RESUMO Fundamentos de Enfermagem

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FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
AMBIENTE SEGURO
- Prevenção e controle de infecção
- Conhecimento do processo infeccioso
- Uso de EPI’s
CICLO INFECCIOSO
Agentes transmissores (bactérias, fungos, parasitas) Reservatórios (pessoas, equipamentos, água) Porta de saída (excreções, secreções) Veículo de transmissão (homem, água, insetos) Porta de entrada (boca, trato urinário) Hospedeiros.
MECANISMOS DE DEFESA
- Pele: barreira contra microorganismos
- Boca: Mucosa e saliva
- Olho: Lacrimação e piscar dos olhos
- Trato respiratório: Revestimento da via aérea superior
- Trato urinário: Escoamento do fluxo urinário (remove microoganismos)
- Trato gastrointestinal: pH ácido e peristaltismo
CONCEITOS!!!
Assepsia: Utilização de procedimentos e práticas que reduzem o número e as transferências de organismos patógenos, em local inanimado.
Antissepsia : É a destruição de microorganismos existentes nas camadas superficiais ou profundas da pele, mediante a aplicação de um agente germicida de baixa causticidade, hipoalergênico e passível de ser aplicado em tecido vivo.
Limpeza : É o procedimento utilizado para remoção de toda sujidade presente em qualquer superfície de artigo, utilizando-se de ação manual ou mecânica, com o uso de água e ação mecânica com detergentes ou produtos enzimáticos.
Desinfecção: Processo de destruição de microorganismos patogênicos ou não, na forma vegetativa ( não esporulada) de artigos semicríticos, através de processos físicos ou químicos.
Esterilização: Processo para eliminação ou destruição de todas as formas de vida microbiana, inclusive esporulados, por meio do uso de processos físicos ou químicos. 
Artigos críticos: Aqueles que penetram na pele e na mucosa, atinge tecidos epiteliais e sistema vascular. Necessariamente devem estar esterilizados. São de risco na transmissão de infecção se contaminados por qualquer tipo de microorganismo. Ex: agulhas, materiais cirúrgicos, cateteres cardíacos.
Artigos semicríticos: Aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou mucosa íntegras. Requerem desinfecção ou esterilização de alto nível. Ex: Circuito de terapia respiratória, endoscópios.
Artigos não críticos: Aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra. Necessitam apenas de limpeza com água e sabão, requerem desinfecção apenas quando contaminados com fluídos corporais. Ex: comadres, grades da cama, manguitos, estetoscópio.
ÁREAS HOSPITALARES
Áreas críticas: São aquelas que oferecem risco em potencial para aquisição de infecções, por dois motivos:
- Ambientes de risco ocupacional: Laboratório de análises clínicas e patológicas, central de material.
- Local de realização de procedimentos invasivos ou presença de pacientes suscetíveis: CTI, centro cirúrgico, isoladamente.
Áreas semicríticas: São aquelas ocupadas por pacientes que não exijam cuidados intensivos ou de isoladamento. Ex: enfermarias e ambulatórios.
Áreas não críticas: São todas as áreas não ocupadas por pacientes.
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Forma mais eficaz de prevenir a disseminação de microorganismos.
Quando lavar as mãos?
- No início e no final do turno;
- Sempre que manusear alimento ou medicamento;
- Antes e depois de realizar qualquer cuidado ao paciente;
- Antes e depois de realizar procedimentos invasivos, coleta de material para exame, curativos;
- Após o contato direto com secreções e materiais orgânicos em geral, ou materiais contaminados;
* O uso de álcool em gel é permitido quando há sujidade aparente nas mãos.
LUVAS DE PROCEDIMENTO
- Equipamento de proteção;
- Reduz o risco de contaminação;
- Utilizada quando é necessário contato com mucosas, sangue e fluídos corporais;
- Trocadas sempre que houver troca de paciente, ou troca de sítio corporal de atuação de um mesmo paciente.
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS – SOMATOMETRIA
Temperatura axilar
- Normalidade: 36 à 38°c
- Termômetro clínico digital: haste e bulbo
- O paciente deve levantar o braço para que o profissional possa posicionar o bulbo do termômetro ligado no centro da axila, solicitar que o paciente abaixe o braço, flexione o antebraço e o apoie sobre o tórax.
Frequência Respiratória
- Normalidade: 12 à 20mov/min.
