição nos níveis de estrogênio.
 FUNÇÃO SEXUAL	
As evidências atuais são insuficientes para demonstrar um efeito significativo da TE no interesse sexual, excitação, resposta orgásmica ou desejo sexual hipoativo independentemente do seu efeito no tratamento de outros sintomas da menopausa. TH sistêmica ou com baixas doses de TE local pode garantir satisfação sexual por melhorar a dispareunia e a lubrificação vaginal pelo aumento do fluxo sanguíneo nos tecidos vaginais.
 PREVENÇÃO DE PERDA DE MASSA ÓSSEA E FRATURAS POR FRAGILIDADE	
TH é eficaz na prevenção da perda óssea associada com a menopausa e diminui a incidência de todas as fraturas relacionadas à osteoporose, incluindo fraturas vertebral e de quadril, mesmo em mulheres com alto risco de fratura.
As evidências de proteção contra a perda de DMO (doença mineral óssea) existem tanto para doses convencionais quanto para baixas doses administradas por vias oral (EEC e 17-betaestradiol) e transdérmica (17-betaestradiol).
A tibolona também mostrou eficácia em prevenir fraturas vertebrais e não vertebrais mesmo nas doses de 1,25 mg/dia.
Com base nas evidências sobre eficácia, custo e segurança, a TH pode ser considerada uma das terapias de primeira linha para prevenir osteoporose em mulheres na pós-menopausa, com idade inferior a 60 anos, especialmente naquelas com sintomas menopausais.
Iniciar TH com o único propósito de prevenir fraturas após os 60 anos de idade não é recomendado.
Além disso, continuar a TH após os 60 anos, com esse propósito, deve levar em conta os riscos em longo prazo, em comparação com outras terapias não hormonais de comprovada eficácia.
 ENDOMÉTRIO	
A administração de estrógeno sem oposição induz a estímulo do endométrio, aumentando risco de câncer e hiperplasia endometrial. A associação estroprogestativa confere proteção endometrial.
As mulheres com útero devem receber a associação com prostágeno por, no mínimo, 12 dias por mês nos esquemas sequenciais.
O câncer endometrial é a sétima neoplasia maligna mais comum do mundo sendo dez vezes mais incidente em países desenvolvidos. O aumento na incidência da doença parece estar relacionado à epidemia de obesidade e à crescente expectativa de vida nas nações mais ricas.
Cerca de 80% de todos os casos são adenocarcinomas de padrão endometrióide cuja relação com hiperplasia endometrial prévia é bem estabelecida.
Os principais fatores de risco relacionados à hiperplasia endometrial e progressão para o câncer estão relacionados à hiperestimulação do endométrio pela exposição crônica aos altos níveis circulantes de estrógenos, sem oposição de efeitos antiproliferativos da progesterona. Estes incluem obesidade, dieta hiperlipídica e sedentarismo sendo que a conversão periférica no tecido adiposo de androgênios em estrógenos parece ser o principal mecanismo relacionado.
A história reprodutiva é também importante visto que mulheres nuligestas, que não sofreram efeitos de longos períodos de produção de progesterona pela placenta, também têm risco elevado.
 BENEFÍCIOS DA TH	
Objetivo primordial da terapêutica hormonal (TH) é o tratamento dos sintomas vasomotores associados ao climatério. Entretanto, existem evidências que mostram benefícios da TH no controle da perda óssea e da osteoporose, nos sintomas geniturinários, nos distúrbios do humor e do sono, na resistência insulínica e na prevenção do diabetes, na demência, na melhora da qualidade de vida e inclusive na prevenção de doenças cardiovasculares quando iniciada adequadamente.
É importante lembrar que esses benefícios são secundários, não sendo consideradas indicações primárias para o uso da TH.
 DURAÇÃO	
O tempo de manutenção da TH deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e também com os critérios de segurança na utilização.
