Anemia falciforme

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Desafio clínico: sedimentando o básico
Apresentação de um caso clínico, com perguntas-chave sobre a sua condução.
RESUMO
O artigo mostra a investigação de um caso de 
icterícia, anemia e hepatomegalia, em que os 
exames iniciais mostraram leucocitose intensa, 
que em seguida, percebeu-se tratar de avaliação 
errônea na leitura automatizada do hemograma. 
Chama-se atenção para a importância da 
avaliação global desse exame simples, incluindo-
se a observação do esfregaço periférico, mas 
sem deixar de atentar para a clínica do paciente. 
O diagnóstico do caso em questão foi importante, 
não apenas para instituir terapêutica adequada, 
como também para informar e aconselhar a família 
quanto a possibilidade da doença se manifestar 
em outros indivíduos da prole.
Palavras-chave: Criança, Anemia, Hepatomegalia, 
Hemograma Completo.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE ANEMIA COM HEPATOMEGALIA:
 QUANDO O HEMOGRAMA PODE ATRAPALHAR
DIAGNOSTIC INVESTIGATION OF ANEMIA WITH HEPATOMEGALY:
 WHEN BLOOD COUNT IS MISLEADING
Antônio Alexandre Leite Mendonça Miná1
Maria Helena Lopes Cavalcante2
1. Médico Pediatra do Serviço de Pediatria Geral do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS). Fortaleza, CE.
2 . Mestre em Saúde da Criança e Adolescente. Médica Pediatra do Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS). Fortaleza, CE.
ABSTRACT
The study presents an case of jaundice, anemia 
and hepatomegaly initially misdiagnosed as 
severe leukocytosis due to a misinterpretation of 
the result of an automated blood count. Attention 
is drawn to the importance of making a global 
evaluation of blood count, including peripheral 
blood smear, while not neglecting clinical 
examination. The correct diagnosis of the case 
reported was important not only to start the 
patient on appropriate therapy but also to inform 
and guide the family with regard to the possibility 
of manifestation in siblings.
Key words: Child, Anemia, Hepatomegaly, Blood 
Cell Count. 
CASO CLÍNICO
HISTÓRIA
ID: Menor de 9 anos, sexo feminino, procedente 
de Quixadá, deu entrada no Hospital Infantil Albert 
Sabin (HIAS) em 13/02/2001.
QP.: “Cor amarelada” há 9 dias.
HDA: Paciente iniciou há 9 dias quadro de febre 
elevada, palidez, dor abdominal epigástrica e 
mesogástrica, acompanhada de vômito e pele 
amarelada. Referia urina cor de coca-cola, 
anorexia. Teve um episódio de epistaxe. No 
momento da admissão no hospital encontrava-se 
sem febre.
História Familiar: Mãe G6P5A0. Um irmão 
gemelar morreu de diarreia e outro de “febre 
amarela”.
EF.: Estado geral regular, afebril, acianóico, 
anictérico, cooperativo, palidez cutânea e mucosa 
3+/6+, dentes precários, sem adenomegalias. 
Estatura no percentil 10 e peso no percentil 25.
AC: sopro sistólico audível em todo o precórdio.
AP: NDN.
ABD: fígado palpável a 6 cm abaixo de RCD. Baço 
– Traube ocupado?
Encaminhado com resultados parciais de exames:
Leuc.: 93600; 
Hct: 10,6; 
Hb: 3,1; 
Plt: 521000. 
Exame na emergência em 13/02/2001:
Leuc: 85000; 
Hct: 8,6; 
Plt: 631000.
QUAIS OS PONTOS CHAVES?
Observa-se criança de 9 anos com:
• Febre autolimitada,
• Pele amarelada (Icterícia? Palidez?),
• Dor abdominal associada a vômitos, 
• Hepato(esplenomegalia),
• Anemia, 
• Leucocitose importante,
• lteração de coloração da urina,
• Sopro sistólico.
QUAIS OS DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICOS?
