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Além dos mecanorreceptores, a sensação somática depende fortemente de nociceptores, que são terminações nervosas livres, ramificadas e não-mielinizadas que sinalizam que o tecido corporal está sendo lesionado ou sofrendo risco de lesão.1 Os nociceptores não estão limitados a pele. Duas sensações podem ser percebidas quando os nociceptores são ativados: dor e prurido (coceira).2 A dor pode ser nociceptiva, resultante da ativação de nociceptores, ou neuropática, decorrente de alteração ou lesão do sistema nervoso. Do ponto de vista temporal, a dor pode ser aguda ou crônica. Nem sempre nocicepção e dor são sinônimos. A dor é a percepção de sensações tão diversas quanto irritação, inflamação, fisgada, ardência ou latejar, geralmente são sensações ruins ou até mesmo insuportáveis oriundas de alguma parte do corpo. Já a nocicepção é o processo sensorial que provê os sinais que desencadeiam a experiência de dor. A ativação do nociceptor é modula por substância químicas locais que são liberadas quando ocorre dano tecidual, incluindo K+, histamina e prostaglandinas liberadas pelas células danificadas; serotonina liberada pelas plaquetas ativadas pelo tecido danificado; e a substância P, que é secretada por neurônios sensoriais primários. Estas substâncias químicas, que também medeiam a resposta inflamatória no local da lesão, ativam ou sensibilizam nociceptores diminuindo o seu limiar de ativação. A sensibilidade aumentada à do no local do dano tecidual é denominada dor inflamatória.2 A ativação de receptores viscerais é percebida como uma sensação cutânea, essa “fenômeno” é denominado dor referida.2 Os nociceptores podem ativar duas vias: (1) respostas protetoras reflexar, que são integradas na medula espinhal (2) vias ascendentes para o córtex cerebral que torna a sensibilidade consciente (dor ou coceira).2 Enquanto os nociceptores podem disparar de forma desenfreada e continua, a dor, como experiência, pode surgir e desaparecer. Entretanto, existe situações em que a dor pode ser agonizante mesmo sem qualquer atividade nos nociceptores. As qualidades cognitivas da nocicepção podem ser controladas a partir do próprio encéfalo. Os nociceptores são ativados por estímulos com potencial lesivo. Os estímulos com potencial lesivo que ativam os nociceptores podem ser de natureza química, mecânica ou térmica. O primeiro passo na sequência de eventos que originam a dor é a transformação do estímulo lesivo em potencial de ação (transdução), que serão transmitidos ao SNC através das fibras nervosas periféricas. A partir de um potencial gerado nos nociceptores, sejam eles viscerais, osteoarticulares, musculoesqueléticos ou tegumentares, o estímulo seguirá pelas fibras aferentes primárias até a medula espinal e, através das vias ascendestes, será projetado no córtex, onde ocorre a percepção consciente da dor, após conexões com estruturas, como o tálamo reticular.2 DOR As vias ascendentes da nocicepção cruzam a linha média do corpo na medula espinal e ascendem para o tálamo e áreas sensoriais do córtex. As vias também enviam ramos para o sistema límbico e para o hipotálamo. Como resultado, a dor pode ser acompanhada por dor emocional (sofrimento) e várias reações neurovegetativas (autonômicas), como náuseas, vômitos e sudorese.2 Sinais aferentes a partir de nociceptores são levados para o SNC por três tipos de fibras sensoriais primárias: fibras A-beta, fibras A-delta e fibras C.2 A sensação mais conduzida por essas vias é a dor, mas quando a histamina ou outro estímulo ativa o subtipo de fibras C, a sensação gerada é coceira. A coceira é proveniente somente de nociceptores da pele e é característica de muitas erupções cutâneas e outras doenças da pele. Entretanto, a coceira também pode ser um sintoma de várias doenças