RESUMO SOBRE ENDOMETRIOSE

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RESUMO SOBRE ENDOMETRIOSE
Definição: é a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina em um meio caracterizado por dependência estrogênica e inflamação. 
Atinge aprox. 10% das mulheres em idade reprodutiva, sendo causadora de infertilidade e dor pélvica crônica (DPC). Já na população infértil ou adolescentes com dismenorreia intratável, a prevalência pode chegar até 50%. 
Fatores de risco está associado à endometriose: menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, infertilidade, quantidade de fluxos menstruais, uso de anticoncepcional para tratamento de dismenorreia. Absenteísmo escolar (ausência não-justificada de estudantes nas escolas), história familiar de endometriose (1ª grau) e intensidade de dor pélvica estão também associados com endometriose e endometriose profunda.
Patogênese: a teoria mais amplamente aceita é a da menstruação retrógrada proposta por Sampson. Essa teoria propõe que tecido endometrial viável seja disseminado na cavidade peritoneal pelas tubas uterinas durante a menstruação e, subsequentemente, implantado no peritônio ou nos órgãos pélvicos. A menstruação retrógada ocorre entre 76 e 90% das mulheres. Este fluxo menstrual na cavidade pode predispor a endometriose. Contudo, diferenças genéticas, imunológicas e/ ou bioquímicas contribuem para que o tecido endometrial permaneça viável e seja implantado na cavidade peritoneal.
Teoria da metaplasia celômica, pressupõe que a endometriose seja originada da metaplasia de células do peritônio parietal e visceral devido a estímulos hormonais, ambientais ou infecciosos. Como o peritônio e o endométrio possuem a mesma origem embrionária – o epitélio celômico –, é possível que esses estímulos provoquem a transformação do peritônio em tipos celulares endoteliais. 
Teoria dos restos embriônicos descreve que as lesões de endometriose são derivadas de células remanescentes da migração dos ductos de Müller durante o desenvolvimento embrionário devido a estímulos estrogênicos específicos que possuem papel crucial na patogênese da endometriose.
Teoria das células-tronco, nesse caso, células-tronco totipotentes endometriais da camada basal do endométrio seriam transportadas via menstruação retrógrada, disseminação vascular ou linfática na cavidade endometrial para desenvolver lesões endometrióticas.
Fisiopatologia: Na cavidade peritoneal, o tecido endometrial deve sobreviver às defesas do organismo, aderir à superfície e, subsequentemente, invadir e modificar o peritônio para estabelecer o foco endometriótico. O endométrio eutópico de pacientes com endometriose, assim como o foco endometriótico (endométrio ectópico), apresentam maior capacidade proliferativa, resistência à resposta imunológica celular, maior atividade da aromatase, levando ao aumento nas concentrações locais de estrogênio e resistência à ação da progesterona. Essa alteração da relação local entre estradiol e progesterona propiciará a angiogênese e a vasculogênese da endometriose, e associada a uma disfunção imune, permitirá que o foco seja implantado e mantenha-se viável e ativo. 
Classificação/tipos de endometriose: Na prática clínica não é útil, pois não demonstra correlação com infertilidade, sintomas dolorosos e resposta ao tratamento. É utilizada para estudo e pesquisas. 
A classificação baseia-se na profundidade da invasão, na bilateralidade e no envolvimento ovariano, assim como na presença de aderências e no comprometimento do fundo de saco de Douglas. Escores entre 1 e 15 são compatíveis com endometriose mínima ou leve; entre 16 e 40 é moderada; e > 40 é endometriose grave.
A classificação atual que consegue ser útil no planejamento do tratamento é a tipificação da endometriose segundo o tipo de lesão apresentado. Assim permite melhor organização do tto cirúrgico. 
Endometriose superficial/peritoneal 
Endometrioma/ovariana (cisto de endometriose no ovário) 
Endometriose profunda (foco de endometriose com invasão tecidual > 5 mm ou que atinge a camada muscular do tecido afetado). Este subtipo esta relacionado com sintomas dolorosos e mais intensos . 