1. Síndrome ictérica,
2. Síndrome álgica abdominal,
3. Síndrome anêmica,
4. Síndrome de hepatomegalia.
EXPLORANDO OS DIAGNÓSTICOS SINDRÔMICOS
1. Síndrome Ictérica – em relação a esta 
síndrome clínica, a conduta inicial é definir se, 
de fato, a cor amarelada relatada pela mãe se 
trata de icterícia. Para tanto, deve-se solicitar a 
dosagem de bilirrubinas total e frações. Com 
o resultado, pode-se diferenciar icterícias 
de padrão colestático, em que os níveis de 
bilirrubina direta encontram-se maiores que 
2mg/dl ou representam pelo menos 20% do 
total. As obstruções de vias biliares podem 
ser intra-hepáticas ou extra-hepáticas. Causas 
de icterícia com este padrão de distribuição 
de bilirrubinas passam por hepatites virais 
(intra-hepática), que, no caso em questão, 
apresenta como pontos a favor do diagnóstico 
a febre inicial, a anorexia, a urina de coloração 
escurecida, bem como hepatomegalia dolorosa. 
Quadro semelhante poderia estar presente nas 
doenças de obstrução de vias biliares. Citam-se 
como possibilidades a litíase biliar, complicada 
ou não com colecistite ou ainda com colangite, 
obstrução por áscaris (apesar de não haver 
relato de eliminação de parasitas ou sinais 
de obstrução ou semiobstrução intestinal). 
O fato da paciente ser pálida e apresentar 
anemia poderia corroborar com o diagnóstico. 
Ficam sem explicação a febre e a leucocitose 
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Miná AALM, CAvALCAnte MHL
(a menos que houvesse complicação por 
abscesso hepático ou colangite). Outras 
infecções poderiam manifestar-se com clínica 
de icterícia (mononucleose, febre amarela – 
incomum no Ceará, malária). Afecções não 
infecciosas como tumores ou mal-formações 
de vias biliares também explicariam a icterícia. 
Se o padrão de elevação das bilirrubinas 
for às custas de bilirrubina indireta, outras 
causas devem ser aventadas. As anemias 
hemolíticas despontam como boas hipóteses. 
As icterícias hemolíticas podem ser congênitas 
(esferocitose, talassemia, anemia falciforme) 
ou adquiridas, normalmente imunomediadas. 
As congênitas revestem marcha crônica, 
às vezes com exacerbações agudas. Níveis 
tão baixos de hemoglobina podem sinalizar 
que, na verdade, a paciente pode sofrer de 
doença hemolítica. A icterícia atual poderia 
sinalizar crise hemolítica aguda. A ausência 
de baço palpável diminui a chance de 
esferocitose, porém fortalece a hipótese de 
anemia falciforme, que em uma criança de 9 
anos, já seria esperada (autoesplenectomia 
pelos infartos repetidos). A leucocitose não 
seria tão intensa, a menos que uma condição 
infecciosa grave estivesse desencadeando a 
crise hemolítica. 
2. Síndrome Álgica Abdominal - a dor abdominal 
pode ser classificada como aguda e crônica. A 
primeira normalmente tem início rápido, é do tipo 
penetrante ou cortante, precisa e localizada em 
uma área específica antes de se irradiar. Pode 
estar associada a outros sintomas, tais como 
vômitos, náuseas, sangue nas fezes. Denota 
lesão orgânica, estrutural. A dor abdominal 
crônica por definição excede dois meses e 
normalmente é de característica indefinida, 
difusa. Muitas vezes não há acometimento 
tecidual evidente. Pode ocorrer também dor 
crônica com períodos de agudização. No relato 
do caso, a dor caracteriza-se como aguda. 
Para tanto, a investigação deve incluir RX de 
tórax e abdome, bem como US de abdome. A 
busca por sinais de infecção deve ser realizada 
com solicitação de hemograma com prova de 
atividade inflamatória (PCR ou VHS). 
3. Síndrome Anêmica – a paciente em questão 
apresenta anemia acentuada. No entanto, 
outros parâmetros no hemograma devem ser 
observados além de nível de hemoglobina. 