- Relógio com ponteiro de segundos
- Observar durante 60 segundos a frequência respiratória, seu tipo ( torácia, toraco-abdominal, abdominal), seu ritmo (regular ou irregular), sua profundidade ( superficial, normal ou profunda), sua simetria ( assimétrica ou simétrica).
- Pode ser avaliada após a avaliação do pulso, sem avisar o paciente para que este não altere sua respiração voluntariamente.
Pulso Radial
- Normalidade: 60 à 100 bat/min
- Relógio com ponteiro de segundos
- Paciente deve estar sentado, com o membro superior esticado e a palma da mão voltada para baixo.
- Realizar uma compressão na artéria radial, com os dedos médio e indicador, por 60 segundos para avaliar a frequência, o ritmo (arrítmico ou rítmico) e amplitude (forte ou fraco).
Pressão Arterial
- Ótima: <120 e <80
- Normalidade: < 130 (sistólica) e <85 ( diastólica)
- Limítrofe: 130- 139 e 85-89
- Hipertensão estágio 1: 140-159 e 90-99
- Hipertensão estágio 2: 160-179 e 100-109
- Hipertensão estágio 3: >180 e > 110
- Isolada: > 140 e <90
- Estetoscópio: olivas auriculares, haste metálica, tubo condutor, diafragma e campânula.
- Esfigmomanômetro: pera, válvula, manguito, braçadeira, tubo condutor, manômetro.
- Paciente deve estar em repouso, sentado em uma cadeira com o dorso recostado, pés apoiados ao chão, pernas descruzadas, relaxado e com o membro superior elevado ao nível do coração.
- Perguntar se: está com bexiga cheia; realizou atividade física há pelo menos 60 minutos, ingeriu álcool ou café, fumou nos últimos 30 minutos.
- Medir a circunferência braquial, para o manguito apropriado ( 40%)
- Estimar a pressão sistólica
- Insuflar o manguito 20 a 30mmHg acima do valor estimado e desinflar lentamente a 2mmHg por segundo
- Determinar a pressão sistólica ao primeiro som, e a pressão diastólica ao desaparecimento dos sons.
ANTROPOMETRIA
Peso 
- Balança de plataforma mecânica: plataforma, cursor maior, cursor menor, fiel, agulha do braço, trava, antropômetro e calibrador.
- Sem calçados, agasalhos...
- Destravar a balança, calibrar, travar, solicitar que o paciente suba na plataforma (forrada com papel toalha), perguntar seu peso anterior e mover os cursores ao peso correspondente, destravar a balança, caso ocorra alteração no nível da agulha do braço com o fiel deve-se mover o cursor, travar a balança, realizar a leitura e ajudar o paciente a descer.
Altura
- Balança de plataforma mecânica: plataforma, cursor maior, cursor menor, fiel, agulha do braço, trava, antropômetro e calibrador.
- Solicitar que o paciente suba de costas, relaxe os braços, eleve a cabeça, olhe para um ponto fixo. Na balança, recostar seus calcanhares, nádegas e ombros encostados ao antropômetro, erguer a parte móvel do antropômetro colocando-o em contato com a parte superior da cabeça, comprimindo o cabelo, descer o paciente e realizar a leitura.
IMC = Peso(kg) / altura(m)²
Circunferência Abdominal
- Normalidade: <80cm para mulheres e <94cm para homens
- Na linha média axilar, traçar uma linha entre a crista ilíaca e a última costela, e posicionar a fita métrica no seu ponto médio.
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Medicamento: substância que altera as funções do organismo. 
Dose: volume necessário a ser introduzido para obter efeito terapêutico.
- Ataque: Paciente em sofrimento agudo
- Manutenção: menor dose diária
- Máxima: O Maior volume de medicamento que pode ser administrado e trazer efeitos terapêuticos não acompanhados de sintomas tóxicos
- Tóxica: Volume que ultrapassa a dose máxima e causa efeitos tóxicos
Prescrição médica
- Nome do médico
- Medicamento
- Data e hora do medicamento
- Dose
- Via
- Frequência
- Assinatura e CRM
6 certos
- Nome certo
- Medicamento certo
- Dose certa
- Via certa
- Hora certa
- Assinatura e CRM
Verificar o medicamento
Nahora de pegar, de prepara e de descartar.
Verificar o paciente
Perguntar nome completo, ver nome no leito e na pulseira de identificação.
Avaliar seu peso, idade, condições do local da administração, histórico de alergia, conhecimento da área a ser administrada.
Partes da seringa: Bico, corpo e êmbulo.
*Identificar a seringa com os 6 certos sempre.
