RESPONSABILIDADE CIVIL AULA – 7

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RESPONSABILIDADE CIVIL - AULA – 7 
Contratos de Planos de Saúde Privados 
Introdução 
Estamos longe da época romântica, em que muitos serviços eram prestados exclusivamente com base 
na honra. Vem daí, inclusive, o étimo da palavra honorário. 
Esquecendo o romantismo, não poderia ser diferente, diante da sociedade de consumo em que 
vivemos a necessidade da massificação da prestação dos serviços de planos de saúde. 
Para tanto, temos diversas previsões legais que têm o marco inicial na Constituição Federal, sua 
especificidade na Lei 9.656 de 1998 e normativos das mais diversas ordens oriundas da ANS (Agência Nacional 
de Saúde Complementar). 
Nosso estudo, considerando a grandiosidade física e diversidade do tema abordará temas práticos e 
inerentes ao profissional que estuda as relações de consumo. 
 
Lei 9.656/98 – definições legais 
 
A lei 9.656 de 1998 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que é a 
consequência do mandamus autorizativo constitucional dos artigos 196, 197 e 199, verbis: 
 
Constituição Federal 
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e 
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário 
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. 
 
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, 
nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita 
diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. 
 
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. 
§ 1° - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, 
segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades 
filantrópicas e as sem fins lucrativos. 
§ 2° - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas 
com fins lucrativos. 
§ 3° - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à 
saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. 
 
E, em seu artigo 1 e incisos e art. 35-F, temos as seguintes definições: 
 
Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam 
planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua 
atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: 
 
O que é plano privado de assistência à saúde Lei 9.656 de 1998 
 
Art. 1º (...) 
I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação 
continuada de serviços ou cobertura de custos 
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assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por 
prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, 
sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela 
faculdade de acesso e atendimento por 
profissionais ou serviços de saúde, livremente 
escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, 
contratada ou referenciada, visando a assistência 
médica, hospitalar e odontológica, a ser paga 
integral ou parcialmente às expensas da operadora 
contratada, mediante reembolso ou pagamento 
direto ao prestador, por conta e ordem do 
consumidor; 
O que é operadora de plano de assistência à saúde Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 1º (...) 
II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: 
pessoa jurídica constituída sob a modalidade de 
sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou 
entidade de autogestão, que opere produto, serviço 
ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; 
Abrangência de aplicabilidade dos planos de saúde 
privados 
Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta 
Lei compreende todas as ações necessárias à 
prevenção da doença e à recuperação, manutenção 
e reabilitação da saúde, observados os termos 
desta Lei e do contrato firmado entre as partes. 
Aplicabilidade da Lei 8.078 de 1990 aos contratos 
que envolvem relações de consumo 
Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos 
contratos entre usuários e operadoras de produtos 
de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei 
as disposições da Lei nº 8.078, de 1990. 
 
Podemos afiançar que o sistema de saúde privado é consequência de autorização da 
Constituição Federal que define, na Lei 9.656 de 1998, a sua operacionalização. 
 
Do plano-referência de assistência à saúde 
A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e 
Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano - 
ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. 
Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos 
novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram 
adaptados à Lei dos Planos de Saúde. 
 
Lei 9.656 de 1998: Art. 10. É instituído o plano-referência de 
assistência à saúde, com cobertura assistencial 
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo 
partos e tratamentos, realizados exclusivamente no 
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Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia 
intensiva, ou similar, quando necessária a 
internação hospitalar, das doenças listadas na 
Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados com a Saúde, da 
Organização Mundial de Saúde, respeitadas as 
exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta 
Lei, exceto [...]. 
 