Endometriose superficial e profunda e 2ª imagem representação de um endometrioma
Sintomatologia, a endometriose está associada a três sinais/sintomas principais: 
- Infertilidade
- Dor pélvica: pode apresentar-se como dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica (DPC) ou acíclica:
•Dismenorreia – com prevalência estimada em 62,2% como principal sintoma relacionado a doença;
•DPC ou acíclica – pode ocorrer de forma imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo menstrual. Características: desconforto, dor pulsante e aguda, e frequentemente piora no decorrer do tempo;
•Dispareunia – mais frequente de profundidade e está relacionada principalmente com lesões profundas na vagina e ligamentos uterossacros;
•Alterações urinárias – normalmente há relação positiva entre o tamanho da lesão vesical e a intensidade da queixa clínica. Disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional que ocorrem durante o fluxo menstrual são os sintomas observados;
•Alterações intestinais – alterações do hábito intestinal com distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia (dor ou dificuldade ao evacuar) e dor anal, normalmente de forma cíclica em época menstrual.
- Massa pélvica
Sintomas atípicos podem estar presentes e devem ser valorizados principalmente se ocorrem de forma cíclica em época menstrual, como dor irradiada para membros inferiores, vulvodínia, dor em região glútea, dor torácica, hemoptise, dor epigástrica, entre outros, que podem refletir lesões em localizações menos usuais.
Diagnóstico: anamnese detalhada de dor pélvica, pode levantar a suspeita. O exame físico geralmente pode mostrar-se alterado nos casos de endometriose profunda (ex: lesões na vagina – sugestivas de acometimento do septo retovaginal, útero retroverso fletido pode sugerir comprometimento pélvico posterior com comprometimento uterossacral ou de fundo de saco de Douglas).
O diagnóstico definitivo é a visualização/biópsia da lesão endometriótica por videolaparoscopia. Como proceder:
- EF normal: USTV pélvica normal videolaparoscopia
 	USTV pélvica endometrioma US espec. em endometriose RM ou videolaparo em centro especializado
- EF anormal US espec. em endometriose:
 					 - Sem sinais de endometriose profunda videolaparoscopia
 				 - Endometriose profunda RM ou videolaparo em centro especializado
A USG pode auxiliar na avaliação do endometrioma e da endometriose profunda, tenho pouco auxílio nas formas leve, sendo neste caso somente confirmado por laparoscopia. 
Tratamento: deve ser direcionado para as queixas da paciente, assim como para a localização e extensão da doença. Visando à redução dos sintomas e/ou ao tratamento da infertilidade e, em determinados casos, à retirada de lesões de endometriose que possam estar afetando as funções de outros órgãos.
Tratamento clínico/manejo da dor pélvica: é o tratamento de escolha na ausência de indicações absolutas para cirurgia (endometrioma ovariano >6cm, lesão em ureter, íleo, apêndice ou retossigmoide com sinais de oclusão). O seguimento deve ser realizado por equipe multidisciplinar com terapia medicamentosa hormonal e analgésica, quando necessário, e terapias complementares como atividade física, fisioterapia, acupuntura e psicologia, conforme as indicações apropriadas para cada paciente. Espera-se melhora do quadro clínico e não diminuição das lesões ou cura da doença.
O tratamento medicamentoso tem por princípio geral produzir redução da ação estrogênica endógena e/ou produzir diferenciação/bloqueio dos focos de endométrio.
Progestogênios: 1ª linha. O uso de forma contínua resulta em bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, com consequente atrofia endometrial e dos focos ectópicos de endometriose devido à sua ação antiestrogênica, e tem sido associada com melhora do SUA e da dor em pacientes com endometriose. Outros mecanismos relacionados à ação anti-inflamatória desses hormônios são descritos,como inibição da produção de mastócitos, supressão de metaloproteinases e inibição da angiogênese. 
O acetato de medroxiprogesterona via oral (VO) ou em depósito foi associado com melhora em todos os sintomas em relação ao placebo, com piora da acne e do edema. O acetato de noretisterona (2,5 mg/dia) foi associado com melhora gradual dos sintomas, principalmente após 1 ano de uso. No Brasil, o desogestrel 75 µg/dia tem sido utilizado com boa aceitação pelas pacientes com melhora dos sintomas de dor e sangramento irregular. Mais recentemente, a chegada do dienogeste (2 mg/dia) oferece mais uma opção de progesterona para as pacientes com endometriose.
Os progestagênios podem ser administrados por via SC, IM e por meio de DIU. O acetato de medroxiprogesterona deve ser aplicado na dose de 150 mg pela via IM a cada 3 meses. O DIU liberador de levonorgestrel é opção de longo prazo, assim como os implantes liberadores de progestagênios, como o etonogestrel, para controle da dor pélvica. 