Partes da agulha: Bisel, haste e canhão.
Para preparar um medicamento, é preciso conhecer sua via de administração:
- VO ( via oral)
- Vias parenterais: ID, SB, IM,EV.
- Via tópica
- Via pulmonar
Farmacocinética
- Medicamentos injetáveis são mais rápidos que via oral;
- Medicamentos líquidos são mais rápidos que sólidos;
- Quando maior a superfície de absorção, maior é a absorção do medicamento;
- Alimentos no estômago podem retardar a absorção de alguns medicamentos;
Metabolismo
- Absorção: Medicamento é transferido da área de administração para a corrente sanguínea
- O fígado é o principal local de metabolização dos medicamentos;
- Os rins excretam a maior parte dos medicamentos, assim como pulmões, glândulas e intestino.
- Peso e o sexo alteram a ação dos medicamentos.
* Placebo: substâncias farmacologicamente inativas.
Princípios
- Não administrar medicamentos preparados por outros profissionais
- Lavar as mãos antes do preparo e depois da administração
- Monitorar o paciente durante e após a administração
- Não administrar medicamento sem rótulo, vencido e com aspecto anormal
Sala de preparo
- Iluminada
- Ventilada
- Possuir telas de proteção contra insetos
- Bancadas com gavetas, pia, lixo e coletores de perfuro cortantes
- Tranquila
Unidades de medida
1g – 1000mg 1L - 1000ml 1 colher de sopa: 15ml
1000g – 1kg 1ml – 20 gotas 1 colher de chá: 5ml
1mg – 1000 microgramas 1 gota – 3 microgotas 1 colher de sobremesa: 10ml
 1 colher de café: 3ml
Gotejamento: nº de gotas/min = volume total / Tempo x3
Penicilina
- 8ml de água em 1 frasco ampola de 500 000UL, obtém-se 10ml.
- 6ml de água em 1 frasco ampola de 10 000 000 UL, obtém-se 10ml.
Insulina
Volume máximo por dose de 1ml, é sempre medida em unidades
100 unidades – 1ml
Diluir “em”: Diluir 1 ampola de 1ml em 2 ml: volume total é 3ml
Diluir “para”: Diluir 1 ampola de 1ml para 2ml: volume total é 2ml
*Após toda administração, checar o medicamento na prescrição.
ADMINISTRAÇÃO EM VIA ORAL
- Forma sólida: comprimidos, cápsulas e pó
- Forma líquida: xarope
* Se administrado mais de um medicamento em um único paciente, deve seguir a ordem: cápsulas e comprimidos seguidos de água, medicamento líquido e depois sublinguais.
- Paciente sentado ou em decúbito lateral.
Avaliar
- Condições de deglutição
- Avaliar a tosse
- Presença de reflexo de vômito
- Histórico de alergia
Vantagens
- Auto administração, econômica e fácil
- Possibilidade de remover o medicamento
- Confortável e indolor
- Também promove efeito sistêmico
Desvantagens
- Outros medicamentos e refeições podem prejudicar sua absorção
- Pode provocar irritabilidade gástrica
ADMINISTRAÇÃO VIAS:
Sublingual: O medicamento é colocado sob a língua para ser absorvido lentamente por pequenos vasos sanguíneos, deve orientar ao paciente a não deglutir. 
- Histórico de alergia
- Higiene oral
Auricular: Instilação de medicamento na parte externa da orelha. Tracionar a orelha para cima e para trás de modo que a cabeça fique lateralizada, instilar, manter a posição por um tempo e aguardar 5 minutos para instilar na outra orelha.
Nasal: Medicamentos aplicados em gotas ou spray no interior do nariz. Solicitar que o paciente assoe o nariz antes de instilar as gotas, posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado de modo que a cabeça fique inclinada para trás, empurrar a ponta do nariz, instilar as gotas e orientar ao paciente que permaneça na posição alguns minutos.
Ocular: Aplicação de medicamento sobre a mucosa de um dos olhos ou de outros, na margem externa da pálpebra inferior. Inclinar a cabeça do paciente um pouco para trás se estiver sentado, ou colocar um travesseiro sob a cabeça se estiver deitado, oferecer lenço de papel, remover secreções/crostas com algodão embebido com álcool 70%, afastar a pálpebra inferior com o polegar, solicitar que o paciente olhe para cima, desprezar a primeira porção de gota/pomada, instilar as gotas no canto externo conjuntivo sem tocar na conjuntiva, soltar e solicitar que o paciente feche os olhos delicadamente e não esfregue o olho.