Volume corpuscular médio, hemoglobina 
corpuscular média, índice de anisocitose, 
além de esfregaço periférico devem ser 
avaliados. Leucograma e nível de plaquetas 
também devem ser analisados, a fim de 
tentar diferenciar anemia por deficiência 
total ou setorial de produção medular. A 
deficiência de produção pode ser por defeito 
medular (aplasia total ou aplasia eritróide 
pura, síndrome mielodisplásica), infiltração 
medular (neoplásica – leucemias, doenças 
de depósito – Niemman-Pick, infecciosas – 
Calazar). Na condição de deficiência global, 
esperar-se-ia leucopenia e plaquetopenia 
associados ou diseritropoese, vistas no 
mielograma. A produção insuficiente também 
pode decorrer de ausência de substrato 
(causaspré-medulares), como nas anemias 
carenciais. Afastadas a causas pré-medulares 
e medulares, há as pós-medulares (perdas 
ou destruições periféricas). Devem-se buscar 
perdas por trato gastrointestinal, que podem 
ser imperceptíveis ou evidentes (parasitas, 
doença inflamatória intestinal, pólipos). Na 
ausência de perdas, restam as situações 
de hemólise em que devem ser citadas as 
anemias hemolíticas (hemoglobinopatias, 
defeitos de membrana), mas também 
situações de hemólise imunomediadas como 
no Lupus, situação em que o Teste de Coombs 
é positivo. No entanto, a referida paciente 
também apresenta leucocitose intensa em dois 
hemogramas. Diante do quadro sistêmico de 
icterícia, febre, dor abdominal, hepatomegalia, 
esplenomegalia interrogada, as doenças 
neoplásicas devem se suscitadas. Assim, 
leucemia entra como hipótese diagnóstica 
Miná AALM, CAvALCAnte MHL
plausível. Deve-se estar atento ao esfregaço 
periférico quanto à descrição de blastos. 
Entretanto, outras condições podem cursar 
com leucocitose aparente. Alguns quadros 
infecciosos podem desencadear as ditas 
reações leucemóides, em que contagens 
extremamente elevadas de leucócitos são 
observadas. Eritroblastos ortocromáticos 
(presentes nas doenças hemolíticas agudas) e 
linfócitos atípicos (doenças infecciosas virais, 
como mononucleose), por serem células 
grandes e nucleadas podem ser confundidas 
com blastos nas contagens automatizadas. 
Dosagem de LDH seria importante para 
evidenciar condição de turnover celular 
aumentado, presente nas crises hemolíticas 
e nas condições neoplásicas. Contagem de 
reticulócitos auxiliariam situação de hemólise, 
mas nos quadros carenciais intensos, esse 
parâmetro viria diminuído. 
4. Síndrome de Hepatomegalia – o estudo das 
hepatomegalias deve iniciar levando-se em 
consideração as funções exercidas pelo órgão. 
Sendo assim, o fígado atua: 
a) Como órgão de defesa, sendo sede importante 
de tecido reticuloendotelial, e hipertrofiando-se 
em estados infeciosos agudos e crônicos; 
b) Órgão de depuração de toxinas, podendo 
encontrar-se aumentado também nos quadros 
de intoxicações; 
c) Ainda pela abundância de tecido reticuloendo-
telial, hipertrofia-se nas anemias hemolíticas; 
d) Na vida fetal, desempenha importante papel 
hematopoiético, por vezes reassumido em 
condições de estados anêmicos graves; 
e) Como órgão de armazenamento; 
f) Cresce em alterações degenerativas: infiltração 
gordurosa (esteatose hepática), amiloidose; 
g) Quando abriga em seu interior tumor, maligno 
ou benigno, primário ou metastático; 
h) Devido à sua abundante e complexa rede 
vascular, que se ingurgita, aumentando as 
dimensões do órgão em distúrbios circulatórios, 
tais como insuficiência cardíaca ou pericardite 
constritiva. De posse dessas informações, 
buscando-se etiologia de natureza infecciosa, 
pode-se novamente aventar a hipótese de 
hepatite viral. A possibilidade de abscesso 
hepático também poderia explicar alguns dos 
sintomas, mas deixaria em aberto a anemia. 