Termo de consentimento esclarecido (ou informado) 
Com o avanço cada dia mais eloquente dos direitos humanos, o ato médico, em regra, só alcança sua 
verdadeira dimensão e o seu incontrastável destino quando se tem o consentimento do paciente ou de seus 
responsáveis legais. Desse modo, todo procedimento profissional, geralmente, necessita de uma 
autorização prévia. 
Esse fundamento atende ao princípio da autonomia ou da liberdade, onde todo indivíduo tem por 
consagrado o direito de ser autor do seu próprio destino e de optar pelo caminho que quer dar a sua vida. 
Assim, a ausência desse requisito pode caracterizar infrações aos ditames da Ética Médica, a não ser em 
delicadas situações confirmadas por iminente perigo de vida. Além disso, exige-se não só o consentimento 
puro e simples, mas o consentimento esclarecido 
 
Entende-se como consentimento esclarecido aquele obtido de um indivíduo capaz civilmente e apto 
para entender e considerar razoavelmente uma proposta ou uma conduta, isenta de coação, influência ou 
indução. 
Não pode ser obtido através de uma simples assinatura ou de uma leitura apressada em textos 
minúsculos de formulários a caminho das salas de operação. Mas por meio de linguagem acessível ao seu 
nível de convencimento e compreensão (princípio da informação adequada). 
 
Deve-se levar em conta, por isso, o "paciente padrão razoável" - aquele que a informação é capaz de 
ser entendida e que possa satisfazer às expectativas de outros pacientes nas mesmas condições 
socioeconômicas e culturais. Não há necessidade que essas informações sejam tecnicamente detalhadas e 
minuciosas. Apenas que sejam corretas, honestas, compreensíveis e legitimamente aproximadas da verdade 
que se quer informar. 
Registre-se ainda que o primeiro consentimento (consentimento primário) não exclui a necessidade 
de consentimentos secundários. Desse modo, por exemplo, um paciente que permite seu internamento em 
um hospital não está, com isso, autorizando o uso de qualquer meio de tratamento ou de qualquer 
procedimento. 
Admite-se também que, em qualquer momento da relação profissional, o paciente tem o direito de 
não maisconsentir uma determinada prática ou conduta, mesmo já consentida por escrito, revogando, 
assim, a permissão outorgada (princípio da revogabilidade). O consentimento não é um ato irretratável e 
permanente. E ao paciente não se pode imputar qualquer infração de ordem ética ou legal. 
 
 “Consentimento formado” é ponto central da responsabilidade civil médica. 
 
Entre os conceitos que integram a responsabilidade civil médica, o consentimento formado, teoria 
fundamentada no art. 15 do Código Civil, é considerado o ponto fundamental da relação entre médico e 
paciente. (A análise é do Desembargador do Paraná, Miguel Kfouri Neto). 
De acordo com esta norma, o médico não pode submeter o paciente a qualquer tratamento que 
implique risco sem obter o consentimento deste, devendo explicar ao doente os perigos estatisticamente 
prováveis do procedimento. “O ideal é obter do paciente uma autorização por escrito”, afirma. 
 
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Miguel Kfouri Neto afirma, ainda, que o consentimento formado é: 
Um instrumento que permite um maior entendimento entre o clínico e o enfermo, evitando que um 
problema de relacionamento se encaminhe ao Judiciário. 
 
Responsabilidade civil das operadoras por atos/fatos de seus 
credenciados/conveniados e temas correlacionados 
O tema deve ser iniciado com a explícita previsão sumular do STJ pertinente ao tema: 
 
Enunciado de súmula STJ nº 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de 
plano de saúde. 
 
É indiscutível a aplicabilidade e integração entre as normas de consumo e as de saúde, na exposição 
de motivos da criação da súmula 469 temos: 
 
Precedentes Originários: 
"Tratando-se de contrato de plano de saúde de particular, não há dúvidas que a convenção e as 
alterações ora analisadas estão submetidas ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o 
acordo original tenha sido firmado anteriormente a entrada em vigor, em 1991, dessa Lei. Isso ocorre não só 
pelo CDC ser norma de ordem pública (art. 5º, XXXII, da CF), mas também pelo plano de assistência médico 
hospitalar firmado pelo autor ser um contrato de trato sucessivo, que se renova a cada mensalidade." 
(REsp 418572 SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2009, DJe 
30/03/2009) 
 
"[...] o plano de assistência à saúde, apresenta natureza jurídica de contrato de trato sucessivo, por 
prazo indeterminado, a envolver transferência onerosa de riscos, que possam afetar futuramente a saúde do 
consumidor e seus dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência médico-ambulatorial e 
hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada, ou ainda pelo simples reembolso das despesas. 
Como característica principal, sobressai o fato de envolver execução periódica ou continuada, por se tratar 
de contrato de fazer de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele decorrentes 
são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente. 
 