Vaginal: Supositórios, comprimidos, cremes, aplicador vaginal.
Retal: Supositórios.
ADMINISTRAÇÃO VIA PULMONAR
Administração de medicamento às vias aéreas inferiores.
- Medicamentos líquidos – aerossóis
- Uso de inalador: máscara que deve ser colocada sobre boca e o nariz.
- Paciente sentado confortavelmente
ADMINISTRAÇÃO VIA TÓPICA
Administrado na pele, e nas mucosas internas e externas. Possui efeito local ou sistêmico.
- Aplicações cutâneas: Pomadas, adesivos transdérmicos – friccionados ou colocador em contato.
- Aplicações transdérmicas: Medicamentos incorporados em adesivos ou pomadas.
- Adesivos cutâneos: Medicamentos aglutinados em curativos aderentes aplicados a pele. Local de aplicação: Tórax, ombro, parte superior dos braços, atrás das orelhas.
Pomadas: não devem ser friccionadas.
ADMINISTRAÇÃO VIA INTRADÉRMICA
- Seringa: 0,5ml – 50 unidades
- Agulha: Caso a seringa não tenha agulha acoplada, utilizar agulha 13x4,5mm.
- Aplicação de vacina de BCG, testes alérgicos e sensibilidade
- Volume máximo: 0,5 ml
- Paciente deve estender o membro superior, expondo e a parte anterior do antebraço. A porção superior do tórax também é utilizada.
- Observar se a região é pouco vascularizada, pigmentada e com pouco pelo.
- Solicitar que o paciente estenda o cotovelo e apoie o antebraço em uma superfície plana
-Delimitar o local, 3 a 4cm da fossa antecubital e um palmo acima do punho.
- Traçar a pele em direção a mão do paciente e inserir e uma angulação de 5 a 15º, com o bisel voltado para cima, observar a formação da pápula.
ADMINISTRAÇÃO VIA SUBCUTÂNEA
- Seringa: 0,5 ou 1,0 ml – 50 a 100 unidades
- Agulha: Caso a seringa não tenha agulha acoplada, utilizar agulha de 13x4,5mm
- Anticoagulantes e insulina
- Volume máximo: 1,0ml
- Regiões: porção posterior do braço ( sentado ou em pé), porção superior das nádegas ( em pé ou decúbito ventral), na face anterior da coxa ( sentado ou em decúbito dorsal), na porção entre a crista ilíaca e a última costela, exceto na região de um raio de 3cm da cicatriz umbilical (sentado ou em pé), regiões infra supra escapular ( sentado).
- Evitar locais com pouca deposição de tecido cutâneo, áreas lesionadas, com dor ou nodulações.
- Relaxar o paciente e realizar uma prega subcutânea na região
- Introduzir a agulha a 90 º , soltar a prega, injetar lentamente, aguardar 10 segundos, colocar uma bola de algodão seca no local.
ADMINISTRAÇÃO VIA INTRAMUSCULAR
Região deltoidea: 
- Seringa de 1ml
- Agulha para aspiração 25x1,2mm, agulha para aplicação 25x7mm
- Volume máximo: 1ml
- Avaliar a região: dor, lesão, pigmentação, pelos.
- Paciente deve estar sentado com em pé, com o membro superior flexionado e apoiar o antebraço sobre o tórax.
- Delimitação: Localizar o acrômio e traçar uma linha horizontal 5cm abaixo do mesmo. Identificar a inserção do deltoide e a partir daí, traçar duas linhas diagonais para cima, fechando um triângulo invertido com a linha horizontal imaginária. Aplicar na região central do triângulo, distender e realizar prega muscular, introduzir a agulha a 90º com o bisel lateralizado, soltar a prega, aspirar e observar possível retorno venoso, caso não tenha injetar lentamente, contar 10 segundos, retirar rapidamente na mesma angulação e fazer leve pressão com bola de algodão seco.
Regiãoda Face ântero lateral da coxa – FALC
- Seringa: 5ml
- Agulha: Aspiração 25x1,2mm, Aplicação 25x7mm
- Volume máximo: 4ml
- Paciente pode estar sentado ou em decúbito dorsal
- Delimitação: Traçar uma linha medial na face lateral da coxa, traçar uma linha na face anterior da coxa, dividir esse espaço entre o trocânter maior do fêmur e a patela do joelho em três partes iguais e fazer aplicação na porção do meio. Distender e fazer prega muscular, introduzir agulha com bisel lateralizado a 60º no sentido podálico, desfazer prega, aspirar e observar retorno venoso, caso não tenha injetar o medicamento lentamente e aguardar 10 segundos para retirar a agulha na mesma angulação e rapidamente, fazer leve pressão no local com bola de algodão seco.
