AFECÇÕES CIRÚRGICAS DO APARELHO URINÁRIO

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09/03/2018
CIRURGIA DE URETRA
Os rins estão localizados no espaço retroperitoneal, estão fora da cavidade peritoneal dorsalmente, sendo o direito mais cranial que o esquerdo, o direito está na altura da 13ª costela aproximadamente e o esquerdo alguns centímetros caudalmente. Os ureteres partem do hilo renal, correm pelo espaço retroperitoneal até chegar em sua parte mais caudal onde passam pelo peritôneo em direção do abdômen e em direção ao trigôno vesical, que está na parte dorsal do colo da bexiga, é a inserção dos ureteres. A uretra no macho a primeira parte é a prostática, no cão, em seguida há a uretra membranosa e depois começa o corpo do pênis na região perineal, a uretra peniana.
Na fêmea a uretra é mais curta, é mais elástica pois não tem o corpo do pênis que causa uma limitação de diâmetro. Há maiores obstruções então em machos, na região da glande há o osso peniano, o que limita mais ainda a elasticidade da uretra, portanto é uma das áreas que mais ocorre obstruções.
A anatomia da uretra no gato é diferente, nele a próstata é muito menos desenvolvida, chamamos a região da uretra membranosa de uretra pélvica e então a uretra peniana, que é mais reta, mais curta e direcionada caudalmente, a uretra peniana nele também é o ponto de maior obstrução.
	 	 
		 CÃO					 		 GATO
Termos:
Nefrotomia – abertura do rim
Nefrectomia – retirada do rim
Nefrostomia – fístula (abertura para o meio externo)
Pielotomia – abertura da pelve renal
Ureterotomia – abertura do ureter
Neoureterostomia – reinserir / reimplantar o ureter na bexiga
Cistotomia – abertura da bexiga
Cistectomia – retirada de parte da bexiga
Cistostomia – abertura da bexiga para o meio externo (procedimento terminal)
Uretrotomia – abertura da uretra
Uretrostomia – abertura para o meio externo
Nefrectomia:
É indicada em condições que temos lesões irreversíveis que acometem o rim e apenas pode ser um dos rins. É indicada quando há o comprometimento grave de um dos rins, com o outro funcionando normalmente. Podem ser neoplasias renais; traumas renais graves (ruptura do parênquima renal); pielonefrite resistente (rara) a maioria tem tratamento clínico eficiente; hidronefrose, que é a dilatação por urina na pelve renal, normalmente ocasionada por obstruções de ureter ou compressão deste (ligadura na O.S.H.), o animal se mantêm assintomático na maioria das vezes e só vem a demonstrar quando tem comprometimento de função do outro rim; ruptura de ureter proximal, quando o ureter se rompe muito perto do rim, este é envolvido por tecido adiposo perto do hilo renal, o que dificulta ou impossibilita a identificação da extremidade para ligá-las.
Técnica:
Soltar o rim das suas estruturas de sustentação e do retroperitôneo, incisar o peritôneo e descolar por dissecção romba todo o rim até ficar solto, deslocar medialmente para ver a face dorsal e o hilo. No hilo identificar a artéria e veia renal e o ureter, isolar a artéria e a veia, fazer ligadura dupla individualmente das duas estruturas. O ureter deve ser retirado, pois se deixar no animal acumula, reflui urina para ele. Localizar o ureter na bexiga, a sua entrada no trigôno, realizar a ligadura rente a bexiga e corta-lo, traciona-lo junto com o rim e assim eles são retirados juntos.
Ruptura de bexiga:
A consequência disso é o uroabdômen (acúmulo de urina na cavidade abdominal), o peritôneo é uma estrutura muito vascularizada, as substâncias da urina são reabsorvidas e o animal apresenta uma azotemia pós-renal rapidamente. Causa uroperitôneo, a urina é muito irritante para a mucosa, causando inflamação, uma peritonite pela presença da urina.
A ruptura pode ser causada por traumas contusos, pressão súbita do abdômen, fratura de osso coxal, as pontas ósseas acabam lacerando a bexiga; obstrução total da uretra quando não diagnosticada a tempo leva a distensão progressiva da bexiga até que se rompe; cistite necrosante é a infecção da parede da bexiga, levando a necrose da parede e ruptura espontânea.
Observar aumento de volume abdominal (líquido livre), palpação dói (peritonite), sinais de azotemia como vômito, diarreia, apatia, anorexia, pode ter hematúria.
Para o diagnóstico na palpação sentimos líquido livre, vesícula urinária muito pequena ou não palpável, se o animal acabou de ser atropelado observamos dor abdominal pelo liquido livre palpável, bexiga palpável vazia.
Diagnóstico diferencial – passar a sonda uretral, se a bexiga está íntegra, ao puxar vem urina limpa; se há ruptura, não vem líquido ou vem sangue. Jogar soro fisiológico para testar se a bexiga está íntegra, se jogar 20ml na bexiga, ao puxar vem os 20ml, se a bexiga está rompida, o soro vem em menor quantidade, vem sangue.