sistêmicas, incluindo esclerose múltipla, hiperparatireoidismo e diabetes melito.2 A dor é uma percepção subjetiva, a interpretação do cérebro da informação transmitida ao longo das vias que começam com os nociceptores. Essa percepção é extremamente individual e pode variar com o estado emocional da pessoa.2 Nossa percepção da dor está sujeita à modulação em vários níveis do sistema nervoso. Ela pode ser exacerbada por experiências passadas ou suprimida em emergências quando a sobrevivência depende de se ignorar a lesão.2 Os nociceptores possuem em sua membrana canais iônicos que são ativados por estímulos que possuem potencial lesivo para o tecido. Esta lesão pode resultar de temperaturas extremas, agentes químicos, deprivação de oxigênio, estimulação mecânica intensa, dentre outras causas. O simples estiramento ou encurtamento da membrana dos nociceptores ativa mecanicamente canais iônicos com portão que fazem com que a célula despolarize e gere potenciais de ação. Além disso, as células lesadas podem liberar substâncias químicas no local da lesão que fazem com que os canais iônicos da membrana dos nociceptores se abram. O ATP, o íon K+ e as proteases são exemplos de substâncias liberadas por células lesadas. As proteases clicam o cininogênio para formar bradicinina, o qual se liga moléculas receptoras específicas que ativam condutâncias iônicas em alguns nociceptores. De forma semelhante o ATP promove a despolarização dos nociceptores, ligando-se a canais iônicos ativáveis por ATP.E a elevação do K+ extracelular despolariza diretamente as membranas neurais. A transdução do estímulo doloroso ocorre nas terminações nervosas das fibras C não- mielinizadas e nas fibras Aδ levemente mielinizadas. A maioria dos nociceptores respondem a estímulos mecânicos, químicos e térmicos e por isso são chamados de nociceptores polimodais. Assim como os mecanorreceptores, contudo, muitos nociceptores apresentam seletividade nas suas respostas a diferentes estímulos. Há sempre, nociceptores mecânicos, que apresentam resposta seletiva a pressões fortes, nociceptores térmicos, que apresentam resposta seletiva ao frio ou ao calor extremos, e nociceptores químicos, que mostram respostas seletivas à histamina e outros produtos químicos. NOCICEPTORES E TRANSDUÇÃO DOS ESTÍMULOS TIPOS DE NOCICEPTORES Os nociceptores estão presentes na maioria dos tecidos corporais, incluindo pele, osso, músculo, maior parte dos órgãos internos, vasos sanguíneos e coração. Contudo, estão ausentes no encéfalo, apesar de serem encontrados nas meninges. A dor resulta da ativação de nociceptores periféricos por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos potencialmente lesivos. A informação é transmitida para o SNC através de fibras A-delta e C. Estímulos intensos e prolongados provocam liberação de substancias responsáveis por inflamação que pode durar hora sou dias; persistência do estímulo causa alterações no SNC.2 Hiperalgesia é o aumento da sensibilidade aos estímulos nociceptivos. Ela pode ser produzida por uma redução no limiar para a dor, por uma intensidade aumentada do estímulo ou, simplesmente, por dor espontânea. A hiperalgesia primária ocorre dentro da área do tecido lesionado, e a hiperalgesia secundária ocorre em tecidos ao redor da área lesionada. Muitos mecanismos diferentes parecem estar envolvidos na hiperalgesia. Vários produtos químicos que são liberados quando o tecido é lesionado modulam a excitabilidade dos nociceptores, são exemplos a bradicinina, as prostaglandinas e a substância P. A bradicinina além de despolarizar de forma direta os nociceptores, ela estimula também mudanças celulares de longa duração que acabam deixando mais sensíveis os canais iônicos ativados pela temperatura. As prostaglandinas são produtos químicos gerados pela quebra enzimática de lipídios de