Aula Sepsis (UTI - 6º ano)

Prévia do material em texto

SEPSIS
Medicina Intensiva
Profª Dra Silene
6º Ano de Medicina
Guilherme Costa Munhoz
Sarah Berbare
Victor Augusto Leite Giorgenon
Introdução
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SIRS, 2 ou mais critérios:
T> 38,3ºC ou < 36ºC
FC > 90bpm
FR > 20ipm, ou PaCO2 < 32mmHg
Leucocitose > 12000/mm³ ou leucopenia < 4000/mm³ ou
> 10% bastonetes
Introdução
Sepse
SIRS de causa infecciosa ou fortemente suspeita.
Sepse Grave
Sepse associada a hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica.
(PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou ↓PAS > 40mmHg)
			 * PAM = PAD + [(PAS-PAD) / 3]
Choque Séptico
Necessidade de uso de vasopressores após uma reposição
volêmica adequada.
Introdução
Qualquer microorganismo pode causar
Freqüentemente Letal - Mortalidade 20-50%
↑ Tendência a sepse nos próximos anos
“Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008”
R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman Jaeschke, MD; Konrad Reinhart, MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry Calandra, MD, PhD; Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John J. Marini, MD; John Marshall, MD; Marco Ranieri, MD; Graham Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean Townsend, MD; Jeffrey S. Vender, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Critical Care Medicine 2008 Vol. 36, No. 1
Objetivo
Atualização do último Guideline realizado em 2004.
design
Conferência de 55 peritos internationais, incluindo
encontros com subgrupos, teleconferências e 
discussões entre os subgrupos e toda comissão
(Método Delphi).
Processo conduzido independente de qualquer 
financiamento industrial.
métodos
(GRADE) Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation
Qualidade da evidência:
(A) alta
(B) moderada
(C) baixa
(D) muito baixa.
Recomendável:
(1) Efeitos desejados são maiores que os indesejáveis.
(2) Relação entre efeitos desejados e indesejados pouco clara. 
Manejo inicial
Manejo inicial
1) RESSUSCITAÇÃO INICIAL
2) DIAGNÓSTICO
3) ANTIBIOTICOTERAPIA
4) CONTROLE DO FOCO
1) ressuscitação inicial
 Deve ser iniciada dentro das primeiras 6 h após a identificação do quadro de sepse grave ou choque séptico. As 6h iniciais diferem-se das 6h subseqüentes, sendo necessário novas avaliações e novas condutas.
METAS: - PVC entre 8-12 mmHg; ou entre 12-15 mmHg para pacientes em IOT ou com complacência pulmonar diminuída por doença prévia.
 - PAM > = 65 mmHg.
 - SatO2 venosa central > = 70% ou venosa mista > = 65%.	 	 
 - Débito urinário > = 0,5 ml/kg/h.
CONDUTAS:
A - Terapia com fluidos (ressuscitação volêmica):
Uso de colóides ou cristalóides (estes requerem maior volume, pois possuem maior distribuição, mas são mais baratos).
Deve ser realizada continuamente enquanto continuar a melhora dos parâmetros de PA, FC, perfusão e débito urinário.
Inicio: Cristalóides 1000 ml ou colóides 300-500 ml nos primeiros 30 minutos, podendo ser necessário volume adicional, dependendo da resposta clínica.
Recomenda-se diminuir a infusão de líquidos quando houver aumento da PVC sem melhora simultânea no DC e estado hemodinâmico.
Albumina EV não possui resultados mais efetivos quando comparada ao uso de cristalóides.
A razão entre entrada/saída de líquidos corpóreos não deve sem um parâmetro crucial na avaliação da conduta.
B - Vasopressores: Objetivo principal: PAM > = 65mmHg.
Devem ser utilizados no caso de resposta inadequada ou parcial à ressuscitação volêmica, sendo uma medida adicional.
Após introduzidas, as drogas vasoativas já devem ser monitorizadas incessavelmente, no intuito de serem desmamadas o mais rápido possível.
Drogas de escolha: 
 - Noradrenalina: Aumenta a PAM devido a efeitos vasoconstritores e, em menor escala, ao aumento da FC e do volume sistólico. É considerada mais potente. 
 - Dopamina: Aumenta a PAM devido ao aumento do DC, aumento do volume sistólico e da FC. Deve ser particularmente usado em pacientes com comprometimento da função sistólica. Atenta-se para efeitos como taquicardia e efeitos endócrinos imunossupressores. Verificou-se que dopamina em doses baixas não deve ser usada no objetivo de nefroproteção. 
