Febre sem sinais inflamatórios

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5Febre sem sinais localizatorios
Febre: é definida como elevação da temperatura corpórea em resposta a uma variedade de estímulos, mediada e controlada pelo SNC.
A medida da temperatura corpórea mais confiável é aquela tomada por via oral ou retal.
Temperatura retal >38,3º C, temperatura oral > 38º C e temperatura axilar >37,8ºC.
Febre: queixa comum, responde por 25% de todas as consultas na emergência de pediatria.
Maioria dos casos é possível identificar a origem da febre após anamnese detalhada e exame físico completo.
Aproximadamente 20% dos casos, a identificação do foco após avaliação inicial não é possível Situação conhecida como febre sem sinais localizatórios (FSSL) a maioria dessas crianças apresenta uma doença infecciosa benigna desafio dos pediatras consiste na diferenciação dos processos febris de uma doença benigna autolimitada daqueles poucos que podem ter uma infecção bacteriana grave.
A FSSL é a ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração em uma criança em que história clínica e exame físico cuidadosos não revelam sua causa.
FSSL não é sinônimo de criança com febre e exame físico normal pois a causa da febre pode ser elucidada na anamnese (ex.: disenteria).
Infecção bacteriana grave (IBG) é toda infecção bacteriana que acarreta risco de morbidade ou mortalidade, caso ocorra atraso em seu diagnóstico infecção urinária, pneumonia, bacteremia oculta, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite, celulite e sepse FR: <3 meses de idade.
Bacteremia oculta: refere-se à presença de bactéria em hemocultura, em uma criança febril, sem infecção localizada e com pouco ou nenhum achado clínico Complicações: pneumonia, meningite, artrite séptica, osteomielite, sepse e morte.
Critérios de Rochester e protocole de Baraff.
Critério de Rochester procura separar os lactentes menores de 3 meses de idade em 2 grupos: alto risco e baixo risco para presença de doenças bacteriana grave na vigência de FSSL. Para ser considerado de baixo risco o lactente jovem deve preencher todos os critérios.
O protocolo de Baraff: estratifica as crianças com FSSL por grupo etário, e ainda, dentro de cada faixa etária, em baixo e alto risco para doença bacteriana grave.
Inicialmente, as crianças com FSSL menores de 3 anos são avaliadas em relação à presença ou não de comprometimento do estado geral (toxemia) deve ser realizada com a criança afebril, pois a própria febre pode deixar o paciente com variados graus de prostração.
Toda criança com comprometimento do estado geral, independentemente da idade, deve ser hospitalizada, investigada para sepse e tratada com antibióticos. 
Investigação para sepse: hemograma completo, hemocultura, sedimento urinário, urocultura e, quando indicado, líquido cefalorraquidiano (LCR) (análise bioquímica, coloração de Gram e cultura), radiografia torácica e coprocultura.
A abordagem da criança com FSSL sem comprometimento do estado geral, varia de acordo com a idade da criança cada faixa etária apresenta diferenças substanciais em relação à etiologia, gravidade e prevalência da infecção bacteriana.
Classificação em grupo etário: RN (<30 dias), lactentes jovens (30 a 90 dias de vida) e crianças de 3 a 36 meses de idade.
RN: todo RN com FSSL deve ser hospitalizado, submetido à investigação para sepse e receber antibioticoterapia até o resultado das culturas. Como terapêutica empírica inicial, pode-se utilizar cefalosporina de 3ª geração (cefotaxima ou ceftriaxona).
Lactente jovem: avaliar em relação ao risco de IBG, se baixo risco (seguimento clínico diário), se alto risco (indica-se hospitalização, coleta de exames como hemocultura, urocultura, LCR, RX de tórax e indica-se antibioticoterapia empírica (cefalosporina de 3ª geração).
Entre 3 e 6 meses: as crianças são subdivididas em 2 grupos de acordo com a temperatura axilar:
Temperatura ≤ 39°C: deve-se considerar a coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com controle esfinctérico), uma vez que a infecção urinária é a infecção bacteriana mais prevalente. Essa coleta está especialmente indicada nos meninos menores de 12 meses de idade e nas meninas menores de 24 meses de idade. Com resultado do exame normal, a conduta é observação clínica, com reavaliação diária e utilização de antitérmicos usuais, até a resolução da febre ou identificação do foco infeccioso; 
Temperatura > 39°C: inicia-se investigação laboratorial com coleta de sedimento urinário e urocultura (por cateterização vesical nas crianças sem controle esfinctérico ou jato médio nas crianças com controle esfinctérico) para afastar infecção urinária, e, quando afastada, deve-se realizar a coleta de exames de sangue e radiografia de tórax A suspeita de bacteriemia oculta é feita na presença de número de leucócitos > 20.000/mm3 ou total de neutrófilos > 10.000/mm3 e radiografia de tórax normal. Nessa situação, recomenda-se introdução de antibioticoterapia empírica com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona na dose de 50 mg/kg, IM) e retorno diário para reavaliação clínica e verificação do andamento da hemocultura nas crianças sem vacinação completa para Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis. Nas crianças vacinadas (2 ou mais doses) para hemófilos, pneumococo e meningococo, a opção é reavaliação diária sem introdução de antibioticoterapia, pois a taxa de bacteriemia oculta nessa população é inferior a 1%.
É fundamental salientar que todas as crianças devem ser reavaliadas diariamente até a resolução do quadro, resultados finais das culturas, quando coletadas, e/ou identificação do foco da febre.
A presença de proteína C-reativa (PCR) e procalcitonina (PCT) elevadas estão associadas com IBG.
A PCR aumenta mais lentamente que a PCT PCT mais sensível para identificação de IBG em crianças com febre com menos de 12 horas.
Inúmeros vírus são responsáveis por doenças febris em crianças que podem se apresentar inicialmente como FSSL, como herpes vírus humano 6, enterovírus, adenovírus e influenza.