membrana. Elasnão desencadeiam diretamente a dor, mas aumentam muito a sensibilidade dos nociceptores a outros estímulos. As aspirinas e outra drogas anti- inflamatórias inibem as enzimas necessárias para a síntese de prostaglandinas. A substância P é um peptídeo sintetizado pelos próprios nociceptores. A ativação de um ramo do axônio de um nociceptor pode levar a secreção de substância P por outros ramos do axônio nas vizinhanças. A substância P causa vasodilatação e liberação de histamina a partir dos mastócitos. A sensibilização de outros nociceptores ao redor do local da lesão pela substância P é uma causa de hiperalgesia secundária. Mecanismos centrais contribuem para a hiperalgesia secundária. Após a lesão, um leve toque que ative os axônios mecanorreceptivos Aβ, pode evocar a dor. Portanto, outro mecanismo de hiperplasia envolve interações bidirecionais entre as vias da dor e do tato da medula espinhal. As fibras Aδ e C trazem informações do SNC em diferentes velocidades devido às diferenças nas velocidades de condução de seus potenciais de ação. A ativação dos nociceptores produz duas percepções distintas de dor: a dor rápida, que é mais aguda e causada pela ativação das fibras Aδ e a dor lenta, de longa duração que é gerada pela ativação das fibras C. HIPERALGESIA AFERENTES PRIMÁRIOS E MECANISMOS ESPINHAIS A dor é evocada pela atividade dos nociceptores, contudo, pode também ser reduzida pela atividade simultânea em mecanorreceptores com baixo limiar (fibras Aβ). Isso pode ser explicado pela Teoria do Portão da Dor, que propõe que certos neurônios do corno dorsal, que projetam axônios para cima ao longo do tracto espinotalâmico, são excitados tanto por axônios sensórias de diâmetro grande quanto por axônios da dor não-mielinizados. O neurônio de projeção também é inibido por um interneurônio que é excitado pelo axônio sensorial grande e inibido pelo axônio da dor. Com esse arranjo, a atividade no axônio da dor excita sozinho, e de forma máxima, o neurônio de projeção, permitindo que sinais nociceptivos ascendam ao encéfalo. Se o axônio de grande mecanorreceptivo dispara simultaneamente, ele ativa, entretanto, o interneurônio e suprime os sinais nociceptivos. VIA ESPINOTALÂMICA DA DOR NSP CORNO DORSAL DA MEDULA SUBSTÂNCIA GELATINOSA NSS CRUZA TRATO ESPINOTALÂMICO TRONCO ENCEFÁLICO NST - TALÁMO (NÚCELOS INTRALAMINAR E VP) CORTÉX SOMATOSSENSORIAL (VÁRIAS ÁREAS) REGULAÇÃO TRIGEMINAL DA DOR REGULAÇÃO AFERENTE DA DOR NÚCLEO DO NERVO TRIGÊMEO NSP NSS NSP LEMNISCO DO TRIGÊMEO CRUZA TÁLAMO CÓRTEX SOMATOSSENSORIAL Emoções fortes, estresse, ou uma determinação estóica podem suprimir as sensações de dor com bastante eficiência. Várias regiões do encéfalo têm sido implicadas na suspensão da dor. Uma delas é a zona de neurônios do mesencéfalo chamada de substância cinzenta periaquedutal (PAG) e periventricular. A estimulação elétrica do PAG pode produzir uma analgesia profunda, o que, às vezes, tem emprego clínico. A PAG geralmente recebe aferências de várias estruturas do encéfalo, muitas delas apropriadas para transmitir sinais relacionados com o estado emocional. Os neurônios da PAG enviam axônios descendentes para várias regiões da linha média do bulbo, particularmente aos núcleos da rafe, que utilizam a serotonina como neurotransmissores. Esses neurônios do bulbo, por sua vez, projetam-se axônios descendentes que vão aos cornos dosais da medula espinhal, onde podem efetivamente deprimir a atividade dos neurônios. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. BEAR, M. F.; CONNORS, B; PARADISO, M. A. Neurociências: Desvendando o sistema nervoso. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 2. SILVERTHORN, D. U. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. 992p. REGULAÇÃO DESCENDENTE DA DOR
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