 - Vasopressina: É usada no caso de resposta insuficiente as drogas iniciais. Em baixas doses, auxilia no aumento da PAM trazendo outros benefícios fisiológicos. Pode ainda ser usada na dose de 0,03 unidades/min associada a doses < 15 mcg/kg/min de noradrenalina, para o tempo de resposta terapêutica. Em doses maiores de noradrenalina, pode causar isquemia cardíaca, esplênica e periférica.
C - Terapia inotrópica: Deve ser realizada junto a vasopressores.
Dobutamina deve ser administrada em casos de disfunção miocárdica sugerida pelo aumento das pressões de enchimento cardíaco e débito cardíaco diminuído, ou quando tais dados não são mensurados e a falha no protocolo inicial sugere tal circunstância.
Na possibilidade de mensuração da PAM e do débito cardíaco, o uso de vasopressores e inotrópicos deve ser realizada com direcionamento respectivo.
A função cardíaca não deve ser estimulada a níveis suprafisiológicos.
D - Corticosteróides:
Recomenda-se o uso em adultos de Hidrocortisona EV < 300 mg/dia em pacientes com choque refratário a ressuscitação volêmica e ao uso de DVA.
O teste de resposta do cortisol ao ACTH não deve ser realizado para avaliar a provável eficácia terapêutica do corticosteróide.
A Dexametasona não deve ser usada, a não ser em indisponibilidade de outros corticosteróides, pois atua de forma mais aguda e prolongada no feedback negativo hipotalâmico e na imunossupressão. 
No caso da opção por outro corticosteróide, avaliar sua função mineralocorticóide e, se necessário, associar fármacos.
No caso de síndrome não-infecciosa, o corticóide não deve ser usado. Sua retirada deve ser baseada em desmame. Para doenças prévias ou condições associadas, não há contra-indicação do seu uso.
E - Proteína C recombinante humana ativada (rhAPC): possui propriedades anti-inflamatórias e anticoagulantes.
É recomendado o uso em pacientes com APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System II) > = 25 associado a disfunção de múltiplos órgãos.
No caso de APACHE II < 25 com falência de um ou nenhum órgão, os riscos adversos, principalmente de sangramentos, superaram os benefícios. 
F - Administração de produtos sanguíneos: Favorece aumento na SatO2.
Recomenda-se a transfusão de hemoconcentrados quando Hb < = 7 g/dL em adultos, uma vez que a hipoperfusão já tenha sido solucionada, além da ausência de condições extenuantes, como isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia ou acidose lática.
Recomenda-se o não uso de eritropoetina, a não ser que existam outras condições senão sepse que justificam seu uso, como anemia por IRC.
O uso de antitrombina deve ser evitado, pois aumenta o risco de sangramento na sepse.
A administração de plasma fresco deve ser realizada em pacientes com distúrbio de coagulação documentados laboratorialmente associado a sinais de sangramento ativo ou na possibilidade de procedimentos invasivos.
A administração de plaquetas está recomendada mandatoriamente na contagem < = 5000/mm³, indicada na contagem entre 5000 – 30000/mm³ associado a sangramento ativo e em casos de contagem > 50000/mm³ para pacientes que se submeterão a procedimentos invasivos.
2) diagnóstico
 Necessariamente deve ser realizada a pesquisa do agente ou agentes etiológicos e avaliação da respectiva sensibilidade a antimicrobianos.
As culturas devem ser colhidas antes da administração da primeira dose da antibioticoterapia empírica, desde que tal conduta não atrase o início daterapia.
Devem ser colhidas ao menos 2 amostras de hemocultura, sendo uma percutânea e uma de cada acesso vascular ou dispositivo invasivo, ao menos que tais acessos foram instalados < 48h. Culturas de secreções, feridas, urina, dentre outras, devem ser colhidas caso o foco seja suspeito.
Todas as culturas devem ser coletadas com instrumentos estéreis e adequada esterilização local, além de obtidas em quantidade adequada e analisadas de forma qualitativa e quantitativa.
O crescimento de um mesmo patógeno em amostras diferentes reitera o agente etiológico como causa. Um crescimento na cultura de cateter precoce em relação a amostra percutânea (> 2h) sugere o dispositivo como fonte da infecção.
O Dx de sítios infecciosos com o uso de exames de imagem deve ser realizado, desde que não prejudique a estabilidade do paciente, podendo ajudar na avaliação de abscesso, infartos e necroses, corpo-estranho, dentre outros, além de estabelecer condutas terapêuticas.
3) antibioticoterapia
 Deve ser iniciada de forma empírica o mais rápido possível, preferencialmente na primeira hora.