Região dorsoglútea
- Seringa: 5ml
- Agulha: Aspiração 25x1,2mm, Aplicação 30x7mm
- Volume máximo: 4ml
- Paciente pode estar em pé ou em decúbito ventral com os pés voltados para dentro, ou em decúbito lateral com a perna de cima flexionada e na frente da de baixo.
- Delimitação: Localizar trocanter do fêmur e espinha ilíaca póstero superior e traçar uma linha imaginária entre essas estruturas, e aplicar 2,5cm acima do ponto médio. Distender e fazer prega muscular, introduzir a agulha com bisel lateralizado a 90º, soltar a prega, aspirar e observar possível retorno venoso, caso não tenha injetar o medicamento lentamente e aguadar 10 segundo para retirar agulha rapidamente na mesma angulação, fazer leve pressão com bola de algodão seca.
Região Ventroglútea
- Seringa: 5ml
- Agulha: Aspiração 25x1,2mm, Aplicação 30x7mm
- Volume máximo: 4ml
- Paciente pode estar em decúbito dorsal ou decúbito lateral.
- Delimitação: Lado esquerdo do paciente – delimitação com mão direita e vice versa. Posicionar o dedo médio sobre a crista ilíaca, deslizar o indicador até a espinha ilíaca antero superior e deslizar a mão naturalmente até o trocânter do fêmur, formando um triângulo invertido e realizar aplicação na porção central. Estirar a pele e inserir a agulha a 72º levemente voltada a crista ilíaca, desfazer estiração, aspirar e observar retorno de sangue, não retornou injeta o medicamento lentamente e aguarda 10 segundos para retirada da agulha rápida e na mesma angulação. Fazer leve pressão no local com bola de algodão seco.
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO VIA ENDOVENOSA
- Seringa: Depende do volume
- Agulha: Aspiração de medicamento:25x1,2mm aplicação: 30x8mm ou 25x8mm OU escalpe 21.
- Volume máximo: Não tem
- Delimitar: Selecionar veia calibrosa, visível, palpável, retilínea e elástica. Que não tenha sido utilizada recentemente.
- Colocar o garrote: inserir agulha com bisel voltado para cima de 10º a 45º, aspirar e observar retorno venoso, se sim, soltar o garrote e injetar e verificar o retorno venoso de 5 em 5ml. Aguardar 10 segundos, retirar a agulha na mesma angulação e rapidamente, fazer pressão com algodão seco. Solicitar que o paciente comprima o local de 1 a 2min, mantendo o braço elevado e estendido.
PUNÇÃO VENOSA – COLETA DE SANGUE À VÁCUO
- Tubo de coleta com capacidade apropriada do exame prescrito
- Verificar se o paciente realizou jejum recomendado, repouso de 15min e se fez uso de algum medicamento.
- Selecionar veia calibrosa, elástica, retilínea, palpável e visível, que não tenha sofrido punção recentemente.
- Garrotear 5 a 10cm acima do local da punção, introduzir agulha com bisel voltado para cima de 10º a 45º, colocar o adtador e observar retorno venoso. Após o enchimento do tubo, retirar o garrote, retirar o tubo e homogeneizar três vezes, colocar algodão sem álcool sobre a agulha e retira-la rapidamente na mesma angulação. Comprimir o local e solicitar que o paciente comprima de 1 a 2min, com o membro elevado e estendido.
- Veia: cefálica, basília, mediana, metacarpial dorsal.
PROBLEMAS NA ENDOVENOSA E PUNÇÃO VENOSA
- Infiltração: Agulha encontra-se fora do vaso e no tecido subcutâneo.
- Hematoma: Sangramento da parede do vaso para o tecido subcutâneo.
- Flebite: Inflamação ou irritação do vaso, dor ao longo do trajeto do vaso.
- Infecção local: Assepsia insatisfatória.
- Lesão do nervo: Compressão exagerada.
- Infecção generalizada: Assepsia insatisfatória – reações sistêmicas.
- Embolia: Uma parte do cateter pode se soltar e alojar em outra parte do corpo, obstruindo o vaso. A agulha pode ser obstruída por um coágulo.
- Choque pirogênico.