O uso de TH é uma decisão individualizada em que a qualidade de vida e fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopausa, risco individual de tromboembolismo, doença cardiovascular e câncer de mama, devem sempre ser avaliados.
Além disso, o momento do início da TH, a dose e a via de administração parecem ter um importante papel na tomada de decisão.
· A TH deve ser suspensa assim que os benefícios por ela gerados não forem mais necessários ou a partir do momento em que a relação benefício versus risco não for mais vantajosa.
· Apesar de os dados de segurança não indicarem aumento de risco com até cinco anos de utilização de TH estroprogestativa, a manutenção do tratamento pode ser feita e deve ser sustentada nas indicações propostas e no melhor juízo clínico, avaliando-se os riscos e benefícios.
· No caso da terapia somente com componente estrogênico, parece haver maior flexibilidade no tempo de utilização visto que não houve associação entre risco de câncer de mama e uso de estrogênio isoladamente por até sete anos.
· Não existem evidências de que a suspensão gradativa de TH ofereça maior benefício em relação à melhora da sintomatologia climatérica ou retorno ao uso da TH quando comparada à descontinuação imediata.
· Não há definição para uma duração máxima obrigatória para TH ou idade máxima na qual esta deva ser suspensa.
 ESQUEMAS USADOS PARA REPOSIÇAO HORMONAL	
Estrógenos podem ser divididos em naturais e sintéticos.
Os naturais são mais utilizados na reposição hormonal, enquanto os sintéticos são aplicados em métodos de contracepção. Os hormônios naturais são compostos basicamente por estradiol, estrona e estriol. Os dois primeiros são produtos de síntese ovariana, enquanto o terceiro é consequência do metabolismo periférico do estradiol e estrona.
O potencial biológico dos diferentes tipos de estrógenos depende basicamente da afinidade de cada tipo de molécula ao seu receptor-alvo. Demonstrou-se que o tempo de retenção do estradiol no receptor-alvo é maior que o da estrona sendo, portanto, um hormônio mais potente.
O estriol é um estrógeno fraco e sua afinidade com o receptor é de 20% a 30% quando comparado com a molécula de estradiol.
O metabolismo dos estrógenos ocorre principalmente no fígado onde a estrona é transformada em estriol e epiestriol. Há também a conjugação de tais metabólitos em sulfatos e glicuronatos, que são altamente hidrossol
As vias de administração de estrógenos naturais são a oral, transdérmica, percutânea e vaginal. Pela via oral, os estrógenos passam pelo fígado e são metabolizados em estrona e sulfato de estrona. As vias transdérmica e percutânea evitam o metabolismo hepático e não interferem no sistema renina-angiotensina sendo indicadas principalmente nas pacientes com antecedentes de tromboembolismo e nas hipertensas.
Os estrógenos sintéticos são constituídos principalmente pelo etinilestradiol, mestranol, quimestrol e dietilestilbestrol. O etinilestraiol é o utilizadonos contraceptivos orais, sendo mais potente que o estradiol. Provavelmente, a sua potência elevada e pronunciado efeito sobre o metabolismo hepático deve-se à sua demorada transformação em metabólitos inativos sendo eliminado nas fezes e urina como sulfato e glicuronídios.
A progesterona pode ser utilizada pelas vias oral, intramuscular transdérmica e através da mucosa vaginal. A forma micronizada, ao contrário do que ocorre com a progesterona pura, é bem absorvida e torna-se uma alternativa ao uso de progesterona.
A metabolização da progesterona origina vários produtos sendo os principais a pregnanediona, pregnenolona e pregnanediol. Os hormônios sintéticos apresentam ação semelhante à da progesterona podendo ser obtidos a partir da testosterona ou da própria progesterona.
Possuem indicação em diversos setores de endocrinologia ginecológica, como reposição hormonal, indução de amenorréia, tratamento de hiperplasia ou câncer de endométrio, contracepção, tratamento de hiperandrogenismo.
 (
EFEITOS
 