Regido pelo CDC, para além da continuidade na prestação, assume destaque o dado da "catividade" 
do contrato de plano de assistência à saúde, reproduzida na relação de consumo havida entre as partes. O 
convívio ao longo de anos a fio gera expectativas para o consumidor no sentido da manutenção do equilíbrio 
econômico e da qualidade dos serviços. Esse vínculo de convivência e dependência, movido com a clara 
finalidade de alcançar segurança e estabilidade, reduz o consumidor a uma posição de "cativo" do 
fornecedor." 
 
(REsp 1106557 SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2010, DJe 
21/10/2010) 
 
Situação essa expressamente prevista na principal lei que regula os planos de saúde privados: 
 
Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 17- A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados 
de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como 
contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a 
operadora do plano e o prestador de serviço. 
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§ 1º São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde em prática liberal privada, 
na qualidade de pessoa física, e os estabelecimentos de saúde, na qualidade de pessoa jurídica, que prestem 
ou venham a prestar os serviços de assistência à saúde a que aludem os arts. 1º e 35-F desta Lei, no âmbito 
de planos privados de assistência à saúde. 
§ 2º O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, 
expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, 
obrigatoriamente, as que determinem: 
I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados; 
II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu 
reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados; 
III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de 
autorização administrativa da operadora; 
IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão; 
V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas. 
 
E, por fim, neste item, temos que a responsabilidade civil pelo serviço de saúde é enquadrada no 
CDC, especialmente no seu art. 14: 
 
Lei 8.078 de 1990: 
 
Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela 
reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como 
por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. 
§ 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, 
levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: 
I - o modo de seu fornecimento; 
II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; 
III - a época em que foi fornecido. 
 
Doenças preexistentes 
O tema é regulado pelo art. 11 da Lei 9,656 de 1998 e operacionalizado pela Resolução Normativa 
DC/ANS nº 162 de 17/10/2007, que estabelece a obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário; 
dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), destacando quanto a esta segunda a definição doença 
preexistente e a conduta a ser tomada pelo plano de saúde e pelo usuário. 
 
Continuar lendo: Art. 11 da Lei 9,656 de 1998 
 
Limitação de tempo de internação 
 
A cláusula limitativa de internação, constante de planos de saúde, não pode ser acolhida diante do 
enunciado no CDC e na legislação hoje em vigor: a limitação do número de dias de internação não prevalece 
quando o doente tiver a necessidade, reconhecida pelo médico que ordenou a sua baixa em 
estabelecimento hospitalar, de ali permanecer por mais tempo do que o inicialmente previsto no contrato 
de seguro saúde. A natureza desse contrato e a especificidade do direito a que visa proteger estão a exigir 
sua compreensão à luz do direito do contratante que vem a necessitar do seguro para o pagamento das 
despesas a que não pode se furtar, como exigência do tratamento de sua saúde. 
Ver o Art. 35 da Lei 9.656 de 1998 que trata da limitação de tempo de internação. 
 
Continuar lendo: Art. 35 da Lei 9.656 de 1998 
 
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Prazos de carência e situações de urgência e emergência 
Os temas são previstos na Lei 9.646 de 1998 de forma expressa, incluindo a definição e distinção 
entre urgência e emergência. 
 
CARÊNCIA – PRAZOS 
 
Lei 9.656 de 1998: 
 
Art. 12. São facultadas a oferta, contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 
§ 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as 
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referênciade que trata o art. 10, segundo as 
seguintes exigências mínimas: 
 
V - quando fixar períodos de carência: 
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; 
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; 
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 
 
COBERTURA EMERGENCIAL E URGENCIAL 
 
Lei 9.656 de 1998: 
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões 
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no 
processo gestacional. 
 