Os efeitos colaterais dos progestagênios são ganho de peso, alteração de humor, perda de massa óssea, associado este último principalmente ao acetato de medroxiprogesterona de depósito.
Anticoncepcionais orais combinados (ACOs): indicação de 1ª linha. O mecanismo de ação é similar ao dos progestagênios, agindo principalmente na decidualização e atrofia do tecido endometrial ectópico. Nenhuma combinação é superior a outra, não há consenso sobre o uso cíclico ou contínuo, contudo na forma contínua é mais eficaz em reduzir sintomas álgicos, especialmente nos casos de dismenorreia severa. Vias de administração: VO, IM, adesivo de absorção SC ou anel vaginal.
Efeitos adversos: aumento do risco de eventos tromboembólicos, sangramento uterino anormal e náuseas. Pacientes com > 35 anos possuem maior risco de evento trombo embólico. O uso deve ser limitado a paciente sem fatores de risco.
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH): produzem efeito de bloqueio do eixo hipotálamo-hipófise-ovários, produzindo efeito de hipogonadismo. São efetivos no tratamento da dor associada à adenomiose, no entanto, estão associados com efeitos adversos frequentes e intensos do hipoestrinismo, como fogachos, atrofia genital, instabilidade de humor, insônia, além de efeito sobre a densidade mineral óssea e possível efeito no risco cardiovascular. O uso de terapia de reposição hormonal concomitante com o bloqueio atenua seus efeitos, no entanto, aumenta ainda mais o custo de um tratamento já oneroso.
DIU de levonorgestrel: está associado com redução da dor e do sangramento em pacientes com endometriose. Além disso, está associado com redução da dismenorreia primária. O DIU de levonorgestrel reduz o sangramento em pacientes com SUA de forma mais efetiva que os ACOs, os progestogênios de segunda fase, os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os antifibrinolíticos. Estudos têm demostrado eficácia similar aos análogos do GnRH. Além disso, desde sua inclusão no mercado, houve redução no número de histerectomias no Reino Unido. Esse conjunto de evidências coloca o DIU de levonorgestrel como uma ótima opção de tratamento.
Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs): são frequentemente utilizados na dismenorreia primária, porém não existe evidência científica para o uso nas pacientes com endometriose. Um estudo randomizado foi realizado e não mostrou superioridade quando comparado ao placebo.
Tratamento cirúrgico da dor pélvica em pacientes com endometriose: O tratamento clínico de endometriose, salvo exceções, é a primeira linha de tratamento. O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que o tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por alguma razão. A avaliação dos escores da Escala Visual Analógica (EVA) de Dor é importante para a indicação do tratamento.
O objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva. O procedimento pode ser realizado por laparoscopia ou laparotomia; no entanto, há preferência pela laparoscopia, que permite melhor visualização das lesões endometrióticas, melhor acesso a alguns pontos da pelve, assim como melhor recuperação da paciente.
Endometriose e infertilidade: alguns estudos mostram que entre 25% e 50% das mulheres inférteis são portadoras de endometriose e que 30% a 50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade.
Diversos mecanismos têm sido propostos para a correlação da endometriose com a infertilidade, porém a literatura ainda carece de evidências consistentes que comprovam essa associação. Uma das explicações remete à presença de aderências e distorções anatômicas geradas pela endometriose, que dificultariam a liberação de óvulos, captação pela tuba e transporte oocitário até o útero. Outros estudos evidenciaram alterações no fluido peritoneal, com concentração elevada de prostaglandinas, proteases e citocinas inflamatórias e angiogênicas e também o aumento de linfócitos, IgG e IgA no endométrio, o que poderia comprometer a fertilidade.
A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é controversa, uma vez que muitas condutas não foram avaliadas em ensaios clínicos randomizados, o que reduz o nível de evidência para as recomendações. Sendo assim, devem ser considerados o quadro clínico da paciente, sua idade, sintomas, tempo de infertilidade e presença de outros fatores de infertilidade. A idade é um dos principais fatores prognósticos, uma vez que, após os 35 anos ocorre queda na qualidade oocitária e na reserva ovariana, o que acarreta menor fecundidade e maior taxa de aborto.
Referências:
FEBRASGO. Febrasgo - Tratado de Ginecologia . Grupo GEN, 2018.
PASSOS, Eduardo P. Rotinas em Ginecologia . Grupo A, 2017.