Exames complementares – US podemos observar que a bexiga está vazia e presença de líquido livre, ainda não é certeza que está rompido e nem onde rompeu. O RX usar a Uretrocistografia, é o método mais preciso, pois observa o extravasamento de contraste. Se não é possível realizar uma uretrocistografia, outro método para ajudar é a análise do líquido obtido pela abdominocentese e dosar a ureia e creatinina desse líquido, comparando com a ureia e creatinina do sangue. Se o líquido livre na cavidade é urina, a ureia pode estar = a ureia sérica, mas a creatinina no líquido livre estará maior que creatinina sérica, mesmo se ele estiver azotêmico.
Extravasamento de contraste em ruptura de bexiga
Avaliar criteriosamente e controlar a condição cardiocirculatória do animal, pois ele pode ser recém atropelado, ter perdido sangue, diminuiu a volemia, pode estar azotêmico. Estabilizar o paciente para que ele tenha um pulso melhor, PA mantida, FC e FR dentro dos parâmetros normais, abaixar um pouco a azotemia e só então entrar em cirurgia para reconstrução da bexiga. A fluidoterapia é importante tanto para a reposição volêmica quanto para melhorar a azotemia, eliminar a creatinina aumentada, tentar drenar a urina acumulada no abdomên, antibióticoterapia preventiva e então o tratamento cirúrgico.
Na cirurgia identificar a região da bexiga que está rompida, remover os tecidos desvitalizados e fazer a cistorrafia (sutura da bexiga), faz-se pela mesma técnica da cistotomia, sutura em 2 planos, sendo a 1ª simples contínua e 2ª invaginante ou 2 suturas invaginantes. Concluída a sutura da bexiga, vamos usar a sonda uretral colocada no início do procedimento para encher essa bexiga, colocar tensão para ver se vai extravasar líquido. Por último, lavar muito bem a cavidade abdominal com soro fisiológico ou ringer aquecidos.
Litíase:
Os cálculos podem se formar em qualquer parte do sistema urinário e ocorrem quando há uma hipersaturação de sais na urina e eles começam a precipitar formando os cristais que vão se acumulando e começam a formar os cálculos de diversas formas e tamanhos. Os pontos mais comuns de formação de cálculo são bexiga e uretra, raramente em rins e ureteres. São mais frequentes extruvita (pH alcalino) e oxalato de cálcio (pH ácido), urato cistina e mistos são mais raros. 
De forma geral os cálculos têm com fator associado à sua formação a redução na frequência de micção, animais que seguram a urina são mais predispostos, isso é alteração mais comportamental, redução do volume urinário, portanto é a baixa ingestão de água, a associação desses dois fatores aumenta as chances e isso acontece frequentemente em animais domiciliados. 
O pH alcalino e formação de extruvita pode estar associado a infecção de trato urinário, pois algumas bactérias produzem a urease, ela quebra a ureia em amônia e isso alcaliniza a urina, o que predispõe a precipitação de cristais de fosfato de magnésio (formadores do cálculo de extruvita), os cálculos de extruvita podem não ser associados a infecção em gatos. Os cálculos de oxalato se formam em urina ácida, distúrbios no metabolismo de cálcio com maior eliminação de cálcio na urina ou hipercalcemia na presença de urina ácida, podem levar a precipitação desses cristais, formando oxalato de cálcio. Esses distúrbios metabólicos normalmente sãode predisposição racial.
Alterações metabólicas são associadas principalmente aos cálculos de urato, estes se formam quando não há metabolização normal do ácido úrico no fígado, aumenta a sua eliminação. Essas condições podem ocorrer por hepatopatias, shunt portosistêmico (filhotes), dálmatas (distúrbio de metabolização do ácido úrico - genética). 
Em geral observamos hematúria, disúria, anúria, sinais de cistite, polaciúria, pode ocorrer a obstrução total da uretra, principalmente em machos (cães e gatos), dor abdominal que está mais associado a obstruções, distensão da bexiga, cistite e ao aumento do rim quando tem obstrução de pelve ou ureter levando a hidronefrose.
Diagnóstico – urinálise, urocultura e antibiograma; mandar o cálculo e o fragmento de mucosa da bexiga para serem analisados; US abdominal, ajuda a identificar cálculos nos rins, ureteres, bexiga, avaliar dilatação de pelve, alteração de parênquima renal, espessamento da bexiga; RX contrastado é fundamental, principalmente para os machos, por ele que identificamos a posição de cálculos; dosar cálcio:fósforo, avaliar se há aumento de cálcio; uréia e creatinina; SEMPRE analisar o urólito (qualitativa – constituinte externo, matriz).
Remoção cirúrgica do cálculo será feita quando não é suscetível a tratamento clínico ou que não responde ao tratamento clínico ou ainda se estiver causando obstrução.
Para rim e ureter a remoção cirúrgica tem indicação restrita para casos de infecção e/ou obstrução, pois se eles não estão causando desconforto significativo, é apenas um achado, a manipulação pode fazer o rim submetido a nefrotomia, parar de funcionar por alguns dias até semanas e se o rim contralateral não conseguir manter a filtração adequada, o animal pode ter insuficiência renal nesse período, além de ter um risco enorme de sangramento, as vezes não é possível controlar este sangramento durante a cirurgia.