Reajustamento de preços por mudança de faixa etária e o Estatuto do Idoso 
Isso acontece porque, em geral, por questões naturais, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários 
e mais frequentes se tornam os cuidados com a saúde. As faixas etárias variam conforme a data de 
contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato. 
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano, sendo que os 
percentuais de variação têm que estar expressos no contrato. Veja, a seguir, em qual caso o seu contrato se 
encontra. Com expressa limitação normativa da Lei 9.656 de 1998: 
 
Lei 9.656 de 1998 Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica 
estabelecido para os contratos celebrados 
anteriormente à data de vigência desta Lei que: 
I - qualquer variação na contraprestação pecuniária 
para consumidores com mais de sessenta anos de 
idade, estará sujeita à autorização prévia da ANS 
[...]. 
 
E, tais percentuais de ajustes têm que estar expressamente contratadas. Segue quadro oriundo da 
ANS que faz uma relação entre contratação faixa etária e normativo: 
 
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ATIVIDADES 
1 - Acerca do contrato de plano de saúde e o entendimento do STJ, julgue os itens abaixo e assinale a opção 
correta: 
 
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, 
independentemente do prazo. 
Somente é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do 
segurado, por prazo inferior a 30 dias 
Somente é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do 
segurado, por prazo inferior a 45 dias. 
Somente é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do 
segurado, por prazo inferior a 60 dias. 
Somente é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do 
segurado, por prazo inferior a 90 dias. 
 
2 - (VUNESP/13 – TJ/SP – Juiz - ADAPTADA) Acerca dos planos e seguros privados de assistência à saúde, 
considerada a Lei n.º 9.656/98 e a jurisprudência do STJ, é correto dizer que: 
 
As doenças e lesões preexistentes devem ser cobertas após prazo de carência de 24 meses, a menos que depois 
desse prazo a operadora faça prova do conhecimento prévio do consumidor. 
É lícito ser excluída a cobertura de tratamentos estéticos, inseminação artificial e de doenças sexualmente 
transmissíveis. 
É considerada abusiva a cláusula que limita internação hospitalar do segurado a período superior a 90 dias, 
admitida a limitação acima desse período. 
É vedado estabelecer carência superior a 24 horas para a cobertura de tratamento de casos de urgência e 
emergência. 
É permitido excluir a cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e 
alimentação. 
 
3 - (FGV/15 – DPE/MT) Em relação à cobertura de tratamento experimental por operadora de plano de 
saúde, assinale a afirmativa correta: 
 
É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que vede a cobertura de tratamento experimental em 
qualquer caso. 
A operadora de plano de saúde será compelida a custear o tratamento experimental apenas quando houver 
cláusula expressa no contrato. 
A obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento experimental está expressamente prevista 
no CDC. 
O consumidor poderá optar pelo tratamento experimental às expensas da operadora de plano de saúde, ainda 
que o tratamento convencional se mostre eficaz. 
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental se houver indicação médica. 
 
 
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Leia o texto a seguir e responda à questão. 
 
Orlanda Vidal Pereira é uma paciente que foi acometida de uma neoplasia maligna (câncer) e está 
realizando o seu tratamento na clínica NEO (Núcleo de Estudos Oncológicos S/C Ltda.). Durante o 
tratamento, no dia em que se realizaria uma sessão de quimioterapia, lhe foi entregue pela Ré uma lista 
com outras clínicas credenciadas para a continuidade do tratamento. 
Considerando o fato como advogado da Sra. Orlanda, quais seriam seus argumentos jurídicos de fato 
e de direito em uma petição inicial? 
GABARITO 
Vide - REsp 1349385 - Ementa: Recurso especial. Civil. Plano de saúde. Responsabilidade civil. 
Descredenciamento de clínica médica. Comunicação prévia ao consumidor. Ausência. Violação do dever de 
informação. Prejuízo ao usuário. Suspensão repentina de tratamento quimioterápico. Situação traumática e 
aflitiva. Dano moral. Configuração.