EMERGÊNCIAS E URGÊNCIA EM ENDODONTIA

Prévia do material em texto

Rayssa Lopes - Endodontia
EMERGÊNCIAS E URGÊNCIA EM ENDODONTIA
 As emergências endodônticas estão relacionadas com casos de dor e/ou tumefação que requerem diagnóstico e tratamento imediatos. O sucesso do tratamento emergencial, caracterizado pela remissão da sintomatologia, é gratificante para ambos, profissional e paciente, e contribui decisivamente para que a confiança do paciente seja conquistada. Todavia, o fracasso em debelar a dor resulta em frustração para ambos e comprometimento da relação profissional-paciente.
EMERGÊNCIA VERSUS URGÊNCIA 
Urgência.: não representa uma condição séria, que necessite de intervenção imediata
Emergência.: requer tratamento imediato para restabelecimento 
	
Identificadas e diferenciadas essas duas condições, deve-se proceder da forma mais conveniente, que seria: tratamento imediato para as emergências, procurando encaixar o paciente no atendimento do dia e marcação de consulta para os casos de urgência, atendendo à conveniência tanto do paciente quanto do profissional (preferencialmente, o mais breve possível, pois determinados casos de urgência podem evoluir imprevisivelmente para uma emergência verdadeira se o tratamento necessário for por demais postergado)
Diagnóstico
Um diagnóstico correto assume extrema relevância na resolução do problema, visto que propiciará a realização do tratamento adequado.
- Para chegar a um diagnóstico correto devem ser realizados sistematicamente os seguintes exames: 
a) Subjetivo: história médica e dental. 
b) Objetivo: exame clínico-visual, testes de vitalidade pulpar (térmico, elétrico, cavidade), testes perirradiculares (palpação e percussão), sondagem periodontal. 
c) Exame radiográfico
TRATAMENTO 
- Determinadas condições não requerem intervenção endodôntica para alívio da sintomatologia. Essas geralmente representam quadros de urgência, na maioria das vezes, as verdadeiras emergências endodônticas requerem a intervenção no sistema de canais radiculares.
 Dor de origem pulpar 
Princípios do tratamento
- A dor de origem pulpar pode ser resultado da estimulação de dois tipos de fibras nervosas sensoriais, oriundas do gânglio trigeminal: as fibras A-δ e as do tipo C. 
- As fibras A-δ são as responsáveis pela dor de origem dentinária.
- Uma vez exposta à cavidade oral, a dentina é sensível a estímulos aplicados, mesmo na ausência de um processo patológico da polpa (sensibilidade ou hipersensibilidade dentinária).
- Nos estágios iniciais da inflamação (pulpite reversível), o limiar de excitabilidade dessas fibras é reduzido, tornando-as mais suscetíveis aos estímulos externos (mormente o frio).
- A dor oriunda da estimulação das fibras A-δ é provocada, rápida e de curta duração, desaparecendo imediatamente ou após um curto período após a remoção do estímulo.
- Quando a dor é dessa natureza, o problema é usualmente solucionado sem a necessidade de tratamento endodôntico. 
- As fibras do tipo C são responsáveis pela dor grave, contínua, excruciante, espontânea, fastidiosa e, às vezes, difusa, própria de pulpite irreversível sintomática. 
- Nesses casos, há a necessidade de intervenção endodôntica para alívio da sintomatologia.
- As condições associadas a polpas vitais que podem requerer tratamento para alívio da sintomatologia são hipersensibilidade dentinária, pulpites reversível e irreversível. Com exceção da hipersensibilidade dentinária, que geralmente ocorre apenas pela mera exposição da dentina à cavidade oral, microrganismos representam o principal fator etiológico das pulpites
- Na pulpite reversível, a remoção do agente infeccioso (cárie) é, na maioria das vezes, suficiente para alívio da dor.