A litotripsia é a fragmentação do cálculo, para formar cristais menores e serem eliminados, essa técnica pode ser utilizada, mas com restrições. Existem várias técnicas, a mais utilizada na medicina humana é pela onda de choque, mas nos animais é muito traumática, podendo causar lesão pancreática, no fígado, no parênquima renal. Há também pelo laser, mas não é muito utilizado por ser muito caro. A mais utilizada na veterinária é por ondas de ultrassom, emite ondas de ultrassom e quebra os cálculos com ela, formam cristais e são eliminados, principalmente em obstruções de uretra.
A hidropropulsão é uma manobra que fazemos para tentar empurrar cálculos que estão obstruindo a uretra, ou alojados na uretra, para voltarem para a vesícula. É passado a sonda na extremidade do pênis e realizar flushing para tentar deslocar o cálculo.
Quando é um cálculo renal pode ser feito a pielotomia, realizando a incisão na pelve renal. Nem sempre é possível realizar esta técnica, pois se a pelve não está significativamente dilatada, olhando o rim por fora, não é possível distinguir onde termina a cortical e começa a pelve, caso perfure na cortical há muito sangramento.
Quando não é possível realizar a pielotomia, a opção é a nefrotomia (abertura do parênquima renal), o local é muito vascularizado, a abertura é feita na lateral do rim, entrar com a pinça, passar por todo o parênquima e chegar na pelve para retirar os cálculos, há um traumatismo de todo o parênquima renal e este rim para de funcionar por 2 a 3 semanas. Além disso sangra muito, não é possível ligar os vasos do parênquima renal, então retirar todas as aderências do rim na cavidade retroperitoneal, deixá-lo solto e é possível realizar a torção do rim para que corte a circulação durante a manipulação e depois desfazer a torção.
Para controlar o sangramento é necessário realizar pontos em U (Wolf) no parênquima incisado para fazer uma leve compressão nele e depois sutura a cápsula com um padrão simples contínuo. Algumas vezes o sangramento não para e a solução é realizar uma nefrectomia.
Ureterolitíase:
A ureterotomia algumas vezes é uma microcirurgia para suturar e não causar estenose desse ureter, alguns profissionais nem fazem. Uma opção a ureterotomia é a utilização do by-pass, que é um implante que substitui o ureter, cria-se um ureter alternativo. O maior problema é que pode formar cálculos no by-pass, ele tem uma válvula que fica no subcutâneo para lavar esse by-pass, as vezes é necessário trocar esse bypass caso obstrua.
Bypass
Outra opção para os cálculos ureterais, para animais grandes é o duplo J, uma sonda que tem as duas extremidades flexíveis
Duplo J
Urolitíase vesical:
Podem ter duas manifestações diferentes, geralmente em fêmeas cálculos grandes e únicos, pois os menores a fêmea consegue eliminar, pois sua uretra é mais curta, larga e elástica quando comparada a uretra do macho.
Litíase vesical em fêmea
Nos machos os cálculos são pequenos, que parecem areia, pode ter associação de cálculos na bexiga e uretra junto.
Cálculos em macho
Realizamos a cistotomia, que é a abertura da bexiga, feita por laparotomia na linha média ventral retroumbilical, deve identificar a bexiga, isolar ela das outras estruturas adjacentes, deixar compressas ao redor dela e então fazer a incisão longitudinal na parte ventral da bexiga, após retirar os cálculos realizar a sutura em 2 planos, podendo ser o 1º padrão simples e o 2º invaginante ou podemos realizar 2 suturas invaginantes.
Nesses pacientes que tem litíase, normalmente tem cistite crônica, a parede da bexiga fica espessa e dura, fica difícil de suturar, precisa ter flexibilidade para fazer a sutura invaginante. Em muitos casos como estes, a sutura em 2 planos é inviável, realizamos então ponto simples interrompido em um único plano. 
Em qualquer tipo de sutura, não suturar a mucosa, ela deve cicatrizar por segunda intenção, pois se ficar uma ponta do fio dentro da bexiga, pode ser um ponto para que se forme mais cálculos nessa bexiga. O fio ideal é o absorvível sintético (poliglactin 910) 4.0 ou 3.0. Não usar inabsorvível sintético (nylon), pois como o fio fica por muito tempo lá, pode migrar para dentro da bexiga e acabar formando o cálculo.
Pontos de reparo são colocados para manter a parede da bexiga elevada durante o procedimento para não cair urina na cavidade. Trabalhar com a bexiga vazia, esvaziar por sonda ou cistocentese, mas pode ficar algum resquício de urina. Pela sonda, após a sutura, encher com soro fisiológico para verificar se não há falhas na sutura ou pontos de ruptura, antes de realizar a sutura fazer um flushing com soro para limpar a bexiga, assim certifica-se de que retirou todos os cálculos, até os mais pequenos.