Condição infecciosa, não necessariamente 
hepática, como a endocardite pode levar ao 
sopro audível, a hepatomegalia (a depender 
de acometimento de válvulas), febre, mas 
não justifica de maneira satisfatória uma 
anemia tão intensa e a icterícia. Partindo-
se da associação hepatomegalia-anemia, as 
anemias hemolíticas surgem como diagnóstico 
diferencial interessante ao caso, em que 
o aumento hepático estaria explicado pela 
hipertrofia do tecido reticuloendotelial ou ainda 
como órgão de hematopoiese extra-medular. 
As leucemias poderiam justificar crescimento 
do fígado por infiltração da víscera, podendo 
explicar também o discreto aumento de baço, 
relatado acima como Traube ocupado. 
EXAMES COMPLEMENTARES
 
Pelo quadro exposto, deve-se iniciar a investigação 
com solicitação de novo hemograma, a fim de 
confirmar as alterações mais visíveis, leia-se 
anemia e leucocitose, devendo-se atentar ainda 
para a semiologia do sangue periférico, através 
da avaliação de seu esfregaço. Como a paciente 
também apresenta relato de cor amarelada, com 
alteração de coloração de urina, faz-se necessária 
a pesquisa de bilirrubinas total e frações, bem 
como sumário de urina para averiguar a existência 
de pigmentos ou sangue na urina. Por haver 
queixas de dor abdominal com vômitos, além de 
hepatomegalia ao exame físico, um ultrassom 
abdominal nos auxiliaria no diagnóstico. Não se 
pode minimizar a existência do sopro sistólico 
audível em todo o precórdio, que apesar de poder 
ser explicado pela anemia intensa da paciente, 
deve ser investigado, pois a mesma apresenta 
hepatomegalia e dentes em mau estado de 
inveStiGAÇÃO DiAGnÓStiCA De AneMiA COM HePAtOMeGALiA: QUAnDO O HeMOGRAMA PODe AtRAPALHAR
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conservação, o que alerta para a possibilidade de 
endocardite infecciosa, como citado anteriomente. 
Pode-se proceder a pesquisa de função e lesão 
hepática dadas as manifestações clínicas (febre 
inicial, icterícia, dor abdominal com vômitos), 
que suscitam a hipótese diagnóstica de hepatite. 
Mielograma e dosagem de LDH podem e devem 
fazer parte do rol de exames, diante da pluralidade 
de sintomas, que trazem a possibilidade de 
doenças linfoproliferativas.
RESULTADOS DE EXAMES
Em relação ao perfil hepático da paciente, são 
apresentados os seguintes resultados: BT: 0,61; 
BI: 0,44; BD: 0,17. TGO: 18; TGP: 10; Atividade 
de Protrombina 70%; PT: 6,7; Alb: 3,7; Glob: 3. 
Nesta fase inicial de exames, pode-se observar 
que no momento não há lesão hepática, afastando 
a hipótese das hepatites virais. Percebe-se ainda 
que o fígado apresenta boa função, explicada pelo 
bom nível de albumina, do TAP e da capacidade 
de conjugação e excreção de bilirrubina. O LDH 
encontrava-se aumentado, totalizando 1310, 
mostrando turnover celular aumentado. Sumário 
de urina mostrou presença de urobilinogênio, 
produto da degradação da bilirrubina o que pode 
indicar hemólise, reabsorção de hematomas entre 
outros. Ecocardiograma foi normal e mielograma 
evidenciou apenas diseritropoiese moderada, 
afastando, em um primeiro momento, leucemia. 
Ultrassom de abdome revelou microcálculos de 
vesícula biliar e baço de dimensões reduzidas. 
A presença dos microcálculos justificaria a dor 
abdominal, os vômitos, mas para explicar a 
icterícia, seria necessário que houvesse obstrução 
das vias biliares, não relatadas no exame. Não há 
descrição ainda de espessamento de paredes de 
vesícula o que falaria a favor de colecistite. Surge 
então o questionamento se esses microcálculos 
seriam a causa de todos os sintomas, se seriam 
parte de alguma outra condição patológica ou 
achado ocasional do exame de imagem, sem 
significado clínico importante. No entanto, o 
exame mais revelador (e também dos mais 
simples) foi o hemograma:
Hb: 5,4 Hct: 17,5 VCM: 86,5 HCM: 26,7 RDW: 22%
Leuc: 25500 Seg: 51% Bast: 5% Linf: 36% Mono: 
5% Eos: 3% 
Percebe-se anemia normocítica e normocrômica, 
mas com grande índice de anisocitose. No 
entanto, no esfregaço periférico, há correção 
do número de leucócitos para 16000, devido 
à presença de eritroblastos ortocromáticos 
(81 para 100 leucócitos). O somatório desses 
achados pode indicar perda sanguínea aguda 
(sangramento ou hemólise), com grande 
solicitação medular e liberação de formas jovens 
para a circulação periférica. Como não há relatos 
de sangramentos importantes na história, tende-
se a direcionar o diagnóstico para a hemólise. 