- Na pulpite irreversível, além da remoção da cárie, há a necessidade de realizar um procedimento invasivo na polpa, cuja profundidade de atuação (pulpotomia ou tratamento endodôntico) dependerá do nível de degeneração tecidual. Nesses casos, apenas a remoção da causa (cárie) não é suficiente para a remissão dos sintomas
Condições que não requerem terapia endodôntica
- São representadas pela hipersensibilidade dentinária e pela pulpite reversível. 
Hipersensibilidade dentinária 
Características.: Dor aguda, fugaz, localizada e provocada após estímulos mecânicos, osmóticos, térmicos e bacterianos. Muitas vezes está associada à recessão gengival, que, em cerca de 10% dos pacientes, promove exposição dentinária na região cervical do dente, por ausência de coaptação entre esmalte e cemento 
Tratamento: consiste, basicamente, em utilizar substâncias que promovem a oclusão dos túbulos expostos e/ou reduzem a atividade nervosa sensorial
- Optamos pelo selamento da dentina exposta, que apresenta resultados mais previsíveis e duradouros e pode ser feito por: 
a) Aplicação de um gel de oxalato de potássio por 3 minutos sobre a área de dentina exposta, sob isolamento relativo. Essa conduta é indicada nos casos em que é mínimo o tempo disponível para a consulta. Apresenta excelente resultado imediato quanto à remissão dos sintomas. Contudo, em alguns casos, a hipersensibilidade pode recidivar após um curto período 
b) Aplicação de adesivos dentinários, que agem por hibridização com a dentina, ou de cimentos de ionômero de vidro fotopolimerizáveis, sob isolamento absoluto. Esses materiais restauradores apresentam um resultado também imediato, contudo mais duradouro do que o oxalato de potássio. Preferimos o emprego dos adesivos dentinários ou dos cimentos de ionômero de vidro fotopolimerizáveis, pois propiciam um selamento adequado dos túbulos dentinários e, consequentemente, reduzem a movimentação do fluido e do conteúdo tubular , responsável pelo mecanismo de dor da dentina (teoria hidrodinâmica) 
- Em casos de abrasão ou atrição, onde houver perda de estrutura dentária na cervical do dente associada à hipersensibilidade, a área deve ser restaurada com resina composta ou cimento de ionômero de vidro. 
Pulpite reversível 
Características: Quando presente, a dor é semelhante à descrita para a hipersensibilidade dentinária. Os exames revelam cárie profunda e/ou recidivante, restaurações extensas, recentes ou fraturadas. Não há exposição pulpar. 
Tratamento: Remoção do tecido cariado ou restauração defeituosa e aplicação de curativo com cimento à base de óxido de zinco e eugenol
- Em dentes anteriores ou mesmo posteriores que irão receber restauração com resina composta é conveniente aplicar um forro com cimento de hidróxido de cálcio e selar a cavidade com cimento de ionômero de vidro. Após uma a duas semanas, se o dente estiver assintomático, a restauração definitiva pode então ser aplicada. 
Condição que requer terapia endodôntica
- É representada pela pulpite irreversível sintomática. 
Pulpite irreversível sintomática 
Características: A ocorrência de dor em casos de pulpite irreversível não é regra, mas exceção. Clinicamente, sabemos que uma polpa está inflamada irreversivelmente quando há exposição pulpar por cárie e/ou se o dente apresenta dor aguda, contínua, excruciante, fastidiosa, espontânea e, às vezes, difusa. O paciente comumente relata uso de analgésicos, o qual pode ou não ser eficaz, dependendo do estágio da inflamação. Em alguns raros casos pode haver dor à percussão. 
Tratamento 
1a Opção (há tempo disponível): 
• Preparo inicial: anestesia, raspagem e polimento coronário; isolamento absoluto; descontaminação do campo operatório com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% ou álcool iodado a 2%; e acesso à câmara pulpar (Fig. 19-4). 
• Exploração do canal e obtenção do comprimento de trabalho (CT). Durante a exploração de canais mais amplos, a polpa deve ser descolada das paredes dentinárias pela ação do instrumento. 
