A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal de qualquer localidade entre o esôfago superior e o ângulo de Treitz (po...

A hemorragia digestiva alta (HDA) é definida como sangramento intraluminal de qualquer localidade entre o esôfago superior e o ângulo de Treitz (ponto em que termina o duodeno e se inicia o jejuno). Etiologia: Causa mais frequente é a doença ulcerosa péptica, os números dos casos tem caído por conta do avanço no tratamento para erradicação do H. pylori. Outras literaturas apontam a ectasia vascular gastrica como a segunda causa recorrente. Clínica Cirúrgica – USP. Volume 1. Editora Manole. Achados clínicos: Melena: fezes de coloração preta, pastosas e com odor fétido. Cerca de 90% dos casos são de origem alta, embora possa ocorrer até mesmo em sangramentos do cólon direito em casos de motilidade lenta. Volumes maiores que 50 mL já podem se manifestar com esse achado. Hematêmese: vômito com sangue vermelho-vivo ou tipo borra de café. Dentre as formas de apresentação da HDA aguda, a melena e a hematêmese são as mais frequentes. Enterorragia e hematoquezia: são definidas como a passagem de sangue vermelho-vivo pelo reto, com ou sem fezes. Geralmente, é indicativo de HDB (distal ao ligamento de Treitz). Pode -se traduzir HDA volumosa ou do intestino delgado com base no trânsito intestinal rápido. Cerca de 10% dos casos de enterorragia devem-se à HDA maciça. Nesses casos, a instabilidade hemodinâmica costuma estar presente. Alguns autores usam os termos hematoquezia para indicar a passagem de sangue. Alguns pacientes podem cursar com instabilidade hemodinâmica e hipoperfusão, além de queda na pressão arterial e aumento da FC. Manejo clínico Nos pacientes com HDA maciça, a prioridade inicial deve ser a avaliação da instabilidade hemodinâmica, aferição de sinais vitais e correção imediata de alterações que possam acarretar risco de morte do enfermo. Reposição volêmica não agressiva deve ser feita em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Conforme as diretrizes americanas, a transfusão sanguínea em pacientes com hemoglobina menor que 7 a 8. Dois acessos de grosso calibre devem ser obtidos em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Em condições ideais, eles devem ser imediatamente admitidos na UTI. A monitorização da PA automática, oximetria e traçado eletrocardiográfico são desejáveis. A entubação endotraqueal deve ser providenciada em pacientes com hematêmese persistente, rebaixamento do nível de consciência e insuficiência respiratória franca. A entubação orotraqueal facilita a realização da EDA e diminui o risco de aspiração. No mais, é importante lembrar que indivíduos jovens e sem comorbidades graves podem ter sangramentos maciços sem a presença de repercussões hemodinâmicas mensuráveis clinicamente. Por outro lado, idosos e pacientes com graves patologias de base (pneumopatias, cardiopatias, dentre outras) podem ter alterações hemodinâmicas precoces e intensas, mesmo com volumes relativamente pequenos de perda sanguínea. Os critérios utilizados para definir sangramento maciço, que é caracterizado pela perda de mais de 15% da volemia, são: Taquicardia: costuma ser a manifestação mais precoce, embora seja inespecífica. Hipotensão: a hipotensão ortostática deve ser investigada nos casos em que a PA em decúbito se encontra normal. As avaliações do gastroenterologista e do cirurgião são necessárias nos casos de HDA maciça. A Tabela 4 orienta de maneira geral as alterações clínicas decorrentes do sangramento digestivo. Queda do hematócrito acima de 6 a 8 pontos em relação ao nível de base após o volume de ressuscitação. Necessidade de transfusão de mais de duas bolsas de sangue. O alvo terapêutico de reposição de concentrado de hemácias após a reposição com cristaloides é manter a hemoglobina em torno de 7 mg/dL. Em pacientes idosos e com comorbidades graves, como doença arterial coronariana e cirróticos, o hematócrito deve ser mantido em torno de 8 a 9 mg/dL. Os pacientes com HDA devem realizar EDA de urgência, que é definida dentro de um período de até 24 horas após admissão, assim que o paciente estiver estabilizado. Exames complementares Os testes laboratoriais que devem ser realizados mais comumente nos casos de HD são hemograma, bioquímica sérica, testes hepáticos, testes de coagulação, ureia, creatinina, ECG e enzimas cardíacas. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame diagnóstico e terapêutico de eleição para HDA. Pacientes com score igual a 1 que podem ser tratados ambulatorialmente e não precisam ser internados para realizar endoscopia. Pacientes com score maior que 1 devem ser internados para realização da endoscopia. Quando realizada, a angiografia pode diagnosticar ou identificar a fonte de sangramento em casos nos quais o fluxo for maior que 0,5 mL/min. Já a cintilografia pode identificar sangramentos com fluxo maior que 0,1 mL/min, mas não demonstra com precisão o ponto da lesão hemorrágica. Costuma ser usada, assim como nos casos de HDB. HDA por doença ulcerosa péptica Os fatores de risco para úlcera péptica são quatro: infecção por Helicobacter pylori, AINE, estresse e ácido gástrico. A redução ou eliminação desses fatores deve diminuir as taxas de ressangramento e de recorrência das úlceras. As úlceras pépticas são erosões na mucosa, principalmente no fundo e no corpo, podendo acometer o antro também. O teste-pesquisa do H. pylori deve ser feito em seguida da fase inicial do quadro e, se o paciente estive r infectado, o tratamento de erradicação deve ser iniciado. O esquema com dois antibióticos e um inibidor de bomba de prótons (IBP). Após a confirmação do desaparecimento do H. pylori, os IBP não são necessários na manutenção, com exceção dos pacientes que farão uso crônico de AINE ou anticoagulantes. A base do tratamento é administrar inibidor de bomba de prótons por via intravenosa, sendo que não substitui a endoscopia em sangramento ativo. rente e pode se associar a diversas endoscopias sem diagnóstico. Achado no estomago, é um vaso muito dilatado na submucosa gástrica que sangra, ainda não sabe o porque que acontece, geralmente em homens com doenças cardiovascular ou doença renal crônica. Fístula aortoentérica deve ser suspeitada em paciente com histórico de cirurgia de aneurisma de aorta, úlcera penetrante, invasão tumoral, trauma, radioterapia e perfuração por corpo estranho. O sangramento é intenso. O sangramento gastrintestinal também pode resultar do sistema biliar e ductos pancreáticos. É quando uma aorta sangra para o duodeno, o aneurisma rompe e forma um hematoma que joga sangue para o duodeno ou com a correção cirúrgica acontece uma conexão a luz da aorta e a luz do duodeno gerando uma HDA enorme. Paciente com cirurgia de aorta recente. Tratamento complicado com cirurgia.