Mas o dado mais revelador vem em seguida: 
presença de drepanócitos no esfregaço periférico. 
A investigação prosseguiu com solicitação de 
eletroforese de hemoglobina, que evidenciou Hb 
– Hb SS.
DISCUSSÃO
O diagnóstico de anemia falciforme explica 
todos os sintomas da pacientedo caso. A cor 
amarela e a palidez decorrem da crise hemolítica, 
que habitualmente cursa com febre. O fato de 
não possuir níveis elevados de bilirrubinas no 
momento da admissão, revela que ela já não 
estava mais hemolisando, ou, se estava, o 
fígado era capaz de conjugar e excretar toda a 
bilirrubina. Sendo por tadora da doença desde 
o nascimento, a criança provavelmente deve 
ter apresentado outros episódios de hemólise 
e repetidos infar tos esplênicos, o que justifica 
o baço de dimensões reduzidas. A presença de 
microcálculos de vesícula também faz par te 
da história natural da doença, o que motiva 
a colecistectomia. No entanto, o grande fator 
confundidor do caso foi a hiperleucocitose, 
que, na verdade, se tratava de interpretação 
REFERÊNCIAS
1. Pernetta C. Hepatomegalia. In: Diagnóstico 
Diferencial em Pediatria. 3ª Edição. São 
Paulo: Sarvier; 1985. p. 423-38.
2. Pernetta C. Palidez. In: Diagnóstico Diferencial 
em Pediatria. 3ª Edição. São Paulo. Sarvier, 
1985. p. 555-574.
3. Pernetta C. Dor Abdominal Aguda. In: 
Diagnóstico Diferencial em Pediatria. 3ª 
Edição. São Paulo. Sarvier. 1985. p. 245-264.
4. Pernetta C. Dor Abdominal Crônica. In: 
Diagnóstico Diferencial em Pediatria. 3ª 
Edição. São Paulo. Sarvier, 1985. p. 5265-
278.
5. Freire LMS. Anemias. In: Diagnóstico 
Diferencial em Pediatria. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan. 2008. p. 879-888
errônea na leitura automatizada do sangue – 
os eritroblastos foram lidos como leucócitos. 
Percebe-se com isso a grande impor tância 
de uma avaliação completa do hemograma, 
estudando seus variados aspectos, incluindo a 
descrição do esfregaço periférico. O diagnóstico 
dado a essa paciente, de cer ta forma elucidou o 
óbito de um de seus irmãos (“febre amarela” - 
na verdade doença que leva a icterícia e também 
cursa com febre) e traz a possibilidade de 
diagnóstico de outros familiares. Essa criança 
deve ser submetida à vacinação contra germes 
capsulados, avaliar níveis de hemoglobina a 
fim de definir necessidade ou não de uso de 
hidroxiuréia, além de programar a cirurgia para 
extração da vesícula.
CORRESPONDÊNCIA:
Antônio Alexandre Leite Mendonça Miná
E-mail: alexandre_mina@yahoo.com.br
Conflito de Interesse: Não declarado
Submetido: 10/01/11
Aprovado: 30/01/11
Rev. Saúde Criança Adolesc. 2011; 3 (2): 50-55 5554 Rev. Saúde Criança Adolesc. 2011; 3 (2): 50-55
Miná AALM, CAvALCAnte MHLinveStiGAÇÃO DiAGnÓStiCA De AneMiA COM HePAtOMeGALiA: QUAnDO O HeMOGRAMA PODe AtRAPALHAR