• Pulpectomia em canais amplos com limas rabo de rato ou extirpa-nervos. 
Esses instrumentos, selecionados de acordo com o diâmetro do canal, não devem sofrer resistência das paredes de dentina quando introduzidos até próximo do CT. Nessa posição, o extirpa-nervos deve ser girado no sentido horário, aprisionando apolpa em suas farpas, sendo em seguida retirado do canal. Se a polpa não for totalmente removida, repetem-se os passos descritos. Às vezes, a polpa é removida por fragmentos. Em canais atrésicos e/ou curvos não se utiliza extirpanervos – a polpa é removida por fragmentação durante a instrumentação.
• Completo preparo químico-mecânico. 
• Se não houver dor à percussão, pode-se proceder à obturação do canal radicular, uma vez que nessa situação a inflamação está restrita à polpa, a qual será extirpada em sua totalidade. Se por qualquer limitação (tempo, habilidade do operador, anatomia, dor à percussão) houver a necessidade de uma consulta adicional, utilizamos medicação intracanal com pasta de hidróxido de cálcio associado a um veículo inerte (glicerina, soro fisiológico, água destilada ou anestésico). 
• Selamento coronário. 
2a Opção (limitações de tempo, habilidade do operador ou problemas anatômicos): 
• Unirradiculares: pulpectomia e medicação com cor - ticosteroide (ex., Decadron colírio ou Otosporin – ver Capítulo 14, Medicação intracanal). 
• Multirradiculares: pulpectomia do canal mais amplo (distal nos molares inferiores e palatino nos molares superiores) ou apenas pulpotomia (quando o tempo disponível para atendimento for muito curto). Medicação com corticosteroide (ex., Decadron colírio ou Otosporin). 
• Selamento coronário e prescrição de analgésico/anti-inflamatório. A droga indicada é o ibuprofeno de 400 a 600mg, de 6 em 6 horas, por 1 ou 2 dias. Para pacientes com intolerância a anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) recomenda-se o acetaminofeno (paracetamol) de 650 a 1.000mg41. Dor de origem perirradicular 
- A agressão microbiana aos tecidos perirradiculares pode induzir a liberação de mediadores químicos envolvidos no desenvolvimento de uma resposta in - flamatória aguda.
- Muitas dessas substâncias agem sobre a microcirculação, promovendo vasodilatação (histamina, prostaglandinas, neuropeptídeos, óxido nítrico) e aumento da permeabilidade vascular (bradi - cinina, histamina, C3a, C5a, PAF, neuropeptídeos)
- Isso gera a saída de fluido dos vasos e formação de edema, que eleva a pressão hidrostática tecidual e promove a compressão de fibras nervosas sensoriais. 
- Essa compressão é crítica para o ligamento periodontal, que possui espaço limitado para se expandir. Assim, esse mecanismo é, indubitavelmente, o principal responsável pela ocorrência de dor de origem perirradicular
- Além do aumento de pressão intratecidual, bradicinina e histamina também induzem dor por ação direta sobre as fibras nervosas. Prostaglandinas não causam dor diretamente, mas podem reduzir o limiar das fibras nervosas, tornando-as mais suscetíveis aos efeitos algógenos da bradicinina e da histamina
- Como a causa da dor perirradicular de origem infecciosa é a presença de bactérias no interior do sistema de canais radiculares, o tratamento para essa condição é a eliminação ou pelo menos a redução da população bacteriana intracanal.
- Na verdade, ao procedermos à abertura coroná- ria e à limpeza dos 2/3 coronários, pode-se ter o alívio de sintomas devido à diferença de pressão (perirradicular e atmosférica), que induz uma drenagem, ainda que mínima e às vezes imperceptível clinicamente, mas de magnitude suficiente para reduzir a compressão ao nível do ligamento periodontal apical. 
- Contudo, a remissão de sintomas é mais previsível quanto o canal é limpo e desinfetado em toda a sua extensão. Realizamos nesses casos uma técnica progressiva de instrumentação no sentido coroa-ápice