DA
 
TERAPÊUTICA
 
HORMONAL
 
SOBRE
 
O
 
RISCO
 
DE
 
CÂNCERES
 
DE
 
ENDOMÉTRIO,
 
OVÁRIO
 
E
 
COLO
 
UTERINO
)
Está bem estabelecido que a estrogenioterapia sem a oposição da progesterona leva ao aumento do risco de
hiperplasia e câncer de endométrio (CaEn), dose e tempo-dependentes. A TH é considerada contraindicada a pacientes tratadas de CaEn causado pelo receio de que os estrogênios possam acelerar o crescimento de metástases ocultas. Portanto, não é recomendado a mulheres com história de CaEn.
 CONTRAINDICAÇÕES PARA O USO DA TERAPIA HORMONAL COMBINADA	
· Câncer de mama ou lesão suspeita ainda sem diagnóstico;
· Hiperplasia ductal atípica na mama;
· Doença isquêmica cerebral/cardíaca recente;
· Doença tromboembólica recente;
· Hepatopatia grave ou recente;
· Hipertensão arterial grave, sem controle;
· Sangramento vaginal de causa não estabelecida;
· Câncer de endométrio (contraindicação relativa).
 CÂNCER DE ENDOMÉTRIO	
 FATORES DE RISCO	
O Câncer de endométrio possui uma relação com a alta exposição isolada ao estrogênio. Acredita-se que o estímulo hormonal de estrogênio sem oposição (da progesterona), seja endógeno ou exógeno, cause alterações proliferativas no tecido endometrial, provocando uma hiperplasia que pode evoluir para uma neoplasia maligna.
 PREVENÇÃO	
Há evidências de que a terapia com progesterona possa reduzir a possibilidade de carcinoma endometrial em mulheres com ciclos anovulatórios, assim como em pacientes pós-menopausa que recebem terapia de reposição estrogênica. A detecção e a terapia adequada dos precursores da doença (hiperplasia com atipia e carcinoma in situ de endométrio) impedem o desenvolvimento subsequente do carcinoma endometrial.
 (
CLASSIFICAÇÃO
 
HISTOLÓGICA
ADENOCARCINOMA 
 
ENDOMETRIÓIDE
)
O adenocarcinoma endometrióide típico é o mais comum (57 a 80% dos casos). As células são geralmente cilíndricas com núcleos mantendo a orientação basal, portanto, semelhantes a glândulas normais. A agressividade do tumor é influenciada pelo padrão de crescimento de áreas sólidas, pela presença de atipia nuclear e pela presença de diferenciação escamosa. O grau histológico é considerado um bom indicador de agressividade em relação à invasão do miométrio, metástases e resposta à terapêutica. De forma geral, os endometrióides apresentam prognóstico melhor.
 ADENOCARCINOMA NÃO-ENDOMETRIÓIDE	
Os tumores não-endometrióides são de pior prognóstico do que os endometrióides e são menos comuns. O Carcinoma Mucinoso corresponde a cerca de 5% dos carcinomas endometriais. As células com mucina intracitoplasmática compõem mais de 50% do tumor. Esse tipo apresenta bom prognóstico, semelhante ao do
carcinoma endometrióide. O Carcinoma Papilar Seroso representa 3 a 4% das neoplasias malignas do endométrio. É composto por células de padrão tubário, com alto grau de atipia nuclear, arquitetura complexa e necrose proeminente. Comporta-se agressivamente, promovendo metástases via linfática e hematogênica já no momento do diagnóstico, comprometendo precocemente o miométrio. O Carcinoma de células claras ocorre em menos de 5% dos casos. Compõem-se de células com núcleos extremamente atípicos e citoplasma abundante e claro. Seu comportamento é agressivo, tendendo a comprometer o espaço perivascular linfático e invadir o miométrio. O Carcinoma Misto é composto por 2 ou mais componentes não escamo-celulares com cada um ocupando 10% do tumor. O Carcinoma Indiferenciado é bastante raro, não possui diferenciação glandular, escamosa ou sarcomatosa. Caracteriza-se por um prognóstico muito desfavorável.
 ACHADOS CLÍNICOS	
Cerca de 40% das mulheres com sangramento vaginal anormal pós-menopausa terão um câncer do trato reprodutivo e na grande maioria é o câncer endometrial. Portanto, diante de um quadro de sangramento anormal deve ser considerado que ele é causado por um câncer, até que se prove o contrário.
A estenose cervical pode provocar a formação de hematometra (acúmulo de sangue na cavidade endometrial) ou piometra (secreção purulenta), que são bastante sugestivos de carcinoma endometrial. A dor não é um sintoma comum, mas pode haver leves cólicas uterinas.
O exame abdominal pode revelar massa amolecida na região hipogástrica, devido a um aumento do volume uterino. Em doença avançada, pode ocorrer distensão abdominal secundária à ascite e linfonodos palpáveis na região ilíaca, decorrentes de metástases. A citologia vaginal é positiva em 40-80% dos casos, devido a extensão do tumor do endométrio até o colo do útero.
 TRATAMENTO	
O tratamento pode ser clínico, em casos selecionados, em extremos de idade (pacientes muito jovens ou muito idosas), utilizando-se de altas doses de progestágeno. O tratamento cirúrgico baseia-se na histerectomia e anexectomia bilateral e cirurgia de estadiamento. Pode ser necessário o tratamento complementar com radioterapia. O tratamento das recidivas depende da localização, do volume tumoral e das terapias anteriormente administradas.