A via de administração é a endovenosa, sendo avaliado a melhor forma de infusão (contínuo ou em bolus).
Os fármacos escolhidos devem abranger um amplo espectro, sendo empírico para os prováveis patógenos (bactérias e fungos), além de concentrarem-se em doses efetivas no provável foco. Dados relevantes nesse contexto incluem história do paciente, intolerância e alergia a drogas, doenças subjacentes, prevalência clínica, medicamentos em uso, ATB de uso recente e sensibilidade dos patógenos comunitários ou hospitalaras.
A duração do tratamento deve ser inicialmente programada para 7-10 dias, podendo ou não ser estendida, como no caso de demora na resposta terapêutica, pacientes neutropênicos, imunocomprometidos e dificuldade de acesso ao foco.
Orienta-se que a terapia combinada empírica não se estenda por mais de 3-5 dias, sendo readequada ou descalonada segundo o antibiograma, preferencialmente visando monoterapia eficaz.
Primariamente, a preocupação de evitar resistência e poupar gastos não deve nortear a escolha. Na evolução, a reavaliação do tratamento deve ser contínua, no sentido de melhorar a resposta terapêutica e, conforme possível, prevenir superinfecção, desenvolvimento de resistência e diminuir gastos.
Cabe ressaltar que em mais de 50% das hemoculturas o resultado é negativo, sendo que em muitos deles existe infecção. Sendo assim, a opção de manter, estreitar, descalonar e até mesmo suspender ATB deve ser realizado com avaliações globais do paciente.
No caso do Dx preciso de uma síndrome não-infecciosa, a retirada do ATB deve ser imediata.
4) Controle de foco
O Dx anatômico do foco provável deve ser realizado o mais breve possível, principalmente se o foco necessitar de controle emergencial, como fasceíte necrotizante, colangite, isquemia mesentérica, peritonite difusa, dentre outros. Na suspeita de necessidade de controle emergencial, o Dx deve ser minimamente excluído.
Todos os focos de uma infecção em andamento passíveis de intervenção devem ser controlados, como a drenagem de um abscesso, desbridamento de tecidos necróticos, remoção de corpo-estranho, retirada de cateteres (assim que um novo acesso estiver disponível), dentre outros.
A abordagem intervencionista deve ser feita com o menor estresse fisiológico possível, como por exemplo a drenagem percutânea em detrimento da cirurgia aberta.
Terapia Suporte
Suporte mecânico
Volume Corrente de 6ml/Kg
Pressão Platô < 30 cm de H²O
Hipercapnia é permitido em pacientes que precisam diminuir a pressão platô e o volume corrente
PEEP suficiente para evitar extenso colapso pulmonar.
Decúbito pronado
Extubação mecânica: paciente acordado, s/DVA- estavel hemodinamicamente, PEEP próximo de 5, FiO² proximo do fisilógico. E nebulização em tubo T.
Usar cateter na artéria pulmonar
Estratégias de reposição volêmica conservadoras diminuem os dias de VM
analgesia
Pacientes com sedação contínua permanecem mais tempo na VM
Evitar o uso de bloqueadores neuromusculares, e se fizer uso, descontinuar o uso, fazer pausas
Controle glicêmico
Baixar a taxas de glicemia para < 150 mg/ dL
Monitorar glicemia de 1/1h até estabilização e continuar de 4/4h
Reposição renal
Terapia de reposição renal continua e hemodiálise intermitente são equivalentes
O uso de terapia continua facilita o manejo de fluidos
Terapia com bicarbonato
O uso de bicarbonato para resolver hipoperfusão induzida por acidemia láctica não é indicado para pacientes com Ph < 7,15.
Profilaxia de TVP
Inibidores de bomba de prótons
Inibidores H2
Profilaxia úlcera de estresse
Uso de heparina não fracionada 2 a 3 x por dia
Uso de heparina de baixo peso molecular
Profilaxia mecânica
Descontaminação do trato digestivo seletiva
Uso de ABT não orais reduz as taxas de infecção, pneumonia e mortalidade. 
Conclusão	
Grande acordo entre os grupos de especialistas em
relação à nível 1 de recomendação para o melhor
atendimento atual de pacientes com sepse grave.
O primeiro passo em direção a melhores resultados
para esse importante grupo de pacientes criticamente
enfermos.
bibliografia
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 (Critical Care Medicine 2008 Vol. 36, No. 1)
Emergências Clínicas Abordagem Prática 6ª Edição (Disciplina de Emergências Clínicas Hospital das Clínicas da FMUSP)